Epistemologia de la medicina

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Epistemologia de la medicina

  1. 1. EPISTEMOLOGIA Mario Bunge (Ed. Ariel, Barcelona. 1985)Capítulo 14. Iatrofilosofía1. UNA NUEVA RAMA DE LA EPISTEMOLOGIA Llamaré iatrofilosofía a la filosofía de la medicina. La iatrofilosofía es la rama de la epistemología que se ocupa de escarbar y examinar los supuestos filosóficos de las ideas y prácticas médicas, así como de investigar los problemas filosóficos que surgen de la investigación y la praxis médicas. No hay pensamiento profundo ni acción racional totalmente desvinculados de toda filosofía. En particular, el pensamiento médico y el ejercicio de la medicina están y han estado siempre salpicados de ideas filosóficas, a veces estimulantes y otras inhibitorias. Baste recordar las tres concepciones del hombre que se han sucedido en la historia de la medicina: el espiritualismo, el naturalismo y la concepción del hombre como ser biopsicosocial. Las ideas acerca de la salud, la enfermedad y la terapia dependen críticamente de la concepción filosófica del hombre que se adopte. Si el hombre es un ente espiritual o puede albergar espíritus, la enfermedad es un espíritu maligno y la terapia consiste en espantar o exorcizar dicho espíritu. Si el hombre es un animal, la enfermedad es un desarreglo puramente físico o químico, y su terapia un tratamiento fisioterapéutico o quimioterapéutico. Y si el hombre es un animal que piensa y que vive en sociedad, entonces está expuesto a una mayor variedad de desarreglos y también puede beneficiarse de una mayor variedad de terapéuticas. En resumen, la medicina siempre ha estado sometida a influencias filosóficas. (En cambio es dudoso que la filosofía haya sufrido un gran impacto por parte de la medicina) sin embargo, el reconocimiento explícito de que la medicina tiene una filosofía y propone tareas al filósofo, es reciente. La literatura iatrofilosófica, aunque crece con rapidez, es aún reciente. La primera colección especializada en este campo - Philosophy and Medicine, dirigida por los Drs. H.T. Engel-Hardt, Jr. y S.F. Spicker - no comenzó a aparecer sino en 1975. Y la primera revista del ramo - The Journal of Medicine and Philosophy - empezó a publicarse recién en 1976. Por ser una disciplina nueva y subdesarrollada, la iatrofilosofía ofrece una espléndida oportunidad al médico con vocación filosófica dispuesto a aprender algo de filosofía, así como al filósofo con un mínimo de conocimientos médicos. En efecto, hay una multitud de problemas iatrofilosóficos que es menester abordar con seriedad. Procedamos a hacer una breve lista de ellos.2. Problemas iatrofilosóficos El primer problema que confronta la iatrofilosofía es el de caracterizar la medicina misma. ¿Qué clase de saber es el saber médico y qué clase de praxis el ejercicio de la medicina? ¿Es la medicina una ciencia o una rama de la tecnología o, más bien, un híbrido de tecnología con superstición? Y la práctica médica ¿es predominantemente empírica, intuitiva, o racional, o bien una combinación de las tres? Obviamente, una respuesta adecuada a estas preguntas requiere un estudio profundo de la literatura médica contemporánea así como una investigación empírica o de campo que permita averiguar cómo actúan de hecho los médicos: si como sabios o charlatanes, técnicos o comerciantes. El problema de la caracterización de la medicina y de la práctica médica tiene tanto interés teórico como práctico, particularmente en vista de la confusión popular entre una y otra. En efecto, esta confusión es la base de las acusaciones de Ivan Illich, de que la medicina es más una religión y un comercio que una ciencia y un apostolado. La profesión médica ha optado por ignorar estas acusaciones en lugar de aprovechar la oportunidad para investigar el problema y hacer una autocrítica honesta, que reconozca los elementos de charlatanismo y de comercialismo y trate de averiguar los orígenes de éstos en la formación universitaria de los médicos y en la estructura de la sociedad. Un segundo problema de la iatrofilosofía es el de distinguir sus propias ramas y señalar algunos problemas característicos y urgentes de cada una de ellas. En opinión del autor la iatrofilosofía, a semejanza de la filosofía de la ingeniería, tiene las ramas siguientes: 1. Iatrológica o estudio de los problemas lógicos de la medicina. Ejemplos. Estudio de las relaciones lógicas entre teorías médicas y entre éstas y teorías científicas (biológicas, psicológicas y
  2. 2. sociológicas). Determinación del status lógico (como primitivo o como definido) de ciertos conceptos médicos en ciertas teorías médicas. Análisis de las pautas de inferencia más comunes en medicina. En particular, análisis de los razonamientos que desembocan en diagnósticos y en pronósticos. También: diagnosticar las falacias más comunes en medicina. 2. Iatrosemántica o estudio de los problemas semánticos de la medicina. Ejemplos. ¿A qué se refieren y qué representan los modelos teóricos en medicina? ¿En qué consiste la verdad de un diagnóstico o de un pronóstico médicos? En particular ¿pueden formularse diagnósticos y pronósticos totalmente verdaderos, o a lo sumo aproximadamente verdaderos? 3. Iatrognoseología o estudio de los problemas del conocimiento médico. Ejemplos. ¿En qué difiere el conocimiento médico del biológico? ¿Qué es un indicador médico? ¿De qué tipo son las hipótesis médicas y qué funciones desempeñan? ¿En qué difiere un diagnóstico de una descripción científica? ¿En que difiere un pronóstico médico tanto de una predicción científica como de un pronóstico de ingeniería o en ciencia social aplicada? (Recuérdese lo que puede llamarse el efecto hipocrático: el enfermo mejora si se le da un pronóstico optimista, empeora en caso contrario.) 4. Iatrometodología o estudio de los problemas metodológicos de la investigación y de la práctica médicas. Ejemplos. ¿Cómo se elaboran y utilizan los indicadores médicos artificiales, tales como los datos del laboratorio de análisis clínicos? ¿Cómo se ponen a prueba las teorías médicas: al igual que las científicas? ¿Es verdad que el consultorio médico es un laboratorio experimental donde se ponen a prueba las teorías médicas? 5. Iatro-ontología o estudio de los conceptos o hipótesis ontológicos inherentes a las doctrinas y prácticas médicas. Ejemplos. ¿Qué es el ser humano: animal. Mixto de bestia y ángel, o animal pensante y social? ¿Qué es la enfermedad: ente, estado o proceso? En particular, ¿qué es la enfermedad mental? ¿Es verdad que no hay enfermedades mentales sino tan sólo sociales? ¿Cuáles son los mecanismos más comunes del mantenimiento de la salud? 6. Iatroaxiología o estudio de los valores médicos. Ejemplos. ¿Es la salud física el bien supremo? ¿Es el ajuste al ambiente social siempre preferible al desajuste? ¿Cómo se relacionan fines y medios en la práctica médica? ¿cómo está relacionada la medicina con la salud pública? 7. Iatroética o estudio de los problemas morales que suscitan la investigación y la práctica médicas. Ejemplos. ¿Debe imponerse una moratoria a las investigaciones en ingeniería genética (p.ej. DNA recombinante) o es aconsejable proseguirlas en microorganismos que no amenacen la salud humana? ¿Debe seguir intentándose salvar la vida a todo coste o es preciso tener en cuenta los factores psicológicos y económicos? ¿Es moralmente lícito el ejercicio privado de la medicina en áreas donde la enorme mayoría de la población carece de acceso a los servicios médicos? 8. Iatropraxeología o estudio de los problemas generales que plantea la práctica médica individual y el manejo de la salud pública. Ejemplos. ¿Cuáles son las características de la praxis médica que la distinguen de la del ingeniero, el administrador de empresas, o el estadista? ¿Cuál es el feedback de la práctica a la investigación, en principio y en realidad? ¿Qué supuestos filosóficos tienen el médico y el paciente, que hacen posible su colaboración? ¿Qué lugar ocupa el médico en el sistema nacional de la salud? Lo que antecede no es sino una breve lista de problemas a investigar. Si bien es cierto que algunos de ellos ya han sido tratados por algunos autores, también es cierto que no han sido tratados con ayuda de las herramientas de que dispone la filosofía exacta. Este es uno de los motivos del atraso de la iatrofilosofía. Pero no sigamos deplorando la situación actual sino que sigamos el viejo consejo chino: Más vale encender una vela que deplorar la oscuridad. Aportemos nuestro grano de arena a la iatrofilosofía, abordando uno de sus problemas centrales: el dilucidar el concepto de enfermedad.3. EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD
  3. 3. La historia del concepto de enfermedad exhibe la influencia, a menudo nociva, que ha tenido y tiene la filosofía sobre la medicina (o, mejor dicho, los filósofos y sus libros sobre los médicos). Por ejemplo, se ha concebido la enfermedad como un ente que de alguna manera ingresa en el organismo, el cual lo acarrea (es portador de aquél) y lo puede descargar (pasárselo a) otros organismos. Esta concepción de la enfermedad recuerda a la doctrina platónica de las Ideas (formas, propiedades) como objetos ideales con existencia autónoma (en el Reino de las Ideas) y que pueden insertarse en las cosas materiales desde arriba. Cuando los médicos hablan de la "enfermedad" como de un ente hacen platonismo sin saberlo. En cambio quienes sostienen que "No hay enfermedades sino enfermos", adoptan tácitamente una ontología norminalista, versión cruda del materialismo. Esta tesis iatrofilosófica lleva a negar que se pueda agrupar a todos los enfermos de un tipo (p.ej. los artríticos) en una clase natural o especie médica. (Podemos llamar especie médica a todo conjunto de organismos, pertenezcan o no a la misma especie biológica, afectados de una enfermedad dada.) Pero el tenerles miedo a las ideas generales son indispensables siempre que no las reifiquemos. El predicado "es artrítico" no tiene existencia por sí: solamente hay individuos artríticos, pero si los calificamos así es porque tienen algo patológico en común. Por consiguiente tiene sentido formular generalizaciones acerca de los artríticos y buscar terapias para todos los artríticos. Lo que vale para los conceptos particulares o específicos de enfermedad - por ejemplo artritis, tuberculosis u obesidad - vale también para el concepto general de enfermedad a secas. (Sin embargo aquí hay que distinguir entre dos conceptos generales de enfermedad: (a) un sujeto está enfermo si tiene una o más enfermedades particulares o específicas; (b) un sujeto presenta el síndrome de la enfermedad generalizada descrito por Hans Selye). Si no aceptáramos el concepto general de enfermedad no podríamos aceptar la definición de la medicina como el estudio y tratamiento de la enfermedad. Pero una cosa es aceptar la necesidad del concepto de enfermedad y otra es definirlo. Si bien es cierto que el médico puede caracterizar con precisión y diagnosticar con certidumbre razonable la fractura de hueso y la obstrucción del canal biliar, la anemia y la tuberculosis, etc., la medicina no posee aún un concepto general, claro y adecuado de enfermedad. Tampoco dispone del concepto dual de salud. Si supiéramos con precisión cuáles son las condiciones necesarias y suficientes para que un organismo esté sano, la tarea de definir la enfermedad sería un ejercicio trivial de lógica. En efecto, estipularíamos que un organismo x está enfermo si y sólo x no está sano. En resumen, pondríamos: Enfermedad = no salud. (Precaución: "no" no equivale a "anti". La enfermedad no es la antisalud, porque la salud no puede combatir, ya que es un estado, no es una cosa). Pero desgraciadamente no disponemos de un concepto general, claro y adecuado de salud. Es posible que no se logre forjar conceptos generales, claros y adecuados de salud y de enfermedad mientras la medicina no se una más íntimamente a la biología y mientras los investigadores biomédicos no se decidan a dar un envión más vigoroso a la modelización matemática. Al menos esto es lo que sugiere la historia de la ciencia y de la tecnología: todas las ideas generales han permanecido en la penumbra mientras no se construyeron teorías generales y exactas que las contuviesen. Baste pensar en los conceptos de fuerza y de energía, de especie química y de elemento. Todos ellos fueron motivos de prolongadas controversias que terminaron solamente cuando se propusieron teorías generales adecuadas que los contenían. Por ejemplo, el concepto general de energía (a diferencia de los conceptos especiales de energía mecánica, eléctrica, etc.) se aclaró recién con la formación de las teorías dinámicas generales y de la termodinámica, y el concepto de elemento con la formación de teorías atómicas. Puesto que el autor no es un investigador biomédico, no está en condiciones de proponer una teoría que elucide el concepto de enfermedad. Pero sí está en condiciones de ofrecer un andamiaje que puede ayudar a construir teorías. Este andamiaje es el esquema sistémico que se expone a continuación.4. ENFOQUE SISTEMICO DE LA ENFERMEDAD Parece obvio que la enfermedad no es un ente o cosa sino un estado (mejor dicho un conjunto de estados)de un ente, a saber, un organismo de alguna especie. No hay tuberculosis en sí sino organismos tuberculosos, oen estado tuberculoso. Un paciente con una caverna pulmonar causada por bacilos de Koch está en un estadodiferente del estado en que estaba antes de enfermar de tuberculosis o después de curarse. El nuevo estado (oconjunto de estados) está caracterizado por ciertos valores (anómalos) de ciertas propiedades, tales como elpeso, la temperatura, la concentración de bacilos de Koch, etc. El tisiólogo sabe que estos valores son
  4. 4. anormales, esto es, que caen fuera de ciertos intervalos tolerables. Este ejemplo nos indica la vía hacia unesquema general que nos permitirá aclarar el concepto general de enfermedad. Sea un sistema concreto cualquiera a (átomo, sólido virus, bacteria, alga, ser humano, comunidad, o lo quefuere). Como todo otro sistema concreto o cosa compleja, a posee cierto número de n de propiedades. Estenúmero es por cierto elevado, tanto más cuanto más elevado es el nivel organizativo al que pertenece a. (Para elconcepto de nivel, véase el capítulo 8). Llam5.6.7.8.

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