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CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
NUEVOS CONCEPTOS Y TERAPIAS
OBJETIVO
• Dar a conocer los nuevos conceptos sobre la
patogenia de la cirrosis biliar primaria, y reconocer
las diferentes fases de esta enfermedad en el
estudio anatomopatológico.
Cirrosis Biliar Primaria
ANTECEDENTES:
• 1761  Descrita inicialmente por el patólogo Giovanni Battista Morgagni
• 1851  Adisson and Gull hicieron el primer reporte de cirrosis biliar de
causa no obstructiva.
• 1965  Reconocimiento de Autoanticuerpos mitocondriales en pacientes
con CBP por Walker y cols
• 1987  Antígenos fueron clonados e identificados como subunidades de
complejo piruvato deshidrogenasa de la membrana mitocondrial.
Cirrosis Biliar Primaria
Lancet 2011; 377: 1600–09
Cirrosis Biliar Primaria
1.- GENERALIDADES:
• Enfermedad hepática, poco frecuente, colestásica, crónica y que debido a la
presencia de alteraciones tanto en la inmunidad celular como humoral
sugieren una patogenia autoinmune que se apoyaría en una predisposición
genética.
• Se caracteriza histológicamente por una destrucción progresiva, mediada
por inmunidad, de los conductos biliares intrahepáticos de mediano y
pequeño tamaño.
• Edad entre los 30 y 60 años.
• 90% mujeres (M/V: 9/1)
• Afecta a 1/1000 mujeres mayores de 40 años.
AASLD THE LIVER MEETING 2014 - BOSTON
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS
• Los enfermos con CBP tienen 3-15 veces mayor frecuencia de padecimientos
autoinmunes en comparación con la población en general.
Lancet 2011; 377: 1600–09
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
• Historia familiar positiva de la enfermedad,
• Historia de infecciones urinarias o vaginales,
• Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes,
• El tabaquismo pasado o presente,
• Exposición a factores medioambientales: Sustancias químicas
(xenobioticos)
• El uso frecuente de esmalte de uñas o tinte para el cabello tiene una
débil asociación con el riesgo de enfermedad.
Lancet 2011; 377: 1600–09
CBP: PATOGENIA
AMA (IgG1 e IgG3)
PDC E2
BCOADC-2
OGDC-E2
MIMETISMO MOLECULAR:
Similitud de secuencia entre la unidad
E2 del CPD y proteínas bacterianas)
XENOBIOTICOS:
compuestos orgánicos alteran o modifican al
acido lipoico que esta unido a la unidad E2-
CPD lo cual produce una respuesta inmune .
FACTOR DESENCADENANTE
(microbiano, químico)
PERSONA CON
SUCEPTIBILIDAD GENETICA
CPAs
Sexo femenino
Alteración en la expresión del gen AE2
Alteración en la secreción de HCO3 que
forma una capa protectora contra ac. Biliares
hidrofóbicos como el GCDC.
LT supresor deficiente
HLA clase II
LT
AUTOANTIGENOS
LB
LTCD8+
LTCD4+
DESTRUCCIONCONDUCTILLO
BILIAR
IgM
ANA (Anti gp210)
AASLD THE LIVER MEETING 2014 - BOSTON
CUADRO CLINICO
Lancet 2011; 377: 1600–09
• Prurito: Inicialmente en palmas de las manos y plantas de los pies, luego por todo el cuerpo.
Presente en 20-70% de pacientes. Componentes pruritogenicos:
1. Acidos biliares
2. Agentes opioides endogenos
3. Lisofosfolipasa autotaxina (inmunidad).
• Astenia: Aunque poco especifica es el síntoma mas común en CBP (en 80% de los pacientes).
• Ictericia: Ausente en las fases iniciales y, en general, sólo se presenta en las fases avanzadas
• Manifestaciones cutáneas:
• Lesiones por rascado, hiperpigmentación cutánea. Con el tiempo, la piel adquiere un
aspecto rugoso y áspero al tacto.
• Xantelasmas, xantomas planos y tuberosos que suelen disminuir o incluso desaparecer
en las últimas fases.
• Hipercolesterolemia  Aumento de HDL. No incrementa el riesgo CV .
• Osteopenia 33%, osteoporosis 11%
CUADRO CLINICO: Fase sintomática
Lancet 2011; 377: 1600–09
DIAGNOSTICO: 2 de los siguientes 3 criterios establecen el diagnostico.
1. AMA sericos con titulos 1:40 o mayor.
2. Aumento de la cifra de FA al menos 1.5 veces por arriba del limite normal por mas
de 24 semanas.
3. Hallazgos histologicos caracteristicos, especialmente colangitis no supurativa o
lesion de conductos biliares interlobulares.
Cirrosis Biliar Primaria
Lancet 2011; 377: 1600–09
FASES HISTOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD
SCHUER EN 1967
1. Lesión ductal florida
• Infiltrado inflamatorio: linfocitos, eosinofilos, clas plasmáticas, puede haber hepatitis
de interfase.
• Lesión de las vías biliares: Núcleo de tamaño irregular, pseudoestratificacdo,
citoplasma vacuolar, infiltrado linfocitico en el epitelio de los conductos biliares.
• Presencia variable de granulomas no caseificantes.
2. Proliferación de los conductillos biliares (ductular) con tendencia a la ductopenia y
reemplazo por fibrosis de los espacios porta, suele haber necrosis de interfase; cuerpos
de Mallory periportal.
3. Fibrosis en puente, ductopenia y presencia de gran número de vasos arteriales y
capilares
4. Cirrosis con colestasis central y periférica.
La biopsia no es necesaria si la clínica y el laboratorio son
concluyentes.
1° FASE: LESIÓN DUCTAL FLORIDA
1° FASE: LESIÓN DUCTAL FLORIDA
Cirrosis biliar primaria
2° FASE: PROLIFERACIÓN DUCTULAR
2° FASE: PROLIFERACIÓN DUCTULAR
3° FASE: FIBROSIS EN PUENTE
MANEJO
ACIDO URSODESOXICÓLICO:
• Dosis: 13-15 mg/kg de peso y día de por vida.
• Efecto beneficioso:
• En la bioquímica, niveles de gammaglobulinas y de IgM.
• Retrasa la progresión histológica de la enfermedad,
• Aumento de la supervivencia.
• Cuando no hay respuesta se ha propuesto un tratamiento combinado con
• otros agentes, pero no se ha constatado una eficacia real.
EL TRASPLANTE HEPÁTICO:
• Indicado cuando hay signos de mal pronóstico a corto plazo (BT>8 mg/dL,
ascitis y encefalopatía hepática). La supervivencia al año es del 75%-90%, y
el 90% de los pacientes que sobreviven tienen una calidad de vida muy
aceptable.
Cirrosis biliar primaria
Conclusiones
1. La CBP es una enfermedad hepática autoinmune.
2. Se debe sospechar en mujeres de edad media con patrón
colestásico.
3. El diagnóstico se hace en base a criterios clínicos, hallazgos de
laboratorio y biopsia hepática
4. El diagnostico diferencial se debe hacer con hepatopatías
autoinmunes como CEP, HAI y con hepatopatías crónicas
producidas por Infección con VHC, VHB.
5. El único tratamiento aprobado es el acido ursodesoxicolico.
Gracias

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Cirrosis biliar primaria

  • 1. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA NUEVOS CONCEPTOS Y TERAPIAS
  • 2. OBJETIVO • Dar a conocer los nuevos conceptos sobre la patogenia de la cirrosis biliar primaria, y reconocer las diferentes fases de esta enfermedad en el estudio anatomopatológico. Cirrosis Biliar Primaria
  • 3. ANTECEDENTES: • 1761  Descrita inicialmente por el patólogo Giovanni Battista Morgagni • 1851  Adisson and Gull hicieron el primer reporte de cirrosis biliar de causa no obstructiva. • 1965  Reconocimiento de Autoanticuerpos mitocondriales en pacientes con CBP por Walker y cols • 1987  Antígenos fueron clonados e identificados como subunidades de complejo piruvato deshidrogenasa de la membrana mitocondrial. Cirrosis Biliar Primaria Lancet 2011; 377: 1600–09
  • 4. Cirrosis Biliar Primaria 1.- GENERALIDADES: • Enfermedad hepática, poco frecuente, colestásica, crónica y que debido a la presencia de alteraciones tanto en la inmunidad celular como humoral sugieren una patogenia autoinmune que se apoyaría en una predisposición genética. • Se caracteriza histológicamente por una destrucción progresiva, mediada por inmunidad, de los conductos biliares intrahepáticos de mediano y pequeño tamaño. • Edad entre los 30 y 60 años. • 90% mujeres (M/V: 9/1) • Afecta a 1/1000 mujeres mayores de 40 años. AASLD THE LIVER MEETING 2014 - BOSTON
  • 5. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS • Los enfermos con CBP tienen 3-15 veces mayor frecuencia de padecimientos autoinmunes en comparación con la población en general. Lancet 2011; 377: 1600–09
  • 6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: • Historia familiar positiva de la enfermedad, • Historia de infecciones urinarias o vaginales, • Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes, • El tabaquismo pasado o presente, • Exposición a factores medioambientales: Sustancias químicas (xenobioticos) • El uso frecuente de esmalte de uñas o tinte para el cabello tiene una débil asociación con el riesgo de enfermedad. Lancet 2011; 377: 1600–09
  • 7. CBP: PATOGENIA AMA (IgG1 e IgG3) PDC E2 BCOADC-2 OGDC-E2 MIMETISMO MOLECULAR: Similitud de secuencia entre la unidad E2 del CPD y proteínas bacterianas) XENOBIOTICOS: compuestos orgánicos alteran o modifican al acido lipoico que esta unido a la unidad E2- CPD lo cual produce una respuesta inmune . FACTOR DESENCADENANTE (microbiano, químico) PERSONA CON SUCEPTIBILIDAD GENETICA CPAs Sexo femenino Alteración en la expresión del gen AE2 Alteración en la secreción de HCO3 que forma una capa protectora contra ac. Biliares hidrofóbicos como el GCDC. LT supresor deficiente HLA clase II LT AUTOANTIGENOS LB LTCD8+ LTCD4+ DESTRUCCIONCONDUCTILLO BILIAR IgM ANA (Anti gp210) AASLD THE LIVER MEETING 2014 - BOSTON
  • 9. • Prurito: Inicialmente en palmas de las manos y plantas de los pies, luego por todo el cuerpo. Presente en 20-70% de pacientes. Componentes pruritogenicos: 1. Acidos biliares 2. Agentes opioides endogenos 3. Lisofosfolipasa autotaxina (inmunidad). • Astenia: Aunque poco especifica es el síntoma mas común en CBP (en 80% de los pacientes). • Ictericia: Ausente en las fases iniciales y, en general, sólo se presenta en las fases avanzadas • Manifestaciones cutáneas: • Lesiones por rascado, hiperpigmentación cutánea. Con el tiempo, la piel adquiere un aspecto rugoso y áspero al tacto. • Xantelasmas, xantomas planos y tuberosos que suelen disminuir o incluso desaparecer en las últimas fases. • Hipercolesterolemia  Aumento de HDL. No incrementa el riesgo CV . • Osteopenia 33%, osteoporosis 11% CUADRO CLINICO: Fase sintomática Lancet 2011; 377: 1600–09
  • 10. DIAGNOSTICO: 2 de los siguientes 3 criterios establecen el diagnostico. 1. AMA sericos con titulos 1:40 o mayor. 2. Aumento de la cifra de FA al menos 1.5 veces por arriba del limite normal por mas de 24 semanas. 3. Hallazgos histologicos caracteristicos, especialmente colangitis no supurativa o lesion de conductos biliares interlobulares. Cirrosis Biliar Primaria Lancet 2011; 377: 1600–09
  • 11. FASES HISTOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD SCHUER EN 1967 1. Lesión ductal florida • Infiltrado inflamatorio: linfocitos, eosinofilos, clas plasmáticas, puede haber hepatitis de interfase. • Lesión de las vías biliares: Núcleo de tamaño irregular, pseudoestratificacdo, citoplasma vacuolar, infiltrado linfocitico en el epitelio de los conductos biliares. • Presencia variable de granulomas no caseificantes. 2. Proliferación de los conductillos biliares (ductular) con tendencia a la ductopenia y reemplazo por fibrosis de los espacios porta, suele haber necrosis de interfase; cuerpos de Mallory periportal. 3. Fibrosis en puente, ductopenia y presencia de gran número de vasos arteriales y capilares 4. Cirrosis con colestasis central y periférica. La biopsia no es necesaria si la clínica y el laboratorio son concluyentes.
  • 12. 1° FASE: LESIÓN DUCTAL FLORIDA
  • 13. 1° FASE: LESIÓN DUCTAL FLORIDA
  • 17. 3° FASE: FIBROSIS EN PUENTE
  • 18. MANEJO ACIDO URSODESOXICÓLICO: • Dosis: 13-15 mg/kg de peso y día de por vida. • Efecto beneficioso: • En la bioquímica, niveles de gammaglobulinas y de IgM. • Retrasa la progresión histológica de la enfermedad, • Aumento de la supervivencia. • Cuando no hay respuesta se ha propuesto un tratamiento combinado con • otros agentes, pero no se ha constatado una eficacia real. EL TRASPLANTE HEPÁTICO: • Indicado cuando hay signos de mal pronóstico a corto plazo (BT>8 mg/dL, ascitis y encefalopatía hepática). La supervivencia al año es del 75%-90%, y el 90% de los pacientes que sobreviven tienen una calidad de vida muy aceptable.
  • 20. Conclusiones 1. La CBP es una enfermedad hepática autoinmune. 2. Se debe sospechar en mujeres de edad media con patrón colestásico. 3. El diagnóstico se hace en base a criterios clínicos, hallazgos de laboratorio y biopsia hepática 4. El diagnostico diferencial se debe hacer con hepatopatías autoinmunes como CEP, HAI y con hepatopatías crónicas producidas por Infección con VHC, VHB. 5. El único tratamiento aprobado es el acido ursodesoxicolico.