Coma post paroComa post paro
cardiorrespiratoriocardiorrespiratorio
Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. Previgliano
Encefalopatía hipóxico isquémicaEncefalopatía hipóxico isquémica
Disminución del aporte de O2Disminución del aporte de O2
...
FisiopatologíaFisiopatología
El cerebro consume:El cerebro consume:
20% del volumen minuto20% del volumen minuto
60% de la...
Fases del paro cardiorrespiratorioFases del paro cardiorrespiratorio
Fase inicial:Fase inicial:
Hipoflujo sostenido durant...
Susceptibilidad del tejido cerebral aSusceptibilidad del tejido cerebral a
la isquemia globalla isquemia global
Hasta 5 mi...
Evaluación clínicaEvaluación clínica
Escala de GlasgowEscala de Glasgow
Reflejos de tronco cerebral:Reflejos de tronco cer...
Factores pronósticos: clínicaFactores pronósticos: clínica
CincoCinco signossignos clínicosclínicos fueronfueron predictor...
Factores pronósticos: NeurofisiologíaFactores pronósticos: Neurofisiología
EEG:EEG:
Alfa coma sinAlfa coma sin reactividad...
Evolución clínicaEvolución clínica
Muerte cerebral según los criterios de cada país.Muerte cerebral según los criterios de...
Tratamiento:Tratamiento:
DesfibrilaciónDesfibrilación automática precozautomática precoz
Tratamiento:Tratamiento:
Vasopresina intravenosa durante laVasopresina intravenosa durante la
resucitaciónresucitación
Tratamiento:Tratamiento:
HipotermiaHipotermia
Tratamiento: cuidados generalesTratamiento: cuidados generales
Asistencia respiratoria mecánicaAsistencia respiratoria mec...
Aspectos éticos y moralesAspectos éticos y morales
Relación con los familiares:Relación con los familiares:
Paula (Isabel ...
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  1. 1. Coma post paroComa post paro cardiorrespiratoriocardiorrespiratorio Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. Previgliano
  2. 2. Encefalopatía hipóxico isquémicaEncefalopatía hipóxico isquémica Disminución del aporte de O2Disminución del aporte de O2 Reducción sostenida del FSCReducción sostenida del FSC Causas:Causas: Hipoxemia (insuf. respiratoria, asfixia)Hipoxemia (insuf. respiratoria, asfixia) Alteraciones en el transporte de O2 (anemia,Alteraciones en el transporte de O2 (anemia, monóxido de carbono)monóxido de carbono) Paro cardíacoParo cardíaco Intoxicación por cianuroIntoxicación por cianuro Insuficiencia placentaria neonatalInsuficiencia placentaria neonatal
  3. 3. FisiopatologíaFisiopatología El cerebro consume:El cerebro consume: 20% del volumen minuto20% del volumen minuto 60% de la glucemia60% de la glucemia 20% del oxígeno20% del oxígeno La capacidad de extracción de oxígeno esLa capacidad de extracción de oxígeno es sólo del 40% contra el 80% de otros tejidos.sólo del 40% contra el 80% de otros tejidos. Ante una reducción brusca del FSC mayor aAnte una reducción brusca del FSC mayor a 60 segundos comienza el déficit de energía60 segundos comienza el déficit de energía por incapacidad de síntesis de ATP.por incapacidad de síntesis de ATP.
  4. 4. Fases del paro cardiorrespiratorioFases del paro cardiorrespiratorio Fase inicial:Fase inicial: Hipoflujo sostenido durante la RCPHipoflujo sostenido durante la RCP Primera fase (10 a 20´):Primera fase (10 a 20´): Hiperemia no uniforme, mediada por liberación de NO, conHiperemia no uniforme, mediada por liberación de NO, con injuria de reperfusión, liberación de radicales libres y daño deinjuria de reperfusión, liberación de radicales libres y daño de membrana y endotelial.membrana y endotelial. Segunda fase (2 a 12 hs.):Segunda fase (2 a 12 hs.): Hipoperfusión tardía, vasoespasmo, edema citotóxico yHipoperfusión tardía, vasoespasmo, edema citotóxico y fenómeno dl “no reperfusión”fenómeno dl “no reperfusión” Tercera fase:Tercera fase: Restauración del flujo si el paciente sobreviveRestauración del flujo si el paciente sobrevive Fenómenos de gliosis y apoptosisFenómenos de gliosis y apoptosis
  5. 5. Susceptibilidad del tejido cerebral aSusceptibilidad del tejido cerebral a la isquemia globalla isquemia global Hasta 5 minutos:Hasta 5 minutos: Células del hipocampoCélulas del hipocampo Células deCélulas de PurkinjePurkinje en el cerebeloen el cerebelo Más de 5 minutos:Más de 5 minutos: Necrosis de la capa media de la corteza cerebralNecrosis de la capa media de la corteza cerebral Necrosis de núcleo amigdalino y gangliosNecrosis de núcleo amigdalino y ganglios basalesbasales NecrosisNecrosis talámicatalámica bilateral (bilateral (KinlianKinlian)) Infartos de zonas limítrofes y medular cervicalInfartos de zonas limítrofes y medular cervical
  6. 6. Evaluación clínicaEvaluación clínica Escala de GlasgowEscala de Glasgow Reflejos de tronco cerebral:Reflejos de tronco cerebral: CornealCorneal OculocefálicosOculocefálicos y vestibularesy vestibulares FotomotorFotomotor Movimientos involuntarios:Movimientos involuntarios: AutomatismosAutomatismos MiocloníasMioclonías NistagmusNistagmus DippingDipping ocularocular
  7. 7. Factores pronósticos: clínicaFactores pronósticos: clínica CincoCinco signossignos clínicosclínicos fueronfueron predictorespredictores dede malamala evoluciónevolución neurológicaneurológica:: AusenciaAusencia dede corneanoscorneanos aa laslas 24 hs (LR 12.9)24 hs (LR 12.9) AusenciaAusencia dede fotomotorfotomotor aa laslas 24 hs (LR10.2)24 hs (LR10.2) AusenciaAusencia dede respuestarespuesta enen retiradaretirada aa laslas 24 hs (LR 4.7)24 hs (LR 4.7) AusenciaAusencia dede respuestarespuesta motoramotora aa laslas 24 hs (LR 4.9)24 hs (LR 4.9) AusenciaAusencia dede respuestarespuesta motoramotora aa laslas 72 hs (LR9.2)72 hs (LR9.2) No seNo se encontraronencontraron signossignos predictorespredictores dede buenbuen pronósticopronóstico Booth CM, Boone RH, Tomlinson G,Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, DetskyDetsky AS. Is this patientAS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired?dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest.Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA. 2004;291:870-9.JAMA. 2004;291:870-9.
  8. 8. Factores pronósticos: NeurofisiologíaFactores pronósticos: Neurofisiología EEG:EEG: Alfa coma sinAlfa coma sin reactividadreactividad RitmosRitmos lentos o conlentos o con supresiónsupresión dede ondaonda PotencialesPotenciales evocadosevocados somatosensitivossomatosensitivos:: PresenciaPresencia dede ondaonda N20N20 AmplitudAmplitud conservadaconservada en elen el arriboarribo corticalcortical PotencialesPotenciales evocadosevocados auditivosauditivos:: DesapariciónDesaparición dede ondasondas AumentoAumento deldel tiempotiempo dede latencialatencia
  9. 9. Evolución clínicaEvolución clínica Muerte cerebral según los criterios de cada país.Muerte cerebral según los criterios de cada país. Estado vegetativo persistente:Estado vegetativo persistente: Hasta 30 días post paro, luego es definitivoHasta 30 días post paro, luego es definitivo Daño cerebral focal:Daño cerebral focal: Infarto limítrofe anterior (Infarto limítrofe anterior (ManMan in ain a barrellbarrell)) Infarto limítrofe posterior (Infarto limítrofe posterior (BalintBalint SyndromeSyndrome)) MiocloníasMioclonías postanóxicaspostanóxicas:: Estado epilépticoEstado epiléptico mioclónicomioclónico MiocloníasMioclonías multifocalesmultifocales MiocloníasMioclonías de Lance-de Lance-AdamsAdams ComaComa postanóxicopostanóxico tardíotardío Déficit neurológico leve o transitorioDéficit neurológico leve o transitorio
  10. 10. Tratamiento:Tratamiento: DesfibrilaciónDesfibrilación automática precozautomática precoz
  11. 11. Tratamiento:Tratamiento: Vasopresina intravenosa durante laVasopresina intravenosa durante la resucitaciónresucitación
  12. 12. Tratamiento:Tratamiento: HipotermiaHipotermia
  13. 13. Tratamiento: cuidados generalesTratamiento: cuidados generales Asistencia respiratoria mecánicaAsistencia respiratoria mecánica Mantenimiento del medio interno:Mantenimiento del medio interno: Evitar hiperglucemia, hiponatremiaEvitar hiperglucemia, hiponatremia Sulfato de magnesioSulfato de magnesio Profilaxis de las complicaciones médicas:Profilaxis de las complicaciones médicas: SucralfatoSucralfato, heparina, posición a 45º, nutrición, heparina, posición a 45º, nutrición precoz, colchón de aire, decúbitos frecuentesprecoz, colchón de aire, decúbitos frecuentes No es necesaria la monitorización de la PICNo es necesaria la monitorización de la PIC ni de otras variablesni de otras variables intracraneanasintracraneanas..
  14. 14. Aspectos éticos y moralesAspectos éticos y morales Relación con los familiares:Relación con los familiares: Paula (Isabel Allende)Paula (Isabel Allende) Legislación:Legislación: CasosCasos KinlianKinlian,, CrouzanCrouzan,, BrophyBrophy Caso MontesCaso Montes Suspensión de la alimentación:Suspensión de la alimentación: Postura de la Iglesia Católica (marzo 2004)Postura de la Iglesia Católica (marzo 2004) ¿Deben tratarse las complicaciones una vez¿Deben tratarse las complicaciones una vez diagnosticado el Estado Vegetativo?diagnosticado el Estado Vegetativo?

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