Una lumbalgia que no cesa

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Caso clínico del mes de abril presentado por María Moscardó residente de primer año.

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Una lumbalgia que no cesa

  1. 1. Una lumbalgia que no cesa MARÍA MOSCARDÓ SUAY R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA CS FUENSANTA
  2. 2. CASO CLÍNICO  Varón de 65 años que acude por dolor en región dorsolumbar derecha de dos meses de evolución que refiere como continuo con reagudizaciones irradiado a flanco derecho pero no a mmii que no cede con analgesia (Dexketoprofeno, Metamizol y Paracetamol+Tramadol).  AP:  No RAM conocidas  Epilepsia en seguimiento por Neurología. Tratamiento: Lamictal 100 mg, Zebinix 800 mg.  Intervenido de Cataratas.  Afebril.  No náuseas ni vómitos. Ausencia de síndrome miccional y de alteración del tránsito intestinal. No pérdida de peso.  No asocia ninguna otra sintomatología por aparatos.  Es la tercera ocasión que consulta por el mismo motivo, se ha ido aumentando la analgesia.
  3. 3. CASO CLÍNICO II  Constantes: TA: 151/72 mmHg, FC: 72 lpm, Tª: 35ºC, SatO2: 95%  Exploración Física  Paciente con regular estado general, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado. Eupneico en reposo.  AC: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos ni roces.  AP: MVC en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.  Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en flanco derecho y puño percusión renal derecha positiva. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphy negativo. RHA+.  Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares con contractura de la musculatura paravertebral a nivel lumbar derecho.  Lasègue y Bragard negativos bilateralmente. Fuerza y sensibilidad en mmii conservada. Reflejo rotuliano presente.  No edema ni signos de TVP en mmii.
  4. 4. CASO CLÍNICO III  Pruebas complementarias:  ECG: RS a 70 lpm, eje -30º, PR normal, QRS estrecho, sin alteración de la repolarización ni signos de isquemia aguda.  Rx columna dorsal y lumbar: presencia de signos de artrosis, osteofitos.  Rx abdomen: luminograma inespecífico  Hemograma, Bioquímica y Hemostasia basal sin alteraciones. PCR normal.  Orina: Sin alteraciones.
  5. 5. CASO CLÍNICO IV  ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?  ¿Qué pruebas complementarias realizarías?  ¿Qué tratamiento pautarías?
  6. 6. LUMBALGIA  El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en la pierna (ciática). Puede ser agudo (<12 semanas) o crónico (>12 semanas).  La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza fundamentalmente por el dolor irradiado por la extremidad llegando incluso hasta el pie.  El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física siendo fundamental la primera de ellas.
  7. 7. Factores de riesgo y pronósticosDemográficos Edad, sexo Obesidad, sedentarismo Tabaquismo Actividad física excesiva Clínicos Historia previa de dolor lumbar Deterioro del estado general Presencia de radiculopatía Intensidad del dolor y nivel de discapacidad inicial Psicosociales Factores afectivos y comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad, somatización Factores conductuales: alteración del sueño, afrontamiento inadecuado, presencia de signos no orgánicos en la exploración física, aislamiento social, actitud pasiva, consumo de alcohol u otras sustancias Creencias: pensamiento catastrofista, creencia de que el dolor es incontrolable o dañino, interpretación errónea de otros síntomas somáticos Genéticos
  8. 8. Anamnesis Lumbalgia  En la anamnesis es importante preguntar sobre:  Episodios previos de lumbalgia  Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas  Tipo de actividad laboral habitual  Síntomas de alerta  Tiempo de evolución del dolor (Agudo Vs Crónico)  Localización y extensión del dolor  Tipo de dolor (Mecánico Vs inflamatorio Vs radicular)  Síntomas de afectación neurológica (parestesias, disestesias, pérdida del control de esfínteres…)  Factores desencadenantes o agravantes.
  9. 9. Dolor: mecánico Vs inflamatorio Vs radicular Mecánico • Mejora con el reposo • Empeora con la actividad • No rigidez matutina • No despierta al paciente • Ej: artrosis Inflamatorio • No mejora con el reposo • Mejora con la actividad • Rigidez matutina • Despierta al paciente • Ej: artritis Radicular • Continuo, lacerante • Se acompaña de parestesias.
  10. 10. LUMBALGIA
  11. 11. Criterios alarma lumbalgia (sin causa)  Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual  Anorexia, astenia, pérdida de peso  Dolor invalidante o que no mejora con el tratamiento adecuado  Edad avanzada con el inicio de los síntomas reciente  Alteración de esfínteres  Cambios en el hábito intestinal  Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces  Debilidad muscular progresiva  Ausencia de pulsos en extremidades  Alteración de la consciencia  VSG o PCR elevadas
  12. 12. Exploración Física Lumbalgia Inspección y palpación • Paciente desvestido y de pie para valorar alineación y curvas de la columna junto con posibles asimetrías. • Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos. Movilidad • Flexión anterior (Prueba de Schober) • Flexión lateral (Prueba de la cuerda de Forrestier) Exploración neurológica • Maniobra de Lasègue, Lasègue contralateral y posterior • Maniobra de Bragard: si se produce dolor indica afectación radicular • Maniobra de Kerning • Flexión dorsal del pie: si produce dolor indica afectación L5 (equivalente a caminar de talones) • Flexión plantar del pie: si se produce dolor indica afectación S1 (equivalente a caminar de puntillas)
  13. 13. Lumbalgia  Existen numerosas pruebas diagnósticas pero su rendimiento en la práctica clínica es bajo. Las pruebas de imagen (Rx, RNM, TAC) deben solicitarse según los hallazgos de la anamnesis y de la exploración física. Se pedirán de forma inmediata si se sospecha patología vertebral grave o ante la presencia de signos de alarma y de forma diferida en casos de dolor lumbar por causas específicas (hernia o estenosis de canal) o dolor lumbar inespecífico tras un periodo de tratamiento conservador adecuado (4-6 semanas) sin buena respuesta al mismo.
  14. 14. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA ADICIONAL FRACTURA VERTEBRAL  Traumatismo previo  Edad > 50 años  Osteoporosis  Uso corticoides • Rx inmediata ESPONDILITIS ANQUILOSANTE • Sintomatología de inicio gradual • Rigidez matutina y despertar nocturno • Joven, Historia familiar • Mejoría con ejercicio • Dolor alternante en glúteos • Rx pelvis preferente • VSG • PCR • HLA B-27 HERNIA DISCAL • Dolor irradiado y alteración sensitiva/motora L4-L5-S1 • Síntomas persistentes tras 4-6 semanas de tratamiento • Ninguna • RNM (si persisten síntomas) • EMG/ENG Etiología específica dolor lumbar
  15. 15. POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBA ADICIONAL CÁNCER  Pérdida de peso inexplicable  Falta de respuesta al tratamiento  Edad >50 años  Dolor nocturno y/o en varios puntos y/o en reposo • Rx • TC, RNM si son varios factores de riesgo, signos de alarma, Rx negativa sin mejoría • VSG INFECCIÓN VERTEBRAL • Fiebre • Consumo de drogas vía iv • Inmunosupresión • Infección reciente • RNM inmediata • VSG • PCR SÍNDROME COLA DE CABALLO • Retención urinaria • Incontinencia fecal • Alteración de la marcha • Anestesia en silla de montar • Debilidad mmii • Síntomas neurológicos a varios niveles • RNM inmediata
  16. 16. Tratamiento Lumbalgia  Reposo relativo (días iniciales)  Ejercicio físico:  Progresivo con ejercicios para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar aquellos que provoquen dolor evitando flexiones y rotaciones de la columna.  Tratamientos físicos. Ejemplo: calor superficial si hay contractura muscular  Tratamiento farmacológico sistémico (según escala del dolor)  Analgésicos (Paracetamol) o AINES  Opioides  Corticoides orales  Relajantes musculares
  17. 17. EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO  El paciente volvió a consultar en un par de ocasiones en el Servicio de Urgencias y en el Centro de salud.  El dolor ya no solo afectaba a la región dorsolumbar derecha sino que era bilateral y se irradiaba hacia ambos flancos y escápulas, aumentaba con la ingesta e impedía el descanso nocturno. Refería pérdida de peso.  Se realizó ecografía abdominal donde se visualizaron colelitiasis múltiples y quistes renales.  Ante la clínica del paciente y el no cese del dolor con la analgesia se decidió hacer TAC abdominal donde se visualizó una masa pancreática.  Se le diagnosticó de Neoplasia Pancreática  Entre los síntomas más frecuentes de la neoplasia de páncreas está el dolor  Dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda. Dolor en la región superior o media del abdomen que se suele intensificar después de comer o mientras el paciente está acostado.

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