Este artigo fornece uma revisão abrangente da isquemia crítica dos membros inferiores, definindo-a como uma manifestação grave da doença arterial obstrutiva que coloca os pacientes em alto risco de amputação ou morte. Detalha os fatores de risco, sinais e sintomas, classificações clínicas e métodos de avaliação, enfatizando a importância do tratamento revascularizatório para melhorar os resultados destes pacientes.

1. Novembro 2012
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Número 81
Diretor do Programa ProEducar: Comitê Editorial: Dr. Juan Simon Muñoz
Dr. Leandro I. Lasave Dr. Raul Arrieta Dr. Bruno Ramos Nascimento
Dra. Alfonsina Candiello Dr. Rodolfo Staico
Diretor Boletim: Dr. Carlos Fava Dr. Gustavo Vignolo
Dr. Ari Mandil Dr. Fernando Kozak
Dr. Gabriel Maluenda Coordenadora: Marisa Desiervi
Dr. Leandro Martínez Riera Desenho gráfico: Florencia Álvarez
CONTEÚDO
EDITORIAL:
Dr. Leandro I. Lasave .......................................................................................................... 02 VER4
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE:
Intervenções Periféricas: Dr. Guering Eid-Lidt
“Isquemia Critica dos Membros Inferiores” .............................................................................. 03 VER4
Intervenções Coronarias: Dr. Marcelo Bettinotti
“Angioplastia post-trombolíticos” ........................................................................................... 08 VER4
CASO CLINICO:
Dra. Paulina Cisneros
“Procedimento em um caso com infarto agudo do miocárdio em
choque cardiogênico” .............................................................................................................12 VER4
RESUMO DO ARTIGO:
Dr. Alejandro Goldsmit
“Registro OLIVE” .....................................................................................................................15 VER4
ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS
Dr. Manuel Maynar
“Rescate de Miembros Inferiores” .......................................................................................... 17 VER4
Número de edição: Novembro l | Data de edição: Novembro 2012
Diretores responsáveis: Dr. Leandro I. Lasave
Proprietário: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista AC
Endereço legal: A. Alsina 2653 2ºH
“Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo deste boletim sem mencionar a fonte”.
Registro da propriedade intelectual: 829084

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EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave
//
Dr. Leandro I. Lasave
Instituto Cardiológico de Rosario, Pcia. de Santa Fe, Argentina
Director de ProEducar-SOLACI
Caros colegas:
Tenho o prazer de apresentar o número 81 do boletim, no contexto de infarto agudo do miocárdio. A exce-
que mensalmente e sem interrupção, o ProEducar tem lente solução desse caso nos proporciona importantes
publicado desde a sua criação. ensinamentos (reperfusão imediata e completa, apoio
hemodinâmico, etc.) e ainda algumas perguntas (tipo de
Esta edição se concentra em dois temas relevantes do in- antiagregação-anticoagulação, técnicas de tratamento
tervencionismo percutâneo, o infarto agudo do miocárdio em bifurcação DA-Cx, tipos de stents a utilizar, etc.).
e a doença arterial de membros inferiores.
Em relação à doença arterial de membros inferiores,
Em primeiro lugar, é publicada uma reedição de um arti- destaca-se uma revisão clínica muito completa do Dr.
go de revisão muito interessante do Dr. Marcelo Bettinotti Guering Eid-Lidt (Instituto Ignacio Chavez, México), sobre
(Sanatório Güemes, Argentina) sobre a angioplastia coro- a isquemia crítica de membros inferiores. Seguindo nesta
nariana no infarto agudo do miocárdio, após a utilização direção, o Dr. Alejandro Goldsmit resume detalhadamen-
de trombolítico intravenoso, uma prática frequente em te o registro Asiático OLIVE, realizado em vários centros
centros de referência que recebem pacientes tratados do Japão, que demonstra a importância do tratamento de
inicialmente em lugares que não dispõem de angioplas- revascularização na isquemia crítica.
tia primária. Essa terapia, que pode ser de “resgate” ou
de “rotina”, causou controvérsias, sobretudo em relação Em consonância com estes dois itens, é reeditada uma
ao tempo necessário para a reperfusão. Nesse artigo, entrevista especial com o grupo de trabalho do Dr.
encontramos uma excelente revisão que nos permite Manuel Maynar (Tenerife, Espanha) que respondem a
conhecer o estado atual da prática e focalizar naqueles cinco perguntas essenciais no tratamento de resgate de
pacientes que deveriam ser transferidos imediatamente. membro inferior.
Neste sentido, a Dra. Paulina Cisneros (Hospital Italia- Espero que este novo boletim ProEducar-SOLACI cumpra
no, Argentina) mostra um caso que representa uma das o objetivo de contribuir para a formação contínua de
situações mais complexas na cardiologia intervencionista: intervencionistas latino-americanos.
o infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico.
Trata-se de um paciente com fatores de risco múltiplos Boa leitura!
(diabetes, insuficiência renal em diálise, amputação de
membro inferior) que se apresenta com lesão de tronco
de coronária esquerda e lesão de coronária direita, com Dr. Leandro I. Lasave
deterioração hemodinâmica e da função ventricular
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3. 3 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Intervenções Periféricas
Isquemia Critica dos Membros Inferiores
//
Dr. Guering Eid-Lidt
FSCAI. Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Instituto Nacional de Cardiologia “Ignacio Chávez”
México, DF
Introdução vasodilatadoras e exposição crônica a fatores
A isquemia crítica crônica (ICC) dos membros vasoativos. Na falta de compensação, isto determi-
inferiores é uma manifestação extremamente grave na um estado de máxima dilatação arteriolar com
da doença arterial obstrutiva de membros inferiores. a perda de resposta à vasodilatação, fenômeno
Estes pacientes têm um elevado risco de perder o chamado de “paralisia vasomotora”. Este processo
membro pélvico afetado ou de sofrer complicações é acompanhado de remodelação arterial, disfunção
relacionadas à perda de tecido, gangrena, sepses endotelial, formação de microtrombos e alteração
ou falência orgânica múltipla(1-3). na troca de oxigénio em nível capilar. O resultado
final é a isquemia e a perda de tecido(2,3).
A ICC é definida clinicamente (TASC II), como a
presença de dor isquêmica crônica em repouso, A ICC é uma condição médica grave com alto risco
ulceração ou gangrena atribuível à doença obs- de amputação, incapacitação e morte. O prognós-
trutiva arterial objetivamente comprovada(2) A ICC tico dos pacientes com ICC é ruim devido à natu-
é caracterizada por uma redução significativa no reza difusa e multissegmentar da doença e da sua
fluxo de sangue para o membro inferior afetado, associação frequente com doença renal, cardíaca
comprometimento de múltiplos segmentos arteriais, ou pulmonar. Comparados com os pacientes com
principalmente em nível infra-poplíteo e sobrevi- claudicação intermitente, os pacientes com ICC
vência diminuída. A ICC é usualmente causada por têm risco três vezes maior de mortalidade geral ou
doença arterial obstrutiva, no entanto outras causas cardiovascular. Na ocasião do diagnóstico da ICC,
podem ser responsáveis pela isquemia, como vas- 20-25% necessitarão de amputação primária, 60%
culite, trombose localizada, tromboangeíte oblite- e revascularização e 25% apenas precisarão de
rante, etc. As alterações fisiopatológicas se carac- tratamento médico. A taxa de amputação primária
terizam por alterações iniciais na microvasculatura, em um ano é de 25% e apenas outros 25% es-
estimulando a angiogênese e a arteriogênese, com tarão livres de amputações grandes e de sinais ou
o aumento da circulação colateral e da densidade sintomas de ICC. Um em cada quatro pacientes
capilar como reações à isquemia. Essas alterações terá ICC durante a sua vida e a cada 30 segundos
anatômicas estão associadas a mudanças funcio- um paciente diabético é submetido à amputação
nais caracterizadas pela liberação de substâncias no mundo(3)
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4. 4 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
O estágio clínico destes pacientes pode ser clas- prevalência da ICC é maior em pacientes com mais
sificado usando-se a classificação de Rutherford, de 70 anos, com um maior grau de calcificação
publicada em 1997, e que é a mais amplamente arterial e insuficiência renal crônica(2,3).
aceita hoje (Tabela 1, ref. 3).
Tabela 1: Classificação de Rutherford
Gradu Categoria Descrição clínica
Quadro clínico
0 Assintomático A apresentação clínica da ICC é carac-
I 1 Claudicação intermitente leve terizada por dor isquêmica de repouso
I 2 Claudicação intermitente moderada ou áreas de perda de tecido, que
I 3 Claudicação intermitente grave podem ocorrer como úlceras isquêmicas
II 4 Dor isquêmica em repouso
ou perda de tecido maior (gangrena).
III 5 Perda de tecido menor - ulcerações que não
O dor em repouso geralmente ocorre à
cicatrizam - gangrena focal com isquemia pedal difusa
III 6 Perda maior de tecido, extensão em nível noite e se localiza nos dedos ou perto
transmetatarsiano com funcionalidade do pé não das úlceras, melhora com a posição
recuperável sentada e se agrava em decúbito
Adaptado de referência (2) dorsal. Em nível da exploração física
dos pacientes com ICC pode apresen-
Tabla 2: Métodos para avaliar a viabilidade
tar alterações tróficas dérmicas, como
Macrovasculares Microvasculares Anatômicos
secura da pele, espessamento das un-
Pressão sistólica maleolar Pressão O2 transcutânea Ultrassonografia duplex
Pressão sistólica digital Pressão de perfusão Angiotomografia
has, perda de vilosidades e de gordura
Pressão sistólica dérmica computadorizada subcutânea(1-3).
segmentar Microscopia capilar Angiografia por
Registro de volume do ressonância magnética As úlceras isquêmicas geralmente estão
pulso Angiografia com localizadas na superfície plantar no nível
substratação digital
do primeiro e quinto metatarsiano, são
dolorosas e se associam a dados de
Fatores de risco hipoperfusão do segmento afetado e ausência de
Os fatores de risco para o desenvolvimento de pulso arterial. O diagnóstico diferencial das úlceras
ICC são semelhantes aos descritos para a doença isquêmicas deve ser feito com as úlceras neuropá-
obstrutiva arterial coronária. Os principais fatores ticas e venosas. Nas úlceras neuropáticas o pulso
de risco incluem a idade, tabagismo e diabetes arterial é normal e não há dor, mas sim alterações
mellitus. De 50 a 75% dos pacientes com ICC na sensibilidade. Além disso, úlceras venosas são
têm doença cerebrovascular associada e 20% têm caracterizadas pela presença de pulso arterial,
doença obstrutiva coronariana. O risco de desen- dados de insuficiência venosa e são de localização
volver ICC aumenta três vezes em fumantes crônicos maleolar(2).
e quatro vezes em pacientes diabéticos. A possibili-
dade de exigir amputação em pacientes diabéticos Existe uma boa correlação clínico-angiográfica
é 10 vezes maior do que nos não diabéticos. A entre a localização da úlcera e a artéria afetada.
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5. 5 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Evolução e modelos preditivos doença cardíaca avançada (1 ponto). A sobrevivên-
A ICC é considerada a fase final da doença arterial cia livre de amputação após um ano em pacientes
obstrutiva periférica. Pacientes com ICC têm alta de baixo risco (< 3 pontos) foi de 86%, risco inter-
morbidade e mortalidade. A presença de ICC é um mediário (4-7 pontos) de 73% e com risco alto (>
preditor independente de sobrevida global ruim. Os 8 pontos) de 45% 8.
pacientes com ICC representam aproximadamente
1% do total de pacientes com EAP com mortalidade
, Os pacientes com ICC têm comorbidades com-
de 20 a 25% em um ano . (4-6)
plexas ou variadas e as decisões terapêuticas
devem ser baseadas nas características individuais
A estratificação de risco neste grupo de pacientes é do paciente. No entanto, a utilização de índices
muito importante. No registro Finnvasc, os fatores preditivos pode facilitar uma tomada de decisão
independentes de risco de morte ou amputação fo- mais objetiva.
ram a diabetes mellitus, doença cardíaca, gangrena
e cirurgia urgente(7). A atribuição de um ponto a Viabilidade da extremidade afetada
cada fator de risco foi preditiva de eventos em 30 Os métodos para avaliar a viabilidade da extre-
dias (Fig. 1). midade podem ser divididos em microvasculares,
macrovasculares e anatômicos (Tabela 2). De
acordo com TASC II, os exames não invasivos mais
recomendados na avaliação de viabilidade são a
pressão sistólica maleolar, a pressão sistólica no
dedo afetado e a pressão de oxigênio transcutâneo
(PO2Tc)(2). Níveis absolutos de pressão digital < 30
mmHg são exigidos para diagnosticar a ICC em
pacientes com dor em repouso e níveis superiores
a 55 mmHg são preditivos de cura de úlceras em
pacientes diabéticos. Em nível maleolar, níveis de
pressão <50 mmHg são considerados preditores
de atraso na cura de úlceras e de viabilidade ruim.
O outro indicador de viabilidade é a PO2Tc que
reflete o estado metabólico do membro afetado.
Em pacientes com perda de tecido, a PO2Tc pode
ser empregada para avaliar a gravidade da doença
arterial, a necessidade de revascularização e predi-
O outro modelo preditivo para a sobrevida livre zer o sucesso da cura ou cicatrização tissular com
de amputação foi desenvolvido a partir do estudo ou sem revascularização. Os valores normais são
PREVENT III. Cinco fatores preditivos independentes de 60 mmHg e níveis < 20 mmHg sugerem a ne-
foram identificados, falência renal em diálise (4 cessidade de revascularização para evitar a perda
pontos), perda de tecido (3 pontos), idade > 75 de tecido ou favorecer a cura. Valores < 30 mmHg
anos (2 pontos), hematócrito < 30% (2 pontos) e confirmam o diagnóstico de ICC e predizem a não
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6. 6 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
cura das úlceras isquêmicas ou a perda de tecido.
Aceita-se que os números inferiores a 10 mmHg
indicam amputação (9,10.
Os métodos anatômicos têm o objetivo de avaliar
a localização, morfologia e extensão da doença
arterial obstrutiva e de determinar a viabilidade do
tratamento de revascularização endovascular ou
cirúrgico (4).
A ultrassonografia Duplex é um método não inva-
sivo, econômico e bem tolerado pelos pacientes. É
altamente operador dependente e tem limitações
ao avaliar as artérias pélvicas, artérias muito distais Figura 2 A:
e circulação colateral. Tem uma sensibilidade de Classificação morfológica - Diabetes Mellitus
Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460
88% e especificidade de 94%. A angiografia por
tomografia computadorizada pode avaliar a árvore
arterial completa em um curto período de tempo,
com sensibilidade e especificidade de 99%. A ava-
liação do segmento aorto-ilíaco e femoral é ótimo,
mas está limitada ao nível das artérias distais. As
desvantagens incluem a interferência das imagens
por cálcio e a nefrotoxicidade potencial dos agen-
tes de contraste. O outro método é a angiografia
por ressonância magnética (RM), com sensibilidade
e especificidade de 95% e 97%, respectivamente.
A RM elimina a exposição à radiação ionizante e
não é afetada pela calcificação arterial. No entan-
to, pode subestimar o grau de estenose. A angio-
grafia invasiva proporciona informação detalhada
da anatomia e é recomendada quando a revascu-
larização é contemplada. Uma nova classificação
angiográfica de sete padrões foi proposta por
Figura 2 B:
Graziani e colaboradores. O padrão 4 (2 oclusões
Classificação morfológica - Diabetes Mellitus
e estenoses múltiplas) e o 6 (3 oclusões e esteno- Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460
ses múltiplas) foram os mais frequentes (63%), com
uma relação inversa com a PO2Tc em pacientes Tratamento
diabéticos com perda de tecido(9). (Fig. 2a e b). Após a avaliação e a estratificação dos pacientes
com isquemia crítica crônica, a decisão mais impor-
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7. 7 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
tante é definir a terapêutica. (Figura 3). As estatinas são consideradas a principal droga no
tratamento clínico destes pacientes. Níveis <100
Isquemia crónica mg/dl de LDL e o emprego destes medicamentos
crítica
após à revascularização para prevenção secundária
DM
são recomendados. Os níveis de glicose em sangre
Estratificación de
riesgo Enfermedad renal devem ser controlados adequadamente para manter
terminal
a hemoglobina glicosilada <7%.
ITB<50 mmHg
TcPO2 <30 mmHg US Doppler TC/RMI O uso de prostanoides parenterais é recomendado
PS Ortejo <30 mmHg
em pacientes que não são candidatos à revascu-
Figura 3: larização ou quando a revascularização falhou. A
Avaliação e estratificação de isquemia crítica crônica
terapia genética e o emprego de células-tronco não
são recomendados em pacientes com ICC fora de
Os pilares do tratamento da ICC são a antiagre- estudos clínicos(5,6).
gação plaquetária, o emprego das estatinas e da
revascularização. O emprego de aspirina e clopi- Sem dúvida, o tratamento fundamental dos pa-
dogrel em pacientes com ICC têm um grau A de cientes com ICC consiste na revascularização do
recomendação, com nível de evidência 1. Ambos os membro afetado. Os objetivos são a restauração do
medicamentos devem ser considerados como regi- fluxo pulsátil em linha direta para o pé comprometi-
me antitrombótico em pacientes com ICC submeti- do, o favorecimento da cura das feridas, o alívio da
dos à implantação de stents ou derivações cirúrgicas dor, a prevenção da amputação maior e a melhoria
infra-poplíteas(5-6). da função, sobrevivência e qualidade de vida do
paciente.
Conflito de interesse: nenhum
Referencias Bibliográficas:
1. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. Medical and endovascular management of critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2009;16 (Suppl II): II31-II62.
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg
2007;45(1Suppl):S5-S67.
3. Becker F, Robert-Ebadi H, Ricco JB, et al. Chapter I: Definitions, Epidemiology, Clinical presentation and prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011;42:S4-S12.
4. Cao P Eckstein HH, De Rango P et al. Chapter II: Diagnostic methods. Eur J Vasc Endovasc Surg2011;42:S13-S32.
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5. Diehm N, Schmidli J, Setacci C, et al. Chapter III: Management of cardiovascular risk factors and medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011;42:S33-S42.
6. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;51:230-241.
7. Biancari F, Salenious JP Heikkinen M, Luther M, Ylonen K, Lepantalo M. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infra-
,
inguinal surgical revacularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World J Surg 2007;31:217-227.
8. Schanzer A, Mega J, Meadows J, Samson RH, Bandyk DF, Conte MS. Risk stratification in critical limb ischemia: derivation and validation of a model to
predict amputation-free survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg 2008;48:1464-1471.
9. Graziani L, Piaggesi A. Indications and clinical outcomes for Below Knee endovascular therapy: Review article. Catheter Cardiovasc Interv
2010;75:433-443.
10. Apelqvist JA, Lepantalo MJ. The ulcerated leg: when to revascularized. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 (Supl 1):30-35.
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8. 8 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Intervenções Coronarias
Angioplastia pos-trombolíticos
//
Dr. Marcelo Bettinotti
Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
Estado atual da angioplastia pós-trombolíticos definições não homogêneas ou que as modificam
A angioplastia primária (AP) é o tratamento de conforme avançam as terapias.
reperfusão preferencial da síndrome coronariana
aguda com elevação do segmento ST (SCASST), Atualmente, com o nível de evidência existente a
sempre e quando esta possa se realizada no tempo partir dos últimos estudos randomizados e confor-
adequado. Caso não seja viável, a terapia fibrinolí- me as diretrizes (ACC/AHA e Europeia) houve
tica (TT) constitui a melhor opção de reperfusão. algumas modificações na estratégia de reperfusão
Após a administração de TT, a implantação de AP no IAM; por este motivo consideramos oportuno
foi associada e/ou continua sendo associada a comentar essa atualização terapêutica.
diversos cenários clínicos:
Atualmente a terapêutica de reperfusão mecânica
a. Angioplastia (ATC) de resgate, dentro das primeiras engloba dois grupos na fase inicial: a AP de resgate,
12 horas depois de um fracasso aparente da TT. quando não foi obtida reperfusão ou a chamada:
b. ATC de urgência, por ameaça de reoclusão ou ATC de rotina ou Imediata, realizada depois de uma
pela presença de instabilidade hemodinâmica. reperfusão trombolítica bem-sucedida.
c. ATC facilitada, na qual a TT e/ou inibidores
IIbIIIa são administrados antes da AP com
ATC de resgate
o objeto de obter recanalização antes do
Vários registros dos anos 1980 e início dos anos
procedimento.
1990 apresentavam um desempenho decepcionan-
d. ATC adjuvante, na qual a AP é realizada algumas
te, mesmo em estudos randomizados; vários fatores
horas após a TT.
e. Angioplastia de rotina imediata em contraste afetavam negativamente, principalmente a ausência
com a tardia (eletiva) devido à recorrência de de uso de stent, associada a outros, como a falta
isquemia ou prova de esforço positiva. de uma terapia antiagregante eficaz. Só em 2004 e
2005, foram publicados os resultados do Merlin
Algumas dessas definições caíram em desuso, Trial e do REACT Trial, que demonstraram, com
devido à realização de estudos que utilizam comprovação científica, uma realidade clínica.
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9. 9 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
O REACT Trial(i) compara a angioplastia de resgate Estado atual
(uso de stent em 88% dos casos) em contraste com Em 2009, o Dr. Cantor e al(iii) publicam os resultados
o tratamento médico ou a reinfusão de trombolíti- do TRANSFER TRIAL. Foram incluídos pacientes de
cos. O grupo ATC consegue uma redução de 50% centros que praticavam somente terapia trombolítica
dos eventos combinados em ambos os grupos (IAM, e que depois disso foram transferidos para centros de
morte, AVC e IC) ( p:< 0.05). maior complexidade, com salas de hemodinâmica.
Embora esta terapia nunca tenha deixado de ser (Foram randomizados para grupo 1) terapias
utilizada ou considerada, é a partir desta publi- padrão: inclui a ATC de resgate e a ATC devido à
cação que se estabeleceu como um critério classe I recorrência de isquemia ou prova de esforço
A, nas diretrizes AHA/ACC e europeias. positiva, em contraste com 2) uma estratégia de
transferir imediatamente, dentro das 6 h, após
ATC de rotina após fibrinolíticos. infusão, para um centro para efetuar ATC imediata.
Breve revisão histórica:
No final dos anos 1980, foram apresentados Todos os pacientes, um total de 1.059, haviam
trabalhos randomizados: TAMI I, TIMI II A e ECSG, recebido: aspirina, tenecteplase, heparina ou
com mais de 350 pacientes por trial; que demostra- enoxaheparina; concomitantemente ao clopidogrel.
ram: a angioplastia com balão realizada rotineira O desfecho primário foi composto por: morte,
ou imediatamente, no decurso das primeiras horas reinfarto, isquemia recorrente, nova IC ou presença
(< 2 h.) post-trombolíticos não era melhor e até de choque, dentro dos 30 dias.
mesmo apresentava pior evolução que o procedi-
mento conservador ou padrão (intervenção no caso Os resultados mostraram que 88,7% dos pacientes
de: reisquemia, reinfarto, presença de IC ou choque designados para a terapia padrão foram operados
cardiogênico). Foi observada mortalidade mais em uma média de 32,5 horas e 98,5% do grupo de
baixa no grupo conservador em todos os estudos. intervenção imediata(II) com uma média de 2,8
horas, depois da randomização.
A evidência na época pré-stent nos orientou muito
tempo depois, já dentro da era stent. Em 30 dias, o desfecho primário foi de 11,0% para
o grupo de intervenção imediata em contraste com
As diretrizes ACC/AHA de 2007 postulavam que 17,2% para a terapia padrão (RR para II, 0,64, IC
…..”a estratégia de realizar ATC diante da falha na 95%, 0,47-0,87, P= 0,004). Do grupo padrão,
reperfusão na ausência de choque cardiogêni- 34,9% foram submetidos à cirurgia no decurso de
co,………… , poderia ser razoável efetuada em 12 horas (mais de 70% como resgate). Em 98% de
pacientes de risco moderado ou alto, mas seus ambos os grupos, foi utilizado stent. Em mais de
benefícios e riscos não foram bem 80% de ambos os grupos utilizou-se IG IIb/ IIIa.
estabelecidos.”(Classe IIb, Nível de Evidência: C) .(ii)
Não houve diferenças significativas de hemorragia
maior, entre os dois grupos.
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10. 10 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Dos desfechos primários, a isquemia recorrente Os benefícios da intervenção imediata permanece-
apresentou diferenças estatisticamente significativas ram após 6 e 12 meses, com persistência das
(p = 0,003), bem como a presença de nova IC (p= diferenças significativas para novo IAM ( p=0,01) e
0,04). No entanto, os pontos de morte e novo IAM, a combinação de morte/novo IAM (p=0,03).
não demonstram diferenças significativas.
Este meta- análise demonstra que a referência
Em uma recente meta-análise publicada por Borgia imediata com intervenção, em pacientes submetidos
F. e al , foram englobados sete trials randomizados à terapia lítica, produz uma redução significativa da
de intervenção imediata em contraste com a taxa de reinfarto, isquemia recorrente e do ponto
intervenção padrão, que incluíram 2.961 pacientes combinado de morte/ reinfarto dentro do primeiro
(Tabela). Não revelaram diferenças significativas na mês, os quais se prolongam após 6 meses e 1 ano.
incidência de morte em 30 dias. Essa estratégia não apresentou um aumento no
Estudios randomizados que evaluaron el rol de la ATC post-TT risco de hemorragia
Estudo Ano N Projeto Objetivo Primario Resultado ou AVC.
SIAM-III 2003 163 TT+AP (<6 h) em contraste com Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 25,6 vs. 50%*
TT + AP diferida (14 dias) 6 meses Estes resultados dão
GRACIA-1 2004 500 TT + AP (<24 h) em contraste Morte , Reinfarto, RLT 12 meses 9 vs. 21%*
com TT+ teste de isquemia aval à implantação de
CAPITAL-AMI 2005 170 TT + AP em contraste com TT Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 9 vs. 21,4%*
um tratamento
30 dias
GRACIA-2 2007 205 TT + AP (3-12 h) em contraste Tamanho de infarto (CPK-MB 4602 vs.4768 precoce após uma
com AP massa)
TRANSFER-AMI 2009 1059 TT + AP (média 3 h) em contraste Morte, Reinfarto, ICC, Isquemia 11 vs. 17,2%*
terapia lítica, com o
com TT + AP diferida (33 h) 30 dias objetivo de reduzir a
NORDISTEMI 2010 266 TT+AP (2-3 h) em contraste com Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 20,9 vs. 27,3%**
TT + teste de isquemia 12 meses taxa de reinfarto e
AVC: acidente vascular cerebral, RLT: revascularização da lesão tratada;*p<0,05, ** p=0,18, desfecho reisquemia em
secundário (morte, reinfarto e AVC): 6 em contraste com 15,9%, p=0,01.
pacientes de alto
A intervenção imediata reduziu a taxa de nova IAM risco, sem por esse motivo aumentar as compli-
(OR: 0,55, IC 95% 0.36–0.82; P = 0.003),e no cações de hemorragia e AVC.
desfecho combinado de morte/novo IAM, foi
observada uma diferença estatisticamente significa- Hoje as diretrizes do ACC/AHA de 2009 postulam
tiva a favor da intervenção imediata (OR: 0.65,IC em pacientes considerados de alto risco após
95% 0.49–0.88;P= 0.004), como também na infusão de trombolíticos:… “a transferência, o mais
isquemia recorrente (OR: 0.25, IC 95% 0.13–0.49; pronto possível, para um centro com capacidade
P < 0.001) em 30 dias de acompanhamento. para ATC, esta pode ser realizada quando seja
Não foram observadas diferenças na hemorragia necessária ou como uma estratégia fármaco
grave ou AVC. invasiva. (classe IIa, )(v)”.
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Enquanto as diretrizes europeias, em 2010, postu- obtém uma menor taxa de reinfarto, IC e eventos
lam:...” a ATC de rotina é indicada após uma isquêmicos. Neste último grupo, assim que chegam
terapia bem-sucedida com fibrinolíticos dentro das ao centro de maior complexidade, são postulados
24 h”., (classe I com nível de evidência A) . (vi)
tempos menos urgentes. Demostraram ser seguros e
eficazes, aqueles que vão desde as 6 horas e não
Enfim, se deve considerar, que todos os pacientes além das 24 horas, após infusão.
que recebem fibrinolíticos devem ser transferidos
urgentemente para centros com viabilidade de
angioplastia, permitindo, deste modo, intervir muito
precocemente naqueles que não sofreram reper-
fusão (ATC resgate), e identificar pacientes com
reperfusão duvidosa. Naqueles que passaram por
reperfusão, a angioplastia imediata ou de rotina
Conflito de interesse: nenhum
Bibliografía:
i. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE,
Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial
,
Investigators.N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2758-68.
ii. Antman EM, Hand M, Armstrong PW,et al. 2007 focused update of the ACC/AHA2004 guidelines for the management ofpatients with ST-elevation
myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2008;51:210-47. [Erratum, J Am Coll Cardiol 2008;51:977.]
iii. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA,Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B,Casanova A,
Goodman SG. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:2705–2718.
iv. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, Fernández-Avilés F, Sánchez PL, Dimopoulos K, Scheller B, Armstrong PW, Di
Mario C. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-
analysis. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2156-69.
v. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline
and 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241
vi. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
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CASO CLINICO
Procedimento em um caso com infarto
agudo do miocárdio em choque cardiogênico
//
Autores: Dres. Paulina Cisneros*, Carla Agiatello, Alejandro Fernández, Carlos Rojas Matas*,
Daniel Berrocal.
* Operadores
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Instituto de Medicina Cardiovascular | Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Paciente de 75 anos de idade É realizada ecocardiografia trans- de tronco de coronária esquerda
com antecedentes de hipertensão torácica que reporta deterioração (TCI) distal que compromete ori-
arterial controlada, Insuficiência severa da função contráctil do gens de seus ramos (Fig. 1 e 2).
renal crônica Grau IV (diálise ventrículo esquerdo com hipo-
trissemanal), diabete mellitus cinesia severa de todos os seus São calculados Score Syntax 51
tipo 2 não controlada, Anemia segmentos. e EUROscore logístico 70,17%
crônica, doença aterosclerótica (alto risco).
periférica arterial, amputação su- É transferido para a sala de
pracondiliana direita (11/2009), hemodinâmica e a angiografia É implantado balão de contra-
angioplastia periférica para arté- mostra: Estenose severa em terço pulsação intraórtica e é decidida
ria tibial anterior esquerda com proximal e médio da coronária abordagem percutânea imediata.
balão (12/2009). direita (CD) e estenose severa
Comparece ao plantão da nossa
instituição (04/2010) devido
à dor precordial típica de três
horas de evolução, dispneia
progressiva, ortopneia que
evolui para quadro de choque
cardiogênico com alterações
isquêmicas do segmento ST que
causam lesão severa de tronco
Figura 1 Figura 2
de coronária esquerda.
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CASO CLINICO
Figura 3 Figura 4 Figura 5
É iniciado procedimento com abertura de coronária direita proximal
(ostial) com implantação de um stent convencional com bom resulta-
do angiográfico (Fig. 3).
Confirma-se estenose crítica e gravemente calcificada no terço médio
que não cede com balão (ideal para rotablator), constata-se sequela
inferior e decide-se pela abordagem imediata da artéria responsável.
Continuamos com a abordagem da coronária esquerda, para isto é
usado para cateter guia XB, se avança duas cordas 0.014¨floppy a
Figura 6
Cx e DA, mais tarde se insufla balão 2,5x15mm e depois 3,0x15mm
de TCI a Cx e 3,0x15mm de TCI a DA e a seu terço proximal, obten-
do melhor fluxo anterógrado, mais tarde com técnica de culotte, se
implanta um stent convencional 3.0x12mm a Cx (Fig. 4) e depois de
abertura de célula a DA se implanta stent convencional 3.5x24mm de
TCI a DA (Fig. 5), se otimiza resultado com técnica de kissing balloon
(Fig. 6), e para finalizar se implanta stent convencional 3.0x 24mm
em DA proximal/médio, com resultado angiográfico bem-sucedido
(Fig.7) que se reflete com estabilidade hemodinâmica e descida de
drogas inotrópicas.
Figura 7
O paciente é transferido para a Unidade de Tratamentos Intensivos
coronarianos, às 24h se retiram aminas e em 72h o balão de contra-
pulsação, é dada alta em 8 dias.
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CASO CLINICO
CONCLUSÕES
• A maioria dos estudos publicados anuncia uma • A revascularização mecânica com ATC primária
redução da mortalidade em pacientes com um IAM de forma eletiva e imediata nos pacientes com um
complicado com choque cardiogênico quando se IAM complicado com choque cardiogênico é eficaz,
realiza uma angioplastia transluminal coronariana e proporciona um melhor prognóstico que em séries
(ATC) urgente e se consegue revascularizar o vaso históricas tratadas de forma conservadora.
responsável, principalmente se esta é realizada em
menos de 12h.
• É preciso conseguir uma revascularização com-
pleta, ou cirurgia aortocoronária urgente associada
após a revascularização do vaso responsável (revas-
cularização híbrida).
Conflito de interesse: nenhum
Referencias Bibliográficas
1. Thiele H et al. Cardiogenic shock: to pump or not to pump?. Eur Heart J 2009;30:389-390. doi:10.1093/eurheartj/ehp030
2. Anderson RD, Ohman EM, Holmes DR Jr et al. Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations
from the GUSTO-I study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 708–15
3. Prewitt RM, Gu S, Schick U, Ducas J. Intraaortic balloon counterpulsation enhances coronary thrombolysis induced by intravenous administration of a
thrombolytic agent. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 784–8.
4. Sjauw KD et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the
guidelines? Eur Heart J 2009;30:459-468. doi:10.1093/eurheartj/ehn602.
5. Antman, EM, Anbe, DT, Armstrong, PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Available at:
www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (accessed August 24, 2006).
6. Hochman J, Sleeper L, Webb J, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med. 1999;341:
625–634.
7. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA. 2001; 285: 190–192.
8. Hochman JS, Sleeper LA, Webb J et al. Eect of early revascularization for cardiogenic shock on 1 year mortality; the SHOCK trial results (Abstr). Circula-
tion 1999; 100: I-369.
9. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, et al. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;
340:1162–1168.
10. Holmes DR Jr, Bates ER, Kleiman NS et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience. J Am Coll Cardiol
1995; 26: 668–74.
11. Dzavik V, Sleeper LA, Cocke JT, et al. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial. Eur Heart J.2003; 24: 828–837.
12. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med
1993; 329: 673–82.
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RESUMO DO ARTIGO
Registro OLIVE
//
Dr. Alejandro Goldsmit
Serviço de Hemodinâmica, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
Registro OLIVE. Critérios de exclusão:
Endovascular Treatment for infrainguinal vessels in a. Amputação maior anterior
patients with critical ischemia. b. Expectativa de vida de menos de um ano
Tratamento endovascular de vasos infrainguinais c. Demência
para pacientes com isquemia crítica d. Dificuldade de acompanhamento adequado
e. Membro que não pode ser salvo definido como
isquemia com úlcera ou gangrena transmetatarsiana
Registro prospectivo conduzido em 19 centros no
que eventualmente exija uma amputação posterior à
Japão, com 12 meses de acompanhamento.
revascularização
f. Doença ilíaca
OBJETIVO:
g. Isquemia crítica devida a uma oclusão arterial ou de
O objetivo deste registro é avaliar a sobrevivência
origem não aterosclerótica nem inflamatória
livre amputação em 12 meses em pacientes com
isquemia crítica.
Como desfecho primário foi avaliada a sobrevivên-
cia livre de amputação em 12 meses após revascu-
Para este registro foram considerados critérios de
larização e como desfechos secundários, a taxa de
inclusão:
complicações, eventos adversos severos do mem-
a. Arteriosclerose obliterante com classificação de
bro, tempo de cicatrização da ferida, alteração na
Rutherford 4-6
qualidade de vida medida por EUROQOL, reinter-
b. Maiores de 20 anos e que pudessem dar o seu
venção ou amputação infrapatelar e MACE.
consentimento informado
c. Diagnóstico de isquemia crítica de membro inferior
Para este registro foram incluídos 314 pacientes,
que exija revascularização
d. Pacientes aptos para tratamento endovascular dois foram excluídos por violação dos critérios de
e. Pacientes que possam receber acompanhamento por inclusão, 312 foram avaliados para análise estatís-
pelo menos um ano. tica. Dos quais 23 exigiram amputação maior (seis
sobreviveram mais de um ano, cinco morreram em
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RESUMO DO ARTIGO
menos de um ano, e dois ignoraram o acompan- A taxa de sucesso endovascular ocorreu em 93%
hamento), com em relação à mortalidade total: 26 com 43% de taxa de utilização de stent em nível
pacientes secundários por infecção, 12 de cau- fêmoro-poplíteo ou 0% em nível infrapatelar.
sas cardíacas, 4 por câncer, 3 por AVC/Acidente
Isquêmico Transitório, 8 por outras causas, e 4 por A análise da taxa de sobrevivência livre de ampu-
causas desconhecidas de morte, e 22 pacientes fo- tação em 12 meses é de 74%, com reintervenção de
ram perdidos para o acompanhamento de ano. 213 apenas 37% em 12 meses, e 92% permaneceram
permaneceram vivos sem amputação maior. livres de amputação maior no acompanhamento,
permitindo uma cicatrização da úlcera em média
As características populacionais denotam uma po- de 87% com uma média em 97 dias, com uma
pulação particularmente enferma na qual 6% tinham melhora na análise de qualidade de vida EQ-5D
idade acima de 80 anos; 80% eram hipertensos; estatisticamente significativa.
71%, diabéticos; 41%, dislipidêmicos, mas apenas
26% estavam em tratamento hipolipidêmico. Deles, Resumo:
61% sofriam de insuficiência renal, com 52% de 314 pacientes com isquemia crítica de membros
diálise. É também um dado relevante que 46% dos inferiores e lesão severa infrainguinal foram sub-
pacientes têm doença coronariana estabelecida. metidos a tratamento endovascular, o desfecho
primário foi alcançado em 74% dos pacientes com
A razão da consulta foi variada, o que implica que uma taxa de cura da ferida em 97 dias acima de
48% tinham antecedentes de claudicação e perda 85%, com 34% de reintervenção por bypass e 2,6%
de tecido, em 88% dos pacientes, com uma predo- de angioplastia em 12 meses. E apenas 4% tiveram
minância dos dedos. alguma complicação relacionada ao procedimento,
a análise deste registro permitirá estabelecer novas
A localização da lesão se distribuiu em 17% apenas avaliações na tomada de decisão para a terapia da
em nível femoral; 42% apenas em nível infrapatelar, isquemia crítica dos membros inferiores
e 41% em ambos os níveis.
Conflito de interesse: nenhum
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17. 17 BOLETIM EDUCATIVO SOLACI
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ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS
Entrevista com o Dr. Manuel Maynar
Rescate de Miembros Inferiores
//
Autores: Dres. Manuel Maynar(1), Martin Rabellino(2), Tobias Zander(1)
(1)
Departamento de Diagnóstico e Terapêutica Endoluminal/ULPGC
Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Espanha
(2)
Departamento de Angiografía y Terapêutica Endovascular
Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
1. Em que tipo de situações estaria indicado ou recanalização retrógrada transcolateral. Caso final-
uso de stent farmacológico? mente seja necessário utilizar esse acesso, a artéria
O stent com ou sem fármacos está indicado em pédia deve ser permeável em um comprimento
caso de reestenose ou de fracasso da angioplastia. mínimo de 5cm e ter um calibre reservado.
A primeira técnica que deve ser aplicada em um
procedimento endovascular deve ser a angioplastia 4. Qual é a evolução do tratamento endovas-
e/ou a fibrinólise, uma vez que não deixam corpos cular neste tipo de pacientes?
estranhos. Em caso de usar stent com fármacos, a A natureza da doença vascular faz com que qual-
reestenose irá desaparecer em um tempo e atual- quer tratamento progrida até uma reestenose. Con-
mente ainda são avaliados os resultados. tudo, a cirurgia endovascular oferece possibilidades
de futuras revascularizações graças à preservação
2. Deve ser considerado o plano de flexão arti- dos vasos nativos.
cular no nível do joelho como contra-indicação
para o implante de stent? 5. Como deveria ser o acompanhamento deste
O stent deve ser evitado como indicação primária tipo de paciente?
no nível do joelho, sendo a angioplastia com balão O acompanhamento é a base do tratamento mé-
a técnica de primeira eleição. Um stentgraft pode dico. Em cirurgia endovascular, o sucesso depende
ser uma ferramenta muito útil sempre que todas as disso, uma vez que a doença aterosclerótica é
regiões de flexão arterial forem cobertas, nas quais incurável, evolutiva e sistêmica, razão pela qual, de
será realizada uma angiografia em projeção lateral forma rotineira, serão realizados acompanhamentos
e com o joelho em flexão > 45º. para detectar mudanças não só no território trata-
do, mas em todo o sistema vascular.
3. É possível considerar o acesso pédio retró-
grado para o tratamento de estenoses distais?
Quais são os requerimentos anatômicos neces-
sários para este acesso?
O acesso pédio retrógrado pode ser utilizado
quando falha a revascularização anterógrada ou a
Conflito de interesse: nenhum Gostaríamos de conhecer a sua opinião sobre os
artigos comentados neste número.
Escreva para: proeducar@solaci.org
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