O documento discute vários aspectos do planejamento familiar no Brasil, incluindo a Lei no 9.263 de 1996 que normatizou e inseriu o planejamento familiar na Constituição Federal. Também aborda a situação atual do planejamento familiar no Brasil, os métodos contraceptivos disponíveis e seus mecanismos de ação, efeitos e benefícios.
1. Planejamento Familiar Antônio Aleixo Neto Faculdade de Medicina da UFMG Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela UFMG Mestre em Saúde Pública pela Universidade Harvard 18/11/2009 Aleixo Neto, A
2. Aspectos ético-legais LEI No. 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 Normatizou e inseriu na Constituição Federal o Planejamento Familiar Art. 1. O planejamento familiar é direito de todo o cidadão, observado o disposto nesta lei Art. 3. O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde 18/11/2009 Aleixo Neto, A
3. Lei N° 9.263 Parágrafo único: As instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os seus níveis, na prestação das ações previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda sua rede de serviços, no que respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal, programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades básicas, entre outras: 18/11/2009 Aleixo Neto, A
13. Impacto do Planejamento Familiar na saúde Prevenção da gravidez em idades inadequadas (menos de 18 anos e mais de 35 ) Prevenção da paridade excessiva (4 ou mais filhos) Promoção de intervalos mais adequados entre as gestações Prevenção do aborto clandestino Prevenção da gravidez de alto risco Promoção do bem estar familiar Benefícios não contraceptivos de vários métodos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
14. Contracepção hormonal Anticoncepcionais orais Anticoncepcionais injetáveis Contracepção de emergência Implante Anel vaginal Contraceptivo transdérmico 18/11/2009 Aleixo Neto, A
15. Importância do desenvolvimento da pílula Foi um marco na história da ciência com profundas implicações sociais 18/11/2009 Aleixo Neto, A
17. Evolução Menores dosagens do componente estrogênico 150mcg 15mcg Desenvolvimento de novos progestágenos, mais fisiológicos Desenvolvimento de novas vias de administração 18/11/2009 Aleixo Neto, A
25. Anticoncepcionais orais combinadosProgestágenos Derivados da 17 hidroxiprogesterona Acetato de medroxiprogesterona Acetato de clormadinona Acetato de ciproterona Acetato de megestrol Derivado da 17 alfa espironolactona Drospirenona 18/11/2009 Aleixo Neto, A
30. Modo de uso No primeiromês de uso, iniciar a pílula, de preferência entre o primeiro e o quintodia do ciclo. Istogarantirásuaeficáciajá no primeiromês de uso. Curtis KM et al, Contraception 2006 18/11/2009 Aleixo Neto, A
31. Modo de uso A maior parte das pílulasdevem ser tomadasdiariamentepor 21 dias, com pausade setedias. Existemoutras, de micro-dosagemquesãotomadasdurante24 dias, com pausade quatrodias. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
32. Modo de uso – outras opções Uso contínuo: conveniência pessoal, viagens, competições esportivas Pós-parto Pós-aborto 18/11/2009 Aleixo Neto, A
33. Esquecimento do uso da pílula O pior esquecimento é o atraso no início de uma nova cartela de pílulas . 18/11/2009 Aleixo Neto, A
35. .Muitos dos efeitos colaterais são subjetivos e dependem mais da parte emotiva da mulher, do que a um real efeito metabólico (efeito placebo) 18/11/2009 Aleixo Neto, A
37. Efeitos colaterais mais frequentes Nauseas Irritabilidade Cefaléia Cloasma Mastalgia Diminuição do fluxo Aumento de peso Varizes Depressão Disfunção sexual 18/11/2009 Aleixo Neto, A
38. Contraindicações* * Critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais - OMS 18/11/2009 Aleixo Neto, A
40. Interações medicamentosas Drogas que diminuem efeito dos hormônios Drogas que têm efeito diminuído pelos hormônios Rifampicina Griseofulvina Difenil-hidantoína, fenobarbital, carbamazepina, primidona, hypericumperfuratum Anti-hipertensivos Anti-diabéticos Anticoagulantes Antidepressivos Ansiolíticos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
41. Benefícios não contraceptivos das pílulas combinadas Controle do ciclo Diminuição do fluxo Melhorada dismenorréia Diminuição naincidência de DIP porgonococos Diminuição das AFBM Diminuição naincidência de cistosovarianosfuncionantes Tratamentopaliativo das síndromesanovulatórias Diminuição daincidência de câncer do endométrio e do ovário 18/11/2009 Aleixo Neto, A
42. Pílula progestínica São aquelas que contem apenas um progestágeno, em dose baixa, na sua composição. (Mini-pílula) Cartelas com 28 ou 35 comprimidos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
44. Mecanismo de ação A maioria atua apenas perifericamente, ou seja, no muco cervical e no endométrio, inibindo a ovulação apenas eventualmente, com exceção da pílula com desogestrel, que age como pílula anovulatória. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
45. Eficácia Em decorrência de seu mecanismo de ação, a maioria das pílulas progestínicas têm uma eficácia menor do que as combinadas, no entanto, melhor do que a maioria dos métodos de barreira ou comportamentais. Teórica: 0,5 gravidezes/100 mulheres/ano 18/11/2009 Aleixo Neto, A
54. Mesigyna e Cyclofemina: modo de uso Com a continuação do tratamento, as menstruações ocorrerão em geral em intervalos de 30 dias. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
55. Perlutan e similares: modo de uso A 1ª. ampola e as subsequentes, devem ser administradas sempre no 8° dia do ciclo. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
56. Injetáveis combinados (mensais) Eficácia Efeitos colaterais 0,3 gravidezes/100 mulheres/ano Cefaléia Aumento de peso Tonturas – vertigens Mastalgia Alterações no padrão menstrual 18/11/2009 Aleixo Neto, A
58. Injetável progestínico (trimestral) Contém apenas o progestágeno acetato de medroxiprogesterona depósito, (AMPD) 150 mg 18/11/2009 Aleixo Neto, A
59. Injetável progestínico Modo de uso Eficácia Primeira dose: entre o 1° e 7° dia do ciclo, IM profunda, repetindo a cada 90 dias ± 7. Pós-parto: iniciar na 6ª. semana (± 42 dias) 0,3 gravidezes/ 100 mulheres/ ano 18/11/2009 Aleixo Neto, A
60. Injetável progestínico Efeitos colaterais Contraindicações Alteração do padrão menstrual Amenorréia Demora do retorno à fertilidade Aumento de peso Depressão Cefaléia Diminuição da densidade óssea Mais atenuadas devido à ausência do componente estrogênico Similares às da pílula progestínica 18/11/2009 Aleixo Neto, A
63. Contracepção por vias alternativas -aspectos gerais Embora a pílula combinada seja o método reversível mais utilizado no Brasil, milhares de gravidezes não desejadas podem ser atribuídas à falha deste método, seja por uso incorreto ou inconsistente, seja por interrupção de seu uso devido a efeitos colaterais. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
64. Falhas das pílulas anticoncepcionais *Blumental, P. 2004. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
65. Racional para o desenvolvimento de novos contraceptivos hormonais 18/11/2009 Aleixo Neto, A
66. Contraceptivo transdérmico O contraceptivo transdérmico (Evra ®) consiste num sistema adesivo de liberação diária de 150 mg de norelgestromina (progestágeno) e 20 mg de etinil-estradiol (estrógeno), que são absorvidos pela pele. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
67. Contraceptivo transdérmico Cada adesivo de contraceptivo transdérmico de 20 cm2 contém um total de 6 mg de norelgestromina e 0,60 mg de etinilestradiol. São destinados a serem utilizados por períodos de sete dias cada. A norelgestromina é o metabólito principal do norgestimato. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
72. Adesivo - eficácia Falha total: 0,8 gravidezes/ 100 mulheres/ ano Falha do método: 0,6 gravidezes/ 100 mulheres/ ano 18/11/2009 Aleixo Neto, A
73. Anel vaginal Consiste num anel flexível de evatane que libera 15µg de etinil-estradiol e 120µg de etonogestrel por dia, para absorção intra-vaginal. O etonogestrel é o metabólito ativo do desogestrel, utilizado em anticoncepcionais orais. Nuvaring ® 18/11/2009 Aleixo Neto, A
80. Eficácia Índice de Pearl 0,65 gravidezes/100 mulheres / ano 18/11/2009 Aleixo Neto, A
81. Implante O implante disponível no Brasil é denominado Implanon ® e consiste num bastonete não-biodegradável de 4 cm de comprimento por 2 mm de espessura, contendo no seu interior 68 mg de etonogestrel disperso numa matriz de etileno-vinil-acetato (EVA). 18/11/2009 Aleixo Neto, A
82. Implante O perfil da taxa de liberação "in vitro" deste implante é de aproximadamente 60-70 µg/dia de etonogestrel durante a semana 5-6, diminuindo para aproximadamente 35-45 µg/dia no final do primeiro ano, 30-40 µg/dia no final do segundo ano e 25-30 µg/dia no final do terceiro ano. Duração: 3 anos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
85. Contracepção de emergência Os anticoncepcionais de emergência são métodos que podem ser usados após a relação sexual para prevenir uma gravidez indesejada. São aprovados pela FEBRASGO, pelo Ministério da Saúde e pelo CFM, para uso esporádicoem situações de emergência, tais como: violência sexual (estupro), relação sexual desprotegida, uso inadequado de método anticoncepcional, nos casos de possível falha de um método. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
86.
87. Resolução 1811- CFM 2007 CONSIDERANDO que o objetivo da Anticoncepção de Emergência é evitar a gravidez e que mesmo nos raros casos de falha do método não provoca danos à evolução da gestação; CONSIDERANDO que a Anticoncepção de Emergência poderá contribuir para a diminuição da gravidez indesejada e do aborto provocado; 18/11/2009 Aleixo Neto, A
92. Pílula de emergência – efeitos colaterais mais frequentes 18/11/2009 Aleixo Neto, A
93. Pílula de emergência Contra-indicações Devido sua ação por curto período de tempo, não existem riscos sistêmicos associados ao uso esporádico da pílula de emergência. Segundo a OMS*, a única contra-indicação para a contracepção hormonal de emergência é uma gravidez já estabelecida. *Critérios Médicos de Elegibilidade do Uso de Métodos Contraceptivos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
95. Dius de cobre T de cobre 380 A É o DIU de cobre mais utilizado no mundo Comprimento: 36mm Largura: 32mm Dois fios brancos Tubo insertor + embolo Melhor custo/benefício Duração 10 anos Eficácia: 99,3% 18/11/2009 Aleixo Neto, A
96. T de cobre 380 AMarcas Cepeó – fabricado nos EUA Optima – fabricado no Brasil Pregna – fabricado na Índia Data de validade A data de validade indicada na embalagem mostra até quando o dispositivo pode ser inserido. É o prazo de duração da esterilização. A duração de uso é contada à partir da inserção. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
97. Multiload 375 Fabricado na China e distribuído pela Organon. Cinco anos de duração A haste vertical já vem acondicionada dentro do tubo de inserção. Não tem embolo. Fios pretos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
98. Multiload 375Tamanhos SL (small)- pequeno ST (standard) - normal Dimensões: haste de 30mm Indicado para nuligestas e mulheres com útero entre 5 e 8 cm. Dimensões: haste de 35mm Indicado para úteros medindo entre 6 e 9 cm. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
99. Safe Cu 300 Dimensões: 30mm comprimento x 23 mm envergadura Não tem embolo Um fio incolor Fabricado na Holanda Cinco anos de duração Especialmente indicado para nuligestas e úteros pequenos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
100. Principais características dos DIUs de cobre Altamente eficazes Melhor custo benefício Não interferem com a atividade sexual Praticidade Longa duração Retorno rápido à fertilidade Sem efeitos sistêmicos Altas taxas de continuidade 18/11/2009 Aleixo Neto, A
112. Inserção – aspectos práticos 80 a 90% dos casos – inserções fáceis (mulheres com filhos, até 40 anos, colo pérvio, puerpério tardio); 10-20% - inserções difíceis (nuligestas, cesariadas, climatério). Uso prévio de analgésicos Anestesia paracervical e endocervical Laminária Emla®(lidocaína + prilocaína) – A própria paciente pode aplicar (usar aplicadores de cremes vaginais) uma hora antes da inserção Misoprostol Analgesia 18/11/2009 Aleixo Neto, A
134. Procedimento para retirar DIU com fios perdidos 18/11/2009 Aleixo Neto, A Pinça de “Jacaré” (Mathieu)
135. Mecanismo de ação Ação espermaticida, afetando a capacitação e interferindo na motilidade dos espermatozóides 18/11/2009 Aleixo Neto, A
136. Barreiras médicas para o uso de contraceptivos São práticas derivadas pelo menos em parte, de uma lógica médica, sem evidência científica, que resultam num impedimento para o uso – temporário ou permanente -- de determinado método de contracepção por uma paciente. Estas barreiras incluem: desconhecimento dos critérios de elegibilidade, preconceitos médicos, limitações pessoais, contra-indicações inexistentes, exigências descabidas, etc. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
147. Endoceptivo Estrutura plástica em forma de "T" de 32 mm de comprimento com um cilindro contendo uma mistura de polidimetilsiloxano e 52 mg de levonorgestrel. Este cilindro é revestido por uma mebrana de polidimetilsiloxano que regula a liberação do hormônio. A estrutura do "T" está impregnada com sulfato de bário, tornando o endoceptivo visível ao RX. Dois fios pretos Duração: 5 anos 18/11/2009 Aleixo Neto, A
148. Endoceptivo Após sua inserção, o progestágeno (levonorgestrel), é liberado em doses de 20 µg por dia. Difere dos outros DIUs medicados com cobre pelo fato da ação hormonal local inibir a proliferação endometrial e espessar o muco cervical. Como conseqüência dessa ação endometrial, o endoceptivo tende a diminuir o fluxo menstrual e a dismenorréia. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
155. Mudanças afetam a viabilidade e transporte espermático18/11/2009 Aleixo Neto, A
156. Benefícios não-contraceptivos do endoceptivo Pacientes com distúrbios catameniais Menorragia idiopática* Redução acentuada da perda sangüínea (+ de 80%). Muitas usuárias entram em amenorréia AINE: redução de 20-50% Anti-fibrinolíticos: redução de 45-55% Ablação endometrial Histerectomia Dismenorréia e TPM 18/11/2009 Aleixo Neto, A * Sturridge & Guillebaud, DrugSafety, 1996;
157. Redução do sangramento menstrual em mulheres com menorragia após 3 e 12 meses do uso do Mirena®* 18/11/2009 Aleixo Neto, A
161. Obs: segundo a OMS, o endoceptivo é contra-indicado em miomas que distorçam a cavidade uterinaSoysal, 2004; Grigorieva, 2003; Fong e Singh, 1999 18/11/2009 Aleixo Neto, A
162. Benefícios não-contraceptivos do endoceptivo Melhora da dor pélvica crônica na endometriose, em mulheres que não desejam conceber** *Gardner, Lancet 2000; 356:1711-17 ** Petta, HumanReproduction 2005 Tratamento de menorragias em mulheres com distúrbios hemostáticos 28 pacientes 43% melhora acentuada após a inserção do 1º SIU Schaedel, AJOG 2005 18/11/2009 Aleixo Neto, A
163. Diafragma Consiste numa membrana de látex ou silicone, em forma de uma cúpula, circundado por um anel mais rígido, que, colocado na cavidade vaginal, forma uma barreira mecânica que impede a passagem dos espermatozóides para o interior do útero. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
164. Diafragma O diafragma deve ser inserido na hora da relação sexual ou até uma hora antes. Primeiramente deve ser colocado espermaticida nas bordas e no lado côncavo do diafragma. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
165. Diafragma Inserir na vagina – de acordo com a técnica apropriada – e conferir se está cobrindo o colo do útero. Deixá-lo, no mínimo, por seis horas após o coito. No caso de outra relação sexual, deve ser colocada outra dose do espermaticida, sem retirar o diafragma. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
166. Diafragma Vantagens Desvantagens Permite à própria mulher o controle da sua fertilidade Diminui parcialmente o contágio das DST Dura muito anos, se bem cuidado A sua colocação demanda certo tempo, podendo prejudicar o prelúdio do ato sexual Eficácia muito variável, dependendo do uso correto por parte da mulher Exige instruções adequadas por parte do profissional de saúde e a capacidade de entendimento por parte da mulher Aumenta a incidência de infecções do trato urinário 18/11/2009 Aleixo Neto, A
167. Contraindicações Alergia ao látex ou silicone (muito raro) Prolapso genital avantajado Retocistocele acentuada Infecção urinária ativa ou recorrente 18/11/2009 Aleixo Neto, A
168. Preservativo feminino Consiste numa bolsa de poliuretano com dois anéis de plástico em cada ponta. O anel interno é usado para inserir o condom dentro da vagina e mantê-lo no lugar. O anel externo cobre parcialmente a área vulvar e mantém o condom aberto. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
171. Preservativo masculino Vantagens Desvantagens Disponível sem prescrição médica Oferece proteção contra as Infecções Sexualmente Transmissíveis Fácil de ser usado Recomendado em casos de ejaculação precoce Permite a participação do homem na contracepção Custo moderado/elevado, em caso de uso freqüente Necessita de manipulação durante o ato sexual Pode diminuir a sensibilidade do pênis 18/11/2009 Aleixo Neto, A
172. Preservativo masculino Importante Nas situações em que o preservativo é o único método anticoncepcional utilizado, orientar o/a paciente da possibilidade de uso da contracepção de emergência como opção eficaz para o caso de ruptura ou deslocamento do mesmo. 18/11/2009 Aleixo Neto, A
