Historia clínica en pediatría

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Historia clínica en pediatría

  1. 1. Historia Clínica en Pediatría.Cidna Patricia Domínguez Azotla.
  2. 2. Historia Clínica• Trinomio: madre–hijo-padre.• Interrogatorio indirecto.  Obtener información que proporcione un cuadro de aptitudes, talentos, vulnerabilidad del niño y estilo de enfrentar los problemas. –preescolares y escolares.  Lactantes.- principales causas de inquietud de la visita.• Cuanto mayor sea el niño, incluirlo en la entrevista.
  3. 3. Historia Clínica.• Los niños también quieren que se les preste atención.• Muestre interés en el paciente.• Realice el interrogatorio.• Obtenga la ficha de identificación.• Padecimiento actual.• Manifestaciones y síntomas generales.• Antecedentes familiares.• Historia personal.• Antecedentes patológicos.• Continúa con la exploración física.
  4. 4. Antecedentes familiares• Estado de salud de los padres, tíos, abuelos.• Enfermedades previas.• Situación económica.• Situación social.• Hacer un árbol genealógico.
  5. 5. Antecedentes patológicos.• Enfermedades ha sufrido previamente y cuándo las padeció.  Sarampión, tos ferina, varicela, parotiditis, escarlatina, etc.  Quirúrgicos: tipo de operación, fecha en que se realizó, complicaciones o no.
  6. 6. Antecedentes Traumáticos:• Tipo de traumatismo (descripción del incidente).• Fechas y secuelas.  ¿Cuál fue la respuesta del niño a la hospitalización?.  ¿Se resolvió el problema?  ¿Maltrato al niño por los padres o quien lo cuida?
  7. 7. Enfermedades de Transmisión Sexual.• Blenorragia.• Sífilis.• Herpes.• SIDA.  ¿relación con los hábitos sexuales del o la joven?.  ¿sospecha o evidencia de signos y síntomas de huésped inmunosuprimido?.
  8. 8. Esquema de Inmunización
  9. 9. Esquema de Inmunización.
  10. 10. Historia de Alimentación• Alimentación del seno materno.• Complementaria.• Otros tipos de leche.• Ablactación 4 – 6 meses.• Horario, cantidad.• Curva de desarrollo ponderal.• En niños mayores: alimentación forzada, tipo y forma de desarrollo alimentario.• Cultura de la alimentación materna.
  11. 11. Antecedentes perinatales, prenatales y neonatales• Prenatales:  Señalar el número de gestaciones.  Duración por FUM o ultrasonido  Control prenatal  Anormalidades del CIU  Amenazas de aborto.  Uso de drogas.  Exposición a radiaciones.  Grupo sanguíneo y Rh de los padres.  Enfermedades infecciosas TORCH.  Evaluación del bienestar fetal  Etc, etc.
  12. 12. Antecedentes perinatales, prenatalesy neonatales• Natales:  Condiciones asociadas al trabajo de parto y el parto mismo.  Espontáneo o inducido.  Duración.  Sitio dónde se atendío.  Tiempo de ruptura de membranas.  Tipo de presentación.  Eutocia o distocia.  Causas.  Necesidad y tipo de anestesia.  Características del líquido amniótico.  Accidentes como prolapso de cordón.  Placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma.
  13. 13. Antecedentes perinatales, prenatales y neonatales• Neonatales:  Condiciones en las que nace el neonato.  APGAR 1min – 5min.  Silverman: peso, necesidad y tipo de maniobras de reanimación, si se realizo laringoscopia o no.
  14. 14. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.• Digestivo. • Hematológico.• Distensión abdominal.  Manifestaciones de  Evacuaciones. anemia.  Dolor o llanto. • Endocrino.  Pujo y tenesmo. • Nutrición.• Aparato cardiovascular.  Trastornos digestivos.  Cianosis • Musculoesquelético.• Aparato respiratorio. • Desarrollo somático y  Expectoración. sexual.  Hemoptisis. • Sistema Nervioso.• Nefrourinario. • Psicosomático.
  15. 15. Exploración Física• Cabeza: • Encías.  Perímetro cefálico: la  Lengua. circunferencia craneal =  Faringe. perímetro torácico  2 años.  Amígdalas.  Cabello. • Cuello.  Fontanelas.  Corto durante lactancia• Ojos.  Tráquea en línea media.  Córnea.  rigido? Palpe:  Cristalino. esternocleidomastoideo.  Papila.  Traque y tiroides.• Oído. • Tórax.  Oreja  Forma y circunferencia,  otoscopia. simetría.• Nariz  Pulmones: tipo y frecuencia• Boca. respiratoria.
  16. 16. Exploración física• Región precordial. • Piel  Frecuencia, ritmo, tamaño, • Paciente. carácter de ruidos. • Diagnostico probable.  Pulsos. • Terapéutica.• Mamas. • Examen de laboratorio.• Abdomen• Genitales.• Ano y recto• Columna vertebral.• Articulaciones.• Extremidades.
  17. 17. Exploración física.• Cuando son de edades mayores de 4 a 5 años.  Inspección gnral.  Auscultación de corazón y campos pulmonares.  Palpación abdominal.  Circunferencia cefálica.  Examen de los ojos.  Presión arterial.  Sistema motor, reflejos, ganglios linfáticos.  Cuello, columna y articulaciones.  Genitales externos y tacto rectal (de ser necesario).  Oídos, nariz, boca.  Mediciones: peso, talla, temperatura, reflejos especiales, marchas, etc.  Evaluación de la inteligencia y reacción del niño a la enfermedad y la hospitalización.

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