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Linea del tiempoLaparoscopiaoperatoria               Cambio de                                  reintervención            ...
Ingreso         Anestesia   Problemas de      Aparatos                            Comunicación                            ...
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  1. 1. Seguridad del Paciente enObstetricia y GinecologíaDr Sergio D Pintos Ruiz – Prof Adj Ginecotocologia Hosp. Pdú Integrante Comité Seguridad Paciente de COMEPA JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS DE LA SOGIU REGIONAL NORTE -RIVERA Sábado 8 de Setiembre de 2012 1
  2. 2. Seguridad del Paciente ES UNA NUEVA DISCIPLINA en MEDICINA DEFINICION: reducción del riesgo de ocasionar undaño innecesario, en los procesos de la asistencia de la salud , alcanzando mínimos aceptables. “Primum non nocere” 2
  3. 3. Seguridad del Pacientepero… “errare humanum est” … EL ERROR EXISTE !!!!UN MITO: la perfeccion, 100% exacto en miles de acciones, NO EXISTE 3
  4. 4. Publicación: To Err Is Human, building a safer health system Editores: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson. Committee on Quality of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE NATIONAL ACADEMY PRESS Washington, D.C. 1999 4
  5. 5. Seguridad del Paciente - CifrasEn Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año por incidentes en la SE.PA., cifra que supera las muertes por accidentes de tráfico, cáncer de mama o SIDA. Gran Bretaña, en el NHS arrojó la cifra de 850.000 efectos adversos anuales (tasa del 10% de pacientes hospitalizados) España. 5.624 pacientes de 24 hospitales – 1.063 (9,3%) eventos adversos Australia: 16,6 % eventos adversos En tu lugar de trabajo ¿Cuántas internaciones anuales? Sería el 10 %? 5
  6. 6. Magnitud del problemaEn Estados Unidos: 50.000 a 100.000 muertes al año por incidentes en la S. del P.,Equivale a la caida de 2 aviones Boeing 747por semana= 842 6
  7. 7. Muertes anuales en USA segun rubros: Asistencia médica, Accidentes de tránsito, Laborales y de Aviación Muertes anuales por accidentes 7
  8. 8. Y en nuestro país?.......No hay cifras Pero…. a todos nos pasan cosas Luego veremos algunos ejemplos reales…… 8
  9. 9. CO.SE.PA Comité de Seguridad del Paciente Obligatorio en todas las instituciones desde 2008 por decreto MSP 9
  10. 10. Seguridad del Paciente - Términos1-Incidente en la Seg. del Paciente, sustituye a “error médico”,porque la causa está en el sistema y no en el acto médico 2- Evento adverso: cualquier daño imprevisto que se produce durante laatención médica al paciente, causado por el propio proceso de asistencia (yno por la enfermedad) y que puede afectar negativamente la salud delpaciente.3- Evento Centinela: acontecimiento imprevisto, que causa la muerte oun importante daño físico o psíquico, o el riesgo de padecerlo 10
  11. 11. Seguridad del Paciente-Incidente en la Seg. del Paciente, clasificación.Puede ser: 1- sin daño 2 – con daño: leve moderado severo con muerte 11
  12. 12. El iceberg Evento centinela Eventos con daño severo, moderado, leve e incidentes sin daño 12
  13. 13. Donde esta la causa de los errores en la asistencia de pacientes ? EN EL SISTEMA y EN LOS PROCESOS No se debe enfocar al individuo La mayoria de las veces es una sucesion de hechos 13
  14. 14. El error ocurre, cuando fallan 1, o mas mecanismos de seguridadMuere un recién nacido en el hospital en Ferrol (españa) alsuministrársele un medicamento por error, METYLERGONOVINAque era para la madre, se administra I/V al R.N. 14
  15. 15. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS? Son fallas del sistema y/o procesos • Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: equipos obsoletos mantenimiento reactivo y proactivo Factores humanos: características de profesionales y pacientes, fatiga, turnos, formación. Fallos en la comunicación !!!presentes en 70 % E Centinelas Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad 15
  16. 16. FALLOS EN LA COMUNICACIÓN y DEL TRABAJO EN EQUIPO1)Comunicaciòn escrita: - letra ilegible (metidazol x metamizol x ej) - escribir en historia de otro paciente (insulina )2)Comunicación oral: - cara a cara, - telefònica, doble verificaciòn - a traves de una tercera persona3) Interferencias en la comunicaciòn: - los telèfonos, principalmente celulares - la sobrecarga de trabajo (nurse servicio urgencia) - las situaciones crìticas, emergencias 16
  17. 17. FALLOS EN LA COMUNICACIÓN PREVENCION Técnica preestablecida de comunicación: S.A.E.R. S.- situación A.-antecedente E.-evaluación R.- recomendaciónHerramienta que promueve el Fondo Nacional de Recursos actualmente
  18. 18. Seguridad del Paciente Como trabaja ésta herramienta?1- PREVENCION – por medio de la Gestión de Riesgos Describir los procesos, detectar donde pueden fallar y establecer mecanismos que impidan el fallo.(pensar ejemplos)2- Análisis de los Incidentes en la Seguridad del Paciente para esto se necesita que el personal Reporte los Incidentes Con esos reportes: Analizarlos Realizar acciones correctivas Chequear que funcionen 18
  19. 19. Seguridad del Paciente – 1)PrevenciónEjemplo 1 –Listas de verificación:* en cirugía ó CHECK LIST• material reanimación neonatalEjemplo 2 – Procedimientos escritos por ejemplo Manejo de compresas gasa y mechas en sala de OperacionesEjemplo 3- Barreras físicas: llave alimentacion parenteral no permite que calce sonda alimentación enteral 19
  20. 20. Seguridad del PacienteCultura de Seguridad:en la cual se potencie y se agradesca el reporte de Incidentes.Y en la cual no se culpe, ni se pene al individuo ó al servicio.Este sistema es para mejorar y no para culpar y penar;salvo clara demostración de negligencia o premeditaciòn. 20
  21. 21. Seguridad del Paciente 2)Análisis de Eventos Centinelas Equipo multidisciplinario Seguridad del Paciente es un SISTEMA PROACTIVO BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION 21
  22. 22. Análisis de Causa Raíz (A.C.R.) entrevistas con involucrados análisis de la historia clínica consultas con especialistas o jefes Elaboración de esquemas: - línea del tiempo - espina de pescado - Protocolo de LondresReunión con Alta Dirección y ServiciosPlan de disminución de riesgos
  23. 23. Caso 1 38 años, dolor pelvico crónico, tumoracion quística pelviana 6x 7 cms con tabiques finos, CA 125= 8,4 Videolaparoscopia: hidrosalpinx con multiples adherencias, se convierte a laparotomia, MIU, extirpacion completa, cirugía con muchas dificultades. Postoperatorio: intenso dolor hipogastrico, no calma con Dioxadol, Ketofen 48 hrs, distendida, persiste dolor muy intenso, vomitos Ecografia y Rx nada en particular, mejora Dia 5: fiebre TAC- oblitoma, con caracteristicas de compresa Reintervencion: se extrae compresa, buena evolución. 23
  24. 24. Cuerpos extraños postcirugías COMPRESA 24
  25. 25. Linea del tiempoLaparoscopiaoperatoria Cambio de reintervención turno Postoperatorio Circulantes complicado Retencion de cuerpo Hr 11y 30 dia 2 día 5 extraño en abdomen Conteo final exacto Rx Abd Conversion a Eco Abd Laparotomia
  26. 26. Ingreso Anestesia Problemas de Aparatos Comunicación Circulante/Inst rumentista Retencion de cuerpo extraño en abdomen No hay planilla precodificada Recuento compresas, gasa y mechas Policlinica I.Q. No hay protocolos manejo de Material Blanco block
  27. 27. Análisis de las barrerasQue barreras había? Funcionaron las Porqué fallaron las Impacto del fallo de Recomendaciones barreras existentes’ barreras’ la barrera.Fue un SI o NO factor causal del evento?…”el saber de los CAMBIO DEaños” NO TURNO SI PROTOCOLOS ESCRITOS…”la costumbre de INSUFICIENTEhacerlo”… NO SI PLANILLA REGISTRO…”supervisión”.. INEFICAZ COMUNICACION NO SI ESTANDARIZADALa Enfermera Circulante cometió el error de decir “conteo exacto”,PERO EL SISTEMA y LOS PROCESOS NO DABAN GARANTIA NINGUNA,AHÍ ES DONDE SE DEBE TRABAJAR
  28. 28. Plan de mejoras para disminuir riesgo de oblitomas y sus complicaciones Tema Causa Plan/Estrategias de Reducción de Responsable Plazo Medición Estado Directa o Riesgos Común1.Recuento de C 1- Escribir el proceso completo Nurse ymaterial desde preparacion de paquetes, Medico 1 mesblanco antes de hasta recuento final de compresas, encargados definalizar I.Q. gasas y mechas block (ver diapo siguiente) 2- establecer un solo lugar donde registrar el conteo Idem 3- reuniones con personal Idem 2 meses 28
  29. 29. Plan de mejoras para disminuir riesgo de oblitomas1. Preparación de paquetes2. Entrega y registro de compresas, gasa y mechasantes y durante la IQ3. En caso de cambio de personal durante I.Q.4. Recuento final de material blanco5. Procedimientos ante la falta de 1 compresa, gasa o mecha 29
  30. 30. Caso 2 35 años , primigesta, 35 semanas, pre-eclampsia severa, TdeP Se inicia sulfato de Mg 4 grs en bolo y 2 grs hora S.F.A. , se realiza cesárea, RN apgar 7/9 Continua con SMg++ dosis mantenimiento y en sala de recuperación presenta una convulsión, por lo que el médico indica: 2 grs SMg++ I/V en bolo PARO CARDIACO a los pocos minutos de recibir ésta inyeccion Reanimacion exitosa, paciente en coma por 1 semana en CTI Se recupera con deficits neurologicos Error dilucion SMg++, se le administraron 20 grs, en vez de 2 grs 30
  31. 31. -Línea del tiempo del caso Reanimacion Ingreso a CTI Cesarea P.C.R. Convulsión IngresoInternación Poner fechas y horas correspondientes 31
  32. 32. Esquema de Ishikawa (ó espina de pescado)Ingreso Anestesia Comunicacion Aparatos P.C.R. en postoperatorio medicacion Policlinica Area Personal I.Q. PostOperatorios enfermeria 32
  33. 33. Seguridad del PacienteReporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas:1- muertes no causadas por la enfermedad2- muertes maternas3-muertes perinatales4- muerte vinculada a inmovilización (TEP)5- muerte o lesión vinculada a respiradores6- cirugía de sitio ó paciente equivocado7- cuerpo extraño tras I.Q8- evento relacionado a Anestesia9- errores de medicación con daño moderado/severo10- pérdida de miembro, organo o función11- error de transfusión 33
  34. 34. Seguridad del PacienteReporte obligatorio en USA en casos de Eventos Centinelas12-eventos por falla de equipos13- Suicidio de paciente internado14- Entrega de bebe a familia equivocada15- Robos de bebés16- Fuga de pacientes17- Violación/homicidio de pacientes internados 34
  35. 35. Error en Medicina – Estadísticas de EVENTOS CENTINELAS en USA- 1995 a 30 junio 2010 – TOTAL 6923 reportes Tipo de evento Centinela Nº % En 15 años Sitio quirúrgico equivocado 921 13,3% Suicidio 816 11,6% Complicación de I.Quir. (in ó post) 749 10,8% Retraso en tratamiento 592 8,6% Error en medicación 554 8,0% Caída de pacientes 450 6,5% Retención cuerpo extraño en I.Q 383 5,5% Homicidio, violacion, asalto 263 3,8% Muerte perinatal 217 3,1% Muerte de paciente/lesiones “in restraints” 202 2,9% Error transfucional 148 2,1% Infecciones intrahospitalarias 148 2,1% Evento por fallo en equipamiento médico 138 2,0% Incendio 105 1,5% Relacionado a la Anestesia 102 1,5% Fuga de paciente 102 1,5% Muerte materna 95 1,4% Ventilador muerte/lesiones 64 0,9% Secuestro 32 0,5% Neonato entregado a familia errónea 9 0,1%Tomado de: “ The Joint Comisión Accreditation of Healthcare Organizations” de USA- 35
  36. 36. Recordemos!!!!!Cada uno de los que estamos en ésta sala: ES FUE o SERA paciente un día 36
  37. 37. Y como dice el colega….. 37
  38. 38. Isla Caridad frente a Paysandú Muchas gracias 38

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