Dokumen tersebut mengatur ketentuan khusus dan persyaratan untuk Formasi Khusus Papua dan pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil Mahkamah Agung tahun 2013, termasuk persyaratan administrasi seperti akte kelahiran orang tua bagi Formasi Khusus Papua dan prosedur pendaftaran secara online maupun pengiriman berkas.

2. IV. KETENTUAN KHUSUS
Untuk Formasi Khusus Papua hanya dapat diikuti oleh putra dan putri asli Papua dengan
melampirkan akte kelahiran orang tua atau surat keterangan orang tua (penduduk asli Papua) dari
pemerintah setempat minimal Kantor Kecamatan.
V. PERSYARATAN
a. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
b. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.
c. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
d. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan tidak sedang terikat
perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.
e. Tidak bersuami/beristrikan seorang yang berkewarganegaraan asing atau tanpa
kewarganegaraan.
f. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
g. Index Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) skala 4,00 (empat koma nol
nol).
h. Usia pada saat pendaftaran maksimal 30 tahun per 1 Desember 2013 (lahir setelah 30
November 1983)
VI. PENDAFTARAN
a. Melakukan registrasi online melalui situs http://cpnsonline.mahkamahagung.go.id mulai
Senin, 16 September 2013 pukul 09.00 WIB dan ditutup Jum’at, 20 September 2013 pukul
15.00 WIB dengan mengisi form yang telah disediakan.
b. Kartu Pendaftaran Registrasi Online dapat dicetak setelah pendaftar mengisi biodata.
c. Setelah melakukan registrasi online dan mendapatkan Kartu Pendaftaran Registrasi Online,
peserta harus mengirimkan berkas lamaran kepada Panitia Pusat Seleksi Penerimaan CPNS
Mahkamah Agung RI Tahun Anggaran 2013 melalui PO BOX 2999 JKP 10029 paling lambat
tanggal 20 September 2013 Cap Pos
d. Berkas Lamaran dilengkapi dengan :
1) Fotocopy kartu pendaftaran registrasi online;
2) Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas dobel folio bergaris yang
ditujukan Kepada Sekretaris Mahkamah Agung RI, dengan dibubuhi meterai Rp. 6.000;
3) Fotokopi KTP yang masih berlaku;
4) Daftar Riwayat Hidup terakhir, sesuai dengan format yang telah disediakan (unduh
format CV disini);
5) Foto copy Ijasah terakhir + transkrip nilai dilegalisir oleh Rektor atau Dekan dan
Terakreditasi A, B dan C oleh Badan Akreditasi Nasional (BAN)Perguruan Tinggi, serta
distempel Universitas/Perguruan Tinggi;
6) Foto copy surat keterangan dokter (minimal dari Dokter Puskesmas);
7) Foto copy legalisir Surat Tanda Pencari Kerja dari Kemenakertrans yang masih berlaku;
8) Fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
9) Pas foto terakhir ukuran 4 cm x 6 cm (latar belakang warna merah) sebanyak 3 lembar: 1
lembar ditempel di dokumen lamaran dan 2 lembar lainnya ditulis nama Pelamar di
bagian belakang foto;
10) Surat pernyataan bersedia membayar denda (unduh format disini);
11) Surat pernyataan bersedia ditugaskan pada pengadilan wilayah NKRI (unduh disini).
12) Foto copy akte kelahiran orang tua atau foto copy surat keterangan orang tua
(penduduk asli Papua) dari Pemerintah setempat minimal Kantor Kecamatan (Formasi
Khusus Papua).

5. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Aga ma :
Al a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap , karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai swasta ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia dan tidak bisa
mengajukan usul mutasi /pindah sebelum memiliki masa kerja 5 tahun.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
………………………………......
.

6. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bila saya lulus dalam Ujian Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Mahkamah Agung R.I. Tahun Anggaran 2013, saya tidak
akan mengundurkan diri dengan alasan apapun, apabila saya tetap mengundurkan diri, maka
saya bersedia membayar denda sebesar Rp. 20.000.000,00 (Dua Puluh Juta Rupiah) yang
dibayarkan kepada Biro Kepegawaian Mahkamah Agung Rl, Jl. Medan Merdeka Utara No. 9‐13
Jakarta Pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun
serta dari pihak manapun .
…………………………,……………………………..
Yang menyatakan,
……………………………………………………..
Materai
60000

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP
2. N I P
3. Pangkal dan golongan ruang
4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5. Jenis kelamin Pria/Wanita *)
6 A g a m a
7. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
8.
Alamat
Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e Propinsi
9.
Keterangan
Badan
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g- Cacat tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang Tidak perlu
PAS PHOTO
(latar belakang
merah)
4 cm x 6 cm

8. II. PBNDIDIKAN
1. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. TINGKAT NAMA
PENDID1KAN
JURUSAN STTB /
TANDA
LULUS /
UAZAII
TAHUN
TEMPAT NAMA KKPALA
SEKOLAH /
DIREKTUR /
DEKAN /
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD.
2. SLTP.
3. S L T A
4. DI
5. D1I
6. DIII/AKADEMI
7. DIV
8. S1
9. S2
10. S3
11. SpesialisT
12. Spesislis II
13. Profesi
……………………..
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. NAMAKURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/
BLN/THN S/D
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KET
1 2 .3. 4 5 6

9. III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
RUANG
PENG-
GAJIAN
BERLAKU
TERHITIJNG
MULA1
TANGGAL
GAJI
POKOK
SURATKEPUTUSAN PERA-
TURAN
YAMG
DIJADI-
KAN
DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalamanjabatan/Pekerjaan
NO JABATAN/
PEKERJAAN
MULAl
DAN
SAMPAI
GOL.RUANG
PENGGAJIAN
GAJI POKOK SURATKEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGA L
1 2 3 4 5 6 7 S

10. IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMABINTANG/SATYALENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG
MEMBER1
1 2 3 4
V. PENGALAMAN
1. Kunj ungan ke Luar Negeri
NO N E G A R A TUJUANKUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI
NO NAMA TEMP AT LAHIR TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7

11. 2. A n a k
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL LAHIR / U M U R PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5

12. 5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
I 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAMTH
S/D TH
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
I 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT NAMAPIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

13. 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH
TEMPAT NAMAPIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMAKETERANGAN SURATKETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 6
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGANLAINYANGDIANGGAP
PERLU
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………, ……..
Yang Membuat,
( ……………………………. )
PERHAT1AN :
1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di
atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.