Control y Seguimiento de
  Embarazo Normal
      MIR3 MFyC
     Hospital de Denia
Plan
 Ojetivos?

 Primer examen prenatal:
      - despistaje serológico.
      - declaración del embarazo.

 Seguimient...
Objetivo
                  Embarazos de bajo riesgo
El control desde Atención Primaria supone:

 Para la embarazada:
    ...
Seguimiento del embarazo ¿porqué?
1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo.

El embarazo la mayoría de veces es normal.
    ...
Seguridad: madre-hijo
 Reducir la mortalidad materna:
   - frecuencia del orden de: 1/10.000
(en áfrica: 6/1000, incluido...
Caso clínico
        Vengo de
     hacerme un test
      de embarazo




 ¿Han sido
  duras las
 preguntas?
Caso clínico
 Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009
  porque piensa que esta embarazada.
 No utiliza ningú...
Respuestas:
1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA).

2. Objetivos:

    - Confirmar el embarazo; datar su comienzo y...
Caso clínico
 Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un
  embarazo, buscarías?

 - Signos simpáticos...
 Enumerar los exámenes clínicos y complementarios
  obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita.

 - Clínicos: P...
Primera consulta
• Objetivos:
- diagnosticar   el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño
  ...
Cálculo de la edad gestacional y
  calendario de seguimiento
Calendario de seguimiento de un
       embarazo normal
Factores de riego durante el embarazo
    Embarazo múltiple
    Metrorragia.
    HTA- pre-eclampsia.
    Diabetes gest...
Consultas mensuales

• Anamnesis: metrorragia, dolores…

• Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia
  uterina, cue...
Examen del cuello por tacto vaginal
     durante en embarazo




   Despistaje del riesgo de parto prematuro.
   Diagnós...
Consejos higiénico-dietéticos

   Tabaco, alcohol, cannabis
   Actividad, sexualidad, viajes
   Cuidados bucodentales.
...
Alimentación, vitaminas

 Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.
 Prevención: toxo, listeriosis.
 Folatos (preric...
ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA
       NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA

    Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetariana...
Síntomas benignos del embarazo
   Náuseas, vómitos.
   Reflujo gastro-esofágico.
   Estreñimiento.
   Hemorroides.
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Principales modificaciones biológicas
          durante el embarazo
 Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5
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Ecografía obstétricas
 Primer trimestre: 12 SA ( 11-13)
    Evolución, data, número, morfología, despistaje de
  T21, ova...
Ecografía del primer trimestre
Interpretación de las serologías
 Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección.
 IgG neg = ausencia d...
Despistaje de la trisomía 21



   Edad materna.
   Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)
   Marcadores serológic...
Preparación del parto

   Información: cuando consultar.
   Curso sobre el parto.
   Ejercicios de relajación, respirac...
Control del final del embarazo

 Examen del 9 mes: presentación, valoración
  feto-pélvica.
 Consulta de anestesia.
 Es...
Maniobras de Leopold
Presentación, Situación y Posición del feto
Motivos de consulta en urgencias

   Disminución de los movimientos activos
   Contracciones uterinas anormales
   derr...
Consulta del 9º mes
 Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto

 Objetivos:
    - Prevenir las compli...
Embarazo y legislación
 Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem).
    - Informe de maternidad 3 copias. No confirm...
Bibliografía
 GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN
  ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS
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Control Y Seguimiento De Embarazo Normal En Ap

  1. 1. Control y Seguimiento de Embarazo Normal MIR3 MFyC Hospital de Denia
  2. 2. Plan  Ojetivos?  Primer examen prenatal: - despistaje serológico. - declaración del embarazo.  Seguimiento mensual del embarazo.  Preparar el parto y necesidades del neonato.  Síntesis: calendario de seguimiento.  Legislación.
  3. 3. Objetivo Embarazos de bajo riesgo El control desde Atención Primaria supone:  Para la embarazada: Mejor accesibilidad horaria y geográfica. Mayor contacto con actividades complementarias del centro de salud Mayor satisfacción de la mujer. Mejor integración del proceso dentro de la historia clínica.  Para el Servicio de Salud: Disminución de coste económico. Optimización de recursos (menor saturación de servicios de Obstetricia). Elevada rentabilidad de las medidas preventivas durante el embarazo.
  4. 4. Seguimiento del embarazo ¿porqué? 1. Ofrecer seguridad a la madre e hijo. El embarazo la mayoría de veces es normal. - Pero es una definición a posteriori  Medicina de despistaje.  Medicina de Prevención. -Identificar grupos de riesgo. -Diagnostico precoz de las complicaciones. 2. Permitir el establecimiento óptimo del enlace madre-hijo
  5. 5. Seguridad: madre-hijo  Reducir la mortalidad materna: - frecuencia del orden de: 1/10.000 (en áfrica: 6/1000, incluidos IVE, EEU++) - 0,5 a 1% de las muertes en mujeres entre 15-49 años. - hemorragias, HTA, accidentes tromboembólicos.  Reducir la mortalidad perinatal: - frecuencia del orden de: 1/100 - Prematuridad+++, CIR, Malformaciones. - Evitar la mortalidad sin aumentar la morbilidad (secuelas).
  6. 6. Caso clínico Vengo de hacerme un test de embarazo ¿Han sido duras las preguntas?
  7. 7. Caso clínico  Señora A .., 27 años consulta el 10 de octubre 2009 porque piensa que esta embarazada.  No utiliza ningún MAC y presenta retraso de la menstruación.  Las última reglas FUR: 1er de agosto 2009.  Los ciclos son habitualmente regulares, de una duración de 28 días. FM: 3/28. ¿En qué fecha debe efectuarse la primera consulta prenatal? ¿Cuales son sus objetivos?
  8. 8. Respuestas: 1. Antes de los 14 semanas de amenorrea (SA). 2. Objetivos: - Confirmar el embarazo; datar su comienzo y la fecha teórica del parto. - Evaluar los factores de riesgo: edad, talla, peso, contexto socio-económico, AP e Gine-obstétricos, AF (HTA, DM, ETEV), tabaco, alcohol, drogas. - Declaración del embarazo con fecha de última regla FPP ( cartilla del embarazo). - Prescribir los exámenes biológicos obligatorios, información sobre el despistaje de la T21 - Dar consejos de higiene de vida. - Establecer un plan de seguimiento adaptado al contexto clínico.
  9. 9. Caso clínico  Ante la amenorrea de 10 sem, qué signos clínicos a favor de un embarazo, buscarías? - Signos simpáticos del embarazo, inconstantes: tensión mamaria, náuseas matutinas, +/- vómitos, polaquiuria. - Sensibilidad y tensión mamaria con abombamiento de la areola. - Speculum: cuello violáceo, moco cervical ausente o espeso. - TV combinado o palpación abdominal: aumento del volumen del útero ( como una naranja: 2m, melón: 3-4m) - Percepción de los ruidos cardíacos del feto con cardiografo-fetal más tarde (3 meses). Qué exámenes complementarios son necesarios para confirmar el embarazo? - No, si clínica concordante, en ausencia de AP , dolor abdominal o metrorragia.
  10. 10.  Enumerar los exámenes clínicos y complementarios obligatorios, a recomendar y a proponer en la visita. - Clínicos: PA, Peso, orina. - Sangre: hemog, bioq , coagulación y Grupo Rh - Serología: Rubeola, Toxo, lúes, VIH (derecho de negación) +/- Ag VHB y C. - Ecografía del 1er trimestre a realizar antes de las 12 SA
  11. 11. Primera consulta • Objetivos: - diagnosticar el embarazo: latido cardíaco, localización, evolución, data (CRL: tamaño ecográfico del embrión). - evaluar el riesgo.  Medios: - Entrevista: AP, contexto, anamnesis, pareja. - Examen clínico: peso, PA, útero ( examen ginecológico completo + exudado, FrotisCV si más de un año) - Analítica: Orina, Grupo Rh, Rubeola, Toxo, Lúes, (VHB y C, VIH). - Ecografía : 11 – 13 SA. Información declración del embarazo Orientación Bajo riesgo Factores de riego
  12. 12. Cálculo de la edad gestacional y calendario de seguimiento
  13. 13. Calendario de seguimiento de un embarazo normal
  14. 14. Factores de riego durante el embarazo  Embarazo múltiple  Metrorragia.  HTA- pre-eclampsia.  Diabetes gestacional.  Amenaza de parto pretérmino.  Seroconversión (toxo, rubeola)  Inmunización Rh.  Anomalías biológicas: anemia, trombopenia…  Anomalías del crecimiento: (CIR, macrosomía).  Anomalías del líquido amniótico (oligoamnios, hidramnios)  Anomalías fetales Seguimiento estricto Derivar a especialista
  15. 15. Consultas mensuales • Anamnesis: metrorragia, dolores… • Examen: orina, PA, palpación uterina, hemorragia uterina, cuello. .
  16. 16. Examen del cuello por tacto vaginal durante en embarazo  Despistaje del riesgo de parto prematuro.  Diagnóstico de la presentación.  Diagnóstico de trabajo de parto (prematuro o a término).  Seguimiento del trabajo de parto.  Contraindicaciones: Placenta previa, Ruptura prematura de membranas.
  17. 17. Consejos higiénico-dietéticos  Tabaco, alcohol, cannabis  Actividad, sexualidad, viajes  Cuidados bucodentales.  Medicamentos.  Alimentación, bebidas…
  18. 18. Alimentación, vitaminas  Raciones, fraccionar, equilibrio, sobrepeso.  Prevención: toxo, listeriosis.  Folatos (prericoncepcional).  Vitamina D (3er trimestre) = el único sistemético.  Hierro: si anemia y/o factores de riesgo.  Otros: Ca, Mg, flúor etc
  19. 19. ACTIVIDADES REALIZADAS DE FORMA RUTINARIA NO JUSTIFICADAS POR EVIDENCIA  Vitaminas: Vit B6, Vit D (vegetarianas, DM o FAE)  Suplementación hipercalórico-protéica.  Minerales: Ca (riego de HTA), Fe, Mg  Yodo: áreas de bajo aporte (efectos adversos: supresión tiroidea, tirotoxicosis??)  Pelvimetría.  Estudio de orina.  Evaluación rutinaria del edema.  Cribado rutinario de: CMV, Parvovirus, toxo, vaginosis bacteriana.  Cribado de DM (test de O´Sullivan) (FR: obesidad, AF, raza)  Ecografías seriadas en la gestación de bajo riego.
  20. 20. Síntomas benignos del embarazo  Náuseas, vómitos.  Reflujo gastro-esofágico.  Estreñimiento.  Hemorroides.  Varices.  Lumbálgias y ciatálgias.  Calambres.  Síndrome del túnel del carpo.  Leucorrea.  escuchar, asegurar, consejos de higiene, posturas etc tratar si necesario.
  21. 21. Principales modificaciones biológicas durante el embarazo  Hematocrito (aumento del plasma): Hb normal > 10,5 mg/dl.  leucocitosis ( polimorfonucleares)  VSG  Lipidos: (TG, CT, Fosfolípidos, Ac grasos libres).  Coagulación: fibrinógeno ,Fact XI, X III y Prot S, Dímero-D.  Prolactina  Bicarbonato y pCO2  Creatinemia e uremia  Fosfatasas alcalinas (de origen placentario)  Glucemia en ayuno
  22. 22. Ecografía obstétricas  Primer trimestre: 12 SA ( 11-13) Evolución, data, número, morfología, despistaje de T21, ovarios.  Segundo trimestre: 22 SA (21-23) Morfología.  Tercer trimestre: 32 SA (31-33) Crecimiento líquido amniótico Localización placentaria  Otros segú indicación: Ecografía pélvica, morfológica, doppler, ecografía a término.
  23. 23. Ecografía del primer trimestre
  24. 24. Interpretación de las serologías  Rubeola: IgG + antes del embarazo o niveles estables= protección. IgG neg = ausencia de protección  prevención. Seroconversión antes de 18 SA o aumento de IgG + IgM.  Toxoplasmosis: IgG sin IgM = protección. IgG y IgM neg = ausencia de protección  prevención. control mensual Presencia de IgM  control y examen de data.  Sífilis: RPR positivo ( título 1/4)  confirmación FTA-Abs.  VIH: confirmar test positivo por Western Blot.  CMV: no despistaje sistemático.
  25. 25. Despistaje de la trisomía 21  Edad materna.  Ecografía del primer trimestre (11 – 13 SA)  Marcadores serológicos: (AFP, beta hCG) (14-18 SA)  Ecografía de 2º (3er) trimestre  Amniocentesis según riesgo: - cálculo del riesgo de T21: umbral 1/250 - riesgo acumulado - riesgo de la punción (falso parto 1/200) - elección de la mujer +++
  26. 26. Preparación del parto  Información: cuando consultar.  Curso sobre el parto.  Ejercicios de relajación, respiración  Información sobre la epidural  Preparación sobre lactancia
  27. 27. Control del final del embarazo  Examen del 9 mes: presentación, valoración feto-pélvica.  Consulta de anestesia.  Estrechar periodo entere consultas.  Consulta a término: embarazo prolongado o postermino? Movimiento activo, perfil biofísico (liquido amniotico, RCF)  Valorar desencadenar parto artificial
  28. 28. Maniobras de Leopold Presentación, Situación y Posición del feto
  29. 29. Motivos de consulta en urgencias  Disminución de los movimientos activos  Contracciones uterinas anormales  derrame de liquido vaginal  Síntomas anormales como: fiebre, metrorragia, signos funcionales de HTA o urinarios.
  30. 30. Consulta del 9º mes  Se realiza por el equipo obstétrico que se encarga del parto  Objetivos: - Prevenir las complicaciones al final de el embarazo. - Establecer un pronóstico obstétrico del embarazo: modo de presentación, volumen fetal, evaluación de la pélvis, obstáculos… - Prevenir las modalidades del parto: espontáneo, programado, vía vaginal o cesárea. Indicaciones de cesárea programada: Sufrimiento fetal, pélvis patológica, patología de la placenta, presentación y CI para vía vaginal, cicatriz uterina frágil, macrosomía (>4500g) y diabetes, algunas patologías maternas (cardiopatía, insuf respiratoria)
  31. 31. Embarazo y legislación  Permiso de maternidad: 16 -18 sem (padre=10sem). - Informe de maternidad 3 copias. No confirmación ni parte de alta. - Informe de trabajador a INSS + solicitud de prestación económica.  Permiso retibuido para visitas médicas.  Periodo de excedencia hasta 3 años sin remuneración.  Permiso de lactancia: 1h/dia para hijo<9meses.  Reducción de jornada laboral/remuneración si hijo <6 años.  Licencia por enfermedad grave: 2 días.  Prevención de riesgos laborales.
  32. 32. Bibliografía  GUÍA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO EN ATENCION PRIMARIA : MANUEL ÁNGEL GÓMEZ MARCOS (Responsable del Grupo de trabajo de control y seguimiento del embarazo en Atención Primaria de la SCLMFyC)  PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (semFYC)  LEY DE PROTECCIÓN A LA MATERNIDAD DE LA COMUNIDAD DE VALENCIA, (Ley 6/2009, de 30 de junio) que muestra cómo puede ser legislada en la práctica la ayuda a la mujer embarazada.  Ley 31/1995 Sindical de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).

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