MANEJO DE LA VÍAAÉREA DIFÍCIL
PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL   Reconocerla con antelación   Síndromes congénitos o trastornos    patológicos asoci...
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA Existen varios grados progresivos de dificultad
1. Elevación de la barbilla2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara3. Inserción de...
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTADA LA INTUBACIÓN Historia clínica Signos clínicos/test predictivos de dificultad de i...
    Historia clínica:    Problemas anestésicos previos relativos a     intubación o traqueostomía    Historia estomatol...
1.    Signos clínicos/test predictivos de      dificultad de intubación:    2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal...
2.2. Estudio del perfil de la cara: Ortognato Retrognato Prognato
2.3. Articulación atlanto-occipital:   Se mide la extensión de esa articulación   Valora la movilidad del cuello        ...
2.4. Oclusión dental  Se considera normal cuando losdientes incisivos superiores nohacen protusión y tapan al menos la te...
2.5. Test de Mallampati, Samsoon y  Young: Se basa en la visión de las estructuras  faríngeas con la boca abierta al máxi...
2.6. Distancia tiromentoniana: Valora la distancia entre la sínfisis  mandibular y el resalte tiroideo inferior  si es < ...
2.7. Análisis plurifactoriales:   Wilson correlaciona 5 criterios de    dificultad de laringoscopia:1. Peso2. Movilidad d...
3. Síndromes y enfermedades asociadas con   dificultad a la intubación: Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia   Síndrom...
 Artritis reumatoide-Espondilitis  anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enferm...
 Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de  Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o  irradiaciones en c...
ALGORITMO DE EL ASA TaskForce   Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que    un anestesiólogo con experiencia tien...
•b) accesos alternativos para la IET                 difícil:                 •Confirmar IET con CO2 exhalado             ...
Vía aérea dudosa ?   EXPLORAR   Cormack- Lehane
DISPOSITIVOS PARAVENTILACIÓN DEURGENCIA NO QUIRÚRGICA
MASCARILLA LARÍNGEA   Alternativa en la situación de máxima emergencia    ( no se puede intubar ni ventilar)    Junto a l...
TÉCNICA DE INSERCIÓN
MASCARILLA LARÍNGEAProSeal   Mayor sellado de la vía aérea
ProSeal
FASTRACHInserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopioPermite ventilación a través del dispositivo previo ala inserción del tubo (Fastra...
COMBITUBO            2 tamaños : 37F y 41F
95%
INDICACIONES COMBITUBO   Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se    consiguió intubar con otros mét...
FIBROBRONCOSCOPIO
GUÍAS   Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos    endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el ...
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA   Técnica en la que se reduce al mínimo el    tiempo durante el cual la vía aérea queda    ...
INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- In...
SECUENCIA DE INDUCCIÓN   Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida   +ranitidina.(Si posible) Cont...
   Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de    relajante - evaluación ...
   Hipnosis adecuada   Es posible alcanzar unas buenas    condiciones de intubación sin miorrelajantes,    ajustando dos...
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  1. 1. MANEJO DE LA VÍAAÉREA DIFÍCIL
  2. 2. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal
  3. 3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA Existen varios grados progresivos de dificultad
  4. 4. 1. Elevación de la barbilla2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara3. Inserción de un tubo orofaríngeo4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo6. Imposible con los métodos descritos
  5. 5. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTADA LA INTUBACIÓN Historia clínica Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación Síndromes- enfermedades
  6. 6.  Historia clínica: Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse Existencia previa de anomalías dentarias(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)
  7. 7. 1. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patología, malformaciones Morfología de la mandíbula (asimetrías) Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
  8. 8. 2.2. Estudio del perfil de la cara: Ortognato Retrognato Prognato
  9. 9. 2.3. Articulación atlanto-occipital: Se mide la extensión de esa articulación Valora la movilidad del cuello Angulo maxilo-faríngeo Flexión cervical < 35º < 90º/ 105º
  10. 10. 2.4. Oclusión dental Se considera normal cuando losdientes incisivos superiores nohacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo
  11. 11. 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada
  12. 12. 2.6. Distancia tiromentoniana: Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
  13. 13. 2.7. Análisis plurifactoriales: Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia:1. Peso2. Movilidad de mandíbula3. Movilidad de la nuca4. Retrognatismo5. Protusión de los incisivos superiores
  14. 14. 3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)
  15. 15.  Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still Neurofibromatosis Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) Acromegalia
  16. 16.  Hidrocefalia severa Infecciones graves como Angina de Ludwig Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax Traumatismo en cara y cuello Apnea del sueño
  17. 17. ALGORITMO DE EL ASA TaskForce Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”
  18. 18. •b) accesos alternativos para la IET difícil: •Confirmar IET con CO2 exhalado -otras hojas de laringoscopiaSituación rara -intubación con el pte despierto pero posible 0.3% -IET oral o nasal -IET c fibro -guías -IET retrógrada -acceso quirúrgico •c) ver IET con el pte despierto •d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal •e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET
  19. 19. Vía aérea dudosa ? EXPLORAR Cormack- Lehane
  20. 20. DISPOSITIVOS PARAVENTILACIÓN DEURGENCIA NO QUIRÚRGICA
  21. 21. MASCARILLA LARÍNGEA Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil Modificaciones: Fastrach ProSeal Favorable curva de aprendizaje Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea Existen diferentes tamaños
  22. 22. TÉCNICA DE INSERCIÓN
  23. 23. MASCARILLA LARÍNGEAProSeal Mayor sellado de la vía aérea
  24. 24. ProSeal
  25. 25. FASTRACHInserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
  26. 26. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopioPermite ventilación a través del dispositivo previo ala inserción del tubo (Fastrach)La movilidad cervical no se ve afectadaDificultad a la intubación no se correlaciona condificultad en inserción ML ni FastrachApertura bucal mínima 2cmEn personas atrapadas en vehículos accidentadosDificultad: distorsiones anatómicas cáncerlaringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
  27. 27. COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F
  28. 28. 95%
  29. 29. INDICACIONES COMBITUBO Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congénitas o traumáticas Pacientes con sangrado masivo o vómitos Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) Requiere un nivel elevado de sedación
  30. 30. FIBROBRONCOSCOPIO
  31. 31. GUÍAS Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales Easchmann Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos
  32. 32. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos
  33. 33. INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo,obesidad... 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática,metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas( especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismosmaxilo-faciales, ahogamientos
  34. 34. SECUENCIA DE INDUCCIÓN Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.
  35. 35.  Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina (Anectine): el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... Rocuronio 0.6- 1 mg/Kg rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración
  36. 36.  Hipnosis adecuada Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica Maniobra de Sellick

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