SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 49
Descargar para leer sin conexión
Gestão e Enfermagem Baseada em Evidência

    VIII Encontro Nacional de Gerenciamento em Enfermagem
                   Salvador, 27 a 29 de Junho de 2011




                                                              Drª Janine Schirmer

                                        Profª Titular da Escola Paulista de Enfermagem
                      Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
                                              Universidade Federal de São Paulo, Unifesp
A palavra evidência nos faz pensar em algo que não deixa dúvida
Fatores que influenciam as decisões clínicas

Prática baseada em evidência              Prática baseada em providência

Uso das melhores evidências                Deixa-se nas mãos de Deus

Prática baseada em eminência              Prática baseada em nervosismo

A experiência supera a evidência           Medo de processo

Prática baseada em veemência              Prática baseada em confiança

Volume e estridência superam a evidência   Bravata
                                                  (Modificado de Fletcher& Fletcher, 2006)
Prática baseada em eloqüência

Elegância e eloqüência verbal
Nightingale e Origens EBE

Coleta sistemática de dados, experiência Guerra Criméia, 1856

Criação do Departamento Estatistica no reino Unido

International Statistical Congress, Londres, 1860: unificação dados estatísticos hospitalares

Classificação das doenças e procedimentos cirúrgicos, 1863 - CID

Questões condições de saúde no Censo

Treinamento de Enfermeiras – Impacto na saúde

Estudo sobre Mortalidade Materna Puerperal
Nightingale e Prática Baseada Evidência

 “Com a pesquisa podemos descobrir a esfera bio-física e social”,

 Liderança baseada no conhecimento X Evidências para tomada decisão política.




                                             Collected Works of Florence Nightingale, Wilfred Laurier, 2001
Prioridades em Políticas em Ciências da Saúde
             e Pesquisa em Saúde
Desafios Globais

Sociedade do Conhecimento

Mudança dos eixos político e econômico

Ambiente: mudanças climáticas, energia, biodiversidade, água

População: crescimento e mobilidade

Velocidade das mudanças tecnológicas

Agricultura e produção de alimentos
Janine Schirmer
Janine Schirmer
… Desafios metodológicos na articulação com o cuidado de
                      enfermagem e saúde


O uso da prática baseada em evidências para a prestação de cuidado

seguro e de qualidade.

Desempenho profissional fundamentado no compromisso ético-social.

Mudanças na formação de recursos humanos em enfermagem da

graduação a pós-graduação .

Educação continuada X Educação permanente
Enfermagem e/ou Prática Baseada-Evidências

 EBE tomada de decisão sobre o paciente e/ou população, baseando cada
  decisão na melhor evidência avaliada (Gray, 1997).


 PBE inclui:
 Guias de Conduta;
 Preferências e valores dos pacientes ;
 Julgamento clínico do profissional;
 Avaliação da eficácia do cuidado e efetividade do processo.
Problemas Baseados em Evidências da Práticas

   Segurança / risco diz respeito à gestão

   Resultados insatisfatórios do paciente

   Grandes variações na prática

   Preocupações financeiras – custos

   Diferenças entre o hospital e prática da comunidade

   Questão da prática clínica como preocupação

   Perda de tempo nos procedimentos ou processos

   A prática clínica não tem base científica
Formulação de uma questão na PBE
1.   Que evidência é a base para este tratamento?

2.   Existe base científica para este tratamento?

3.   Qual foi a razão para tomar essa decisão?

4.   Quais são as implicações clínicas dessa prática?

5.   Por que estamos fazendo isso, e porque dessa maneira?

6.   Existe maneira de fazer melhor, mais eficiente e mais rentável?

7.   Esta atividades envolve desperdício de tempo?

8.   Estes são os melhores resultados possíveis?
Prática Baseada em Evidências




Avaliação crítica da literatura e síntese das informações

Para cada pergunta clínica X tipo de estudo primário
Delineamentos de pesquisa
              e
    níveis de evidência
Classificação dos Métodos Epidemiológicos


 Unidade de        Papel do          Direção         Propósito do
observação e     investigador      Temporal das         Estudo
   análise                         Observações
                   Passivo              Serial
Individuado      (Observação)          (Estudos       Descritivo
                                    prospectivos e
                                   retrospectivos)

                      Ativo         Instantâneos
 Agregado        (intervenção ou      (Estudos         Analítico
                experimentação)     transversais)
Observacional X Experimental

                        Estudo Experimental
                  SIM   Aplica a intervenção e observa o
                            efeito no resultado final
Estudo modifica
os resultados?

                        Estudo Observacional
                  NÃO     O investigador observa os
                           eventos sem interferir
Estudos
                            randomizados
       Prática
Baseada em Evidências    Revisões
                        sistemáticas                     Conhecimento
                                           Preferência
                                               do           clínico
                                            Paciente

                        Evidência
                        Científica          Decisão
                                            clínica




                                       Desfechos
                                       Relevantes

                                       Morbi-mortalidade
Pergunta Clínica e Tipo de Estudo
Quais os microorganismos que causam pneumonia                          Coorte; Caso-
                                                     Etiologia           controle
            adquirida na comunidade?

    Quais as questões que devem compor um
 screening - alcoolismo entre indivíduos adultos?   Diagnóstico           Acurácia


O uso do colchão de ar é melhor do que o colchão
                                                    Prevenção;         Ensaio Clínico
casca-de-ovo na prevenção de úlceras de pressão?    Tratamento          Randomizado


Qual a probabilidade de indivíduos de ≥ 70 anos,
                                                    Prognóstico           Coorte
   caírem durante uma internação hospitalar?
                   Prognóstico

Uma decisão governamental: é melhor financiar
                                                       Custo-benefício, efetividade,
   programa de Tx cardíaco ou reabilitação de
                                                              utilidade e custo
               pacientes pós-AVC?
Processo da Pratica Baseada em Evidências

 Requer disponibilidade de tempo, recursos, apoio

  institucional, habilidades e liderança



 Escolha perguntas que têm retorno em qualidade e

  custo-efetividade, melhoram os resultados clínicos, os

  processos de cuidado da unidade, ou do paciente ou

  satisfação enfermeira.
Quatro elementos de uma pergunta clínica
1. Patiente e problema

 População de pacientes ou problema , pergunte
     “atributos: idade, sexo, perfil e sinais/
     sintomas” .


 Por exemplo: pacientes adultos internados em unidade
   cirúrgica entre 20 e 50 anos de idade com um cateter
   intravenoso periférico (PIC)
2. Intervenção

 - A intervenção pode ser um tratamento clímico
 educacional ou intervenção administrativa.

Por exemplo: a intervenção pode incluir processo de cuidado,
 tratamento de enfermagem, estratégias para a educação, ou
 abordagens de avaliação. Intervenção terapêutica de
 enfermagem como o uso de solução salina para manutenção
 PIC
3 Comparação

Identificar se existe um grupo de comparação.
A intervenção ser comparada a uma outra intervenção?
  Nem todas as questões têm comparações, ou
  comparações podem não ser facilmente perceptível.

Por exemplo: comparação pode ser o uso de heparina X
  solução salina na manutenção PIC.
4. Desfecho de Interesse ou Resultado

   Podem incluir: qualidade de vida, melhora dos resultados
  do tratamento, diminuição da taxa de eventos adversos,
  melhoria segurança do paciente, diminuição de custos, ou a
  satisfação do paciente.



Por exemplo: melhora na permeabilidade do PIC ao longo de
  um tempo especificado ou uma diminuição na incidência de
  flebite.
Elementos Pergunta Clínica – PICO



P – Paciente e problema

I – Intervenção (tratamento, teste, prognóstico, etiologia)

C – Comparação

O – Outcome (desfecho ou resultado)
Situação-Problema

Manutenção da permeabilidade e diminuição de flebite
Pergunta:

Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50

com cateter intravenoso periférico, fazem uso de soro fisiológico

manter a permeabilidade e diminuir flebite por mais de 48 horas,

quando comparado à heparina?
Pergunta Clínica

P-   Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50


I-   Cateter intravenoso periférico (PIC)


C-   Tratamento padrão X heparina

O-   Manter a permeabilidade e diminuir flebite período -48 h


            Busca bibliográfica na BVS
Busca bibliográfica na BVS

1. Selecionar palavras-chave​​, sinônimos e termos relacionados
   a partir do pergunta responde
2. Identificar as melhores fontes para encontrar informações e
   escolha de ferramentas de busca apropriada
3. Desenvolvimento de estratégias de busca e usando
   vocabulários controlados, limites e operadores booleanos
4. Avaliar o conjunto de resultados (validade)
5. Relatar pesquisa e resultados da busca
Vocabulários Controlados
PubMed (MEDLINE) = MeSH (Medical Subject Headings)
 CINAHL = CINAHL Subject Headings
PsycINFO = Thesaurus of Psychological Index Terms
DeCs = Descritores em saúde
Cochrane Library
 Nursing Interventions Classification (NIC)
Nursing Outcomes Classification (NOC)
Enfermagem (NANDA, CIPE e CINAHL)
Acesso evidências efetivamente relevantes
Ministério da Saúde

http://www.saude.org

Western Australian Centre for Evidence-Based Nursing and Midwifery -
http://www.curtin.edu.au/curtin/dept/planstats/wacebnm/

Instituto Joannabriggs

Revisões sistemáticas

http://www.joannabriggs.edu.au/sysmenu.html

Health Sciences Library

http://www-hsl.mcmaster.ca/tomflem/all.html

Evidence Based Practice

http://www.ahcpr.gov/clinic/epc

http://www.nursing-standard.co.uk/

http://www.evidencebasednursing.com
Revisão Sistemática da Literatura



1. Elaboração do Protocolo    Pergunta Clínica


                                P   Participantes
                                I   Intervenção
                                C    Comparações
                                O    Outcomes
    …
                                                32
Revisão Sistemática da Literatura

   2. Localização e selecção dos
               estudos

      • Bases de dados
     • Pesquisa Manual
    • Literatura Cinzenta
• Estudos em desenvolvimento
                   • Critérios de Inclusão
                        • Descritores



                     Disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full   33
Revisão Sistemática da Literatura


   3.Avaliação dos estudos
      4.Coleta de dados
 5.Análise e apresentação ou        Metanálise
       síntese dos dados
                                   Metasíntese
6.Interpretação dos resultados
 7.Apresentação e divulgação               …

                                                 34
Estudo Secundário



Revisão Sistemática e
     Metanálise
Interpretação de um gráfico de metanálise

estimativa




 95% IC


 resultado da
  metanálise



                     Símbolo da Colaboração Cochrane:
                Metanálise publicada em 1991 sobre o uso de
                    corticosteróides no parto pré-termo
PSEFINU- SID-DEL - aicnâtsiD a onisnE ed oirótarobaL - sodavreser sotierid so sodoT 1002 thgirypoC ©
Janine Schirmer
Janine Schirmer
Hierarquia da Evidência


           Revisões Sistemáticas

                    ECR

                  Coorte

               Caso-controle
VALIDADE                                        CONFIANÇA
              Estudo de casos
           Opinião de especialista

              Pesquisa animal
                  In vitro
Níveis de Evidência e Grau de Recomendação




          Níveis de Evidência            Grau de Recomendação

1 Revisão Sistemática             A Resultado recomenda
2 Ensaio Clínico Randomizado        intervenção
3 Coorte                          B Resultado não é
                                    conclusivo – não é
4 Caso-controle
                                    suficiente para confirmar
5 Série de casos                    a hipótese
6 Opinião de especilistas         C Resultado contra-indica a
7 Estudos experimentais             intervenção
Apoio Organizacional para EBE
 Garantir o apoio dos tomadores de decisão

 Alocação de recursos humanos e materiais.

 Orçamento estimado e plano de implementação

 Implementar e avaliar os resultados

 Transferir para a prática (pesquisa translacional)

 Criar guia de conduta ou adptar


                          Wood, M., & Ross-Kerr, J. (2004). Basic steps in planning nursing research: From
                                 question to proposal (6th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett
Barreiras para o sucesso da PBE

 Cultura organizacional

 Falta de prioridade

 Falta de preparo do staff para pesquisa

 Usar pesquisa requer habilidade, recursos e tempo

 A diferença entre a disponibilidade de melhores práticas e uso de
   evidências que
   pode ser atribuída a níveis de compreensão das lideranças de enfermagem

 Organizações de saúde são complexas, dinâmicas e as política interna
   variáveis
Desafios das gestoras de enfermagem

 A responsabilidade das enfermeiras executivas é a prestação de cuidados de uma forma

   criativa e de baixo custo para os consumidores da instituição de saúde

 “O mercado contemporaneo de saúde exige enfermeiras executivas, líderes hábeis em

   implantar estratégias de mudanças e melhorar os resultados e competêntes para lidar com a

   ansiedade ou sensação de ameaça que a equipe pode demonstrar” Buonocore D (2004).

 American Nurses Credentialing Center (ANCC) desenvolveu em 2007, Magnet® Model ,

   objetivo de dar suporte, conduzir e aplicar pesquisa clínica na prática administrativa

 Conselho de pesquisa e prática baseada em evidência
                                                   American Nurses Credentialing Center (ANCC). (2008). The Magnet model
                                                   components and sources of evidence. Magnet Recognition Program®.
ICN desenvolvimento de programas de liderança

- Planejamento em saúde e desenvolvimento de políticas

- Liderança e gestão em serviços de enfermagem e saúde
- Desenvolver serviços de qualidade e custo-benefício
- Preparação de futuros gestores e líderes, enfermeiros e não enfermeiros
- Sustentando o desenvolvimento
- Contribuir dentro do mais amplo de saúde e equipes de gestão
- Influenciar mudanças curriculares
-Rede nacional, regional e internacional
Janine Schirmer
Janine Schirmer
Janine Schirmer
Muito Obrigada!
                                                    schirmer.janine@unifesp.br


  Preparando enfermeiras líderes para a excelência hoje e no futuro.
Preparación de los líderes de enfermeria para la excelencia de hoy y de la mañana.
           Preparing nurse leaders for excellence today and the future.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Medicina Baseada em Evidências: buscando evidencias ufop 2012
Medicina Baseada em Evidências:  buscando evidencias ufop 2012Medicina Baseada em Evidências:  buscando evidencias ufop 2012
Medicina Baseada em Evidências: buscando evidencias ufop 2012Leonardo Savassi
 
Aula 8 prevenção, chance e causalidade
Aula 8   prevenção, chance e causalidadeAula 8   prevenção, chance e causalidade
Aula 8 prevenção, chance e causalidadeRicardo Alexandre
 
Medicina baseada em evidencias
Medicina baseada em evidenciasMedicina baseada em evidencias
Medicina baseada em evidenciasKelly Martins
 
Como se manter atualizado em medicina de família
Como se manter atualizado em medicina de famíliaComo se manter atualizado em medicina de família
Como se manter atualizado em medicina de famíliaInaiara Bragante
 
Medicina baseada em evidências 1
Medicina baseada em evidências   1Medicina baseada em evidências   1
Medicina baseada em evidências 1Ricardo Alexandre
 
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidência
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidênciaSistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidência
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidênciahttp://bvsalud.org/
 
Avaliar o impacto
Avaliar o impactoAvaliar o impacto
Avaliar o impactoProqualis
 
Prevenção, chance e causalidade
Prevenção, chance e causalidadePrevenção, chance e causalidade
Prevenção, chance e causalidadeRicardo Alexandre
 
Aula 4 estudo de caso controle
Aula 4   estudo de caso controleAula 4   estudo de caso controle
Aula 4 estudo de caso controleRicardo Alexandre
 
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2Sandra Lago Moraes
 
Metodologias avaliação qualidade estudos científicos
Metodologias avaliação qualidade estudos científicosMetodologias avaliação qualidade estudos científicos
Metodologias avaliação qualidade estudos científicosLASCES UFPR
 
Estudo caso controle
Estudo caso controleEstudo caso controle
Estudo caso controleHIAGO SANTOS
 
Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
Aula 9   ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnósticoAula 9   ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnósticoRicardo Alexandre
 
Aula 4 ensaio clínico randomizado
Aula 4   ensaio clínico randomizadoAula 4   ensaio clínico randomizado
Aula 4 ensaio clínico randomizadoRicardo Alexandre
 
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016CONITEC
 
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...Eduardo Myung
 

La actualidad más candente (20)

Medicina Baseada em Evidências: buscando evidencias ufop 2012
Medicina Baseada em Evidências:  buscando evidencias ufop 2012Medicina Baseada em Evidências:  buscando evidencias ufop 2012
Medicina Baseada em Evidências: buscando evidencias ufop 2012
 
Aula 8 prevenção, chance e causalidade
Aula 8   prevenção, chance e causalidadeAula 8   prevenção, chance e causalidade
Aula 8 prevenção, chance e causalidade
 
Aula 1
Aula 1Aula 1
Aula 1
 
Medicina baseada em evidencias
Medicina baseada em evidenciasMedicina baseada em evidencias
Medicina baseada em evidencias
 
Como se manter atualizado em medicina de família
Como se manter atualizado em medicina de famíliaComo se manter atualizado em medicina de família
Como se manter atualizado em medicina de família
 
Medicina baseada em evidências 1
Medicina baseada em evidências   1Medicina baseada em evidências   1
Medicina baseada em evidências 1
 
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidência
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidênciaSistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidência
Sistema GRADE: Avaliação da qualidade da evidência
 
Avaliar o impacto
Avaliar o impactoAvaliar o impacto
Avaliar o impacto
 
Prevenção, chance e causalidade
Prevenção, chance e causalidadePrevenção, chance e causalidade
Prevenção, chance e causalidade
 
Aula 4 estudo de caso controle
Aula 4   estudo de caso controleAula 4   estudo de caso controle
Aula 4 estudo de caso controle
 
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2
Anatomia e Fisiologia da Pesquisa Clínica Aula 2
 
Metodologias avaliação qualidade estudos científicos
Metodologias avaliação qualidade estudos científicosMetodologias avaliação qualidade estudos científicos
Metodologias avaliação qualidade estudos científicos
 
Estudo caso controle
Estudo caso controleEstudo caso controle
Estudo caso controle
 
Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
Aula 9   ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnósticoAula 9   ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
 
Aula 4 ensaio clínico randomizado
Aula 4   ensaio clínico randomizadoAula 4   ensaio clínico randomizado
Aula 4 ensaio clínico randomizado
 
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016
Elaboração das Diretrizes de Atenção à Gestante - 07 de novembro de 2016
 
Aula 2 estudo transversal
Aula 2   estudo transversalAula 2   estudo transversal
Aula 2 estudo transversal
 
Estudos Descritivos
Estudos DescritivosEstudos Descritivos
Estudos Descritivos
 
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...
Custo e efetividade em programas de promoção de saúde versão 28.11.17 - Exemp...
 
Tipos de estudo
Tipos de estudoTipos de estudo
Tipos de estudo
 

Destacado

Gestao em-enfermagem
Gestao em-enfermagemGestao em-enfermagem
Gestao em-enfermagemvanvanassis
 
Power Point Módulo 6 CAP
Power Point Módulo 6 CAPPower Point Módulo 6 CAP
Power Point Módulo 6 CAPTatiana Nunes
 
A independência do álcool
A independência do álcoolA independência do álcool
A independência do álcoollbsantana
 
Osteomielite e Pioartrite
Osteomielite e PioartriteOsteomielite e Pioartrite
Osteomielite e PioartriteCarlos Andrade
 
Estudo de caso alcoolismo
Estudo de caso   alcoolismoEstudo de caso   alcoolismo
Estudo de caso alcoolismoAndreutt Tabosa
 
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma m...
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma  m...Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma  m...
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma m...cuidadoaoadulto
 
Slides nhb
Slides nhbSlides nhb
Slides nhbcalinesa
 
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)resenfe2013
 
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de Caso
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de CasoMétodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de Caso
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de CasoJoão Uchôa
 
Administração em enfermagem hupe 2012
Administração em enfermagem hupe 2012Administração em enfermagem hupe 2012
Administração em enfermagem hupe 2012Ismael Costa
 
Apresentação - Estudo de Caso Clínico
Apresentação - Estudo de Caso ClínicoApresentação - Estudo de Caso Clínico
Apresentação - Estudo de Caso ClínicoLetícia Gonzaga
 
Administração apliacada à enfermagem apostila
Administração apliacada à enfermagem   apostilaAdministração apliacada à enfermagem   apostila
Administração apliacada à enfermagem apostilaWilma Medeiros
 
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de EnfermagemEstudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de EnfermagemYasmin Casini
 

Destacado (18)

Gestao em-enfermagem
Gestao em-enfermagemGestao em-enfermagem
Gestao em-enfermagem
 
Enenge 2013
Enenge 2013Enenge 2013
Enenge 2013
 
Power Point Módulo 6 CAP
Power Point Módulo 6 CAPPower Point Módulo 6 CAP
Power Point Módulo 6 CAP
 
A independência do álcool
A independência do álcoolA independência do álcool
A independência do álcool
 
Drogas x gravidez
Drogas x gravidezDrogas x gravidez
Drogas x gravidez
 
Osteomielite e Pioartrite
Osteomielite e PioartriteOsteomielite e Pioartrite
Osteomielite e Pioartrite
 
Estudo de caso alcoolismo
Estudo de caso   alcoolismoEstudo de caso   alcoolismo
Estudo de caso alcoolismo
 
CIRROSE HEPÁTICA
CIRROSE HEPÁTICACIRROSE HEPÁTICA
CIRROSE HEPÁTICA
 
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma m...
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma  m...Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma  m...
Assistência de enfermagem ao paciente portador de anemia falciforme e asma m...
 
Slides nhb
Slides nhbSlides nhb
Slides nhb
 
Estudo de caso clinico
Estudo de caso clinicoEstudo de caso clinico
Estudo de caso clinico
 
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
 
AdministraçãO De Enfermagem Parte 1
AdministraçãO De Enfermagem Parte 1AdministraçãO De Enfermagem Parte 1
AdministraçãO De Enfermagem Parte 1
 
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de Caso
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de CasoMétodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de Caso
Métodos e Técnicas de Pesquisa: O Estudo de Caso
 
Administração em enfermagem hupe 2012
Administração em enfermagem hupe 2012Administração em enfermagem hupe 2012
Administração em enfermagem hupe 2012
 
Apresentação - Estudo de Caso Clínico
Apresentação - Estudo de Caso ClínicoApresentação - Estudo de Caso Clínico
Apresentação - Estudo de Caso Clínico
 
Administração apliacada à enfermagem apostila
Administração apliacada à enfermagem   apostilaAdministração apliacada à enfermagem   apostila
Administração apliacada à enfermagem apostila
 
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de EnfermagemEstudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem
 

Similar a Janine Schirmer

Medicina baseada em evidências cmmfc
Medicina baseada em evidências   cmmfcMedicina baseada em evidências   cmmfc
Medicina baseada em evidências cmmfcRicardo Alexandre
 
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptx
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptxSLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptx
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptxMrcioFlvioArajo
 
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxIntroducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxNaiaraMendes13
 
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxIntroducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxBrunaBeatriz25
 
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - Básico
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - BásicoComo Interpretar um artigo em Fisioterapia - Básico
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - BásicoCaio Veloso da Costa, ICU-PT
 
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptxTTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptxGlaucya Markus
 
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdf
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdfaula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdf
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdfDouglasVincius11
 
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...DouglasSantos936253
 
04 análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...
04   análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...04   análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...
04 análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...gisa_legal
 
Medicina baseada em evidências
Medicina baseada em evidênciasMedicina baseada em evidências
Medicina baseada em evidênciasRicardo Alexandre
 
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem QuantitativaModelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem QuantitativaRilva Lopes de Sousa Muñoz
 
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009Fernando Neves Hugo
 
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúde
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúdeO Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúde
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúdeIvan Ricarte
 

Similar a Janine Schirmer (20)

Semiologia Baseada em Evidências
Semiologia Baseada em EvidênciasSemiologia Baseada em Evidências
Semiologia Baseada em Evidências
 
Medicina baseada em evidências cmmfc
Medicina baseada em evidências   cmmfcMedicina baseada em evidências   cmmfc
Medicina baseada em evidências cmmfc
 
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptx
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptxSLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptx
SLIDE PADRÃO CURSO PARECERISTA-FINAL (1).pptx
 
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxIntroducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
 
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptxIntroducao_epidemio_semAudio.pptx
Introducao_epidemio_semAudio.pptx
 
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - Básico
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - BásicoComo Interpretar um artigo em Fisioterapia - Básico
Como Interpretar um artigo em Fisioterapia - Básico
 
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptxTTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx
TTT-PT-4-Evidence-based-medicine.pptx
 
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdf
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdfaula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdf
aula-1-tipos-metodologicos-de-estudos_2.pdf
 
Aula Saúde Coletiva III - Profa Ana Carla
Aula Saúde Coletiva III - Profa Ana CarlaAula Saúde Coletiva III - Profa Ana Carla
Aula Saúde Coletiva III - Profa Ana Carla
 
Elena bohomol
Elena bohomolElena bohomol
Elena bohomol
 
Medicina
MedicinaMedicina
Medicina
 
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...
aula de Raciocinio clinico para estudantes de graduação em enfermagem e biome...
 
04 análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...
04   análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...04   análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...
04 análise crítica de artigos científicos - foco nos ensaios clínicos contr...
 
Medicina baseada em evidências
Medicina baseada em evidênciasMedicina baseada em evidências
Medicina baseada em evidências
 
Metodologia científica
Metodologia científicaMetodologia científica
Metodologia científica
 
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem QuantitativaModelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa
Modelos de Pesquisa Científica de Abordagem Quantitativa
 
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009
Revisões Sistemáticas e Meta-análise FOP-UNICAMP 2009
 
Tipos de estudo
Tipos de estudoTipos de estudo
Tipos de estudo
 
Trabalho em Altura
Trabalho em AlturaTrabalho em Altura
Trabalho em Altura
 
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúde
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúdeO Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúde
O Projeto Evid@SP - Disseminação de evidências a profissionais da saúde
 

Más de Sobragen-VIIIEnenge (13)

Anais VIII Enenge
Anais VIII EnengeAnais VIII Enenge
Anais VIII Enenge
 
Claudio Porto
Claudio PortoClaudio Porto
Claudio Porto
 
Eugenio Mussak
Eugenio MussakEugenio Mussak
Eugenio Mussak
 
Luiza Watanabe Dal Ben
Luiza Watanabe Dal BenLuiza Watanabe Dal Ben
Luiza Watanabe Dal Ben
 
Edmundo Machado Ferraz
Edmundo Machado FerrazEdmundo Machado Ferraz
Edmundo Machado Ferraz
 
Gislaine Cresmashi Lima Padovan
Gislaine Cresmashi Lima PadovanGislaine Cresmashi Lima Padovan
Gislaine Cresmashi Lima Padovan
 
Heleno Costa Junior
Heleno Costa JuniorHeleno Costa Junior
Heleno Costa Junior
 
Isonia Muller
Isonia MullerIsonia Muller
Isonia Muller
 
João Fernando Marcolan
João Fernando MarcolanJoão Fernando Marcolan
João Fernando Marcolan
 
Maria Antonia
Maria AntoniaMaria Antonia
Maria Antonia
 
Maria de Fatima dos Santos Cardoso
Maria de Fatima dos Santos CardosoMaria de Fatima dos Santos Cardoso
Maria de Fatima dos Santos Cardoso
 
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli CassianiSilvia Helena de Bortoli Cassiani
Silvia Helena de Bortoli Cassiani
 
Alexandre Juan Lucas
Alexandre Juan LucasAlexandre Juan Lucas
Alexandre Juan Lucas
 

Janine Schirmer

  • 1. Gestão e Enfermagem Baseada em Evidência VIII Encontro Nacional de Gerenciamento em Enfermagem Salvador, 27 a 29 de Junho de 2011 Drª Janine Schirmer Profª Titular da Escola Paulista de Enfermagem Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Universidade Federal de São Paulo, Unifesp
  • 2. A palavra evidência nos faz pensar em algo que não deixa dúvida
  • 3. Fatores que influenciam as decisões clínicas Prática baseada em evidência Prática baseada em providência Uso das melhores evidências Deixa-se nas mãos de Deus Prática baseada em eminência Prática baseada em nervosismo A experiência supera a evidência Medo de processo Prática baseada em veemência Prática baseada em confiança Volume e estridência superam a evidência Bravata (Modificado de Fletcher& Fletcher, 2006) Prática baseada em eloqüência Elegância e eloqüência verbal
  • 4. Nightingale e Origens EBE Coleta sistemática de dados, experiência Guerra Criméia, 1856 Criação do Departamento Estatistica no reino Unido International Statistical Congress, Londres, 1860: unificação dados estatísticos hospitalares Classificação das doenças e procedimentos cirúrgicos, 1863 - CID Questões condições de saúde no Censo Treinamento de Enfermeiras – Impacto na saúde Estudo sobre Mortalidade Materna Puerperal
  • 5. Nightingale e Prática Baseada Evidência  “Com a pesquisa podemos descobrir a esfera bio-física e social”,  Liderança baseada no conhecimento X Evidências para tomada decisão política. Collected Works of Florence Nightingale, Wilfred Laurier, 2001
  • 6. Prioridades em Políticas em Ciências da Saúde e Pesquisa em Saúde
  • 7. Desafios Globais Sociedade do Conhecimento Mudança dos eixos político e econômico Ambiente: mudanças climáticas, energia, biodiversidade, água População: crescimento e mobilidade Velocidade das mudanças tecnológicas Agricultura e produção de alimentos
  • 10. … Desafios metodológicos na articulação com o cuidado de enfermagem e saúde O uso da prática baseada em evidências para a prestação de cuidado seguro e de qualidade. Desempenho profissional fundamentado no compromisso ético-social. Mudanças na formação de recursos humanos em enfermagem da graduação a pós-graduação . Educação continuada X Educação permanente
  • 11. Enfermagem e/ou Prática Baseada-Evidências EBE tomada de decisão sobre o paciente e/ou população, baseando cada decisão na melhor evidência avaliada (Gray, 1997). PBE inclui:  Guias de Conduta;  Preferências e valores dos pacientes ;  Julgamento clínico do profissional;  Avaliação da eficácia do cuidado e efetividade do processo.
  • 12. Problemas Baseados em Evidências da Práticas  Segurança / risco diz respeito à gestão  Resultados insatisfatórios do paciente  Grandes variações na prática  Preocupações financeiras – custos  Diferenças entre o hospital e prática da comunidade  Questão da prática clínica como preocupação  Perda de tempo nos procedimentos ou processos  A prática clínica não tem base científica
  • 13. Formulação de uma questão na PBE 1. Que evidência é a base para este tratamento? 2. Existe base científica para este tratamento? 3. Qual foi a razão para tomar essa decisão? 4. Quais são as implicações clínicas dessa prática? 5. Por que estamos fazendo isso, e porque dessa maneira? 6. Existe maneira de fazer melhor, mais eficiente e mais rentável? 7. Esta atividades envolve desperdício de tempo? 8. Estes são os melhores resultados possíveis?
  • 14. Prática Baseada em Evidências Avaliação crítica da literatura e síntese das informações Para cada pergunta clínica X tipo de estudo primário
  • 15. Delineamentos de pesquisa e níveis de evidência
  • 16. Classificação dos Métodos Epidemiológicos Unidade de Papel do Direção Propósito do observação e investigador Temporal das Estudo análise Observações Passivo Serial Individuado (Observação) (Estudos Descritivo prospectivos e retrospectivos) Ativo Instantâneos Agregado (intervenção ou (Estudos Analítico experimentação) transversais)
  • 17. Observacional X Experimental Estudo Experimental SIM Aplica a intervenção e observa o efeito no resultado final Estudo modifica os resultados? Estudo Observacional NÃO O investigador observa os eventos sem interferir
  • 18. Estudos randomizados Prática Baseada em Evidências Revisões sistemáticas Conhecimento Preferência do clínico Paciente Evidência Científica Decisão clínica Desfechos Relevantes Morbi-mortalidade
  • 19. Pergunta Clínica e Tipo de Estudo Quais os microorganismos que causam pneumonia  Coorte; Caso- Etiologia controle adquirida na comunidade? Quais as questões que devem compor um screening - alcoolismo entre indivíduos adultos? Diagnóstico  Acurácia O uso do colchão de ar é melhor do que o colchão Prevenção;  Ensaio Clínico casca-de-ovo na prevenção de úlceras de pressão? Tratamento Randomizado Qual a probabilidade de indivíduos de ≥ 70 anos, Prognóstico Coorte caírem durante uma internação hospitalar? Prognóstico Uma decisão governamental: é melhor financiar Custo-benefício, efetividade, programa de Tx cardíaco ou reabilitação de utilidade e custo pacientes pós-AVC?
  • 20. Processo da Pratica Baseada em Evidências  Requer disponibilidade de tempo, recursos, apoio institucional, habilidades e liderança  Escolha perguntas que têm retorno em qualidade e custo-efetividade, melhoram os resultados clínicos, os processos de cuidado da unidade, ou do paciente ou satisfação enfermeira.
  • 21. Quatro elementos de uma pergunta clínica
  • 22. 1. Patiente e problema População de pacientes ou problema , pergunte “atributos: idade, sexo, perfil e sinais/ sintomas” . Por exemplo: pacientes adultos internados em unidade cirúrgica entre 20 e 50 anos de idade com um cateter intravenoso periférico (PIC)
  • 23. 2. Intervenção - A intervenção pode ser um tratamento clímico educacional ou intervenção administrativa. Por exemplo: a intervenção pode incluir processo de cuidado, tratamento de enfermagem, estratégias para a educação, ou abordagens de avaliação. Intervenção terapêutica de enfermagem como o uso de solução salina para manutenção PIC
  • 24. 3 Comparação Identificar se existe um grupo de comparação. A intervenção ser comparada a uma outra intervenção? Nem todas as questões têm comparações, ou comparações podem não ser facilmente perceptível. Por exemplo: comparação pode ser o uso de heparina X solução salina na manutenção PIC.
  • 25. 4. Desfecho de Interesse ou Resultado Podem incluir: qualidade de vida, melhora dos resultados do tratamento, diminuição da taxa de eventos adversos, melhoria segurança do paciente, diminuição de custos, ou a satisfação do paciente. Por exemplo: melhora na permeabilidade do PIC ao longo de um tempo especificado ou uma diminuição na incidência de flebite.
  • 26. Elementos Pergunta Clínica – PICO P – Paciente e problema I – Intervenção (tratamento, teste, prognóstico, etiologia) C – Comparação O – Outcome (desfecho ou resultado)
  • 27. Situação-Problema Manutenção da permeabilidade e diminuição de flebite Pergunta: Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50 com cateter intravenoso periférico, fazem uso de soro fisiológico manter a permeabilidade e diminuir flebite por mais de 48 horas, quando comparado à heparina?
  • 28. Pergunta Clínica P- Adultos internados unidade cirúrgica entre as idades de 20 e 50 I- Cateter intravenoso periférico (PIC) C- Tratamento padrão X heparina O- Manter a permeabilidade e diminuir flebite período -48 h Busca bibliográfica na BVS
  • 29. Busca bibliográfica na BVS 1. Selecionar palavras-chave​​, sinônimos e termos relacionados a partir do pergunta responde 2. Identificar as melhores fontes para encontrar informações e escolha de ferramentas de busca apropriada 3. Desenvolvimento de estratégias de busca e usando vocabulários controlados, limites e operadores booleanos 4. Avaliar o conjunto de resultados (validade) 5. Relatar pesquisa e resultados da busca
  • 30. Vocabulários Controlados PubMed (MEDLINE) = MeSH (Medical Subject Headings)  CINAHL = CINAHL Subject Headings PsycINFO = Thesaurus of Psychological Index Terms DeCs = Descritores em saúde Cochrane Library  Nursing Interventions Classification (NIC) Nursing Outcomes Classification (NOC) Enfermagem (NANDA, CIPE e CINAHL)
  • 31. Acesso evidências efetivamente relevantes Ministério da Saúde http://www.saude.org Western Australian Centre for Evidence-Based Nursing and Midwifery - http://www.curtin.edu.au/curtin/dept/planstats/wacebnm/ Instituto Joannabriggs Revisões sistemáticas http://www.joannabriggs.edu.au/sysmenu.html Health Sciences Library http://www-hsl.mcmaster.ca/tomflem/all.html Evidence Based Practice http://www.ahcpr.gov/clinic/epc http://www.nursing-standard.co.uk/ http://www.evidencebasednursing.com
  • 32. Revisão Sistemática da Literatura 1. Elaboração do Protocolo Pergunta Clínica P Participantes I Intervenção C Comparações O Outcomes … 32
  • 33. Revisão Sistemática da Literatura 2. Localização e selecção dos estudos • Bases de dados • Pesquisa Manual • Literatura Cinzenta • Estudos em desenvolvimento • Critérios de Inclusão • Descritores Disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full 33
  • 34. Revisão Sistemática da Literatura 3.Avaliação dos estudos 4.Coleta de dados 5.Análise e apresentação ou Metanálise síntese dos dados Metasíntese 6.Interpretação dos resultados 7.Apresentação e divulgação … 34
  • 36. Interpretação de um gráfico de metanálise estimativa 95% IC resultado da metanálise Símbolo da Colaboração Cochrane: Metanálise publicada em 1991 sobre o uso de corticosteróides no parto pré-termo
  • 37. PSEFINU- SID-DEL - aicnâtsiD a onisnE ed oirótarobaL - sodavreser sotierid so sodoT 1002 thgirypoC ©
  • 40. Hierarquia da Evidência Revisões Sistemáticas ECR Coorte Caso-controle VALIDADE CONFIANÇA Estudo de casos Opinião de especialista Pesquisa animal In vitro
  • 41. Níveis de Evidência e Grau de Recomendação Níveis de Evidência Grau de Recomendação 1 Revisão Sistemática A Resultado recomenda 2 Ensaio Clínico Randomizado intervenção 3 Coorte B Resultado não é conclusivo – não é 4 Caso-controle suficiente para confirmar 5 Série de casos a hipótese 6 Opinião de especilistas C Resultado contra-indica a 7 Estudos experimentais intervenção
  • 42. Apoio Organizacional para EBE  Garantir o apoio dos tomadores de decisão  Alocação de recursos humanos e materiais.  Orçamento estimado e plano de implementação  Implementar e avaliar os resultados  Transferir para a prática (pesquisa translacional)  Criar guia de conduta ou adptar Wood, M., & Ross-Kerr, J. (2004). Basic steps in planning nursing research: From question to proposal (6th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett
  • 43. Barreiras para o sucesso da PBE  Cultura organizacional  Falta de prioridade  Falta de preparo do staff para pesquisa  Usar pesquisa requer habilidade, recursos e tempo  A diferença entre a disponibilidade de melhores práticas e uso de evidências que pode ser atribuída a níveis de compreensão das lideranças de enfermagem  Organizações de saúde são complexas, dinâmicas e as política interna variáveis
  • 44. Desafios das gestoras de enfermagem  A responsabilidade das enfermeiras executivas é a prestação de cuidados de uma forma criativa e de baixo custo para os consumidores da instituição de saúde  “O mercado contemporaneo de saúde exige enfermeiras executivas, líderes hábeis em implantar estratégias de mudanças e melhorar os resultados e competêntes para lidar com a ansiedade ou sensação de ameaça que a equipe pode demonstrar” Buonocore D (2004).  American Nurses Credentialing Center (ANCC) desenvolveu em 2007, Magnet® Model , objetivo de dar suporte, conduzir e aplicar pesquisa clínica na prática administrativa  Conselho de pesquisa e prática baseada em evidência American Nurses Credentialing Center (ANCC). (2008). The Magnet model components and sources of evidence. Magnet Recognition Program®.
  • 45. ICN desenvolvimento de programas de liderança - Planejamento em saúde e desenvolvimento de políticas - Liderança e gestão em serviços de enfermagem e saúde - Desenvolver serviços de qualidade e custo-benefício - Preparação de futuros gestores e líderes, enfermeiros e não enfermeiros - Sustentando o desenvolvimento - Contribuir dentro do mais amplo de saúde e equipes de gestão - Influenciar mudanças curriculares -Rede nacional, regional e internacional
  • 49. Muito Obrigada! schirmer.janine@unifesp.br Preparando enfermeiras líderes para a excelência hoje e no futuro. Preparación de los líderes de enfermeria para la excelencia de hoy y de la mañana. Preparing nurse leaders for excellence today and the future.