sindrome coronariana aguda

1. 16/05/2011
Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial
Davi Melo
Objetivos da Aula Síndrome Coronariana Aguda – O que é ?
• Definir SCA
• “Conjunto de sinais • Inclui:
• Distinguir os diferentes tipos de SCA’s e sintomas que • Angina Instável
refletem um quadro • IAMEST
• Saber reconhecer uma SCA de isquemia
• IAMSEST
miocárdica aguda”
• Saber como conduzir cada caso
• Praticar! Obs.: Principal Causa: Doença Aterosclerótica
Emergências Clínicas, Abordagem Prática, 5ª Ed.
Classificação Apresentação Clínica
• Angina Estável
– Dor ou desconforto retroesternal precipitado por
esforços (como andar) ou emoções fortes;
DAC SCA
– Aliviado pelo repouso/nitratos
Isquemia
Miocardiopatia IAM S/ Supra IAM C/ Supra
Angina Estável Miocárdica
Silenciosa
Isquêmica
Angina Instável
ST ST – Curta duração (1-15 minutos)
– Não se intensificou nos últimos 60 dias
• Obs.: Angina Típica X Angina Atípica
“Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica”, 2ª ed.
1

2. 16/05/2011
Apresentação Clínica Apresentação Clínica
• Angina Instável • Infarto Agudo do Miocárdio
– Dor ou desconforto retroesternal que ocorre em repouso ou – Necrose do Músculo Cardíaco
aos mínimos esforços
• Obstrução total ou subtotal de coronarianas
– Trombo
– Dura mais de 10 minutos
– Dor semelhante à angina
– Não alivia por repouso • Maior Intensidade
• +- 30 minutos
– Agravamento nos últimos 60 dias (“Angina in crescendum”) • Não melhora com repouso/nitratos
• Mais intensa • Comemorativos:
• Mais Frequente – Náusea, sudorese, ansiedade, sensação de morte iminente
• Mais prolongada • Elevação dos marcadores de necrose miocárdica
“Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica”, 2ª ed. “Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica”, 2ª ed.
Ondas Segmento ST - Morfologias
Segmento ST Normal
Infradesnivelamento de ST Supradesnivelamento de ST
Apresentação Clínica Classificação
• Infarto Agudo do Miocárdio
– IAM Sem Supra de ST (30-40%):
• Necrose não acomete toda a espessura da parede
miocárdica. Suboclusão coronariana
– IAM com Supra de ST (60-70%)
• Necrose transmural. Oclusão coronariana.
2

3. 16/05/2011
Tipos de Dor Tipos de Dor
Resumo Como Diferenciar - AI X IAMSEST
Angina Estável Angina Instável IAM • Enzimas Cardíacas
Desencadeamento Esforço Pode ocorrer em Não Relacionado
Emoção Repouso ao Esforço Detectada Duração
Repouso Troponina 3 – 12h 5 – 14 dias
Alívio Intermediário Não alivia
Nitrato
Ck-MB 3 - 12h 48 – 72h
Duração 1-15 min Intermediária 30min - horas
Mioglobina 1a3h 24h
Evolução Sem Progressão Progressiva Aguda
Resumo
Supra IAM c/ supra
ECG
s/ supra
Clínica IAM s/ supra
sugestiva
Presentes
Condutas nas SCAs sem Supra de ST
Enzimas
AI ou outra
Ausentes causa de dor
torácica
3

4. 16/05/2011
Primeiro Passo Conduta
• Mastigar 300mg de AAS • ECG:
– Dose de Ataque! – Elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou mais
– Se alergia: Clopidogrel derivações contíguas
– Redução de Mortalidade • Dx mais provável: IAMEST
– Sem elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou
• Solicitar ECG em mais derivações contíguas
até 10 minutos • Pedir Enzimas Cardíacas:
– +  IAMSEST
da chegada – -  AI
Conduta Conduta
• Marcadores de Necrose do Miocárdio • Qual o risco desse paciente ?
– Devem ser solicitados na chegada e após 6-12h
Detectada Duração
Troponina 3 – 12h 5 – 14 dias
(TnI e TnT)
Ck-MB 3 - 12h 48 – 72h
Mioglobina 1a3h 24h
4

5. 16/05/2011
Conduta Conduta – Estratégia Conservadora
• Internar em Unidade Coronariana (Terapia Intensiva) • MANOBRA
– Estratégia Intervencionista • M= Monitorização
• Realização do CATE – até 48h • A= Acesso Venoso
– Melhor estratégia
• N= Nitrato Sublingual
– Estratégia Conservadora • O= Oxigenoterapia
• Tratamento Clínico • B= Betablock
• Mais usado
– Falta de Serviços
• R= Repouso
• A= Analgesia
Conduta – Estratégia Conservadora Conduta – Estratégia Conservadora
• (M)ANOBRA - Monitorização • M(A)NOBRA - Acesso Venoso
– Monitorar ECG – Rápido Acesso para ministrar drogas
– FC
– Captar Sangue
– PA
– IR
– Temperatura
– SaO2
Conduta – Estratégia Conservadora Conduta – Estratégia Conservadora
• MA(N)OBRA - Nitratos • MAN(O)BRA - Oxigenioterapia
– Venodilatação Periférica
• Diminui Retorno Venoso
• Diminui VD Final do VE – Evitar Hipoxemia
• Reduz Consumo de O2 – Evitar Agravamento da Isquemia miocárdica
– Administrar O2 Intranasal a 100%
– Vasodilatação Coronária
– Mantida por até 4h após o desaparecimento da dor
– CI: Hipotensão ou uso de Sildenafil
5

6. 16/05/2011
Conduta – Estratégia Conservadora Conduta – Estratégia Conservadora
• MANO(B)RA - BetaBloqueadores • MANOB(R)A - Repouso
– Diminuem
• FC
• PA
• Contratilidade
– Redução do Consumo de O2
– Evitar aumento do consumo de O2
– Mais Usados: – Facilitar a Monitorização
• Metoprolol - IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar – Facilitar a realização de Exames
a dose máxima de 15 mg.
• Metoprolol VO – 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min
após a última administração IV.
• Atenolol - IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar
a dose máxima de 10 mg.
• Atenolol VO – 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min após
a última administração IV.
Conduta – Estratégia Conservadora Outras Condutas
• MANOBR(A) - Analgesia e Sedação • Terapia Anti-Plaquetária
– AAS
– Dor Precordial e Ansiedade levam à hiperatividade do SNS – Clopidogrel
• Aumento do Consumo de O2 • Dose de ataque igual ao AAS (300mg)
• Manter dose de manutenção de 75mg por pelo menos um mês
• Predispõe aparecimento de Arritmias Atriais e Ventriculares
– Inibidores do Receptor IIb-IIIa
– Recomendados a pacientes refratários à terapias • Inibição da via final da agregação plaquetária
antianginosas
• Usar Morfina – 1-5mg IV
– Pode-se repetir a cada 5-30 minutos
Outras Condutas Outras Condutas
• Terapia Anti-Coagulante • Outras Drogas:
– Bloqueadores dos canais de cálcio
– Enoxaparina • Não são de primeira escolha
• Mais usada e mais facilmente disponível no Brasil • Melhora de sintomas, não sobrevida
• Pode ser usada juntamente com Clopidogrel e Antagonistas Iib-IIIa – iECA
• CI: Insuficiência Renal, Idosos • Indicação:
– Disfunção de VE sistólica
– Heparina não-fracionada – IAM prévio
• Necessita de Monitorização (TTPA de 6 em 6h) – IAM anterior
• Maior incidência de plaquetopenia – Hipolipemiantes
• LDL> 130 mg/dL, introduzir estatina
– Fondaparinux • LDL entre 100 - 130 mg/dL avaliar cada caso
• Droga de escolha na Estratégia Conservadora
• Manter se paciente já fizer uso
6

7. 16/05/2011
Outras Condutas
• SEMPRE LEMBRAR:
– A melhor estratégia é a Intervencionista
CATE até 48h!
Condutas nas SCAs com Supra de ST
Condutas Conduta – Estratégia Conservadora
• Condutas Iniciais iguais às das SCA Sem Supra ST • MANOBRA
– Ainda não se sabe a diferença
• M= Monitorização
– AAS
• A= Acesso Venoso
– ECG em Até 10 Minutos
• N= Nitrato Sublingual
– Marcadores de Necrose Miocárdica
• O= Oxigenoterapia
– Enquanto isso deve-se solicitar: • B= Betablock
• Enzimas, eletrólitos, glicemia, creatinina, hemograma, • R= Repouso
coagulograma, RX de tórax, colesterol total + frações.
• A= Analgesia
Conduta – Tratamento Conduta – Tratamento
• Principal Objetivo? • Reperfusão Coronariana
– Reperfusão Coronariana
1. Angioplastia
“A recanalização precoce da artéria responsável
pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz 2. Fibrinólise
a mortalidade nesses pacientes [...]”.
Obs.: A melhor terapia de reperfusão é aquela que está mais
“A reperfusão pode ser realizada com a
utilização de agentes fibrinolíticos ou com prontamente disponível.
– Tem os 2? Que booom! Escolha a Angioplastia!
angioplastia primária com balão, com ou
sem implante de stents. Cada método tem
vantagens e limitações”.
Obs.2: Cada minuto conta!
Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264
7

8. 16/05/2011
Conduta – Tratamento Conduta – Tratamento
• Angioplastia • Angioplastia
– ICP: Intervenção Coronária Percutânea – ICP: Intervenção Coronária Percutânea
•
• Tempo Porta-Balão < 120min
Conduta – Tratamento Conduta – Tratamento
• Angioplastia + Colocação de Stent • Angioplastia
– ICP: Intervenção Coronária Percutânea – ICP: Intervenção Coronária Percutânea
• Melhor conduta em IAMEST com menos de 12h do início
dos sintomas
• Escolha em pacientes com choque cardiogênico ou em
• Stents Mecânicos/Farmacológicos
pacientes com contraindicação de trombólise química,
mesmo que com mais de 2h.
•
•
Conduta – Tratamento Conduta – Tratamento
• Angioplastia • Fibrinolíticos
– Vantagens sobre os Trombolíticos: – Se o Centro de Atendimento não possui serviço de
Hemodinâmica disponível, deve-se fazer a fibrinólise
• Maior patência da coronária (melhor reperfusão) química
• Menor incidência de reoclusão • É o que mais acontece no Brasil!
• Menor incidência de complicações hemorrágicas e AVC
– É capaz de salvar vidas se utilizada até 3h do início
dos sintomas
•
•
8

9. 16/05/2011
Conduta – Tratamento Conduta – Tratamento
• Fibrinolíticos • Fibrinolíticos
– Contraindicações absolutas: – Principais Drogas
• Doença Terminal • Estreptoquinase (SK)
– Dose de 1.500.000u
• Lesão ou neoplasia do SNC – Infusão em 30-60min
• AVCi nos últimos 6 meses ou AVCh em qualquer tempo! – Mais barata
• Sangramento Gastrintestinal no último mês – Mais usada no Brasil
• Dissecção aguda de Aorta • Alteplase, Tenecteplase, Reteplase
Conduta – Tratamento
• Critérios para Reperfusão ou Não da Trombólise
– Trombólise com Sucesso (houve reperfusão)
• Alívio dos Sintomas
• Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e
hemodinâmico
• ECG após 60-90min
– Redução de mais de 50% da elevação de ST
– Trombólise não-eficaz: Casos Clínicos
• Persistência dos sintomas isquêmicos
• ECG após 60-90min
– Não houve redução de mais de 50% da elevação de ST
Caso 1 Caso 1
• Sr. Joaquim, 65 anos, deu entrada no Pronto Socorro do • Condutas:
Hospital Geral de Fortaleza com dor torácica, em aperto, na – AAS ou Clopidogrel – dose de ataque e manutenção
região esternal, que teve início após subir o morro onde mora. – Nitratos para alívio imediato da dor anginosa
• Paciente relata que sente dores parecidas em ocasiões – Betablocker
semelhantes ha seis meses, tendo alívio da dor com o – iECA
repouso. Não houve mudança nas características da dor nos – Medidas Gerais:
cinco últimos meses. • Controle da PA
• Tabagista, hipertenso, tem colesterol alto e glicemia de jejum • Combater DM
de 110 mg/dL. A cintura abdominal mede 104 cm. • Diminuir Colesterol
• Atividade Física aeróbica
- Principal HD? - Como Conduzir este paciente?
 Angina Estável
9

10. 16/05/2011
Caso 2 Caso 2
• Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da 1. Iniciar dose de Ataque com AAS – 300mg
noite do Hospital de Messejana acusando dor intensa que 2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos
apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que
acompanham-lhe relatam que a dor foi tão forte que
"desmaiou de tanta dor".
• Apresenta dispnéia expiratoria com taquipneia, tosse com Laudo: IAM de Parede anterior e Lateral alta
hemoptise e hemiplegia esquerda. A pele do rosto do
paciente está umida e gelada.
• PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial é fraco, quase impalpavel.
O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de
isocordil, mas nada melhorou.
• Paciente nega qualquer alergia.
Como Conduzir ?
Caso 2 Caso 3
1. Solicitar Marcadores de Necrose
• Dona Mariana, 41 anos, bancária. Chegou ao pronto-socorro
1. Marcadores Positivos
do IJF ontem à noite com dor súbita (primeira vez que sentiu)
2. Dx de IAM com Supra de ST
em região retroesternal, irradiando para as costas, de forte
2. Fazer Fibrinólise Química ou ICP? intensidade e com duração de aproximadamente 35 minutos.
1. Voce está no Hospital do CORAÇÃO de Messejana!
1. Mande para a ICP! • Juntamente com a dor, relata diaforese, bastante ansiedade e
enjôo.
2. De Preferência com Oxigenioterapia e analgesia
• Paciente é tabagista (1 maço por dia). Nega Diabetes.
3. Colocar Stent se necessário.
• No Exame físico a PA foi de 180/130mmHg
4. Avaliar após a ICP
O que Fazer com a Dona Mariana?
Caso 3 Caso
1. Solicitar Marcadores de Necrose
1. Iniciar dose de Ataque com AAS – 300mg
2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos
CK-MB – 317UI (Normal : 24-170UI a 37°C)
Laudo: Sinais de Isquemia, mas Sem Supra de ST
Diagnóstico?
IAMSEST
Conduta?
MANOBRA + Terapia Antiplaquetária + Terapia Anticoagulante
Avaliar Possibilidade de CATE!
10

11. 16/05/2011
• Obrigado!
11