Este documento describe el proceso de cuidado de enfermería para un paciente anciano hospitalizado. En 3 oraciones: El documento presenta la valoración inicial de un paciente de 82 años admitido por neumonía aspirativa y ACV isquémico que incluye datos de filiación, motivo de ingreso, antecedentes y exámenes. Luego describe la recolección de datos del paciente según diferentes dominios incluyendo nutrición, eliminación, actividad y descanso. Finalmente presenta el diagnóstico y plan de cuidados de enfermería.

1. UNIVERSIDAD PARTICULAR DE
CHICLAYO
CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROCESO DEL CUIDADO
ENFERMERO
Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS
Servicio de Geriatría
CHICLAYO, Agosto 2012
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2. INDICE
INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------ Pág. 04
I. VALORACIÓN -------------------------------------------------------------Pág.05-42
1.-Elección del caso---------------------------------------------------------------Pág.06
1.1 Datos de Filiación
1.2 Motivo de ingreso
1.3 Antecedentes Patológicos
1.4 Diagnóstico médico
1.5 tratamiento médico
2. –Recolección de datos: --------------------------------------------------------Pág.08
2.1.-Valoración según Dominio
2.2.-Datos objetivos
2.3.-Datos de medición: Laboratorio
3.- Organización de datos -------------------------------------------------------Pág20
4.- Confrontación con la Literatura (análisis e interpretación) ----------- Pág. 22- 42
II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pág.43- 48
2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería
III. PLANIFICACIÓN ---------------------------------------------------------Pág.49-83
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3. 3.1. Plan de cuidados de enfermería
IV. EJECUCIÓN --------------------------------------------------------------Pág. 84-99
4.1. Anotaciones de enfermería: SOAPIE
V.-EVALUACIÓN-----------------------------------------------------------------Pág. 100-101
VI.BIBLIOGRAFÍA ------------------------------------------------------------- Pág. 102
VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pág.103
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4. INTRODUCCIÓN
La participación de la enfermera en la atención del adulto mayor es de gran importancia
porque constituye el único nexo entre el anciano y los demás integrantes del equipo de
salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar la gran
batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.
El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la
responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento
Acompañar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geriátrico, pero
también es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.
Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
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5. mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el
PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un
cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución de
sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.
El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumonía
aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervención se apoya en el sistema de
apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermería de apoyo-educación
planteado por Dorotea Orem.
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6. PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO
I.-FASE DE VALORACION.
1.-Elección del caso:
Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatría, ocupando
la cama N°3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para
articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal
al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catéter venoso
central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogástrica para alimentación y
medicación, micciona a través de sonda Foley eliminado orina colúrica 200cc en bolsa
colectora, utiliza pañal para la eliminación intestinal, familiar permanece durante el
turno quien refiere “mi papá vino malito ahora está mejor ya despierta aunque no puede
hablar”
1.1Datos de Filiación:
Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez
Sexo: Masculino
Etapa de vida: Adulta Mayor
Edad cronológica: 82 años
Lugar de Nacimiento: Chota
Fecha de Nacimiento: 12-03-1929
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7. Grado de Instrucción: Analfabeto
Ocupación : Jubilado
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 03
Religión: Católica
Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria
1.2. MOTIVO DE INGRESO:
El día 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlínico de la Victoria por presentar
cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo día convulsiona, presenta paro
cardiorespiratorio y se le realiza reanimación, no responde al llamado, no movimientos
por lo que es traído a emergencia del HNAAA.
Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metabólica e
hipocalemia según AGA, P/A170/90
Se diagnostica Neumonía aspirativa y según TAC: ACV Isquémico
El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecánico y
trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP.
El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecánico y se administra Oxigeno con
Venturi al 50%
18 de mayo ingresa a Geriatría con oxigeno con Venturi al 35%
1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, caídas
Agosto del 2008 Hipertensión Arterial, caídas,
1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumonía Aspirativa, ACV Isquémico, ITU
1.5. TRATAMIENTO MEDICO:
Dieta Completa V.T-= 1500cc
Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs.
Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs.
Enalapril 10mg1 tab.c/12hras
Irbersatan 1 tab c/12hras.
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8. Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras
Clopridogel 1 tab c/24hras.
Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras.
Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras.
Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol
C/8hras.
Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T° es mayor ó igual a 38°C
2.- RECOLECCIÓN DE DATOS:
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez
Fecha de Nacimiento…12-03-1929.
Edad 82 años
Servicio: Geriatría S:80 2312 HC:13851 Número de Cama: 03
Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. .
Persona de referencia: hija Telf. No tiene
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x )
Peso: 54Kg Talla 1.65cm.
PA: 150/90mmhg FC:103X’. FR: 22xmin T°: 38.8ºC
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( )
Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..
Cirugías: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectomía Fecha: 2010
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: …Ninguno………………………
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9. 2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( x) No ( )
Frecuencia: cada año
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. dosis
Captopril 2 Tab diarias
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia:
El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar.
Estado de higiene:
Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en miembros
inferiores, uñas largas y sucias en extremidades.
Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( x)
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
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10. Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Clase 1: Ingestión
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir: Si ( X) No ( )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X )
Prótesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
Alimentación por SNG ( X )
Comentarios: Familiar refiere “ ..el día que lo trajimos a emergencia no se movía y aquí
le pusieron la sonda” “le damos agüita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo
que se vaya ahogar” dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede
ahogar y se asfixie”
Clase 2: Digestión
Nauseas ( ) Pirosis ( )
Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( X ) Disminuido ( )
Ausentes ( )
Clase 3: Absorción
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( X ) No ( )
Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC:
Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha
bajado, está más flaquito”
Clase 4: Metabolismo
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios:… Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de
lesiones en ambas piernas, zonas de presión en ambos talones.
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11. Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x)
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: Resecamiento en extremidades
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al día
Disuria ( ) Retención (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Pañal ( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocación: 8 de mayo del 2011
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios: “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Interdiario
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( X ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad: …………
Características: Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Comentarios:…Familiar refiere “hace 4 días que no hace deposición”. Fue necesario
colocarle enema geriátrico según reporte del expediente clínico.
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoración: Normal ( x)
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%)
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12. Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva
Frecuencia………………….
Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas
Cantidad…regular
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) traqueostomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño: Interrumpido .Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios” no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la
flema“. Duerme en semifowler
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (X )
Grado de dependencia del paciente:
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama X
Deambula X
Ir al Baño / Bañarse X
X
Tomar Alimentos X
Vestirse X
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
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13. Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis (x )
Especificar: Hemiplejia derecha
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )
Especificar: Se observa disminución da la fuerza muscular en extremidades.
Comentarios adicionales: “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos
que ayudarle por que no puede moverse”
Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en
miembros inferiores , uñas largas y sucias en extremidades.
EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones. CRUZ ROJA: Grado
funcional V
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8°C
Cambios en el EKG: ninguno
Edema: Si ( ) No ( x ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cianótica ( )
Llenado capilar …Normal……………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
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14. Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas (x ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje: Disartria
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
“Dice la doctora que mi papá tiene una fuerte infección, que tenemos que esperar, que
haga efecto el medicamento” “vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto
pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Medicamentos ( )
“vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto pero no se le entiende cuando
habla, pero si me hace caso cuando le hablo”
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )
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15. Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: Familiar refiere “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le
va a cambiar la vida su enfermedad”
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del
rol
Clase 1: Rol del cuidador
Estado civil: viudo Profesión: Jubilado
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia
Clase 2: relaciones familiares
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Clase 3: Desempeño del rol
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ()
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
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16. Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Ultima menstruación a los 55 años ………………………………………….
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………….
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase
3: Stress Neuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________
Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad
( x) Prudencia( ) Amistad( )
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17. Comentario…………………………………………………….
Clase 2: Creencias;
Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba
Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario “Se reunía con amigos para tomar.”
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos
Integridad cutánea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presión: Si (x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No (x )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter venoso central en
yugular derecha
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10
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18. CONDUCTA Criterios PUNTUACIÓN
EXPLORADA
Respuesta de Apertura Espontánea 4
A estímulos verbales 3
de los ojos
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta Verbal Orientado 5
Confuso 4
Palabras Inadecuadas 3
Incoherente 2
Ninguna 1
Respuesta Motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al estímulo doloroso 4
Flexión al dolor 3
(decorticación) 2
Extensión al dolor 1
(descerebración)
Ninguna
Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3
ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formación de úlceras
Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
físico
General
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina conOcasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso oInmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso
Clase 6: Termorregulación
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19. Tº= 39º C
Calor al tacto
Rubicundez
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x )
Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____
Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( x),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia
Comentarios: “Se reunía con amigos para tomar”
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),
Crónica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
2.2.-DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO:
Cabeza: Cráneo Normocéfalo, no adenopatías, cicatriz en región occipital
Cabello: Cano, corto, buena implantación
CARA: Pálida, facie decaída
Ojos: Simétricos, sin presencia de secreciones, disminución de
Agudeza visual.
Orejas: Pabellón auriculares normal, presencia de cerumen
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20. Boca: Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias
ausentes
Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones
Cuello: Móvil, cilíndrico, sin adenopatías,
Tórax: Simétrico, no masas en mamas.
Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar
Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
Abdomen: RHA disminuidos, estreñimiento
Área perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene
Miembros superiores: Tono muscular disminuido,
Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices
Piel: Seca, tibia al tacto, zona de presión en ambos talones
2.3. DOCUMENTOS O MEDICIÓN
Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83
Hoja Gráfica: T : 39ºC Fc: 103 X min.
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina: 12.9 mg/dl
Hto: 38.7%
Plaquetas: 125,000/mm3
Leucocitos: 14180/mm3
Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral
Examen completo de orina
Orina: turbia
Presencia de pus ++
3.-.-ORGANIZACIÓN DE DATOS
Dominio 4: Actividad/ Reposo
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21. Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares
Tos persistente productiva
Secreciones bronquiales amarillentas densas
SO2 =88%
Disnea por momentos
Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos
pulmonares
P/A: 150/90
Taquicardia: FC 103xmin.
Consumo de alcohol varias veces a la semana
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 6: Termorregulación
Fiebre: Tº= 38.8ºC
Calor al tacto, rubicundez
Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión
Disfagia
Presencia de SNG.
Peso disminuido.
Peso 54kg.
Talla: 1.65cm
Palidez, adelgazamiento
Dentadura incompleta
“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado, está
más flaquito”
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: S.Urinario:
No controla esfínteres
Usa pañal
Portadora de sonda Foley
“En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”
El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención
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22. Orina colúrica en bolsa colectora
Clase 2: S. Gastrointestinal
Hace 4 días que no hace deposición.
Al tacto rectal presencia de Fecalomas
Dominio 4: Actividad y Reposo.
Clase 1: Reposo y Sueño
Insomnio
” No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema“.
Clase 5: Autocuidado
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse bañarse. deambular etc
Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse
Grado funcional según Cruz Roja: V
Grado funcional según Katz :G
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección
Procedimientos invasivos: CVC
Clase 2: Lesión física
No está integra la piel
Zona de presión en ambos talones(eritema)
Dominio 6: Autopercepción
Clase 2: Autoestima
“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no
puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad”
22

23. 23

24. DATOS
DATOS DEDUCCION / /BASE TEORICA
DEDUCCION BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
DATOS 4.-CONFRONTACIÓN CON/ LA LITERATURA
DEDUCCION BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
RELEVANTES
RELEVANTES ETIOLOGICO
RELEVANTES
TERMORREGULACION EN EL ANCIANO
Tos persistente
P/A :150/90 Infecciones Respiratorias en el Adulto Mayor
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR Disminución del
Deterioro de la Proceso infeccioso a
Cambios
productiva
Tº= 39ºC Hipertermia Reacción pirógena
FC: 103 Xmin. EL paciente en estudio tieneriesgo asociado al envejecimiento, la
La edad como factor de normal y presenta como antecedente
La temperatura corporal 82 años es el equilibrio entre se gasto cardiaco
ventilación nivel respiratorio
Anatomofisiológicos
Calor al tacto secundaria a Proceso
Secreciones
“consume todo tipo Hipertensiónuna laserierecibiendo como tratamiento organismo. El
producción arterial de cambios en través del Captopril desde
producen y pérdida de calor a la fisiología del sistema espontánea (Neumonía
propias del
bronquiales
Rubicundez infeccioso a nivel
de alimentos”
amarillentas y elrespiratorio,.Tener presión arterial alta significa que gracias al y
funcionamiento de favorecen las infecciones respiratorias de
año 2008 que este equilibrio está asegurado el nivel aspirativa)
envejecimiento y
respiratorio y urinario
densas
Consume alcohol presión en las su mayor mayor termorreguladores situados en el
funcionamiento de es gravedad.lo normal.las infecciones que se
determinan arterias centros de Una de hábitos alimenticios
varias
Disneaveces a la Las personasen el sistema mayor sondelas Neumonías superiores
hipotálamo. hipertensas, tienen cifras de presión arterial siendo la
producen Este adulto regulador la temperatura corporal inadecuadas
semana a durante el aspirativa(diastólica) milímetros de mercurio. eficaz, lo
neumonía proceso de envejecimiento se vuelvede estudio.
140 (sistólica) y 90 la que presenta el paciente menos
SO2 =88%
Crepitos en base La hipertensión causa que el de la temperatura más condiciones
que causa un descenso corazón se esfuerce en de lo normal
pulmonar izquierda
para poder La de los sangre a todos los tejidos o frío en el anciano
normales. bombear pacientes con infarto cerebral tiene disfagia
El 64-90% sensación o percepción del calor del organismo. Esto
Rx de Tórax: incrementa laque en el adultode neumoníalas a la lentitud en la
es distinta probabilidad de que se dañen aspirativa.o el corazón.
neurogénica y riesgo elevado que sumado arterias
Opacidad
Depende fundamentalmente de dos ACV Isquémico yingestión de de
transmisión en estudio presentó factores: el volumen o caudal la
El paciente de impulsos al hipotálamo, menor perdida de
homogénea en
parénquima sangre que circula, y la resistencia quepara la de laarterias a su paso.
calorías en y con ello laycapacidad ofrecen las actividad física
conciencia las comidas la disminución deglución permitiendo
bilateral
Tanto el material arterial sistólica y mantenerdiastólica aumentan
hace que tensión de le resulte difícil del tracto el equilibrio de laal
que la al anciano la orofaringe como la digestivo pasara
A la auscultación progresivamente con elun fallo en losedad
homeostasia corporal. aumento de la mecanismos fisiológicos de
árbol bronquial por
Presencia de
defensa contra la aspiración.
crepitos en base
La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por
pulmonar Izquierda, La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al
roncantes en ambos encima de los límites normales. La fiebre es causada por un
endurecimiento que sufrenpunto de vista fisiopatológico, el paciente
Sumado a esto desde el las paredes de las grandes arterias. En el
campos pulmonares
desequilibrio de la termorregulación que proviene de una
envejecimiento las grandes arterias como la aorta se inferior, suda
al enfermarse de las vías respiratorias del tracto producen una
alteración del hipotálamo. Las anomalías cerebrales, las
arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de las
mucho y genera una secreción o mucosidad bronquial,
sustancias tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una temperatura
arterias y una fibrosis que provoca que suvirus, etc. produciéndose
contaminada con bacterias, gérmenes propiedad elástica de las
ambiente elevada son la causa de esta alteración. Frente a la
fibras inflamación que vean disminuidas. Las y grandes el nivel de
una musculares se estrecha los bronquios reduce arterias se
invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya
vuelven rígidas y por esto pulmón, también deshidratación y un
ingreso del aire al mucho menos complacientes.
que hace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento
La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual
enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una mayor
24
del metabolismo. En el anciano también puede ser debido a un
estimula la de agua a nivel del Estas alteraciones aumentando de
reabsorción vasoconstricción. epitelio bronquial, aumentan la
hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental,
susceptibilidadlaa viscosidadde miocardio. El músculo liso de las
esta forma isquemia de la secreción y dificultando su
utilización de vestidos inadecuados, ingestión o hidratación
paredes de las arterias más pequeñas son las que generan la
eliminación.
excesiva y exposición prolongada al calor.

25. DATOS
DATOS DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA
DEDUCCION / BASEBASE TEORICA
DEDUCCION / TEORICA PROBLEMA
PROBLEMA FACTORFACTOR
ETIOLOGICO
RELEVANTES
RELEVANTES ETIOLOGICO
RELEVANTES
Disfagia INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR
DESNUTRICION
“Hace 4 días que ESTREÑIMIENTO
Insomnio de SNG. El insomnio es unes el combustible con que funciona el cuerpo Desequilibrio
Presencia El alimento trastorno del sueño donde se ve disminuida la Insomnio TosDeterioro de
productiva
DATOS
no hace DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES
“No disminuido. calidad y cantidad de este. Suele tratarse de una percepción
Pesopuede humano. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir nutricional: ingesta ETIOLOGICO
persistente durante la
deglución secundaria
deposición” El estreñimiento es un trastorno digestivo muy común en Estreñimiento Incapacidad para la
dormir, no le deja subjetiva del paciente, que manifiesta dificultad el estado patológico inferior a las
Peso:54Kg alguna forma de nutrición.La desnutrición es para conciliar o noche
a daño cerebral
personas de 60 años o más. No es una enfermedad en si misma movilidad física y
-No controla ELIMINACIÓN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO Deterioro de la Deterioro sensitivo
la tos, parece
Talla 1.65cm que mantenerresulta del bien presenta un despertar uno o más nutrientes necesidades
que el sueño o consumo inadecuado de precoz.
dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo, Cambios
esfínteres eliminación urinaria motor secundaria a
se va a ahogar con A medida que se envejece, sese manifiesta por pruebas bioquímicas
IMC:19.83 esenciales. Clínicamente presentan una serie de cambios en
Al tacto rectal es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el anatomofisiológicos
-Portadora de El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios enfermedad cerebral y
la flema“.
Palidez, el sueño que se consideran fisiológicos, hay una disminución del
de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma
presencia de enfermo. propios del
sonda Foley importantes, consistentes en una pérdida de la mayor parte de las proceso infeccioso
adelgazamiento, tiempo total a lasueño, así como del tiempo de diferentes procesos de
adversa del respuesta del individuo ante sueño profundo, se
fecalomas Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta envejecimiento
“En emergencia le funciones renales, una pérdida de nefronas y una menor actividad
Dentadura aumenta el tiempo de sueño diurno y aumenta el numero y
enfermedad y a la terapia establecida.
afección. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal
pusieron las endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, según
incompleta tiempo de despertares nocturnos,asociados al incremento de la
Se han descrito factores puede incluso aparecer apneas
en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por
sondas, en la nariz aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros
“El comía de todo en la disminución del tono muscular. este grupo poblacional, la
por prevalencia de desnutrición en
día. La ausencia de evacuaciones intestinales de más de tres días
y en su cañón” de los cambios normales que ocurren con el proceso del
la casa, pero desde Es ausencia de dentadura, la inmovilización,en deterioro cognitivo,
frecuente que la queja de insomnio el el anciano sea
puede considerarse estreñimiento
-Orina colúrica en Envejecimiento son:
que está en el hospital el insuficiente la presencia de además del problema económico
secundaria a aporte nutritivo, pluripatología (enfermedad
El origen de esta afección es variado, se puede deber a la
bolsa colectora Piso pélvico debilitado, disminución del volumen vesical,
ha bajado, está máscardiovascular, aenfermedad pulmonar, artrosis etc) que interfiere
que afecta la mayoría de la población; sin embargo un adulto
existencia de trastornos en el tránsito intestinal como producto del
-Retención disminución en la inhibición de las contracciones vesicales
flaquito” en el sueño.hospitalizado representa un grupo especial ya que la
mayor
envejecimiento: disminución del peristaltismo intestinal, falta de
Urinaria esporádicas, aumento en el volumen urinario residual,
“le damos agüita por modelo habitual de reposo-sueño, tanto en las necesidades
El enfermedad produce un incremento cualitativo como
movilidad de la persona, escaso consumo de líquido y fibra,
Ex.C de orina disminución del volumen necesario para desencadenar
la boca pero se le cae, nutricionales y a la sintomatología que que acompaña accidente
cuantitavo debido afectivas. Las personas lo sufren un puede
movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los
Orina: turbia contracciones vesicales.
tose y nos da miedo verse alterado por enfermedades vulnerables médicamente. La
cerebrovascular (ACV) son respiratorias. La dificultad
medicamentos usados, pero también puede ser una manifestación
Presencia de pus + Pero en adultos mayores que padecen de ACV la retención
que se vaya ahogar” respiratoria y otras deficiencias neurológicas pueden hace que elcon
disfagia que puede exacerbarse a cualquier hora contribuir
de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso
+ urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la
anciano deba adoptar una posturaaspiración. Luego del ACV agudo,
la aparición de desnutrición y compensatoria, la posición de
El estreñimiento es un problema frecuente de las personas
-Leucocitos: colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones
tres la prevalencia decon una mano se eleva rodilla, uninclinado el
puntos (sentado, desnutrición en cada desde e 16% en
inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la producción de
14180/mm3 urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el
hacia delante) de queinternación a un 22%necesario para un sueño 2
momento lo la dificulta el decúbito a 35% alrededor de las
adrenalina, lo que conlleva a una disminución del peristaltismo y
objetivo de disminuir el riesgo de infección.
y reposo reparador. Los accesoslos enfermos con ACV grave y con
semanas. Más de la mitad de de tos y la irritabilidad que
de la motilidad del colon, así como una constricción más intensa
Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal
acompañan a esta afección tienen mal estado nutricional. La disfagia
internación prolongada son un obstáculo para la conciliación
25
de los esfínteres. La debilidad general de los músculos
y de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable
del se define como toda dificultad para tragar. El que el anciano de
sueño. Por otro lado se debe considerar proceso normal
esqueléticos afectan a los músculos abdominales y perineales
de la disfunción urinaria después de un ACV. En lesiones
presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la
deglución incluye cuatro fases: oral de preparación, oral, faríngea
empleados en la defecación. Cuando las heces se hacen muy
suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente es la
degeneración de El mucosa bronquial afecta las tres primeras al
y esofágica. la ACV a menudo y su requerimiento de
duras se requieren más fuerza para expulsarlas. La persona
hiperreflexia del detrusor

26. 26

27. DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO
RELEVANTES
-Necesita ayuda INCAPACIDAD RESULTANTE DE UN ACV
para realizar sus -Déficit de Incapacidad para el
actividades Con el paso de los años se producen una serie de cambios autocuidado : movimiento secundaria
diarias: vestirse fisiológicos que contribuyen a disminuir la movilidad en el adulto Higiene a lesión cerebral
bañarse. mayor pero esta puede incrementarse ante un Accidente Cerebro
deambular etc Vascular.
Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del
-Cabello sucio, cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las
presencia de incapacidades que pueden resultar de un accidente
cerumen en oídos, cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas
presencia de del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y
suciedad en dolor. Una incapacidad común que resulta de un accidente
miembros cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada
inferiores, uñas hemiplejía. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante
largas sucias en como la parálisis es la debilidad de un lado del cuerpo o
extremidades hemiparesis. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la
cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del
-“Mi papá en la cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente
casa hacia sus cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentará
cosas sólo, pero parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que
ahora tenemos sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del
que ayudarle por cerebro presentará déficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un
que no puede paciente que sufre un accidente cerebrovascular también podrá
moverse presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales
27
-Grado funcional como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los
según Cruz Roja: V déficits motores pueden resultar del daño de la corteza motora en
-Grado funcional los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes

28. DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES ETIOLOGICO
ULCERAS EN EL ADULTO MAYOR Deterioro de la Inmovilidad física
Zona de presión Las úlceras por decúbito también denominadas de presión, son las integridad cutánea secundaria a
en ambos talones producidas por la acción adoptada por el cuerpo en estado de enfermedad cerebral
Escala de Norton: reposo sobre un plano más o menos horizontal.La piel puede
8 soportar una gran presión, pero solo a intervalos, la persistencia
de una posición determinada o la adopción de posturas
prolongadas origina la aparición de la úlcera como consecuencia
del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia.
Por tanto son una grave complicación de la inmovilidad y están
frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y
costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica,
maceración y fricción predisponen a su desarrollo. También se
han identificado otros factores que contribuyen a 28 génesis de las
la
úlceras, como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o
urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutrición y
gravedad de sus enfermedades de base.

29. 29

30. DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES ETIOLOGICO
Procedimiento INFECCIONES NOSOCOMIALES Riesgo de infecciones Procedimientos
invasivo: Catéter La integridad de la piel y mucosas es la primera línea de defensa agregadas invasivos: Catéter
venoso Central del cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos. venoso central
Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran
ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato
respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.
La fuente de los microorganismos que causan infecciones
nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena)
o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exógeno).Siempre
que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de
una intervención, un traumatismo o una enfermedad los
microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una
infección. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes
cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos,
como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una
herida quirúrgica, o una traqueostomía. Los microorganismos
contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un
catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.
Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del
catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción,
30
por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter.
Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un
objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan
en el trombo.

31. 31

32. DATOS DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR
RELEVANTES ETIOLOGICO
Riesgo de baja Deterioro funcional s/c
“Mi papá en la casa Autoestima a enfermedad cerebral
La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a través
hacia sus cosas de la preocupación física y emocional y la expresión de la
inquietud a través de quejas corporales.
sólo, pero ahora
tenemos que Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geriátrico,
la somatización comunica la angustia que acompaña a la
ayudarle por que
disminución de la autovalía.
no puede moverse”
Se podría decir que la vejez, más que cambios, lo que acarrea
“él salía con sus
son pérdidas (orgánicas. Psíquicas, familiares, sociales, laborales,
amigos y ahora le profesionales, económicas etc.) Perdidas que pueden resumirse
en: perdida de la estima y de la valoración por parte de quienes
va a cambiar la
rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la
vida su propia autoestima. Lo que más necesita el anciano es sentirse
querido tal como lo evidencia todas las encuestas
enfermedad”
32

33. DIAGNÓSTICO
33

34. II.-FASE DE DIAGNÓSTICO
Código Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Dominio / Clase Etiqueta Bienes
Real Riesgo Determinante Condicionante
Dx tar
00033 Deterioro de la ventilación Proceso infeccioso a nivel
Dominio 4: espontánea respiratorio.
Actividad/ Reposo
Clase 4: respuestas
cardiovasculares
/pulmonares 00029 Disminución del gasto Cambios
cardiaco Anatomofisiológicos
propias del envejecimiento
y hábitos alimenticios
inadecuadas
Dominio 11: Seguridad y 00007 Hipertermia Reacción pirógena
protección
secundaria a Proceso
Clase 6:
infeccioso a nivel
Termorregulación
respiratorio
Dominio 2: Nutrición. 00002 Desequilibrio nutricional: Deterioro de deglución
Clase 1: Ingestión
ingesta inferior a las secundaria a daño cerebral
34

35. necesidades
Dominio 3: Eliminación 00016 Deterioro de la eliminación Deterioro sensitivo motor
Clase 1: S.Urinario:
urinaria secundaria a enfermedad
cerebral y proceso
infeccioso.
Incapacidad para la
Dominio 3: Eliminación Estreñimiento
Clase 2: S. 00011 movilidad física y
Gastrointestinal
Cambios
anatomofisiológicos
propios del envejecimiento
Dominio 4: 00095 Insomnio Tos productiva persistente
Actividad y Reposo.
durante la noche.
Clase 1: Reposo y Sueño
Incapacidad para el
movimiento secundario a
Clase 5: Autocuidado 00108 Déficit de autocuidado : lesión cerebral
Higiene
35

36. Dominio 11: Seguridad y
protección
Clase 2: Lesión física 00046 Deterioro de la integridad Inmovilidad física
cutánea secundaria a enfermedad
cerebral
Clase 1: Infección 00004 Riesgo de infecciones Procedimien
agregadas tos
invasivos:
Catéter
venoso
central
Dominio 6: 00153 Riesgo de baja Autoestima Deterioro
Autopercepción situacional funcional s/c
Clase 2:
a
Autoestima
enfermedad
cerebral
36

37. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1.-Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales
amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos
campos pulmonares
2.-Disminución del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiológicos propias del envejecimiento y hábitos alimenticios
Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin
3.-Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez
4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral m/p peso disminuido.
Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, “El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado,
está más flaquito”
5.- Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colúrica
en bolsa colectora, retención Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++
6.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de
fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”
37

38. 7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”
8.-Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus
actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros
inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede
moverse”
9.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones.
10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.
11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral
38

39. PLANIFICACIÓN
39

40. DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA INTERVENCIONES:
Deterioro de la La persona -La personaValorar el patrónLa valoración del patrón respiratorioObjetivo totalmente
ventilación normaliza presenta tos efectivarespiratorio cadapermite detectar signos de alarma yalcanzado, la persona
espontánea r/c progresivamente en el lapso de 24hora(características de laevaluar la eficacia del cuidadologra ventilar
proceso su ventilación horas, respiración , auscultaciónenfermero espontáneamente, es
infeccioso espontánea de ACP) dado de alta el 28 de
respiratorio m/p durante la -La persona Mantener al paciente enLa posición semifowler favorece unamayo.
Tos persistente hospitalización Disminuyeposición semifowlermayor expansión del tórax y mejora la
productiva, secresiones durante el turno ventilación pulmonar
Secreciones bronquiales
bronquiales progresivamente Nebulizar al pacienteLa nebulización permite la
amarillentas según prescripción médicaadministración del medicamento
densas, SO2 Presenta FR:: 4ccde ClNa9%º + 3 gtasatravés de la pulverización diluyendo
=88%, Disnea entre14 a 18de Fenoterol cada 6 horas las secresiones viscosas y facilitando su
por momentos. A respiraciones por eliminación
la auscultación min. Durante elRealizar Fisioterapia
Presencia de turno respiratoria La fisioterapia respiratoria ayuda a
crepitos en base La saturación de (palmoterapia) despuésdilatar todas las áreas de los pulmones
pulmonar oxigeno revelade cada nebulización y el desprendimiento de las secresiones
Izquierda, valores entre 92 a a nivel bronquial facilitando el drenaje
roncantes en 97% durante el de las mismas.
ambos campos turno -Realizar extracción
pulmonares manual de secrecionesLa extracción manual de secresiones
orales en caso necesario. permite retirar las mismas de la
40
A la auscultación cavidad oral cuando la persona es
del tórax se incapaz de eliminanrlas por si sola
evidencia Aspirar las secreciones
disminución orofaringeas en casoLas finalidad de aspirar secreciones es

41. 41

42. DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES:
Disminución del La persona normaliza La persona-Valorar la Presión “La valoración de la PresiónObjetivo parcialmente
gasto cardiaco r/c su gasto cardiaco presenta rangosarterial y la frecuencia arterial y la frecuencia cardiacaalcanzado, ya que en
cambios luego de aplicar las normales de P/Acardiaca cada 2 horas. permite detectar signos de alarma aalgunos turnos presentó
Anatomofisioló- medidas terapeuticas entre 100/60 nivel cardiovascular, cerebral ypicos
gicos propias del con apoyo del mmHg. a 130/80 evaluar la eficacia del cuidado hipertensivos a pesar
envejecimiento y personal de salud y la mmHg y FC entre enfermero” del tratamiento
hábitos alimenticios familia 60 a 80xmin.-Tomar e interpretar el “El EKG brinda información útil
inadecuados m/p durante laEKG del paciente en la detección de enfermedades
P/A: 150/90 hospitalización cardíacas. Una onda T invertida
Taquicardia: FC indica signos de Isquemia”
103xmin -Administrar “El Enalapril es una inhibidor de la
antihipertensivos según enzima convertidora de la
prescripción medica: angiotensina (IECA) utilizado en el
Enalapril 10mg1 tab. tratamiento de la hipertensión y
c/12hras(8ª.m-8p.m.) algunos tipos de insuficiencia
cardíaca crónica.”
Irbersatan 1 tab
c/12hras. “El Irbersatan actúa sobre la
(12a.m.-12p.m.) presión arterial la ejerce como
antagonista del receptor de la
enzima angiotensina II, es un
antagonista no-peptídico con
42 efectos de larga duración”
Administrar
antitrombóticos según El Clopridogel es un agente
prescripción médica: antiplaquetario oral se utiliza para

43. DX DE OBJETIVOS: CRITERO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES:
Hipertermia r/c La persona reupera su La temperatura-Realizar el lavado de Evita las infecciones cruzadas Objetivo totalmente
reacción pirógena normotermia luego de corporal de lamanos alcanzado ya que
secundaria a instalarse las medidas persona alcanza-Brindar apoyo Si el paciente se siente seguro ypermanece afebril
proceso infeccioso terapeuticas valores entre 36.5emocional confiado, coopera en losdurante la estancia
respiratorio y 37.2ºC al cabo de procedimientos y disminuye sushospitalaria después de
urinario m/p Tº= 1 hora. temores. aplicar los cuidados.
38.8º C , Calor al -Retirar cubiertas La disminución de cubiertas
tacto, Rubicundez La piel se palpasuperiores como colcha favorece la pérdida de calor por
normotérmica alo frazada. Cubrir a la radiación.
cabo de una hora. persona sólo con sábana
superior.
Ausencia de-Ayudar a la persona a El reposo en cama disminuye la
enrojecimiento conservar el reposo en actividad física y por ende la
cutáneo al cabo decama. reduce la producción de calor
1 hora.
-Realizar baño de El baño de esponja o compresas
esponja con agua tibia o húmedas tibios favorecen la
aplicar compresas pérdida de calor por conducción y
húmedas tibias en nuca, evaporación
axilas, abdomen e
ingles.
-Si medios físicos no La administración de Paracetamol
son efectivos se realiza por su acción antipirética
,administrar 43 al inhibir las ciclooxigenasas en el
antipiréticos prescrito sistema nervioso central, enzimas
por indicación medica: que participan en la síntesis de las
Paracetamol 1 1/2 tab prostaglandinas.

44. DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES:
Desequilibrio La persona recuperaLa persona-Pesar al paciente de “El peso es una medida Objetivo parcialmente
nutricional: progresivamente suaumenta 200gr.acuerdo a parámetrosantropométrica que permitealcanzado, ya que se
ingesta inferior a estado nutricionalcada 15días. establecidos. determinar si hay aumento de laevidencia que el peso
las necesidades r/c durante la masa corporal y la efectividad deno aumenta pero si lo
deterioro de la hospitalización. Disminuye la intervención mantiene, ni la
deglución palidez. -Valorar hábitos,Las costumbres locales, religiosascapacidad de deglución
secundaria a daño progresivamente costumbres yo familiares y la situaciónse logra recuperar ,
cerebral m/p peso durante lapreferencias alimenticiaseconómica, influyen en lasólo tolera 5 cc de agua
disminuido. hospitalización. del paciente. aceptación o rechazo haciaen una oportunidad , un
Peso 56kg. algunos alimentos. día antes del alta. Es
Talla1.65cc -Explicar al paciente y a necesario que se
IMC:19.83 la familia la necesidadUna explicación clara concontinúe en casa la
palidez , de colocarle SNG parapalabras sencillas estimula alprueba de tolerancia
adelgazamiento, administrar la dieta ypaciente y ala familia a adoptar
“El comía de todo medicación. actitudes y comportamientos
en la casa, pero positivos sobre los procedimientos
desde que está en para su alimentación.
el hospital ha -Colocar SNG aplicando“La posición de Fowler permite la
bajado, está la posición adecuada yrectitud del tracto digestivo y por
más flaquito” con técnicas asépticas. ende el paso de la sonda y una
técnica aséptica evita el ingreso de
gérmenes al trato gastrointestinal”
-Verificar 44 si la“La aspiración de contenido
colocación de la SNG esgástrico indica la ubicación de la
correcta inspeccionandosonda en el estomago”
la cavidad bucal y

45. 45

46. DX DE
DX DE OBJETIVOS:
OBJETIVOS: CRITERIO DE DEINTERVENCIONES
CRITERIO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA RESULTADO
RESULTADO DE ENFERMERÍA
DE ENFERMERÍALASLAS INTERVENCIONES:
INTERVENCIONES:
Deterioro
.- Estreñimiento r/c laLa persona
de La persona La La persona elimina Aplicar alimentos Una “Con equilibrada de manos seObjetivo
sepersona evacuaProporcionar medidas de dieta el lavado con alto Objetivo totalmente totalmente
Incapacidad para la normaliza su en forma interdiariaricos en fibra contenido en fibra estimula el alcanzado ya que logra
eliminación urinaria adapta al uso dela orina a través debioseguridad en laevita las infeccionas cruzadas” alcanzado ya que la persona
movilidad física y eliminación durante la peristaltismo evacuar durante si
Cambios
r/c deteriorointestinal luego parasonda Foley conatención: Lavado de
dispositivos hospitalización hospitalizacióna con el foley y
se adaptó la sonda
Anatomofisiológicos de aplicar las Administrar 50 cc de El agua mantiene el habito tratamiento aplicado.
sensitivo motor una eliminacióncaracterísticas manos la familia aprende a
propios del medidas agua tibia después de intestinal y favorece una
envejecimiento m/p aterapéuticas
secundario urinaria adecuada ynormales: cada alimentación consistencia normal de las sondamanejarlo adecuadamente ,
“La fijación la
presencia de ofrecida por la SNG heces
enfermedad cerebral evita Orina clara, en Verificar la correctavesical evita lesiones en meatopor otro lado no presentó
fecalomas al tacto
rectal, “Hace 4 días
y proceso infeccioso complicaciones concantidad normalfijación de la sondacambios posturales
Cambios posturales cada Los urinario” escaldadura o irritación
que no hace 2 a 4 horas mejoran el tono muscular y
m/p Orina colúrica ayuda del equipo deentre 200cc a 500Foley perianal.
deposición” estimula el peristaltismo.
en bolsa colectora, salud y la familiacc. “La sonda actúa como canal
Administrar el laxante La lactosa es un laxante que
retención Urinaria al durante laPresenta al examenControlar lapara vaciar la vejiga y por
prescrito por el médico: actúa reteniendo líquidos en el
Examen completo de hospitalización de orina ausenciapermeabilidad de interior del intestino para
lactosa 30g cada 24 laende debe mantenerse
Horas ablandar las heces
Orina: turbia, de pus sonda Foley permeable.”
Presencia de pus ++ Llevar un control del Ayudara a reconocer el riesgo
patrón de eliminación del problema de estreñimiento
“Las características de la orina
intestinal y evitar complicaciones como
Valorar constipación fecal, medición de
laspermite la
obstrucción fecal etc.
características de laingreso y perdida de líquidos,
orina: Cantidad, colorenemas reblandecen y posibles
Los el equilibrio hídrico las
Colocar enema heces fecales y estimulan el
consistencia y aspectoinfecciones urinarias”
geriátrico indicado por reflejo de la defecación
el médico orina es
de la si no “El uso prolongado de Sonda
efectivo el laxante
vesical origina retención
Retirar sonda Foley La tolerancia intestinal a la
sólourinaria e infección, por
Controlar la salida de la introducción de un líquido
por prescripción médica medida de protección y
solución contenida en está determinada por la
el irrigador presión, velocidad y el paciente se
seguridad para volumen
46 introducido.
cambia la sonda cada 7 a10
Ausencia de La persistencia de molestias o
días”
Vigilar las reacciones tensión abdominal indican el
irritación ó eritema “La orina contiene urea y
del paciente durante la logro de los objetivos trazados
en zona perianalaplicación del enema. la en elacido úrico capaces de
Higiene de región procedimiento.

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48. DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA LAS INTERVENCIONES:
Insomnio r/c Tos La persona La persona duermeConocer las prácticasLa mayoría de las personas Objetivo parcialmente
productiva restablece su de 4 a 6 horas sinordinarias del pacientesiguen un ritual a la hora de alcanzado ya que hubo
persistente durante patrón de sueño yinterrupción durantepara dormir acostarse, que forman parte de algunos turnos que
la noche m/p “No descanso durante su estancia su hábito de dormir. presentó sueño superficial
puede dormir, no le la hospitalización hospitalaria según reporte de colegas a
deja la tos, parece Reducir o eliminar lasEs medida de comodidad , la pesar de la intervenciones,
que se va a ahogar distracciones disposición de un ambiente en siendo necesario
con la flema” ambientales: ruidos.óptimas condiciones de administrar Tratamiento
Iluminación excesiva limpieza y físicas(iluminación Farmacológico.
tenue , eliminación de ruidos
innecesarios, acercamiento de
artículos personales y de
comunicación)
Las medidas higiénicas
Baño de esponja por lacontribuyen a que los
noche. pacientes se sientan cómodos
y descansados.
Una cama con las sábanas
Arreglar cama, cambiar bien estiradas produce
ropa de cama y la del bienestar al paciente.
Paciente.
Los masajes disminuyen la
Realizar masajes en latensión muscular ,y ayuda a
espalda del paciente movilizar secreciones
bronquiales facilitando su
eliminación
El ClNa 9% ° asociado con el
Nebulizar al paciente fenoterol Permite la
según prescripción
48 fluidificación de secreciones
médica : 4ccde ClNa9%º bronquiales, facilitando su
+ 4 gtas de Fenoterol eliminación.
Realizar Fisioterapia “La fisioterapia respiratoria
respiratoria ayuda a eliminar las

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50. DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA LAS INTERVENCIONES:
Déficit de La persona La persona presentaOrientar al paciente y a Las prácticas higiénicas Objetivo totalmente
autocuidado: mantiene un el cabello y lala familia sobre varían, según las clases alcanzado , la persona se
Higiene r/c adecuado estado cavidad oral limpio. hábitos higiénicos. socioeconómicas existentes. mantuvo aseada durante la
Incapacidad para el de higiene Ausencia de cerumen hospitalización libre de
movimiento durante su en los oídos olores desagradables.
secundario a lesión estancia extremidades y uñasSuministrar alimentos La salud de la piel y las
cerebral m/p hospitalaria limpias y recortadas. y agua en cantidad y mucosas depende de gran
Necesita ayuda Su ropa limpia ,sucalidad suficientes. parte de una nutrición e
para realizar sus velador ordenado ingestión de líquidos
actividades diarias: durante su estancia adecuados.
vestirse, bañarse, hospitalaria
deambular etc Realizar el aseo bucal
.Cabello sucio, El aseo de la cavidad oral
presencia de permite la eliminación de
cerumen en oídos, material orgánico ,y produce
presencia de una remoción significativa de
suciedad en detritos y placa
miembros dentobacteriana
inferiores, uñas Explicar el
largas sucias en procedimiento del bañoUna explicación clara y
extremidades “Mi al paciente sencilla disminuye el temor y
papá en la casa facilita la cooperación del
hacia sus cosas paciente en el procedimiento.
sólo, pero ahora Colocar un biombo en
tenemos que la unidad del paciente Permite dar privacidad al
ayudarle por que y cerrar puertas y paciente y una habitación
no puede moverse ventanas. libre de corrientes de aire y
con temperatura de 20 a 23
ºC contribuye al bienestar
físico del paciente.
Realizar el baño de
esponja en forma El baño diario contribuye ala
sistemática, eliminación de células
ordenada .y muertas, secreciones, sudor y
diariamente.50 polvo y evita los malos olores.
La humedad favorece un
Secar en forma medio para el desarrollo de
adecuada la piel del bacterias, hongos, etc.

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52. DX DE OBJETIVOS CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA LAS INTERVENCIONES:
.- Deterioro de la La persona La persona restableceLavado de manos “Las manos son portadoras de Objetivo totalmente
integridad cutánea restablece y eritema en talones a microorganismos.” alcanzado, la persona
r/c Inmovilidad mantiene la las 48 hrs. recuperó la integridad
física secundaria a integridad Colocar Tegaderm en “El Tegaderm es un apósito cutánea de talones y
enfermedad cutánea La piel que rodea laszonas de presión en transparente estéril de además la piel de las demás
cerebral m/p zona progresivamente prominencias óseastalones previa higiene poliuretano semipermeable prominencias óseas se
de presión en durante su está libre de eritema. cubierta por un adhesivo mantuvieron intactas.
ambos estancia durante la hipoalergénico
talones(eritema hospitalaria hospitalización semipermeable, que permite la
Escala de transpiración de la piel e
Norton: 8 impide el paso de bacterias,
previene de la contaminación
externa y protege la piel
contra roce y fricción.”
Realizar cambio de “…Esto protege el tejido
tegaderm sucios en recién formado e impide
forma lenta ejercer tensión sobre la
deteniendo la piel herida”
.Cambiar de posición Los cambios frecuentes de
al paciente cada 2 a 4 posición permiten variar las
horas. áreas que soportan peso ,
alivian la presión en un
grupo aislado de salientes
óseas
Educar a la familia “El trabajo conjunto entre la
sobre el cuidado de las enfermera y la familia del
prominencias óseas paciente necesita comprensión
de la situación, para evitar la
presencia de ulceras y vigilar
permanentemente la evolución
52 de la zonas de presión.”
La ulceras por decúbito se
Mantener los talones deben a presión prolongada
libre de presión en una parte del cuerpo con la
consiguiente perdida de la