Serie General Universitaria - 8
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JOSEP M.a COMELLES (eds.)
MEDICINA Y CULTURA
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Diseño de la cubierta: Joaquín Monclús
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8 ~Medicina y cultura
8. «La culpa fue de Durkheim- o «el amor al chocolate es cultura».
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Proemio
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Introducción
Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero
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  1. 1. Serie General Universitaria - 8 ENRIQUE PERDIGUERO JOSEP M.a COMELLES (eds.) MEDICINA Y CULTURA Estudios entre la antropología y la medicina edicions bellaterra
  2. 2. A Lluis Mallart A Luis Garcia Ballester, in memoriam cultura Libre Diseño de la cubierta: Joaquín Monclús © Enrique Perdiguero y Josep M." Comelles © Edicions Bellaterra 2000, s.l., 2000 Espronceda,304 08027 Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograña y el tratamiento informático. y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Impreso en España Printed in Spain ISBN,84-7290-152-1 Depósito Legal: B. 46.328-2000 Impreso por Bdim, s.c.c.l. - Barcelona Índice Notas sobre los autores, 9 Proemio, Oriol Romaní, 17 Introducción, Josep M.a Comelles y Enrique Perdiguero, 21 1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en sa- lud. A modo de presentación, Tullio Seppilli, 33 2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y epidemiología históricas, Elena Robles, Enrique Perdiguero y Josep Bernabeu, 45 3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores cul- turales, Xavier Allué, 55 4. Cultura e Historia de la Enfermedad, Jan Arrizabalaga, 71 5. Los duelos de la migración: una aproximación psicopatológica y psicosocial, Joseba Atxotegui, 83 6. Cuidados profanos: una dimensión ambigua en la atención de la salud, Jesús Armando Haro Encinas, 101 7. Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos, Eduardo L. Menénder, 163
  3. 3. 8 ~Medicina y cultura 8. «La culpa fue de Durkheim- o «el amor al chocolate es cultura». Para un debate sobre el papel de la antropología de la medicina, José M. Uribe Oyarbide, 189 9. La maternidad como cultura. Algunas cuestiones sobre lactancia materna y cuidado infantil, Mari Luz Esteban, 207 lO. Factores socioculturales del dolor y el sufrimiento, Rosario Ote- gui Pascual, 227 11. Anatomía de una ilusión. El DSM-IV y la biologización de la cultura, Ángel Martine: Hemáez; 249 12. El afecto perdido, José Fernández-Rufete, 277 13. Tecnología, cultura y sociabilidad. Los límites culturales del hos- pital contemporáneo, Josep M.a Comelles, 305 14. Cuarenta años de antropología de la medicina en España (1960- 2000), Enrique Perdiguero, Josep M.a Comelles y Antón Erko- reka, 353 Los autores JOSEBA ATXÓTEGUI, médico psiquiatra. Es profesor titular de la Uni- versitat de Barcelona, presidente de la Sección Colegial de Psiquia- tras del Colegio de Médicos de Barcelona y director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicasocial a Inmigrantes y Refugiados) del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Obtuvo el premio «Solidaritat 1998» del Parlament de Catalunya por el tra- bajo efectuado en el SAPPIR. Director del curso de posgrado «Salud mental e intervenciones psicológicas con inmigrantes, refugiados y minorías» de la Universitat de Barcelona. XAVIER ALLUÉ, médico pediatra y doctor en Antropología, actualmen- te jefe del servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Tarra- gana «Juan XXIII». Lleva más de 35 años dedicado a la asistencia sa- nitaria infantil. Graduado por la Universitat de Barcelona, realizó su especialización en Estados Unidos (University of Oklahoma) y Cana- dá (McGill University). Ha trabajado en el País Vasco (Hospital de Cruces de Bilbao) y en la islas Baleares (Ibiza). Es miembro fundador de las Sociedades de Cuidados Intensivos y Neumología Pediátricas. Es autor de numerosos trabajos científicos y comunicaciones a con- gresos, y traductor de varios libros médicos del inglés. Colabora ha- bitualmente en los medios de comunicación en temas de divulgación sanitaria en programas de radio y ha publicado más de 700 artículos periodísticos. Su vinculación con las ciencias sociales data de varios años, consolidada hace un lustro con el máster en Antropologia de la Medicina de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona de cuya fa- cultad de Medicina es profesor asociado.
  4. 4. 10 Medicina y cultura JON ARRIZABALAGA, es investigador del CSIC en el Departamento de Historia de la Ciencia de la Institución «Mil" i Fontanals» del CSIC en Barcelona. Sus principales líneas de trabajo son la historia de la enfer- medad y de la salud, la historia de la medicina europea bajomedieval y moderna, y la historia de las universi~ades,. ~emas sobre los que ha publicado extensamente a nivel internacional en los últimos años. En- tre sus publicaciones más recientes se encuentran la monografía escri- ta con John Henderson y Roger French, The Great Pox. The French Disease in Renaisssance Europe (New Haven-Londres, Yale Univ. Prcs, 1997); y la cocdición de volúmenes colectivos: con Luis García Ballester y Joan Veny, Jacme d'Agramont. Regiment de preservació de pestilencia (Lleida, /348). Estudis introductoris i Glossari (Barce- lona, Enciclopedia Catalana, 1998); con Roger French, Andrew Cun- ningham y Luis García Ballester, Medicine from the Black Death to the French Disease (Aldershot, Ashgate, 1998); y con Ole P. Grell y Andrew Cunningham. Health Care and Poor Reliefin Counter-Refor- mation Europe (Routledge, Londres-Nueva York, 1999). JOSEP BERNABEU MESTRE, profesor titular de Historia de la Ciencia en la Universidad de Alicante. Ha publicado numerosos trabajos de his- toria de la salud pública, como Historia de la Enfermería de salud pú- blica en España (/860-/977), realizado en colaboración con Encarna Gascón y editado por la Universidad de Alicante en 1999. Su labor se ha centrado, fundamentalmente, en la epidemiología histórica, apor- tando al análisis de la población en el pasado herramientas prove- nientes de la historia de la medicina. Sobre este tema ha publicado numerosos trabajos entre los que se puede resaltar la monografía En- fermedad y población (Valencia, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, 1994) y el capítulo publicado con David Reher y Vicente Pérez Mo- reda «Childhood mortality patterns in Spain during the demographic transition», publicado en C. Corsinsi, P. P. Viazzo, eds., The Decline ofInfant Mortality. The European Experience, /750-/990 (Martinus Nijhoff Publishers, La Haya, 1997). JOSEP M. COMELLES, profesor de Antropología Social en la Universi- tat Rovira i Virgili de Tarragona. Psiquiatra, doctor en Antropología por l' École des Hautes Études en Sciences Sociales, y en Medicina y Cirugía por la Universitat de Barcelona. Especializado en Antropolo- Los autores 11 gía de la Medicina es actualmente codirector del Máster en Antropo- logía de la Medicina de la URV. Ha publicado varios libros y nume- rosos artículos y capítulos de libro La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea (Barcelona, PPU, 1988)';'etarlículo «The fear of (ones own) history». On the Relations between Medical Anthropology, Medicine and His- tory, publicado en Dynamis en 1997; y los capítulos «From ethno- graphy to clinical practice in the construction of the contemporary State», publicado en el volumen editado por C. J. Greenhouse Demo- cracy and Ethnography. Constructing /dentities in Multicultural Li- beral States (SUNY Press, Albany, 1998). MARILUZ ESTEBAN GALARZA, profesora de Antropología Social de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Anterior- mente impartió docencia en la Universidad de León y Universidad Pública de Navarra. Licenciada en Medicina, trabajó como médica de planificación familiar en Basauri (Bizkaia). Su tesis doctoral y demás investigaciones se han centrado sobre todo en temas relacionados con la salud y el género, salud reproductiva y sexual, cuerpo e imagen corporal. Entre sus publicaciones destacan: el monográfico La aten- ción especifica a las mujeres. /5 años de centros de planificación familiar (Koadernoak-OP, 15. Bilbao, 1994). Y los artículos: «Rela- ciones entre feminismo y Sistema Médico-Científico», en T. Ortiz y G. Becerra, eds., Mujeres de ciencia. Mujer, feminismo y ciencias na- turales, experimentales y tecnológicas (Granada, Universidad de Gra- nada, 1996) y «Promoción social y exhibición del cuerpo», en T. del Valle, ed., Perspectivas feministas desde la antropología social (Ariel, Barcelona, 2000). JOSÉ FERNÁNDEZ RUFETE, licenciado en Sociología (especialidad An- tropología) por la Universidad Complutense de Madrid y doctor en Antropología Social (Universitat Rovira i Virgili de Tarragona) con la tesis Sanar o Redimir. Procesos Asistenciales en VIH-SIDA en un Ámbito de Atención Hospitalario. En esta universidad también cursó el máster en Antropología de la Medicina. Actualmente es profesor ti- tular de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (Universi- dad Católica San Antonio de Murcia-UCAM) en la que imparte las asignaturas: Procesos Cognitivos y Representaciones Simbólicas y
  5. 5. 12 ------- Medicina y cultura Antropología de la Salud y la Enfermedad. Actualmente es decano de la licenciatura en Antropología Social y Cultural (UCAM). JESÚS ARMANDO HARO, médico de familia con Maestría en Ciencias Sociales. Profesor investigador del Programa de Salud y Sociedad de El Colegio de Sonora, México desde 1990. Actualmente estudiante de doctorado en Ciencias Sociales y Salud en la Universitat de Bar- celona y de Antropologia de la Medicina en la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. En 1998 coordinó y editó con Benno de Keijzer el libro Participación comunitaria en salud: evaluación de experien- cias y tareas para el futuro (Hermasilla, El Colegio de Sonora-Pro- dussep-OPS) y también coordinó y editó, el sistema local de salud Guarijío-Makurawe. Un modelo para construir. Su aportación más reciente es la publicación de Para los rincones Antología de métodos cualita5tivos en la investigación social (Hermosillo, El Folegio de Sonora, 2000), que compiló y editó con Catalina Denman (Hermasi- 110, El Colegio de Sonora-CIAD). ÁNGEL MARTÍNEZ HERNÁEZ, doctor en Antropología Social y máster en Psiquiatría Social por la Universidad de Barcelona. Ha sido Visiting Scholar en la Universidad de California en Berkeley y profesor-in- vestigador invitado en la Universidad Nacional Autónoma de Méxi- co y en la Universidad de Perugia (Italia). Actualmente es profesor asociado en la Universitat Rovira i Virgili, en Tarragona, y en la Uni- versitat de Barcelona. Entre sus publicaciones se cuentan los siguien- tes libros: Enfermedad, cultura y sociedad (Madrid, Eudema, 1993) junto can Josep Maria Comelles; Els métodes de l' etnologia de Franz Boas, Barcelona, Icaria, 1996 (editor, prologuista y traductor); Ensa- yos de Anropología cultural. Homenaje a Claudia Esteva Fabregat, Barcelona, Ariel, 1996 (ca-editor junto con Joan Prat); ¿Has visto Cómo llora un cerezo? pasos hacia una antropología de la esquizo- frenia (Publicacions de la Universitat de Barcelona, 1998) y What's Behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropologi- cal Understanding (Harwood Academic Press, Langhorne, 2000). EDUARDO L. MENÉNDEZ, antropólogo con maestría en Salud Pública. Doctor en Antropología, investigador en el CIESAS (México). Espe- cializado en el campo de la Antropología Medica y en particular de- Los autores 13 dicado a investigar el proceso de alcoholización desde el saber popu- lar y el biomédico. Ha publicado numerosos artículos y libros entre los que sobresalen los libros: Cura y Control. La apropiación de lo social por la práctica psiquiátrica (Nueva Imagen, México, 1979); Poder, estratificación y salud. Análisis de las condiciones sociales y economicas de la enfermedad en Yucatán (México, 1981); YAntro- pología médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones (Mé- xico, 1990), ROSARIO OTEGUI PASCUAL, profesora de Antropología Social en la Fa- cultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complu- tense de Madrid, donde está encargada de la asignatura Antropología de la Salud y la Enfermedad. Profesora invitada en el Centro Univer- sitario de Salud Pública (Madrid) y en dicho Centro directora y coor- dinadora del Taller de Antropología Social. Ha sido docente, asimis- mo, en la Escuela Nacional de Sanidad. Áreas de interés investigador: las enfermedades crónicas, el complejo VIH-Sida en el colectivo de mujeres que trabajan en la prostitución callejera y la educación para la salud. Temas en los que ha publicado diversos artículos y libros, entre los que destacan el publicado en 1989 «El enfermo de artritis reuma- toide ante las prácticas terapéuticas: una visión desde la Antropología Social», en Arxiu d'Etnografia deCatalunya, n." 7, y el aparecido en marzo de 1991, «Antropología social y educación para la salud: El uso del preservativo en la prostitución», publicado en el n." 942 de Jano, ENRIQUE PERDIGUERO GIL, profesor de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Alicante. Desde la realización de su tesina sobre rituales diagnóstico-terapéuticos en el sur de la pro- vincia de Alicante y de su tesis doctoral sobre los tratados de medici- na doméstica en la España ilustrada ha llevado a cabo trabajos de investigación histórico-médica fuertemente inspirados en la Antro- pología de la Medicina. Entre ellos se cuentan «Protomedicato y cu- randerismo», Dynamis (1996), y «Healing alternatives in Alicante, Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries», en M. Gijs- wijt-Hofstrat, H. Marland, H. de Waardt, eds., Illness and Healing Al- ternatives in Western Europe (Routledge, Londres, 1997). También ha publicado varios trabajos sobre popularización de la medicina e historia de la salud pública.
  6. 6. 14 --~----- Medicina y cultura ELENA ROBLES GONZÁLEZ, licenciada en Sociología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Salud Pública por el Institut Va- lencia d'Estudis en Salut Pública. Actualmente desarrolla su labor como ayudante de Universidad de Historia de la Ciencia en el Depar- tamento de Salud Pública de la Universitat d'Alacant. Su investi- gación se ha centrado en el estudio de la mortalidad infantil y la tran- sición sanitaria, aspectos sobre los que ha publicado varios artículos y capítulos de libro, entre los que sobresalen: «La transición sanitaria en España 1900-1990», Revista Española de Salud Pública, 1996 (en colaboración con F. G. Benavides y J. Bernabeu), y «La transición sa- nitaria: una revisión conceptual», Boletín de la ADEH, 1996, también en colaboración con los mismos autores. ORIOL ROMANf, es profesor de la Universitat Rovira i Virgili de TaITa- gona, doctor por la Universitat de Barcelona. Codirector del máster y del doctorado en Antropología de la Medicina de la Universitat Rovi- ra i Virgili. Desde finales de los setenta su campo de investigación dominante son las drogodependencias y las conductas adictivas, así como las problemáticas asociadas a problemas juveniles y de margi- nación social. Tiene numerosas publicaciones en revistas españolas y extranjeras, y ha publicado monografías como A tumba abierta. Auto- biografía de un grifota (Anagrama, Barcelona, 1983); Las drogas. Sueños y razones (Ariel, Barcelona, 1999); en colaboración con Jau- me Funes, Dejar la heroína (Cruz Roja, Madrid, 1985), y con Josep M." Comelles Antropologia de la Salud y la Medicina (Asociación Canaria de Antropólogos-FAAEE, La Laguna, 1993). TULLIO SEPPILLI, es catedrático de Antropología Social en la Universi- tá degli Studi di Perugia, y director del1stituto di Etnologia e Antro- pologia Culturale de dicha universidad. Doctor en Antropología con formación en antropología biológica realizada entre el Brasil e Italia, es el fundador de la Antropología de la Medicina italiana con una tra- yectoria de casi cincuenta años de investigación. Discípulo de Bastide y Gurvitch, trabajó casi una década con Ernesto de Mattino, y ha sido uno de los fundadores del Centro Sperimentale di Educazione Sanita- ria, así como el inductor en el mismo de la formación antropológica. Entre sus muchas publicaciones reseñamos las siguientes: «Contribu- to alla formulazione dei rapporti tra passi igienico-sanitaria ed etnolo- Los autores 15 gia», En Atti della XLV Riunione della Societá Italiana per il progres- so delle scienze (1954); «II contributo della antropologia culturale alla educazione sanitaria». L'Educazione sanitaria, 4 (3-4) (1959); «L'ap- proccio antropologico-culturale nella individuazione della incidenza dei processi migratori sulla patologia mentale. Inmigrazione, lavoro e Patologia Mentalc». Atti del Convegno lntemazionale di studio su- lla... Milano, 51-54. (1963); «La medicina popolare in Italia: Avvio ad una nuova fase della ricerca e del dibattito», La Ricerca Folklorica, 8, pp. 3-7 (1983); «Antropologia medica: fondamenti per una strategia. AM», Rivista della Societá italiana di antropologia medica, 1-2, pp. 7- 22 (1996), Ycomo compilador: Le Tradizioni Popolari in Italia. Me- dicine e Magie (Electa, Milán, 1989). JOSÉ M." URIBE OYARBIDE, doctor en Antropología Social y Profesor de Antropología Social de la Fac. CC. Humanas y Sociales de la Uni- versidad Pública de Navarra. Premio extraordinario de doctorado en la UCM y primer premio Marqués de Lozoya del Ministerio de Edu- cación y Cultura. Desde hace más de una década su investigación se centra en temas de antropología social y salud con especial énfasis en el impacto sociocultural de la gestión de políticas sanitarias. Entre su publicaciones destaca Educar y cuidar. El diálogo cultural en Atención Primaria (Ministerio de Cultura, 1996) y como aportación más reciente, resultado del VIII Congreso de Antropología, «Antro- pología Aplicada. Momentos para un debate recurrente», en C. Gi- ménez, ed. Mas allá de la Academia. Aplicaciones, contribuciones prácticas e intervención social (Asociación Galega de Antropoloxía, Santiago de Compostela, 1999).
  7. 7. Proemio El libro que aquí empieza es una de las consecuencias concretas de un proyecto que cuajó hace ya unos años en nuestro Departament d' An- tropología Social i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili, con la propuesta que nos hizo Josep M.' Comelles de organizar un máster de Antropología de la Medicina, que se inició en el bienio 1994-1996, con el diseño que del mismo hicimos ambos bajo la batuta magistral del profesor Lluis Mallart. Ya desde los comienzos del segundo bie- nio (1996-1998), y a partir de constatar las dificultades de saber real- mente si, desde las distintas aportaciones disciplinarias que allí con- fluían, estabámos hablando de lo mismo, surgió la idea de realizar un seminario específico sobre la cuestión de "pero, ¿de qué diablos esta- mos hablando cuando hablamos de factores culturales en salud?»; ya que se nos planteaban problemas que no sólo exigían clarificar las elaboraciones teóricas de la antropología, la medicina, la enfermería, la sociología y el trabajo social, principalmente, sino también las im- plicaciones prácticas que para la intervención tenían los distintos dis- cursos disciplinares y sus posibles articulaciones. Así que este tema fue escogido como último módulo, como cierre de este bienio; este li- bro refleja, en gran parte, las aportaciones allí realizadas. El resulta- do fue tan alentador que decidimos repetir la experiencia, pero no al final del siguiente bienio (1998-2000), sino al final del primer curso del mismo, lo que hicimos en junio de 1999 con el tema «Gramsci y la Antropología de la Medicina»; mientras que el seminario final del presente bienio (junio del 2000) versó en torno a «Antropología y Psiquiatría». Así pues, este libro es, a la vez, un testimonio de la utilidad y
  8. 8. 18 -- Medicina y cultura consolidación de dicho proyecto, que, como toda novedad en medios institucionales, tuvo que superar no pocas reticencias. Reticencias que tenían que ver con la consideración de muchos de los temas que se encuentran en él como temas liminales dentro de la antropología; así como liminales parecían considerar los guardianes de las esencias antropológicas las trayectorias académicas de algunos de los que practicábamos la antropología sin ningún respeto por las fronteras disciplinarias, utilizando materiales y perspectivas de la historia so- cial, de la sociología, de la historia de la medicina, de la epidemiolo- gía, de la filosofía, etc. Lo que pone de manifiesto este libro es no sólo que, como dicen los compiladores en la Introducción, la inter- disciplinariedad es un paso obligado hacia un nuevo paradigma de las ciencias sociales, sino que los temas y perspectivas aquí expuestos se adentran, a través del amplio campo de la salud y la enfermedad, en aspectos centrales de la vida social y de la cultura humanas, objeto de la Antropología. Estos aspectos, a pesar de su validez teórica general, no podían ser aprehendidos más que desde distintos contextos locales, si que- ríamos ser coherentes con una de las características generales del punto de vista antropológico. En relación con ello, una opción que marcó la organización de los dos primeros bienios del máster de An- tropología de la Medicina de Tarragona fue la de darle un cierto énfa- sis, en el que, admitiendo que si bien la universalidad de algunas cuestiones es indiscutible, también es cierto que se plantean desde realidades, preocupaciones, lenguajes, etc., que forman parte de con- textos socioculturales específicos. Reconociendo, pues, la riqueza de las aportaciones anglosajonas al tema, nos proponíamos destacar la especificidad de ciertos ámbitos en los que nos movíamos la mayoría de los que estábamos implicados en el máster de Antropología de la Medicina en aquellos momentos: marginales en relación con las ins- tituciones académicas dominantes en el mundo; «sureños» respecto a las sociedades europeas y norteamericanas; y compartiendo un mar- co cultural latino. Esto nos permitía, además, ofrecer un perfil clara- mente diferenciado del otro máster de Antropología de la Medicina existente entonces en Europa, el de Brunel (Gran Bretaña). Así que esta obra es también un reflejo bastante significativo de la red de colegas de Antropología de la Medicina que, a través de los últimos veinte años, hemos ido conformando entre todos. Aunque al Proemio 19 ser un producto de un seminario concreto, está claro que no se trata de una representación exhaustiva, pues faltarían colegas franceses, otros italianos y mexicanos, argentinos y algún otro del conjunto de España; además de las recientes (en la docencia, aunque no en las bibliografías utilizadas) incorporaciones de colegas británicos, norteamericanos y holandeses, una vez consideramos consolidada nuestra «alternativa la- tina». De todos modos, en mi opinión, el conjunto de la red queda muy bien reflejado en la bibliografía que cierra el volumen. . Con estas breves indicaciones sobre el contexto histórico e ins- titucional del que surge el presente libro estamos ya en condiciones de adentrarnos en él: háganlo con todo el sentido crítico del que sean capaces, no les pesará. ORIOL ROMANÍ Mediona, febrero de 2000
  9. 9. Introducción Josep M." Comelles, Enrique Perdiguero Llevar a cabo la publicación de un libro como este, que cruza las ha- bitualmente poco permeables fronteras disciplinares, pasa evidente- mente por muchas idas y venidas, por muchas descubiertas en territo- rios ajenos y por muchos años de fecundo intercambio interdisciplinar que han permitido que antropólogos, sociólogos, trabajadores socia- les, médicos y enfermeras e historiadores de la medicina nos unamos para discutir y publicar nuestros trabajos sobre medicina y cultura. Los compiladores de este volumen, creemos firmemente que las demarcaciones disciplinares entre la medicina y la antropología so- cial son todo menos evidentes, en la medida que algunas de las es- cuelas de la antropología -y no sólo las biológicas y las filosófi- cas-, el folclore o la etnografía fueron tiempo atrás parte de las ciencias médicas y han sido, y son durante el siglo xx, paradigmas subalternos en la medicina. Al mismo tiempo, durante el siglo que acaba de finalizar, los procesos de salud, enfermedad y atención han sido temas marginales o claramente subalternos en la antropología social y cultural profesional. Por lo tanto, estas realidades han lleva- do a frecuentes afirmaciones de que esto no es medicina, o esto no es antropología que aún resuenan en nuestros aún jóvenes oídos. Precisamente, la emergencia de la antropología de la medicina durante los años sesenta del siglo veinte, se produce de la mano de una generación entera de antropólogos, unos «puros», como Foster, Rubel, Good, Mallart, Seppilli, Menéndez, Zempléni, Young, Zim- mermann, Augé, Lock, Laplantine o Frankenberg entre otros, aunque no pocos de ellos procedan también de otras ciencias sociales o hu- manas; pero también de médicos que transitan de la medicina a la an-
  10. 10. 22 Medicina y cultura tropología, como Fabrega, Kleinman, Hahn, Fassin, Benoist, Meyer, Littlewood, Murphy, Ellenberger o Kirkmayer, entre muchos otros. y ha sucedido lo mismo en nuestro país, donde autoras como Mariluz Esteban y en medidas distintas, los dos compiladores de este libro procedemos de la medicina, mientras que otros antropólogos de la medicina españoles, largamente representados en este volumen, pro- vienen de la antropología social y cultural. Esta presencia, y esta convergencia de múltiples identidades profesionales en el desarrollo de la antropología de la medicina es inevitable. Algunos colegas norteamericanos sugieren que el futuro de este campo está en la doble formación, médica y antropológica, de enfermería y antropología (Hahn, 1995). No estamos seguros de ello, ni que necesariamente sea bueno. La problemática que desencadena la reflexión que condujo a la antropología de la medicina procedió de la necesidad de obtener respuestas sobre el significado de lo social y de lo cultural para responder a preguntas planteadas, en su mayoría, desde el sector de la salud, pero también de las preguntas que se hi- cieron científicos sociales «profanos» en medicina al respecto. Ha- ciéndose estas preguntas hallamos también a literatos como Susan Sontag o Thomas Mann, o a filósofos como Gadamer. Los historia- dores de la medicina que fueron constituyendo a lo largo del siglo xx la disciplina hasta constituir lo que hoy entendemos por Historia de la Medicina estaban, han estado y siguen estando en la raíz de esta pers- pectiva de convergencia, añadiendo además la perspectiva temporal. Baste nombrar a Henry Sigerist, Edwin Ackerknecht, George Rosen, Charles Rosenberg -entre otros-, o las propuestas de Luis García Ballester y José M. López Piñero en los primeros setenta en nuestro suelo para atestiguar este aserto. En los estudios actuales de antropo- logía de la medicina las referencias cruzadas son comunes. Y no es casual que cuando Horacio Fabrega (1974) escribió su famoso alega- to sobre la necesidad de recuperar para la medicina el discurso sobre lo social y lo cultural lo hiciese jugando, creemos que consciente- mente, sobre su doble identidad de médico y de antropólogo. Lo que nos parece fundamental en este nuevo proceso de con- vergencia es un fenómeno que se está planteando como uno de los grandes desafíos del siglo XXI: destruir los límites corporativos y de conocimiento edificados en el siglo xx a partir de un desaforado pro- ceso de especialización que si bien tenía un sentido obvio en las cien- . 23 Introducción cias «duras» y en la tecnología, carecía de él en las ciencias sociales o humanas. No olvidemos que a Boas le situaron en el panteón de fi- lósofos americanos, y que en Europa Julio Caro Baroja, Ernesto de Martina, Braudel o Foucault son literalmente inclasificables. Tampo- co hace ninguna falta. Esta destrucción de límites corporativos surge hoy como una consecuencia de la globalización, a partir de la cual, paradójicamen- te _y si se analiza en serio este concepto ya tópico-, seapunta la necesidad de conciliar lo general con lo local, debido a la Importan- cia crítica de esto último. Nunca el mundo había sido tan aldea glo- bal, pero a la vez nunca el mundo había estado compuesto de tantas aldeas. La globalización abre un campo en el que el individuo com- parte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo.exI- ge comprender la articulación de lo local con lo general. Esta misma cuestión es la que se les planteó a los hipocráticos, hace vemucmco siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace cien años a la generación de Malinowski y de Boas, al plantearse la revisión técnica y metodológica de los estudios intensivos de casos y aplicarlo a las sociedades aborígenes. El desafío que se abre ante nosotros es inmenso. Por una parte, los científicos sociales abominamos cada vez más de unas fronteras artificiales entre la historia, la economía política, la ciencia política, la sociología, la antropología... y la medicina. Y desde el campo de la salud la enfermería, la salud pública, la promoción para la salud, di- verso's profesionales y un creciente número de médicos de at~~ción primaria vuelven sus ojos a las ciencias sociales, co~o ya lo hicieron sus predecesores de otros siglos, instalados en paradIgmas en los que lo social y lo ambiental -en sentido lato-, eran la clave del enten- dimiento de la realidad y de su propia identidad. Esta nueva convergencia no significa convertir a todos los mé- dicos o a todas las enfermeras y enfermeros, en antropólogos o an- tropólogas, o a todos los antropólogos de la medicina en médicos y enfermeras o enfermeros. No se trata de eso. Cada uno debe poder, SI así lo decide, definir su propia identidad. Los compiladores de este volumen nos identificamos como historiadores de la medicina y como antropólogos de la medicina. Ambos podemos adoptar una identidad médica a la que jamás hemos renunciado. Pero podemos trabajar como antropólogo el historiador, y como historiador el an-
  11. 11. 24 ----------------~__~Medicinay cultura tropólogo. No es una anécdota casual ni el producto de la amistad o de una antigua colaboración. Es la consecuencia de una convicción que nos lleva a tratar de reconstruir un diálogo que, inevitablemente: conducirá a renovar las relaciones entre antropologfa y medicina y a superar la pervivencia de viejas teorías decimonónicas, como el evo- lucionismo social o cultural positivista en la medicina, o la retórica fenomenológica en antropología, e incorporar los nuevos paradigmas de la ciencia social. Pero también significa para la antropología supe- rar las reticencias de los académicos hacia el trabajo aplicado e in- corporar las dimensiones históricas de los problemas. Por otra parte, la antropología de la medicina ha sido un tre- mendo revulsivo en la antropología social y cultural de los últimos veinte años, tanto por su crecimiento exponencial, corno por la signi- ficación teórica que ha tenido en la renovación de las polémicas entre cultura y naturaleza, cultura y biología y la importancia del cuerpo y de las emociones en la construcción de la cultura. Por lo tanto, la práctica de la antropología de la medicina, en la medida en que exige un diálogo permanente con el sector de la salud, obliga a ambas partes a un ejercicio autocrítico sobre sus respectivas identidades profesionales. Sin este ejercicio, no es posible ese juego de trasvases que es indispensable para alcanzar los objetivos marcados. Este libro se sitúa en esta perspectiva. Cuando algunos de noso- tros nos comprometimos con un proyecto de desarrollo de la antropo- logía de la medicina en este país, lo pensamos como un campo abier- to, y proyectado sobre la sociedad, no encerrado exclusivamente en la academia y en sus rituales. Fruto de este proyecto, cuyos esbozos ini- ciales se remontan a casi veinte años ha sido el desarrollo de un pro- yecto de formación interdisciplinar en antropología de la medicina en el que participan antropólogos, sociólogos, historiadores, médicos, enfermeras y trabajadores sociales. En este marco se ubica la génesis de este proyecto. Surgió a partir de los trabajos que se presentaron a las jornadas que sirvieron de clausura, en junio de 1998, al JI máster de antropología de la medicina, organizado por la Universitat Rovira i Virgili. El tema que allí nos congregó fue «¿De qué hablamos cuan- do hablamos de factores culturales en salud y enfermedad?». Algunas ponencias de las allí presentadas, reelaboradas, y otras que se han ido añadiendo en el proceso de edición constituyen las páginas que el lec- tor tiene entre las manos. Introducción 25 El debate sobre algo que puede parecer tan obvio -pero que en el transcurso del encuentro mostró toda su complejidad-, tuvo su origen en la preocupación de algunos de nosotros, que en nuestras in- vestigaciones sobre epidemiología histórica advertíamos con preocu- pación la utilización de la expresión factores culturales como un ca- jón de sastre con el que explicar aquello que no era comprensible con otras matrices explicativas más inmediatas y simplistas. La justifica- ción más detallada de este interés se ha mantenido como primer capí- tulo de la primera parte de este libro. Con esta preocupación en men- te propusimos a los compañeros del Departament d' Antropologia i Filosofía de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona organizar un taller o una mesa redonda para debatir este asunto. Con su habitual dinamismo esta propuesta fue rápidamente convertida en un par de jornadas frente al Mediterráneo en las que nos reunimos un grupo. de interesados con aportaciones internacionales. Decidimos pedir a no antropólogos relacionados con la salud y la enfermedad (fundamentalmente médicos e historiadores de la me- dicina) que nos expusieran cómo consideraban en su propio trabajo asistencial, docente o investigador la cultura. Y que añtropólogos que habitualmente trabajan en el campo de la antropología de la medicina expusiesen su opinión sobre el particular, bien a través del desarrollo del amplio tema de las relaciones entre medicina y cultura, bien a tra- vés de un trabajo de investigación concreto. En las jornadas este es- quema fue más o menos seguido. Pero los universitarios, seamos de la disciplina que seamos, somos poco disciplinados y las versiones escritas de lo que se discutió en Tarragona son en muchos casos libé- rrimas elaboraciones del material original. Este libro mantiene, no obstante, la estructura que lo originó. En nuestra opinión, porque muestra las enormes posibilidades, pero tam- bién las enormes dificultades que siguen existiendo para el diálogo transdisciplinar. Tullio Seppilli en las páginas que sirven de presenta- ción a este volumen muestra los desafíos del presente y las líneas de investigación de la antropología de la medicina, tanto desde el punto de vista antropológico, como desde el punto de vista sanitario. Es un panorama preocupante y apasionante a la vez, que creemos que mues- tran bien a las claras los capítulos que siguen. Además un libro de es- tas características viene a sumarse al mucho más saneado panorama de publicaciones sobre antropología de la medicina en las lenguas del
  12. 12. 26 ----- Medicina y cultura Estado español que gozamos en esta charnela entre siglos. Cuando en la década de los ochenta el antropólogo o el profesional de la salud interesado por estos temas buscaba material sobre antropología de la me~icina en España tenía como única posibilidad recurrir a la compi- lación de Kenny y de Miguel (1980), al libro colectivo coordinado por Josep M." Comelles (1984), o informarse de visiones generales a través de la edición que un historiador de la medicina, Luis García Ballester, hizo de la obra de E. H. Ackerknecht (1985). La situación comenzó a mejorar mediada la década a través de los trabajos que pu- blicaba regularmente la revista lana -y que han sido recientemente compilados y reeditados en sendos números de Trabajo Social y Sa- lud-' y de monográficos publicados por revistas como Arxiu d'Et- nografia de Catalunya, Rolo Canelobre. Como atestigua la biblio- grafía que se publica al final de este libro, la situación no ha hecho sino mejorar desde entonces, y si bien el recurso a la literatura inter- nacional sigue siendo indispensable y provechoso los lectores en len- guas latinas tienen ahora a sudisposición una literatura amplia, a la que este volumen pretende contribuir. Esta situación es especialmen- te bienvenida por parte de los que tenemos responsabilidades docen- tes de cualquier nivel en relación con la ciencias sociales y las cien- cias de la salud, pues nos permite disponer de un material de lectura para los alumnos del que antes carecíamos. También con este objeti- vo en mente se publican los capítulos de este libro. Como hemos señalado, la estructura ha mantenido el esquema de medicina y cultura I cultura y medicina, es decir, hablar de lo mismo, pero desde los propios puntos de vista. Hubiera sido interesante enri- quecer el libro con la transcripción de los debates que se mantuvieron en torno a las contribuciones que originaron los capítulos que siguen. Sin embargo, y a pesar de haberlo recogido, como ocurre casi siempre, pronto nos dimos cuenta de la dificultad de situar lo dicho en un de- terminado contexto en un texto inteligible para los lectores. Por ello decidimos mantener una estructura más formal de libro colectivo a pe- sar de que el resultado final es necesariamente desigual en cuanto a los objetivos, la extensión y la profundidad de las diversas contribuciones. Así pues, el libro se abre con unas atinadas reflexiones de Tu- lio Seppil1i, que sitúa el debate actual en el que se engasta la antro- 1. Martínez Hernáez, Comelles, Miranda (1998) y Romaní, Miranda (1998). Introducción 27 pología de la medicina, especialmente en los países del sur de Euro- pa, con realidades bastante diferentes a las que vive la Medical An- thropology norteamericana. Las crisis en las que se debate la teoría y la praxis sanitaria, y la contribución que se puede realizar desde la antropología, tal y como son dibujadas por el antropólogo italia- no son un magnífico pórtico para entender las contribuciones si- guientes. Desde la medicina varios autores reflexionan sobre el papel de la cultura en su propia actividad. Como ya hemos señalado, se ha mantenido el breve capítulo que dio origen a este libro a partir de las explicaciones que se buscan para entender los diferentes ritmos que la transición sanitaria ha tenido en las diferentes regiones del globo. Los «factores culturales», tal y como aparecen en muchos estudios de población, suponen un primer punto de reflexión, en el que aparece uno de los puntos que van a ser recurrentes. La condición vicaria que en algunas tradiciones académicas y profesionales se da a un tema tan central como la cultura, a la que sólo se recurre cuando la «corriente principal» de conocimientos se muestra insuficiente, o cuando el ni- vel crítico de los propios estudiosos o profesionales permite el esca- pe de los raíles prefijados por el compartimento estanco disciplinar. En el mismo sentido, preguntarse por la relevancia de los «fac- tores culturales», pero en este caso en una práctica asistencial.deter- minada: la pediátrica, camina el capítulo de Xavier Allue, Interesado por esta problemática, hasta el punto de dedicar su tesis doctoral a esta materia, el autor analiza a través de tres ejemplos concretos cómo se ve la cultura desde la pediatría, incidiendo nuevamente en aspectos ya apuntados en el capítulo anterior. Desde la historia de la enfermedad, Jon Arrizabalga traza un conciso pero denso panorama del papel que desempeña la cultura en los estudios histórico-médicos. Evidentemente, desde esta área la tra- dición en la utilización de la cultura como clave explicativa es piedra angular, pues el papel de la historia en la constitución de las áreas de investigación que desde las ciencias sociales se han ocupado de la sa- lud y de la enfermedad ha sido fundamental. Sin embargo, nuestra propia experiencia muestra que, a pesar de los estrechos lazos que nos unen, el día a día evita que conozcamos aquello que se produce en otros campos y que resulta fundamental para nuestro propio en- tendimiento de lo que estamos haciendo. Por ello la visión que apor-
  13. 13. 28 Medicina y cultura ta este investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científi- cas sitúa adecuadamente los muchos puntos de confluencia en los que nos podemos encontrar. Joseba Atxótegui desde su experiencia en el trato con inmigran- tes nos presenta una visión de cómo Seplantea el papel de la cultura algr: 1 que diariamente tiene que afrontar el problema del choque in- tercullural. Escrita desde una visión psicopatológica y psicosocial, esta contribución muestra a la vez la centralidad de la cultura y la ne- cesidad de explicitar más su papel ante determinadas problemáticas. Por último, en esta parte escrita desde los profesionales de la sa- lud -aunque ciertamente todos muy familiarizados con las ciencias sociales-, Jesús Armando Haro, que reúne la condición de médico y antropólogo, presenta una extensa y muy útil revisión de la literatura que en los últimos años se ha preocupado de los cuidados profanos. Manejando con gran habilidad y conocimiento la literatura interna- cional sobre la materia se dibuja un rico panorama de este «ambiguo» sector en el que realmente se negocia la mayor parte de la asistencia ante los problemas de salud de la población. La segunda parte del libro contiene las aportaciones de los an- tropólogos de la medicina. Las hemos ordenado en bloques: el pri- mero corresponde a dos aportaciones que inciden directamente en el debate expresado; el segundo, constituido por estudios de casos, ilus- tra la pertinencia de la discusión sobre los factores culturales a partir de evidencias empíricas, sean estas de campo, o a partir de análisis bi- bliográficos. El primer bloque lo abre Eduardo L. Menéndez, probablemente uno de los autores más influyentes, si no el que más, en la antropolo- gía de la medicina española. Efectúa una disección magistral del pro- blema a partir de un análisis muy pertinente de los usos de los con- ceptos y las definiciones, y su manipulación, que compartimos sustancialmente. Aunque bastantes de los ejemplos que utiliza los contextualiza en América Latina, queremos resaltar que en Europa se podría describir algo parecido, con alguna diferencia. En Europa la ausencia o la marginalidad de ciencias sociales en la medicina hace que ésta lea los conceptos desde sus versiones norteamericanas. La aportación de José M. Uribe incide en parte en los temas abordados en el debate que originó este libro y que tienen que ver con el problema de la construcción de la identidad antropológica en un Introducción 29 dominio en el que la hegemonía del modelo médico parece dejar poco resquicio. Implica el riesgo de disolver la antropología de la medici- na como un paradigma médico una vez la medicina asuma dentro de su estrategia corporativa la sustitución del viejo evolucionismo deci- monónico, por ejemplo, en manos de los conceptos de la Clinícally Applied Anthropology. Este riesgo, implícito también en el texto de Menéndez, ha sido objeto de discusión en múltiples ocasiones, y tie- ne que ver con la posición que la antropología de la medicina ha de ocupar en el seno de la antropología, y nos atrevemos a decir que también en el conjunto de una ciencia social en evidente reorganiza- ción interna e identitaria. El siguiente bloque, que a su vez puede dividirse en dos aparta- dos, engloba los estudios de casos. El primero de los apartados se ocupa de tres campos específicos de la problemática de la salud: la salud reproductiva, el problema del dolor y el sufrimiento, y el caso siempre algo específico de la psiquiatría. El segundo apartado está constituido por dos aproximaciones desde el hospital. Mari Luz Esteban analiza el ámbito de los discursos culturales sobre la maternidad y la infancia a partir del uso estratégico que de ellos hacen distintos discursos, en este caso fundamentalmente el dis- curso médico, el feminista y el de los estudios antropológicos de gé- nero. Rosario Otegui aborda un viejo problema de la medicina, el do- lor, sobre el cual la antropología ha desarrollado, en la última década, una sustancial reflexión, muy vinculada al debate sobre el cuerpo, la incorporación de las emociones y los modelos culturales de expresión de las mismas. El trabajo deriva de dos investigaciones de campo, una sobre la artritis reumatoide y la otra sobre el sida. Ángel Martínez aborda una discusión candente en el mundo psi- quiátrico, asociada al papel hegemónico del DSM-IV en la organiza- ción de la práctica psiquiátrica. Probablemente, sea en la actualidad el ámbito de discusión más viva entre antropólogos y psiquiatras, y también uno de los que ha recibido más atención interdisciplinar en los últimos años: tanto como crítica a las concepciones neokaepeli- nianas que sustenta el DSM-IV, como por las concesiones que ha ha- bido que plantear en este texto en el tratamiento de los síndromes de- limitados culturalmente. Los dos últimos textos corresponden a dos trabajos de campo
  14. 14. 30 Medicina y cultura realizados en hospitales y que muestran cómo el espacio hospitalario, pensado como un espacio de la medicina, engendra en su seno formas culturales en permanente transformación. José Fernández-Rufete nos muestra la aparición de una cultura corporativa en un servicio de medicina interna destinado a enfermos de sida, a partir de un trabajo de campo clásico por parte de un antro- pólogo que se incorpora al servicio como tal. El énfasis en este caso se hace sobre la construcción de discursos profesionales en la inte- racción con los pacientes, y se analizan las contradicciones a que ello conduce. Josep M.' Comelles adopta una posición distinta. En su caso, la posición en el servicio que estudia es la de un paciente primero, y la de un acompañante después. Desde esta posición examina cómo en ser- vicios tecnológicamente avanzados la fragilidad de los discursos cor- porativos que sostienen la práctica biomédica dan lugar a transaccio- nes con discursos subalternos, como la magia o la religión. El conjunto de las aportaciones evidencia, creemos que sufi- cientemente, la significación de la cultura.en el mundo sanitario y la necesidad de un amplio diálogo para encarrilar adecuadamente las posibilidades prácticas a que conduce. No en el sentido de ser única- mente la ocasión para deslegitimar la práctica de unos o de otros, sino con el convencimiento de que avanzar en la comprensión mutua de las percepciones de unos y otros sobre los hechos culturales puede redundar en una mejora de la calidad asistencial, y en una más certe- ra y profunda comprensión de los procesos de salud, enfermedad y atención. Hubiésemos podido concluir el libro con los casos aludidos, pero estimamos que en una obra de estas características, como ya su- cediera en el mencionado Kenny y De Miguel (1980), vendría bien también una bibliografía sobre antropología de la medicina en Espa- ña publicada durante los últimos cuarenta años. Por una parte, porque la detección de errores en aquella (Pujadas, Prat y Comelles, 1980), lo hacía necesario, y por otra parte porque, como veremos, el volu- men de la misma ha crecido espectacularmente en veinte años. Esta bibliografía, como explicamos en su presentación, nace con vocación de iniciar la tarea de recogida sistemática de este tipo de literatura y construir en los próximos años una base de datos sobre la materia que pueda ser de utilidad para todos los interesados en las relaciones en- Introducción 31 tre cultura y medicina. Es un intento más, muy mejorable, edificado sobre otros intentos anteriores, pero que muestra ya la variedad de la investigación que se ha venido realizando, especialmente en los últi- mos tres lustros. El resultado final de las páginas que siguen, en nuestra opinión, es una mezcla de esperanza y dificultad... Alacant-Creixell, febrero de 2000 Bibliografía Ackerknecht, E. H. (1985), Medicina y Antropología Social, Akal, Madrid. Comelles, J. M.", comp. (1984), Antropofagia i Saíut, Fundació Caixa de Pensions, Barcelona. Fabrega, H. (1974), Disease and Social Behavior, MIT Press, Cambridge. Hahn, R. A. (1995), Sickness and Heaíing. An Anthropological perspectíve. Yale University Press, Cambridge. Kenny, M. y J. M. De Miguel, comps. (1980), La Antropología de la Medi- cina en España, Anagrama, Barcelona. Martínez Hernáez, A., J. M." Comelles y M. Miranda Aranda, comps. (1998), Antropologíade la Medicina.Unadécadade Jano (1985-1995) (1). Trabajo Social y Salud, 29, Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza. Pujadas, J. J., J. M.' Comelles y J. Prat Carós (1980), "Una hihliografíaco- mentada sobre antropología médica», en M. Kenny y J. De Miguel, comps., La Antropología Médica en España, Anagrama, Barcelona, pp. 323-353. Romaní, O. y M. Miranda, comps. (1998), «Antropología de la Medicina. Una década de Jano (1985-1995) (11»>, Trabajo Social y Salud, 31, Asociación Española de Trabajo Social y Salud, Zaragoza.
  15. 15. 1. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. A modo de presentación"! Tullio Seppilli Es un hecho reciente y suficientemente contrastado que en bastantes países la antropología de la medicina se va consolidando, bajo distin- tas denominaciones, como el campo de las disciplinas antropológicas con un más rápido desarrollo y más extensa utilización operativa. Esto es cierto para Estados Unidos, en donde este fenómeno se cons- tató por primera vez, pero también se observa en los países industria- lizados, y en gran parte de América Latina. En la determinación de este dinamismo parecen haber intervenido, en gran medida, factores contextuales. El desarrollo de investigaciones sIstemáticas en antropología de la medicina ha estado vinculado -en Europa desde finales del si- glo XIX-, a un contexto histórico en el que, pese a los grandes avan- ces cognoscitivos y operativos de la biomedicina.i a su control legal progresivo de toda la actividad preventiva y terapéutica y a la fuerte tendencia a la expansión de la sanidad pública para una cobertura to- tal de la población, persiste en amplios estratos sociales, sobre todo rurales, una evidente y no desdeñable distancia cultural y actitudinal respecto a los modelos que, paso a paso, va proponiendo la biomedi- cina. Esto supuso, para estos estratos sociales, una dificultad objetiva y subjetiva para buscar en ella la ayuda, para aceptar integralmente su lógica y reconocer su única y absoluta competencia con respecto a la * Traducción de Carmen Colesanto.Revisión deJosepM.' Comelles y Enrique Per- diguero. 1. Publicado en italiano como: «Presentazione», en D. Cozzi y D. Nigris, comps., Gesti di cura, Oriss-Colibri, I-XXIII (1996). 2. En el original medicina uJficiale. (N de la t.)
  16. 16. 34 Medicina y cultura totalidad de eventualidades del «estar mal». Esta dificultad va mucho más allá de los obstáculos objetivos derivados de una insuficiente ex- tensión de los servicios sanitarios, de las dificultades de acceder a ellos, o del coste excesivo de sus prestaciones. Se traduce en un reco- rrido paralelo o alternativo hacia «otras» respuestas preventivas y te- rapéuticas -como las ofrecidas por los sanadores populares o por los ministros eclesiásticos-, juzgados por la cultura hegemónica como puras y simples prácticas supersticiosas carentes de eficacia. En situaciones de este tipo, caracterizadas por una gran diversi- dad en las concepciones relativas a las causas y a la naturaleza misma del «estar mal», y por una más general y significativa heterogeneidad en los horizontes culturales de amplios estratos populares y del pro- pio personal sanitario, se observa la imposibilidad de una articulación efectiva entre la oferta de los servicios sanitarios y las expectativas de los posibles usuarios. Por decirlo sintéticamente, las ofertas y las ex- pectativas -la demanda-, no consiguen superponerse. Por esta razón, las investigaciones sobre la diversidad cultural de los estratos populares en sus confrontaciones con los problemas de salud dentro de su horizonte cognitivo aparecen a menudo, desde el punto de vista de la biomedicina, como fuentes de conocimientos ne- cesarios para individualizar la naturaleza y la consistencia de los pre- juicios que están en la base de las dificultades y de las resistencias po- pulares en su relación con los servicios sanitarios y, por lo tanto, para proyectar y desplegar políticas de intervención dirigidas a una más incisiva y extensa expansión de los cánones y los esquemas de con- ducta elaborados por la ciencia médica. En resumen, una inserción efectiva y orgánica de toda la población como usuaria de la medicina considerada legítima. Ya en la época positivista, y en fases sucesivas: la constitución de los nuevos escenarios político-sociales, el desarrollo creciente de la investigación biomédica y de la ciencia antropológica, han supues- to, un gran número de investigaciones sobre las representaciones y las prácticas populares relativas a la salud y a su defensa, sobre las causas y las clasificaciones de la enfermedad, sobre los procedimien- tos diagnósticos y terapéuticos, sobre los distintos personajes que de modos y con razones diversas afrontan el «estar mal», las articulacio- nes y las correlaciones de los usuarios con éstos, con los médicos y con las estructuras hospitalarias. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 35 El conocimiento resultante no atañe únicamente a la diversidad cultural de los estratos populares del Occidente industrializado. Las investigaciones se han ampliado a otros contextos geográficos de la mano de la creciente globalización de los procesos y de los proble- mas. Se refleja en la planificación sanitaria -y no sólo a escala in- ternacional en la cual se sitúan numerosas iniciativas de asistencia y de control-, produciendo, más específicamente, dos nuevos terrenos de intervención: el de los programas de asistencia sanitaria en los paí- ses en vías de desarrollo (la llamada cooperación internacional), y el de la organización de una respuesta sanitaria adecuada en los países industrializados a la inmigración creciente de otros países, que con- lleva la formación de extensas áreas multiétnicas y multiculturales con una población de usuarios heterogénea y caracterizada por la multiplicidad de modelos concernientes a la salud y a su defensa. Una situación de significativa disociación entre las orientacio- nes culturales de la biomedicina, y las de una parte sustantiva de la población fundamenta, desde hace tiempo, una demanda de investi- gación en antropología de la medicina, cuya finalidad es verificar e interpretar los procedimientos controlados de la intervención. Por esto mismo ha ido creciendo un corpus de conocimientos en antropo- logía de la medicina dirigido a la programación y el control de la efi- cacia de la actividad sanitaria con el fin de enlazar culturalmente la red de usuarios con las instituciones sanitarias. Esto se ha llevado a cabo, por un lado, ajustando la cultura y la organización de los servi- cios a sus destinatarios; y, por otro lado, orientando la cultura y el comportamiento de la población en la dirección en la que el estado de la investigación parece poder garantizar una máxima probabilidad de salud (para entendernos, la educación sanitaria, o como hoy se prefiere llamar, la educación para la salud). Esta exigencia de un corpus de conocimientos en antropología de la medicina y su constante puesta al día y ampliación, no disminu- ye el valor de cuanto se ha realizado hasta ahora, no sólo a causa de la progresiva implicación de nuevos territorios, estratos sociales y grupos étnicos, sino también por la aparición de nuevos riesgos y pro- blemas, y por el mismo desarrollo de la investigación y la práctica biomédicas. En suma, la estrategia subyacente en el uso de la investigación antropológica está destinada a sustentar científicamente la programa-
  17. 17. 36 ----- Medicina y cultura ción de las intervenciones sobre los problemas de la salud, a apoyar una conciencia científica de masa y una utilización lo más racional posible de los servicios y de los recursos que la biomedicina puede ofrecer a los usuarios. Puede producirse también algo más que un uso racional de cuanto ya existe: ya que la toma de conciencia de los fac- tores de riesgo inscritos en las propias condiciones de vida y de tra- bajo, o el conocimiento de la falta de disponibilidad de las prestacio- nes y de los servicios que ofrece la biomedicina como esenciales para la defensa de la salud tiende inevitablemente a traducirse en impulsos reivindicativos «desde abajo» dirigidos a conseguir la objetiva re- ducción de los riesgos y la creación de las condiciones objetivas in- dispensables para la adopción de aquel tipo de comportamiento que las intervenciones de educación sanitaria proponen a la población. Pero al mismo tiempo, y a través de una estrategia que se da en el marco de la globalización de la hegemonía urbano-industrial occi- dental, se alienta una política de plena y exclusiva afirmación de los fundamentos, de las opciones históricas, de las contradicciones y de los compromisos con los poderes económicos y políticos, en que se ha venido expresando la biomedicina como institución en Occidente. Por otro lado, la mirada antropológica sobre la salud y la enfer- medad ha de superar por sí misma su institucionalización inicial, fuertemente marcada por el evolucionismo positivista. En cierto sen- tido, la historia de la constitución de la antropología de la medicina como disciplina científica es la de su tendencia a liberarse de una vi- sión estrechamente eurocéntrica y de una unívoca función de apoyo a una estrategia operativa cuyo objetivo era promover la pura y simple adhesión de la población a los cánones de la biomedicina y sus insti- tuciones. De ahí el abandono de cualquier forma de diversidad cultu- ral y conductual en la relación con tales cánones o instituciones. La diversidad era entendida sin matices como prejuicio, superstición, simple retraso con respecto a la biomedicina y en general a la cultura de clase, hegemónica en la Europa contemporánea. Esta profundización y revisión teórica basada en análisis empí- ricos cada vez más sofisticados, permite, entre otras cosas, dar cuen- ta del carácter no fragmentario ni arbitrario de las representaciones y prácticas relativas a la salud y a la enfermedad, sobre las que la an- tropología de la medicina había indagado desde sus inicios. Así ha aclarado, una y otra vez, los vínculos significativos, la coherencia y De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 37 la compatibilidad de las mismas con las concepciones generales del mundo y de la vida que constituyen. A partir de estas cosmovisiones una población simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor, y se coloca operativamente frente a ella, arraigándose a su vez pro- fundamente en la institución y en las dinámicas del sistema social y, por lo tanto, en las condiciones objetivas de existencia de los hom- bres que la componen. De modo que cada operación dirigida a modi- ficar en un determinado grupo social una creencia etiológica o un ri- tual terapéutico especial-por poner un ejemplo-, pone en cuestión correlaciones sociales, órdenes ideológicos y equilibrios subjetivos bastante más profundos y resistentes de lo que a menudo sospechan, todavía hoy, algunos organismos que plantean las ingenuas y frustra- das campañas denominadas «de educación sanitaria». Pero quizá el salto de calidad más incisivo, aquello que ha afian- zado y transformado radicalmente el conjunto de la antropología de la medicina, ampliando su densidad crítica, modificando sus relaciones con otros ámbitos de investigación y desplazando su significado ope- rativo, ha sido la decidida ampliación de su campo de investigación. Esto ha ocurrido cuando ha ido más allá del estudio de la alteridad -en resumen, el estudio de la medicina folklórica europea o bien de los sistemas médicos no occidentales o «heterodoxos»-, y ha inicia- do el abordaje, cada vez más frecuente, de la biomedicina misma, es- tudiada como uno más de los sistemas médicos que se han constitui- ! do en el mundo. Sistema, ciertamente diferente, por basarse en el . método científico (con todos los presupuestos y las implicaciones que esto comporta), pero al mismo tiempo, al igual que los otros sistemas, institución social y estructura de poder, y como los otros, en cada caso, aparato ideológico-cultural y organizativo históricamente de- terminado. El sistema de la biomedicina ha sido examinado, aunque quizá aún de forma insuficiente, en un gran número de contextos y de va- riantes sobre la base de una amplia diversidad de perspectivas y de di- rectrices: las grandes opciones históricas de fondo en que se ubica, el carácter esencialmente biologicista de su paradigma, su fondo ideo- lógico y sus valores implícitos, sus estrategias de formación y los me- canismos de promoción profesional, la articulación de los servicios sanitarios con la red de usuarios y las actitudes de los profesionales en su relación con los asistidos, la complejidad y la dinámica hetero-
  18. 18. 38 Medicina y cultura génea de la relación entre el médico y el paciente, las dimensiones rituales de los aparatos simbólicos que se manifiestan en el funciona- miento aparentemente secular de las profesiones sanitarias, las insti- tuciones hospitalarias como microsistemas sociales, sus estratifica- ciones jerárquicas internas y sus «normas», los flujos comunicativos que se estructuran, su carácter sustancialmente totalizador y su im- pacto en la condición existencial, sus vivencias subjetivas y el mismo curso clínico de los rehabilitados, las relaciones de la investigación y de la profesión sanitaria con la industria farmacéutica y con otros de- partamentos industriales, la influencia de la biomedicina como «sis- tema» en la sociedad, su imagen en los grandes medios y sus efectos en la cultura de masas y sobre las costumbres. Paralelamente, se han hecho numerosas investigaciones sobre otra vertiente --en cierto sentido interna al sistema médico de los países desarrollados, o por eso, en gran medida coherente con el mis- mo-, la constituida por los colectivos de usuarios «modernos» que viven en zonas urbanas. Así, se han explorado los modelos culturales relativos al propio cuerpo y a la salud/enfermedad y a su marco ideo- lógico y de valores; el imaginario, las representaciones y los valores simbólicos y emocionales referentes a cada una de las enfermedades; su etiología y su curso; las vivencias subjetivas de la enfermedad iill- ness) como su componente esencial incluso desde el punto de vista clínico, a la par que los procesos biológicos que la constituyen en el organismo (disease), la modalidad temático-estructural del «hablar» (illness narratives), y las expectativas en las relaciones con el médi- co y los diferentes servicios sanitarios. En fin, las condiciones mate- riales y los factores socioculturales específicos que inciden sobre todos estos elementos y modelan el horizonte de la subjetividad indi- vidual y colectiva concerniente a la salud, la insidia que la amenaza, los ámbitos de su defensa. No debe infravalorarse la conversión radical de los puntos de vista que ha comportado este decidido ensanchamiento del campo para el desarrollo de la antropología de la medicina. El antropólogo había observando las representaciones y «las otras» prácticas médicas partiendo del punto de vista de «su» propio sistema médico, asumiéndolo como el indiscutible modelo de refe- rencia y teniendo todavía el reparo de la mirada objetiva de la inves- tigación; afrontaba solamente la diversidad y su distancia de la bio- De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 39 medicina. Ahora, en cambio, se considera la biomedicina como cual- quier otro sistema médico, se sitúa, en tanto que producto histórico, como objeto posible de la investigación antropológica. Se supera, pues, la aproximación acrítica y etnocéntrica que veía en la biomedi- cina el punto de llegada de una única y larga línea evolutiva, mientras que todos los demás sistemas médicos parecían estar detenidos en es- tadios previos. Así pues, se ha modificado radicalmente la perspecti- va de conjunto de todos los sistemas médicos. Y también ha cambia- do el modo de hacer la historia de la misma biomedicina. Es decir, ha variado, el sentido y la función operativa de la antropología de la me- dicina, ya que esta nueva perspectiva unitaria exige rediseñar profun- damente las perspectivas de las investigaciones, la articulación de los intereses temáticos, los objetivos y las estrategias acerca del uso so- cial de la investigación, los propios criterios de una comparación de las diferentes respuestas a la patología. Si quisiéramos resumir el sen- tido de este salto cualitativo, a costa de banalizarlo, podríamos decir que la antropología de la medicina deja de ser una recopilación de da- tos sobre prejuicios «curiosos» obtenidos en poblaciones ajenas a la sociedad civil -útil como fuente de información sobre las resisten- cias concretas que se oponían al desarrollo del saber médico-, y se convierte en el instrumento necesario para obtener datos con los cua- les proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos, al servi- cio de su mismo contexto sociocultural. Aún más, supone incluso ex- tender la perspectiva -con cierto carácter destructivo-, poniendo todo el edificio de la medicina occidental y su lógica institucional ante la mirada científica y crítica del observador externo. Este desarrollo de una perspectiva científico-crítica en las rela- ciones de la biomedicina se acompaña y se cruza con el emerger de elementos de crisis en su funcionamiento interno y en sus mismas re- laciones con los usuarios. Hacia mediados del siglo xx, en muchos países la biomedicina había alcanzado el punto álgido de su legitimación y de su expansión cultural. Para valorar la importancia del fenómeno hay que recordar que aún a finales del siglo XIX perduraban en Europa, además de los médicos, una multitud de terapeutas de variada matriz y una heterogé- nea red de usuarios: sanadores urbanos y rurales, parteras empíricas, sangradores y barberos dedicados a la pequeña cirugía, frailes dispen- sadores de elixires, religiosos empeñados en dar respuestas a los tras-
  19. 19. 40 ~ Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud ___ 41 tomos somáticos y psíquicos... y recordar también que este proceso de centralización y legitimación de toda la actividad preventivo-terapéu- tica bajo el único control de la medicina universitaria ha sido comple- jo, difícil, precursor de la resistencia, la conflictividad y las nuevas contradicciones, y se ha abierto camino hacia el prudente recurso de una articulada normativa jurídica represiva. En efecto, incluso las grandes conquistas cognoscitivas y opera- tivas de la medicina contemporánea en la lucha contra las patologías infecciosas también han jugado su papel respecto a la crisis. Éstas han supuesto un cambio radical del peso de las diferentes enfermeda- des, con la casi total desaparición de algunas y el consecuente pro- gresivo emerger de nuevas formas infecciosas y otras patologías, como, por ejemplo, las degenerativas, contra las que los modelos pre- cedentes, victoriosos con el trabajo científico -basados en la indivi- dualización de un agente agresor y la consecuente puesta a punto de una respuesta farmacológica rápida y adecuada-, pierden gran parte de su valor. Se ha producido pues, una creciente desilusión de las ex- pectativas de la opinión pública con respecto a la esperanza-certeza de desarrollo sin límites de la medicina fundada sobre aquellos mo- delos. Pero emergen también otros elementos de crisis en el desarrollo interno del sistema médico occidental en sus relaciones con los usua- rios. Su hiperespecialización sectorial yel sustancial abandono, des- pués de la Segunda Guerra Mundial, de las tendencias de recupera- ción de una perspectiva holística que habían emergido tras las dos guerras en algunos países europeos y, en particular. en la medicina so- viética de derivación pavloviana, de los cuales sólo las orientaciones psicosomáticas, parecen mantenerse en Occidente. Esta hiperespeciali- zación, junto al progresivo recurso a procedimientos diagnósticos ba- sados en exámenes de laboratorio o en el uso de la tecnología, introdu- cen en la relación clínica una fuerte «objetivación» o «reificación» del paciente, una atención sanitaria centrada en el proceso patológico más que en el enfermo y en su subjetividad, una despersonalización y un empobrecimiento emocional de la correlación interna entre el médico y el paciente. Al mismo tiempo, en los países en los que la presión de grandes movimientos populares por el derecho a la salud había sido una tarea laboriosa de producción de estructuras de sanidad pública abiertas a todos los ciudadanos, tienden a verificarse, por una corn- pleja concomitancia de factores objetivos y subjetivos, extensos pro- cesos de burocratización que entorpecen el funcionamiento y la utili- zación de servicios. Estos procesos acentúan todavía más la desperso- nalización, anonimato y empobrecimiento emocional en las relaciones directas entre médico y paciente, especialmente en las grandes estruc- turas hospitalarias. Como he apuntado, en todos los países occidentales, --e inclu- so en los centros urbanos más cosmopolitas-, se van asentando las formas más diversas. yen cierto sentido «nuevas», de las así llama- das medicinas alternativas. Se trata de formas de muy diverso origen y de diferente grosor cultural: filones heterodoxos de la misma medi- cina occidental, como la homeopatía o la pranoterapia; survivals de viejas tradiciones herbolarias cultas o populares; producciones se- miindustriales de instrumentos de «defensa mágica» comercializadas a través de redes publicitarias y canales de distribución a domicilio; formas actualizadas de sanadores; técnicas de prevención o terapia -como el yoga, la acupuntura, la moxibustión o el shia-tzu- proce- dentes de las grandes culturas médicas del Extremo Oriente. Y tam- bién nuevas o renovadas organizaciones de tipo religioso, con evi- dentes funciones de intensa, aunque limitada, resocialización y de fuerte reforzamiento psíquico. Este fenómeno es sostenido por el de- sarrollo de una constelación de valores -de signo no unívoco-, pre- sentes de forma variada en todos los países occidentales: revaloriza- ción de la naturaleza y del ambiente, nostalgia «rural-folklórica», actitudes antiindustriales y actitudes de rechazo de algunas grandes alternativas que están en la raíz de la así llamada civilización occi- dental (la razón, la ciencia, la tecnología), con la consecuente valora- ción de prácticas-símbolo «invertidas» o provenientes de otra civili- zación. Y en particular, modelos holísticos y empáticos de relaciones interpersonales, combinados con la hostilidad a toda terapia «no na- tural», «incisiva», «violenta». Pero es evidente. en relación con esta constelación de valores, que el desplazamiento de crecientes sectores de la población hacia el recurso paralelo o alternativo a las «nuevas» formas de «la otra» medicina, encuentra un fuerte estímulo en la in- tensa carga emocional y en la atención personalizada, que a diferen- cia de la biomedicina, caracterizan las formas de relación con el pa- ciente y con su contexto. Este fenómeno se está desarrollando en el mismo período en que
  20. 20. 42 Medicina y cultura la propia investigación biomédica está aclarando -a través de la lla- mada psiconeuroinmunologia-«, la función esencial del sistema ner- vioso central en el condicionamiento del sistema inmunitario y, en general, de las defensas y del complejo equilibrio del organismo hu- mano. En este contexto se está produciendo la revalorización de la importancia de los estados emotivos y de las vivencias psíquicas, pro- ducto de las relaciones interindividuales y de los estilos de vida como factores patógenos o, viceversa, como factores de defensa orgánica o de auténtica terapia. Una problemática que se dirige -como he indi- cado en otras ocasiones-, al núcleo de las modalidades del trabajo y de los mecanismos de eficacia de gran parte de las medicinas tradi- cionales y alternativas, en que la determinación ritual de intensos es- tados emotivos en las expectativas de curación y, en general, la pro- funda implicación psíquica del paciente parecen desempeñar un papel esencial. Hoy parece importante llevar a cabo un cuidadoso proceso de revisión crítica de las prácticas efectuadas por estas medicinas. La atención en una perspectiva holística orientada al psiquismo y a la subjetividad psicocultural parece motivar una ulterior conside- ración, que se dirige inevitablemente hacia un cambio radical de toda la estrategia sanitaria. Es decir, frente al peso creciente de las patolo- gías degenerativas y de largo curso, emerge netamente la oportunidad y la necesidad de ajustar la práctica de los servicios sanitarios a la cultura de la red de usuarios y confiar en aspectos relevantes de los estilos de vida y los numerosos comportamientos terapéuticos, y so- bre todo preventivos, que lleva a cabo la población en forma de auto- gestión «participada». Los problemas emergentes, las respuestas que respecto a estos se vislumbran, el mismo estado actual del saber científico, tienden hacia una apertura, hacia una profunda revisión teórico-práctica de nuestra medicina en una dirección sistémica en la que se ha hecho un gran espacio a una integración orgánica de cuanto proviene de la in- vestigación biológica, con las múltiples contribuciones provenientes de las disciplinas psicosociales. Pero esta profunda revisión de los mismos fundamentos -incluso biológicos-, de la cultura médica y de sus expresiones concretas y operativas no será ni fácil ni rápida, porque choca inevitablemente con mecanismos de resistencia profun- damente arraigados en los procesos y los programas de la formación universitaria en ciencias de la salud, en los mecanismos promociona- De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud 43 les del prestigio y de la carrera, en la organización de la práctica pro- fesional, en el saber y en la lógica compleja sobre el que se rige hoy el sistema de la medicina como institución y se estructuran sus jerar- quías y sus relaciones con la economía y el poder. No parece aventurado prever que en este complejo y dinámico marco cognoscitivo y operativo irá siempre configurándose clara- mente un insustituible rol de «conciencia crítica» por parte de la an- tropología de la medicina. He indicado al principio que en muchos países la antropología de la medicina se va asentando como el sector de la disciplina antro- pológica con mayor desarrollo y más extensa utilización operativa. Una utilización que va desde la simple puesta a punto de conoci- mientos funcionales para la conducción y el control de los proyectos específicos de la intervención sanitaria, hasta llegar, como he obser- vado, a un posible rol de «conciencia crítica» en la transición hacia un nuevo orden teórico-práctico del conjunto de la biomedicina. Para Italia o para España esto parece una verdad a medias. En el ámbito de los estudios antropológicos y entre los jóvenes aumenta el interés por las investigaciones de antropología de la medicina y por sus potenciales implicaciones operativas. A menudo y justamente al contrario, es la propia perspectiva de tales implicaciones la que moti- va inicialmente la investigación y alimenta las demandas de su cone- xión con las instituciones implicadas en la formación de los sanita- rios, en la gestión de los servicios de prevención o asistencia y en la planificación de la sanidad pública. El proceso de institucionalización de la antropología de la me- dicina está bastante más retrasado en las estructuras universitarias, en particular en las Facultades de Medicina, y en los servicios sanitarios, aunque se advierte cierta apertura en sectores médicos tradicional- mente interesadas en lo social (la salud pública, la psiquiatría, y la educación para la salud), o en lugares e instituciones en las que por cualquier motivo es factible desde hace un tiempo, un trabajo de co- laboración. Mientras tanto, una creciente demanda de antropología de la medicina se está abriendo camino, incluso en nuestros países, en re- lación con las actividades de cooperación internacional y, sobre todo, frente a la constitución en el propio estado de nuevas y evidentes si- tuaciones de diversidad cultural, de variabilidad y heterogeneidad en
  21. 21. 44 Medicina y cultura las demandas y las expectativas, que son el fruto de las crecientes mi- graciones desde las más variadas áreas del llamado «sur del mundo», con su correlato de progresiva formación en Europa de una sociedad multiétnica. Una condición «excepcional» propone de nuevo la cues- tión del ajuste cultural de los servicios a su red de usuarios, que en rea- lidad es, siempre más claramente, una cuestión de interés general, con- cerniente no sólo a una minoría, sino a la mayoría de los ciudadanos. Es una prioridad en todo ello la formación orientada a la promo- ción de la investigación y al uso social de la antropología de la medi- cina. Es preciso aproximar la excelente tradición italiana (y española) de los estudios de medicina popular y folklore médico, y los de la an- tropología italiana aplicada a la educación sanitaria con las problemá- ticas, los posicionamientos metodológicos, las adquisiciones cogniti- vas y la experiencia del trabajo que constituyen hoy el patrimonio internacional de la antropología de la medicina. Y establecer en torno a estas conexiones los nuevos marcos de investigación e intervención. 2. De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la demografía y la epidemiología históricas Elena Robles, Enrique Perdiguero, Josep Bernabeu' Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en Europa occidental, cuya explicación intenta la teoría de la transición demográfica, han sido durante mucho tiempo el centro de atención de investigadores procedentes de distintos campos de las ciencias socia- les (Arango, 1980; Chesnais, 1992; Kirk, 1996). La transición puede resumirse, brevemente, en el proceso de transformación del comportamiento de las poblaciones en el terreno de la fecundidad y la mortalidad. Supone el paso de poblaciones con tasas altas de fecundidad y mortalidad a poblaciones caracterizadas por tasas bajas. Este proceso aparece ligado, entre otros factores, al crecimiento económico contemporáneo 0, lo que algunos autores de un modo más amplio, denominan modernización (Castells, 1987; Car- nero, 1990). El desarrollo de la teoría de la transición demográfica en mate- ria de mortalidad se ha producido en las últimas décadas, cuando el estudio de su declive ha suscitado interés entre los investigadores procedentes de distintas disciplinas (McKeown, 1978; Schofield et al., 1991). Uno de los motivos de este interés puede ser, a nuestro jui- cio, los intentos de explicación que se vienen realizando de la rela- ción entre el descenso de la mortalidad, la evolución de los patrones epidemiológicos y los procesos de modernización económica. Los cambios producidos en la estructura por edad y causa de muerte, por un lado, y la inclusión de los cambios en los patrones l. Grup Gadea d'Historia de la Ciencia, formado por historiadores de la ciencia de las universidades de Alicante y Miguel Hernández de Elche.
  22. 22. 46 --~----~----~- Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la... ___ 47 de morbilidad, por otro, fueron el origen del concepto de transición epidemiológica (Omran, 1971). Respecto a los cambios en la estruc- tura por edad, se considera que ha sido la reducción de la mortalidad infantil y juvenil la que más ha contribuido al descenso de la mortali- dad y, consecuentemente, la que ha propiciado la espectacular mejo- ra de la esperanza de vida. En cuanto a la estructura de la mortalidad, la transición epidemiológica señala el cambio en los patrones epide- miológicos, al ser las enfermedades infecciosas y transmisibles gra- dualmente desplazadas por las enfermedades no transmisibles, cróni- cas y degenerativas (Frenk et al., 199Ia). Tradicionalmente han existido dos teorías contrapuestas sobre las razones del descenso de la mortalidad; los partidarios del papel desarrollado por la salud pública (en sentido amplio) y los partidarios de la influencia de los recursos socioeconómicos, sobre todo alimen- tarios (Szreter, 1988; Prestan y Haines, 1991). Esta segunda línea ar- gumental es la que desarrolló Thomas McKeown en los años setenta y generó (y aún genera) un gran debate entre los historiadores de la población (Livi-Bacci, 1987; Pérez Moreda, 1988; Guha, 1994; Szre- ter, 1994). Este autor parte de tres hipótesis que va refutando hasta llegar al argumento definitivo: en primer lugar, rechaza, que la acción médica justifique una reducción tan importante de la mortalidad, pues consi- dera que fue ineficaz desde el'punto de vista terapéutico; en segundo lugar, descarta la hipótesis de la reducción en la exposición a factores de riesgo, pues las medidas de higiene y saneamiento no fueron efi- caces hasta principios del siglo xx; y finalmente, otorga el papel de- cisivo a la capacidad de resistencia frente a la infección, a través de la mejora de la nutrición, lo que se conoce como hipótesis alimentaria de McKeown (Bernabeu Mestre, 1991). En definitiva, las teorías clásicas del descenso de la mortalidad lo atribuyen a dos tipos de factores que se presentan como totalmen- te contrapuestos, las mejoras en salud pública o las mejoras en las condiciones de vida, más concretamente, en la nutrición. Últimamen- te se reconoce la necesidad de huir de explicaciones monocausa1es en favor de otras multicausales (Vallin, 1988), y es en este contexto de la multiplicidad de factores que están detrás del descenso de la mortali- dad donde se recurre a otro tipo de factores, entre ellos los factores culturales. La consideración de las dimensiones sociales y culturales del descenso de la mortalidad y de las mejora. en salud están en el origen del concepto de transición sanitaria. Este concepto se planteó como una extensión del de transición epidemiológica: mientras que ésta se limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbi- lidad de las poblaciones, la transición sanitaria pretende explicar los cambios sociales, culturales y de comportamiento que han ocurrido paralelos a los cambios epidemiológicos y que la transición epide- miológica no recoge. En este sentido, el reconocimiento de que el buen estado de salud depende de los recursos, valores y comporta- miento de los individuos, familias y comunidades es central para esta conceptualización y supone, además, su aportación más novedosa (Caldwell et al., 1990; Caldwell, 1992; Frenk et al., 1991b; Robles et al., 1996). Una de las líneas de investigación en las que viene trabajando el Grup Gadea d'História de la Ciencia es precisamente el descenso de la mortalidad infantil y juvenil y, con especial interés, los factores ex- plicativos del mismo. Ocurre que el inicio del descenso generalizado de la mortalidad infantil y juvenil, según hemos constatado, se sitúa en las dos décadas finales del siglo pasado. ¿Qué factores están detrás de este descenso? El abordaje de dichos factores pasa por distintos as- pectos: desde el cambio en el perfil epidemiológico de las muertes in- fantiles hasta la institucionalización de los cuidados infantiles, pa- sando por las mejoras en las infraestructuras higiénico-sanitarias, las medidas de protección a la infancia, la divulgación científica y la educación de las madres, los factores culturales, etc. (Woods et al., 1988; 1989 YCorsini y Viazzo, 1993; 1997). Partiendo del concepto de transición sanitaria, hemos tratado de aproximarnos a lo que podría ser un marco conceptual (cuadro 1) que nos ayude a comprender mejor el complejo problema de los determi- nantes de la supervivencia infantil (Robles y Pozzi, 1997). Para ello centramos nuestra atención en tres factores de riesgo o elementos que generan problemas de salud infantil y que están rela- cionados: a) con el nacimiento del niño, b) con su alimentación y nu- trición y e) con la atención al niño en los ámbitos familiar y comuni- tario. El primero de estos elementos tendría que ver con los tres momentos cruciales que tienen lugar en la vida de la madre para la supervivencia infantil -el embarazo, el parto y el puerperio-, así
  23. 23. 48 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la... ___ 49 como con ciertos determinantes intermedios que serían algunas ca- racterísticas maternas, como la edad, el número de embarazos pre- vios, el intervalo intergenésico, etc. El segundo elemento se refiere a las circunstancias que rodean a la alimentación que se proporciona al niño, lactancia materna, artificial, mercenaria, el momento del deste- te, la alimentación mixta, etc. Por último, el tercer elemento se refie- re a tres entornos en los que el niño se desenvuelve y que pueden ser espacios de salud o de enfermedad: los hábitos higiénicos, la vivien- da y la escuela. Todos estos elementos están constituidos por creencias, actitu- des y comportamientos, y pueden conducir a un aumento o una dis- minución de la capacidad de resistencia frente a la infección y/o a un aumento o disminución de las posibilidades de contagio, circunstan- cias ambas que variarían las posibilidades de contraer una infección y, en última instancia, de morir. Estas creencias, actitudes y comportamientos se contextualiza- rían adecuadamente dentro de lo que se ha denominado el modelo de riesgo. Este modelo nos permite disponer de elementos conceptuales y metodológicos para profundizar en la investigación explicativa, a través de la elaboración de hipótesis causales que se encuentran tras muchos de los problemas de salud que han afectado a la población europea del pasado y que también afectan a la actual, especialmente las enfermedades crónicas de carácter degenerativo. La utilización de conceptos como «estructura de enfermar» y de sus componentes primarios -agentes etiológicos de diversa natura- leza, entre los que podríamos considerar agentes «culturales»- y «elementos de enfermar» (unidades individualizadas que representan el auténtico riesgo de enfermar, como la alimentación, las condicio- nes de trabajo y también todo el «ámbito de lo cultural») pueden ofre- cer una interpretación más globalizadora e integral del proceso de en- fermar (Bernabeu Mestre, 1994). En nuestras investigaciones nos hemos movido en un marco ex- plicativo e interpretativo de este tipo. En él la estructura social, polí- tica y económica, o las mismas características culturales que definen a cada grupo humano, aparecen -muchas veces- como indicadores de elementos no cuantificables, en términos de causas no necesarias pero partícipes de la(s) red(es) causal(es), que determinan los episo- dios de enfermar. Más allá de una única exposición al riesgo de en- fermar, habría una sucesión de exposiciones a lo largo del tiempo que podría acabar constituyendo un complejo causal suficiente. Lo cultural quedaría, pues, aquí enmarcado dentro de un esque- ma generador de hipótesis explicativas que ya hemos aplicado a si- tuaciones como la dentición o el asiento (Perdiguero, 1993; Perdi- guero y Bernabeu, 1995; Bemabeu, 1995). Ahora bien, nosotros mismos no nos sentimos demasiado agus- to, o lo suficientemente cómodos, con esta utilización de la cultura o los factores culturales como elementos explicativos. Por ejemplo, en ocasiones al hablar de factores de naturaleza cultural estamos hacien- do referencia a la aplicación de todo un conjunto de costumbres rela- cionadas con la crianza y cuidado de los niños y de sus problemas de salud. Cuadro 1. Principales determinantes de la morbi-mortalídad infantil 1. Nacimientodel niño: 2. Alimentación y 3. Atenciónal niño embarazo, parto y nutrición del en el ámbito -casa IIpuerperio niño familiar y -escuela I I comunitario I Morbi-mortalidad Lactancia -Destete Hábitos -Hacínamíento intrauterina. -artificial -Alimentación higiénicos -Ausenciade congénitay -mercenaria mixta individuales infraestructuras perinatal Ycolectivos higiénicas -Malformaciones ¡-NUlridÓn insuficiente congénitas en cantidad y/o calidad -Inmadurez -Malnutrición -Prematuridad Disminuciónde la I--iAumento.delaposibilidadJ capacidad de resistencia de contagtc frentea la infección ~INFECCI NI- -Enfermedades transmitidas por aguay alimentos: diarrea y enteritis -Enfennedadestransmitidas poraire: viruela,sarampión. tos ferina, MUERTE I bronquitis y pulmonía Fuente: Robles y Pozzi (1997. p. 188).
  24. 24. 50 Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la... ___ 51 Por tanto, si nuestra utilización de los factores culturales es ade- cuada, la pregunta que cabría formularse es cómo se han modificado en el tiempo estos determinantes y qué variables han contribuido a su evolución, tarea ciertamente complicada cuando tratamos épocas históricas. Pensamos que los factores culturales han desempeñado un papel importante en todo este proceso del descenso de la mortalidad infantil. Pero ¿qué entendemos por factores culturales?, ¿a qué lla- mamos factores culturales? o, mejor aún, ¿de qué hablamos cuando hablamos de factores culturales?, ¿de todos estos elementos relacio- nados con la alimentación, atención y cuidado del niño?, ¿de las creencias y comportamientos de la madre respecto al cuidado de los hijos? Por ejemplo, ¿en qué sentido la práctica de la lactancia varía de unos grupos humanos a otros", ¿cómo hemos de considerar en este y en otros aspectos las variaciones «intraculturales»?... Yun largo etcé- tera de interrogantes para los que no hallamos una respuesta clara. Diversos autores han señalado que el recurso a la expresión fac- tores culturales esconde, en cierta medida, nuestra incapacidad para explicar los fenómenos objeto de estudio (Kertzer, 1992): Demographers treat «culture» as a grab-bag of non demographic, non economic characteristics that influence behaviour, without themselves being susceptible of economic and demographic explanation. Whene- ver a traditional analysis of infant mortality is conducted where some- thing «inexplicable» remains, as often occurs in the causal chain, a re- sidual or «cultural» label is attached to it. Hcwever, most scholars mention breastfeeding and child care when they talk about culturally dependentfactors (p. 1), afirmación que compartimos absolutamente y con la que quisiéramos finalizar esta pequeña aportación desde la demografía y epidemiolo- gía históricas, que tal y como se ha afirmado en la introducción a este libro provocó en cierto modo la elección del tema de la reunión de la que ha partido esta obra. Bibliografía Arango, J. (1980), «La teoría de la transición demográfica Y~a e,x~eriencia histórica», Revista Española de Investigaciones Sociolágícas, lO, ~IS198 . .• Bernabeu Mestre, J. (1991), «Enfermedad y población: una aproxnnacton crítica a la epidemiología histórica espaficla», Revisiones en Salud PÚ- blica, 2. pp. 67-88. . ~ (1994), Enfermedad y población. Introducción a los problemas.~ m~todos de la epidemiología histórica, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, Va- lencia. ~ (1995), «Malaltia, cultura i població: factors culturals en l'ana~is~ de- rnográfica i epidemiológica», en J. L. Barona Vilar, ed., Malaltta 1 cul- tura, Seminari d'Estudis sobre la Ciencia, Valencia, pp. 153-163. Caldwell, J. C. (1992), «Old and new factors in health rransitions», Health Transition Review, 2 (suppl.), pp. 205-216. Caldwell, J. c.,S. Findley, P.Caldwell, G. Santow, W. Cosford, J. Braid y D. Broers-Freeman, eds. (1990), What We Know About Health Transition: the Cultural, Social and Behavioural Determinants oi Health, Health Transition Centrerrhe Australian National University, Canberra. Carnero Arbat, T. (1990), «Modernització, desenvolupament polític i canvi social.Espanya(1874-1931), Recerques. 23, pp.73-89. . Castells Arteche, 1. (1987), Modernización Y dinámica en la sociedad gUl- purcoana de la Restauración, 1876-1915, Siglo XXI/Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco, Madrid, pp. 1-7. Chesnais, J. C. (1992), The Demographic Transition. Stages, Patterns and Economic Implications, Clarendon Press, Oxford. . . C .. C A y P P Viazzo eds. (1993) The decline ofinfant mortaltty In orSlnl, . . . . , ' . Europe (1800-1950). Four National Case Studies, UNICEF Intematro- nal Child Development Center/lstituto degli Innocenn. Florencia. _ (1997), The Decline of 1nfant and Child Mortality. The European Expe- rience, 1750-1990, Martinus NijhoffPublishers, PaísesBajns. Frenk, J.• T. Frejka,1. L. Bobadifla, C. Stem, R. Lozano y J. M. Sepúlveda (1991a), «La transición epidemiológica en América Latina», Bol. of Sanit Panam, 111 (6). pp. 485-496. Frenk, J., J. L. Bobadifla, C. Stern, T. Frejka y Lozano. R. (l99Ib), «Ele- ments for a theory of the health transition», Health Transítion Review, l. pp. 21-38. Guha, S. (1994), «The importance of social intervention in England'~ ~orta­ lity decline. The evidence reviewed», Social History of Medicine, 7, pp. 89-113.
  25. 25. 52 __~ ~ ~__ Medicina y cultura De qué hablamos cuando hablamos de factores culturales desde la.. ___ 53 Kertzer, D. 1. (1992), «Thc role of culture in Historical Demography expla- nation», Paper presented to the Worksohop 00 the Decline of Infant . Mortality in Europe, 1850-1950, Florencia, 9-11 April. Kirk. D. (1996), «Demographic transition theory», Population Studies, 50, pp. 361-387. Livi-Bacci, M. (1987), Ensayo sobre la historia demográfica europea. Po- blación y alimentación en Europa, Ariel, Barcelona. McKeown, T. (1978), El crecimiento moderno de la población, Antoni Bosch, Barcelona. Omran, A. R. (1971), «The epidemiologic transition. A theory of the epide- miolcgy of population change», Milbank Mem Fund Q, 49, pp. 509- 538. Perdiguero Gil, E. (1993), «Causas de muerte y relación entre conocimiento científico y conocimiento popu.lar», en J. Bernabeu Mestre y E. Robles González, eds., «Expresiones diagnósticas y causas de muerte», Bole- tín de la Asociación de Demografía Histórica (número monográfico) Xl/3, pp. 65-88. -, Y J. Bernabeu (1995), «Morir de dentición, ¿una creencia popular?», en E. Arquiola y J. Martínez, coords., Ciencia en expansión. Estudios so- bre la difusión de las ideas científicas y médicas en España (siglos xvtu-xx), Editorial Complutense, Madrid, pp. 469-487. Pérez Moreda, V. (1988), «Hambre, mortalidad y crecimiento demográfico en las poblaciones de la Europa Preindustrial», Revista de Historia Económica, 6 (3), pp. 709-735. Preston, S. H. y M. R. Haines (1991), Fatal Years: Child Mortality in Late Nineteenth-Century America, Princeton University Press, Princeton. Robles González, B., J. Bemabeu Mestre, F. G. Benavides (1996), «La tran- sición sanitaria: una revisión conceptual», Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, XIV (1), pp. 117-144. Robles González, E., L. Pozzi (1997), «La mortalidad infantil en los años de la transición: una reflexión desde las experiencias italiana y española». Boletín de la Asociación de Demografía Histórica, XV (1), pp. 165- 199. Sehofield, R., D. Reher y A. Bideau, eds. (1991), The Decline ofMortality in Europe, Clarendon Press, Oxford. Szreter, S. (988), «The Importance of social intervention in Britain's mor- tality decline c. 1850-1914: A re-interpretation of the role of public health», Social History ofMedicine, 1, pp. 1-37. - (1991) «Mortality in England in eighteenth and the nineteenth centuries: A reply to Sumit Guha», Social History o/Medicine, 4, pp. 269-282. Vallin, J. (1988), «Théoriests) de la baisse mortalité et situation africaine», Dossiers et Recherches, 14, Institut National d'Études Démographi~ ques UlSSP, París. . W d n' P A Watterson y J. H. Woodward (1988), «The causes of rapid 00 s, K., . . P 1 P infant mortality decline in England and Wales, 1861-1921, art », 0- pulution Studies, 42 (3), pp. 343-366. . . f lit d cline in England and Wa-_ (1989), «The causes of rapid In ant rnorta I y e les, 1861-1921, Part IJ", Population Studies, 43 (1), pp. 113-132.
  26. 26. 3. De qué hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales Xavier Allué Esta aportación, originada en el simposio que cerró el 1I Máster de antropología de la medicina de la Universitat Rovira i Virgili, preten- de asomarse a una porción de la realidad desde el punto de vista de los profesionales de la asistencia sanitaria, evaluada con tres ejem- plos etnográficos de reciente estudio. La atención a la salud de los niños a lo largo de este siglo que se acaba ha tenido una considerable representación cultural. Al tratarse de un ámbito de la medicina en el que existe una muy notable partici- pación de elementos sociales como son las familias en la atención al niño, el contexto cultural ha tenido un peso relativo muy superior al que pueda tener en la atención sanitaria en otras edades de la vida. En Europa surge como cuerpo de doctrina la puericultura que, sin ánimo de hacer juegos de palabras,I es la «cultura» para los niños y que resumió durante los primeros dos tercios del siglo los principios asistenciales infantiles. La puericultura que sirve inicialmente para que los propios médicos entiendan el cuidado del niño, rápidamente se introduce como un método de educación para la salud, no tanto de los propios pacientes, sino de sus madres, responsables naturales de la salud y los cuidados, y que los científicos, los médicos, los educado- res e incluso los políticos entienden que están faltas de conocimien- tos modernos y cientfficos.' l. Puericultura tiene su origen en la raíz cultura como cultivo, como en agricultura, piscicultura o apicultura, utilitarista empleo de un término que sitúa a los niños, a los epueri», como un producto más. 2. Aunque a veces, y desde una perspectiva masculina (si no queremos decir ma- chista), parece existir un interés mayor en que los conocimientos que se exigen o se ofrecen a las madres tienen más de modernos (por lo de moda) que de conceptos real- mente contrastables o científicos, como ha comentado ampliamente De Miguel (1984).

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