Sesión Clínica de Marcelo Saucedo MIR MFyC Hospital García Orcoyen

1. EPOC y ASMA
Diagnostico Diferencial
Marcelo Saucedo Medina
MIR

2. DEFINICIÓNDEFINICIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por:
• Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreoObstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo11
• Asociada con una reacción inflamatoria anómalareacción inflamatoria anómala a partículas o gases
nocivos
Es una enfermedad prevenible y tratableprevenible y tratable,, con afectación sistémicaafectación sistémica
extrapulmonarextrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.
En la definición de la EPOC no se incluyen los términos de bronquitis crónica ni
enfisema.
1
Obstrucción al flujo aéreo: En la espirometria forzada, FVC/FEV1 posbroncodilatador <0,7
Enfermedad PulmonarEnfermedad Pulmonar
Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

3. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Productos de la combustión de biomasa
Polución laboral y ambiental
Déficit de α-1-antitripsina
Enfermedad PulmonarEnfermedad Pulmonar
Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

4. Tos crónicaTos crónica
Frecuentemente es productiva y
matutina
ExpectoraciónExpectoración
Un esputo purulento o aumentado de
volumen puede ser indicativo de
exacerbación.
DisneaDisnea
Aparece en las fases mas avanzadas de
la enfermedad y se desarrollada de forma
progresiva hasta limitar la actividad física
diaria.
EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas

5. ExacerbacionesExacerbaciones
Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación
clínica basal del paciente, mas allá de la variabilidad diaria, que cursa con
aumento de la disnea, de la expectoración, o de cualquier
combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio
terapéutico.
EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas

7. Grado Actividad
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o en llano, o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros
o después de pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse
Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Escala de disnea modificada (MRC)Escala de disnea modificada (MRC)

8. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El valor del FEV1 posbroncodilatador se utiliza como primer parámetro para clasificar
la enfermedad.
Grado de gravedad FEV1 posbroncodilatador %
Estadio I: Leve ≥ 80%
Estadio II: Moderado ≥ 50% y < 80%
Estadio III: Grave ≥ 30% y < 50%
Estadio IV: Muy grave <30% o FEV1 < 50% con insuficiencia
respiratoria crónica
Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7

9. •Establecer el diagnóstico de la enfermedad
•Cuantificar su gravedad
•Estimar el pronóstico
•Seguir la evolución de la función pulmonar y la repuesta al tratamiento
•Valorar la gravedad de los episodios de la exacerbación
La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:

10. •Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave
•Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
•Presencia de cor pulmonale
•Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria
•Prescripción de rehabilitación respiratoria
•Enfermedad en pacientes jóvenes o con sospecha de déficit de α-1-antitripsina
•Presencia de bullas
•Valoración de incapacidad laboral
•Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos
•Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
•Infecciones bronquiales recurrentes
•Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año)
Derivar a Neumología….Derivar a Neumología….

11. EvaluaciónEvaluación
EPOCEPOC Paciente fumador con síntomas respiratorios
Espirometría ¿Agudizado?
Estabilización(FEV1/FVC <0,7): EPOC
RX de tórax, Hemograma (α1-AT y esputo si procede)
Leve: FEV1% ≥ 80 Moderado: FEV1% ≥ 50 y <80 Grave: FEV1 ≥ 30 y ≤ 50
Muy Grave: FEV1 < 30 o
< 50% con IRC• Gasometría Arterial: si SaO2 < 95%
• Volúmenes pulmonares: si sospecha de
Hiperinsuflación
• Pruebas de difusión: sí sospecha de Enfisema
• Prueba de esfuerzo: sí capacidad fisica limitada
• IMC: sí desnutrición
• Escala disnea: sí síntomas persistentes
• EKG, Ecocardiograma: sí sospecha de HTP
• Gasometría Arterial
• Volúmenes pulmonares
• Pruebas de difusión
• Prueba de esfuerzo
• IMC
• Escala disnea
• EKG y Ecocardio (HTP)

12. •Prevenir progresión de la enfermedad
•Aliviar síntomas
•Mejorar la tolerancia al ejercicio
•Mejorar el estado general de salud
•Prevenir y tratar las complicaciones
•Prevenir y tratar las exacerbaciones
•Reducir la mortalidad
Tratamiento EPOC estable:Tratamiento EPOC estable:

13. •Abandono del tabaco
•Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores
 β agonistas de corta y larga duracion
 Antiadrenérgicos de corta y larga duracion
• Corticoides inhalados
• Mucolíticos y/o antioxidantes
•Vacunación
•Oxigenoterapia
•Rehabilitación
•Operaciones quirúrgicas o endoscopias de reducción de volumen
Pilares básicos del tratamiento:Pilares básicos del tratamiento:

14. Puntos clave del tratamiento EPOCPuntos clave del tratamiento EPOC
estable:estable:
• Tratamiento sintomático: Broncodilatadores
• Preferible terapeútica inhalatoria
• Síntomas ocasionales:
• Broncodilatadores de vida media corta
• Mejor broncodilatadores de acción prolongada que
broncodilatadores de corta duración.
• Combinación de Broncodilatadores
• CE + β2: Efecto > y sobre la supervivencia.
• Teofilina: En sintomáticos persistentes
• Mucolíticos

15. I. Leve:
FEV1% > 80
II. Moderado: FEV1 % >
50 y < 80
III. Grave: FEV1 %
> 30 y < 50
IV. Muy Grave:
FEV1 % < 30 o <
50 % (IRC)
Abandono del tabaco,
actividad física,
vacunaciones.
Broncodilatadores de
acción corta a demanda
Asociar tratamiento regular
con uno o mas
broncodilatadores de acción
prolongada. Asociar
rehabilitación
Corticoides inhalados
si exacerbaciones.
Teofilina
Oxigenoterapia
Considerar opciones
quirurgicas
Tratamiento de la EPOC estable en cada estadio (FEV1/FVC) < 0,7

16. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,
en cuya patogenia intervienen diversas celulas y mediadores de
la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucciónhiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversiblevariable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya
sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
ASMAASMA
DefiniciónDefinición

17. ASMAASMA

18. Directos
Infección viral respiratoria
Alergenos
Tabaco
Contaminantes atmosféricos
Frío y humedad
Indirectos
Ejercicio físico
Fármacos
Embarazo
Inversión térmica
Alergenos y aditivos alimentarios
Sinusitis
Menstruación
Reflujo gastroesofágico
Factores desencadenantesFactores desencadenantes

19. Las exacerbaciones del asma (crisis de asma) son episodios caracterizados por un
aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire,
sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas.
A ello se agrega una disminución en el flujo del aire espirado, que puede ser
documentada y cuantificada a traves de la medida de la función pulmonar (volumen
espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o del flujo espiratorio
máximo [FEM]).
ASMAASMA

20. ASMAASMA
SintomasSintomas
• Disnea
• Sibilancias
• Opresión torácica
• Tos
• Secreción bronquial
• Síntomas nasales:
▫ Obstrucción
▫ Estornudos
▫ Prurito

21. ASMAASMA
Evolución variable
Periodos libres de síntomas, seguidos por otros de
agudización, de intensidad variable y a veces muy graves

22. ASMAASMA
DiagnósticoDiagnóstico
• ALTERACIONES FUNCIONALES:
▫ Obstrucción al flujo aereo
▫ Reversibilidad
▫ Variabilidad
▫ Hiperrespuesta bronquial
▫ La ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA es la prueba de ELECCIÓNELECCIÓN
Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%

23. ASMAASMA
EspirometríaEspirometría
•Otras Pruebas:
▫ FEM: Variación de la capacidad funcional diaria
 Ú til en agudizaciones
 Valoración eficaz de la terapéutica
 Evolución de la enfermedad
 Gravedad de las exacervaciones
Variabilidad del FEM > 20%Variabilidad del FEM > 20%  ASMAASMA

24. ASMAASMA
EspirometríaEspirometría
•Otras pruebas:
Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospechaAnte una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospecha
clínica:clínica:
▫ Prueba de provocación bronquial inespecífica
 Inhalación de metacolina (Broncoconstrictor)
▫ Descenso > 20% del FEV1Descenso > 20% del FEV1  Muy sugestivo de ASMAMuy sugestivo de ASMA

25. DiagnósticoDiagnóstico
AsmaAsma Sintomas asmaticos
Espirometria con prueba broncodilatadora
En margen de referencia. Rel FEV1/FVC >0,7 Patron obstructivo. Rel FEV1/FVC <0,7
Respuesta
broncodilatadora
negativa
ΔFEV1 <12%
Respuesta
broncodilatadora positiva
ΔFEV1 ≥12% y ≥200ml
ASMA
(Se confirma el
diagnostico cuando,
ademas, se constate una
buena respuesta al
tratamiento. En caso
contrario reevaluar)
Respuesta
broncodilatadora positiva
ΔFEV1 ≥12% y ≥200ml
Respuesta
broncodilatadora
negativa
ΔFEV1 <12%
Variabilidad
domiciliaria del
flujo espiratorio
máximo (FEM)
> 20%
< 20%

26. ASMAASMA
TratamientoTratamiento
• OBJETIVOS:
▫ Control de los sintomas diurnos/nocturnos
▫ Ninguna limitacion vida diaria/ejercicio
▫ Mantener funcion pulmonar normal
▫ Prevenir exacervaciones
▫ Evitar los efectos adversos de medicacion
▫ Prevenir la mortalidad

27. Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas + agonista
β2 adrenergico
accion larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias +
agonistas β2
adrenergico
accion larga
Glucocorticoide
inhalado a
dosis altas +
agonistas β2
adrenergico
accion larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas + agonistas
β2 adrenergico
accion larga +
glucocorticoides
orales
Antileucotrieno Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas +
antileucotrieno
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias +
antileucotrieno
AÑADIR
Antileucotrieno
y/o teofilina
y/o
amalizumab
AÑADIR
Antileucotrieno
y/o teofilina y/o
omalizumab
Agonista β2
adrenergico
accion corta
Agonista β2
adrenergico
accion corta
Agonista β2
adrenergico
accion corta
Agonista β2
adrenergico
accion corta
Agonista β2
adrenergico
accion corta
Agonista β2
adrenergico
accion corta
DeelecciónOtrasopciones
Bajar Escalones terapeuticos Subir
Educacion, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alergenos
Ademanda
Tratamientodemantenimiento

28. Intermitente Persistente
leve
Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas diurnos Ninguno o 2
dias/semana
>2 dias/semana Sintomas a diario Sintomas continuos
Medicacion de
alivio (agonistas
β2 de accion
corta)
No o ≤ 2
dias/semana
>2 dias/semana
pero no a diario
Todos los dias Varias veces al dia
Sintomas
nocturnos
≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 semana Frecuentes
Limitacion de la
actividad
Ninguna Algo Bastante Mucha
Funcion pulmonar
(FEV1 o FEM) %
teorico
> 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna
al año
≥ 2 al año ≥ 2 al año
ASMAASMA
ClasificaciónClasificación

29. Asma EPOC
Edad inicio Cualquier edad Más de 40 años
Tabaco Indiferente Casi siempre
Enfermedad asociada Rinitis, conjuntivitis,
dermatitis
Infrecuente
Antecedentes
familiares
Frecuente No
Variabilidad síntomas Si No
Reversibilidad
obstrucción
Significativa No significativa
Respuesta a
glucocorticoides
Muy buena Indeterminada o
variable
Diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOCDiagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC

30. Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCDiferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOC
EPOC
 Neutrófilos
 No hiperreactividad
bronquial
Sin respuesta a
broncodilatadores
No respuesta a esteroides
Asma
Eosinófilos
Hiperreactividad
bronquial
Respuesta a
broncodilatadores
Respuesta a
esteroides

31. 1. Guía de la práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. http://www.separ.es
2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:
GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 532-55
3. Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5, S.A; 2009.
http://www.gemasma.com
4. ALERTA 2008. Guía ALAT-SEPAR ALERTA. América Latina y España:
Recomendaciones para la Prevención y el Tratamiento de la Exacerbación Asmática.
Barcelona: Ed. Mayo 2008
5. GINA 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. http://www.ginasthma.com
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA