Seguridad del paciente. El problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el hipertenso

Seguridad del paciente. El
problema de las interacciones
farmacológicas y la
polimedicación en el hipertenso
Tomás Ureña Fernández
DS Jaén
Servicio Andaluz de Salud

Seguridad del Paciente
 Estratégia básica del Sistema Sanitario
relacionado con la excelencia clínica
 Prioridad de la Asistencia Sanitaria y
promovida por la mayoría de las
organizaciones

 2004 OMS crea la Alianza Mundial para la
“Ausencia o reducción, a un nivel
mínimo aceptable, de riesgo de sufrir
un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria.” AMSP/OMS
El conocimiento más importante en el
campo de la seguridad del paciente radica en
cómo prevenir el daño durante su asistencia.

Agencia para la Seguridad del Paciente (USA)
promueve “7 pasos para conseguir una
organización mas segura” 2006
 1.-Crear una cultura de seguridad abierta y justa.
 2.-Dirigir y apoyar a los profesionales.
 3.-Sistemas de gestión del riesgo.
 4.-Promover y facilitar la notificación.
 5.-Implicar e informar al paciente.
 6.-Aprender y compartir lecciones sobre seguridad.
 7.-Implantar soluciones para prevenir daños.

ESTUDIO APEAS

ESTUDIO SOBRE LA SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES
EN ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los
pacientes en atención primaria de salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

ESTUDIO APEAS

 48 centros de salud
 16 comunidades autónomas
 452 profesionales sanitarios de
medicina y enfermería.
 datos de 96.047 consultas.

OBJETIVOS
Objetivos específicos:

 Identificar los sucesos adversos que se derivan
de la asistencia sanitaria en AP, incluyendo tanto
incidentes (sin daño para el paciente) como EA (con
daño).
 Estimar la frecuencia de EA asociados a la
asistencia sanitaria en Centros de Salud de
diferentes Comunidades Autónomas en España.
 Identificar las características del paciente y
de la asistencia a los pacientes con EA relacionado
con la asistencia sanitaria.

RESULTADOS

 La prevalencia de sucesos
adversos fue de 18,63‰
 La prevalencia de incidentes fue
de 7,45‰ y la de EA de un
11,18‰
 La prevalencia de pacientes con
algún EA es de 10,11‰
 Un 6,7% de los pacientes acumuló
más de un EA.

RESULTADOS

 El 54,7% (n=606) se consideraron EA leves.
 El 38,0% (n=421) moderados.
 El 7,3% (n=81) graves.

 EA completamente inevitables el 6,7%
 poco evitables el 23,1%
 claramente evitables el 70,2%

 EA leves eran evitables en un 65,3%,
 moderados lo eran en un 75,3%
 graves en un 80,2%, (p<0,001).

Listado de Problemas Relacionados con los
Medicamentos
 Administración errónea del
medicamento
 Características personales
 Conservación inadecuada
 Contraindicación
 Dosis, pauta y/o duración no adecuada
 Duplicidad
 Errores en la dispensación
 Errores en la prescripción
 Incumplimiento
 Interacciones
 Otros problemas de salud que afectan al
tratamiento
 Probabilidad de efectos adversos
 Problema de salud insuficientemente
tratado
 Otros

CASO CLINICO

 Mujer de 80 años con trastorno cognitivo leve
que hasta hace un año vivía sola, pero ahora
vive cada tres meses en casa de una de sus
tres hijas.
 Hipertensa y diabética de mas de 10 años de
evolución.
 Lumboartrosis y gonartrosis bilateral.

CASO CLINICO
Se le realiza visita domiciliaria con enfermería
siendo la exploración:
 ACR leve disminución de mv tonos arrítmicos
con frecuencia ventricular media 85 lpm
PA: 110/60.
 Abdomen blando y depresible no megalias.
 Ligeros edemas maleolares, signos de
insuficiencia venosa periférica. Laten pedias.
 En la exploración neurológica destaca (Mini
mental 20/35), marcha a pequeños pasos.

CASO CLINICO

 Comenta la hija (cuidadora principal) que ha
decidido quedarse con ella definitivamente.
 Suele estar bien, pero por las mañanas está muy floja
después de tomarse la medicación y es ya hacia el
mediodía cuando se espabila mas.
 Durante el año anterior, coincidiendo con estancias
en casa de sus hijos ha sido vista por Neurología,
Medicina Interna, Reumatología y Cardiología pero,
como vivía sola, faltan algunos informes.

CASO CLINICO 3
 Se cita para realización de ECG y analítica. Así como para aportar
toda la medicación que toma:

CASO CLÍNICO
Tratamiento Actual:
 Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg
 Simvastatina 40 mg
 Manidon Retard 1 c/24 h
 Insulina Mixtard 30: 30-0-10
 Metamizol 575 mg 1/8h
 Lefosan Semanal 70 mg
 Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h
 Tramadol/Paracetamol 1/8 h
 Disgren 1c/24 h
 Furosemida 1 c/48 horas
 Alprazolam 1 c/24 h
 Ibuprofeno 600 mg 1/8h
 Omeprazol 1/24h
 Digoxina 1/24h
 Lactulosa 1/24 h

 El 40% de los ancianos institucionalizados y el
25% de los ambulatorios tiene al menos un
fármaco inadecuado
 20% de los mayores de 74 años toman 5 ó mas
fármacos
 El % de ancianos con mas de 4 fármacos puede
llegar al 75%.
 En muchos casos la prescripción inadecuada
parte del médico de familia.

Aten Primaria. 2006;38(9):476-82

Polimedicación
N:339
Edad> 80 años

Jyrkkä et al Drugs Anging 2009 26; 1039-48

Riesgo de mortalidad en ancianos
frágiles
Dependencia
e higiene= 1
punto
Dependencia
en vestirse=
1-3 puntos
Enfermedad
maligna=2
puntos
IC: 3 p
EPOC= 1
punto
IR= 3 puntos

Carey et al JAGS 2008; 56: 68-75

Los medicamentos más
frecuentemente
implicados en los AAM
prevenibles fueron: AINE
y aspirina (32,5%),
diuréticos (15,3%),
antihipertensivos (9,1%) y
digoxina (7,7%).

M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-17

 Las personas mayores son uno de los
grupos poblacionales de mayor riesgo de
reacción adversa a medicamentos (RAM).
Su prevalencia media en el anciano es del
30%. La demencia no es un factor de
riesgo independiente de RAM pero, sin
embargo, es la principal situación que
favorece y multiplica todos los factores de
riesgo (polifarmacia, comorbilidad,
prescripción inadecuada, interacción
medicamentosa, edad avanzada y
adherencia terapéutica)
J. Gómez-Pavón et al./Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89 –96

 Una elevada proporción (4,7%) de ingresos hospitalarios está motivada por
RAM potencialmente prevenibles.

 Los medicamentos más frecuentemente implicados en los RAM prevenibles
fueron: AINE y aspirina (32,5%), diuréticos (15,3%), antihipertensivos (9,1%) y
digoxina (7,7%).

 Los principales tipos de errores identificados fueron: falta de seguimiento
(20,7%), prescripción de medicamento inapropiado (15,7%) o de dosis elevadas
(12,0%), falta de tratamiento preventivo (15,7%), falta de adherencia (10,6%) y
automedicación inapropiada (10,1%).

 Los factores de riesgo de RAM prevenibles fueron: edad 65-74 años (OR =
1,40) o ≥ 75 años (OR = 2,70), automedicación (OR = 15,55), prescripción en
atención primaria (OR = 2,88) y uso de medicamentos de margen terapéutico
estrecho (OR = 2,40).
M. J. Otero López et al. Farm Hosp 2006; 30: 161-170

Estudios HTA en ancianos

Estudio Media de edad Rango de edad PAS alcanzada
(años) (años) (mmHg)
EWPHE 73 ≥ 60 150
SHEP 72 ≥ 60 143
STOP 76 70-84 167
MRC 70 65-74 Arch Int Med 2000; 160: 283-289
156
Syst-China 67 ≥ 60 151
Syst-Eur 70 ≥ 60 151
Sanchís-Doménech,C;RCV &AP 2011.
Abellán-Alemán et al. Hipertensión 2001.

Estudio HYVET
OBJETIVO:
Evaluar posibles riesgos y
beneficios
del tratamiento
antihipertensivo, en
pacientes de 80 o más años
CRITERIO DE ENTRADA:
PAS >160 mmHg
ENDPOINT PRIMARIO:
AVC mortal y no mortal
(no AIT)

ENDPOINT
SECUNDARIO:
-Mortalidad CV
-Mortalidad por AVC
- Mortalidad por cualquier N Engl J Med 2008;358.
causa
- Eventos CV M.Benítez Gdt HTA semFYC

N Engl J Med 2008;358.

M.Benítez Gdt HTA semFYC

 No se incluyeron ancianos frágiles.

 Pacientes con muy buena calidad de vida y poca patología
concomitante

 El estudio de interrumpió de forma prematura

N Engl J Med 2008;358.

M.Benítez Gdt HTA semFYC

¿Estatinas en ancianos?

N= 5804
70-82 años
PROSPER study. Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30.

¿Podemos burlar la muerte?
La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por
los apóstoles de la prevención cardiovascular. En su
entusiasmo les ha faltado destacar que escapar a una
muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad
de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer

Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6

Modelos de una enfermedad no debe aplicarse a los tratamientos
preventivos en las personas mayores
Los tratamientos preventivos en las personas de edad avanzada
pueden seleccionar la causa de la muerte sin el consentimiento
informado del paciente

Cadena del medicamento
Diagnóstico

Indicación

Prescripción

Dispensación

Seguimiento

Desprescripción

Desprescripción
 Desmontaje de la prescripción por medio de su
análisis, mostrando sus contradicciones y
ambigüedades
 Proceso de adaptación, singular con sustitución,
reducción o eliminación de fármacos con
adicción de otros
 Revisar listado de medicamentos activos
frecuentemente
 Conciliar medicación tras altas, consultas
especialidades, traslados otros cupos, etc

Desprescripción
 Revisar indicaciones: riesgos/beneficios
 Valorar adherencia
 Deteccion de efectos adversos
 Interacciones, RAM
 Quitar medicamentos que ya no se usan
 Los que se usan para patologías curadas o no
activas
 Los que producen efectos adversos o
potencialmente los pueden causar
 Los de cascadas terapéuticas viciosas

Fundamentos

Poli- Ausencia de
medicación evidencia Criterios Preferencias
inadecuada científica de éticos (no de los
como algunos maleficencia) pacientes
problema fármacos

CASO CLÍNICO
Tratamiento Actual:
 Losartán 50 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg
 Simvastatina 40 mg -esperanza de vida >5años?
 Manidon Retard 1 c/24 h - estreñimiento crónico-
 Insulina Mixtard 30: 30-0-10
 Metamizol 575 mg 1/8h
 Lefosan Semanal 70 mg - si osteoporosis Ca+vitD-
 Gabapentina 300 mg 2 caps/8 h -`poca evidencia-
 Tramadol/Paracetamol 1/8 h -bajas dosis analgesicos-
 Disgren 1c/24 h - Anticoagular? FA_
 Furosemida 1 c/48 horas - edemas por Insuf. Venosa-
 Alprazolam 1 c/24 h - riesgo de caidas_
 Ibuprofeno 600 mg 1/8h - riesgo de deterioro renal-
 Omeprazol 1/24h - si se anticoagula, retirar ?-
 Digoxina 1/24h - ajuste de dosis_
 Lactulosa 1/24 h -valorar retirar tras retirar CA-

Herramientas para adecuar la prescripción en
ancianos polimedicados

 Los criterios de Beers, han predominado en la literatura
geriátrica desde que fueron descritos en 1991. Ultima
modificación en 2012
 los criterios IPET, de origen canadiense formado por
los 14 errores de prescripción más frecuente
 criterios MAI, que emplean 10 criterios implícitos en la
prescripción como medida de una adecuada prescripción
 criterios STOPP/START

RECOMENDACIONES
 Identificar los pacientes con mayor riesgo de RAM:
◦ Polimedicados.
◦ Ancianos.
◦ Pluripatológicos.
◦ Anticoagulados.
Para ello es preciso contar con un censo de todos los
polimedicados (5 o más fármacos) mayores de 60 años,
tenerlos identificados en la historia clínica informática y
realizar las prescripciones mediante la misma (evitan malas
interpretaciones), acompañado de instrucciones de
administración.
 Revisar la medicación en pacientes nuevos cada 6
meses y después cada 12 además de cada vez que
se cambie la medicación.
 Eliminación de los medicamentos definidos como
VINE en todo paciente medicado

RECOMENDACIONES

 Calcular la función renal usando la fórmula de Cockcroft-
Gault (Diraya) o las ecuaciones del estudio MDRD y ajustar
dosis consecuentemente.
 GPC: En la terapia cardiovascular en el paciente mayor, debido al
incremento de la incidencia de EA, requieren una
monitorización más frecuente:
◦ En la terapia anticoagulante, el objetivo es mantener el INR
efectivo más bajo posible y monitorizar regularmente el INR y las
evidencias de hemorragias (Clase I, nivel B).
◦ Monitorizar la función renal y estado electrolítico antes y
durante el tto con diuréticos o IECA (Clase I, nivel B).
◦ Monitorización de la hipotensión ortostática en pacientes
mayores que tomen más fármacos cardiovasculares (betabloqueantes,
calcioantagonistas, IECA´s, diuréticos, nitratos y otros) especialmente
en combinación con antidepresivos, antipsicóticos y
antiparkinsonianos, mediante la medida de la PA tumbado y de pie
(sentado si no lo tolera) además de interrogar al paciente (Clase I,
nivel B).
◦ Monitorizar la frecuencia cardíaca y el agravamiento del fallo
cardíaco con betabloqueantes, diltiazen y verapamilo (Clase I, nivel
B).

Guía de la buena prescripción:
1. Revisión periódica. Discutir y acordar cambios con los
pacientes
2. Suspender medicamentos no indicados
3. Prescribir fármacos si hay indicación clara
4. Evitar fármacos potencialmente peligrosos en ancianos
(benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.)
5. Dosis recomendadas
6. Simplificar régimen terapéutico
7. Tratamientos no farmacológicos
8. Limitar el número de prescriptores
9. Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir
10. Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los
errores de prescripción
11. Detectar reacciones adversas

INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Se producen cuando los efectos de uno o
más fármacos se modifican por la
presencia de otro fármaco, un
fitoterápico, un alimento o bebida o
sustancia ambiental.

Se clasifican, según su origen, en:
 FARMACOCINÉTICAS: interferencia en los
procesos de Absorción, Distribución,
Metabolismo o Excreción del fármaco
 FARMACODINÁMICAS: a nivel de la unión
fármaco-receptor, cuando los fármacos
actúan en el mismo receptor o en diferentes
con efectos contrarios o sumativos
48

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL
PACIENTE HTA CON RCV

 La incidencia de las interacciones
fluctúa entre el 3% para los pacientes
que toman pocos fármacos y más del
20% para los que reciben entre 10 y
20 principios activos .

1.-Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors.
Godman & Gilman`s. The pharmacological basis of therapeutics. New York:
MacGraw-Hill,2001.p.45-66.
2.- Weideman RA, McKinney WP, Bernstein IH. Predictors of potential drug
interactions. Hosp Pharm.1998,33:835-40.


 Más del 50% de los pacientes necesitan asociar 2 o más
antihipertensivos para controlar sus cifras de PA

 elevado porcentaje de hipertensos son de edad avanzada, lo que
hace que la polimedicación sea habitual.

 40% y el 60% de los pacientes tratados no logran alcanzar las
cifras tensionales esperadas.

 puede deberse a interacciones entre los antihipertensivos y
otros fármacos que reducen su eficacia.

1._ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR,Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7 Report. JAMA 2003,289:2560-72.


Fármaco Efecto farmacológico

INDUCTOR

CYP3A4 Metabolitos


Fármaco
Efecto farmacológico

Inhibidor

Posible RAM

CYP3A4
Metabolitos

Interacciones farmacodinámicas
 Antagonismo: la acción de un fármaco es disminuida o abolida por la
presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor:
-Competitivo
-No competitivo
-fisiológico
IECA+AINES disminuye efecto hipotensivo

 Sinergismo: aumenta la acción de un fármaco cuando se administra
conjuntamente con otro. Tanto en efectos terapéuticos como en los
adversos:
Antihipertensivos+sildenafilo Hipotensión
IECA+espironolactona Hiperpotasemia

53

Interacciones farmacodinámicas
 De antihipertensivos:
- potenciación del efecto antihipertensivo
por ADT, mirtazapina, fenotiazinas, BZD,
fenobarbital, diuréticos, hierbas
medicinales diuréticas

- disminución del efecto antihipertensivo por
descongestivos, anfetaminas, efedrina,
IMAO’s, ergotamina, venlafaxina,
estrógenos

- Riesgo de pico hipertensivo por altas dosis
o superposición del uso de propranolol con
metildopa o clonidina 54

Interacciones del jugo de
pomelo
 La inhibición del CYP3A4 puede provocar
riesgo de toxicidad de:
 Sinvastatina y atorvastatina
 Ciclosporina y tacrolimus
 Dihidropiridinas
 Benzodiazepinas y buspirona
 Carbamazepina

 Jugo de pomelo induce el metabolismo de
CYP1A2 y reduce [losartán]
 Incrementa concentraciones de
felodipino.

Interacciones farmacocinéticas
 Por metabolismo:
 Por inducción del citocromo P450 3A4, 2C9,
2D6:
 fenobarbital, carbamazepina, oxCBZP,
fenitoína, primidona, rifampicina,
griseofulvina, hipérico, dexametasona,
prednisona, alcohol crónico, tabaco

 reducen el efecto de: estrógenos, ACO,
digital, ADT, IRSS, BZD, propranolol,
corticoides, teofilina, vit.D, fibratos, AINES,
sulfonilureas, anticoag. orales, propoxifeno,
losartán, amiodarona, ciclosporina, tamoxifeno
56

DIURETICOS

La mayoría parecen ser de
naturaleza farmacodinámica, debidas
a los efectos combinados del
diurético y del otro fármaco:

-hipotensión
-hiperpotasemia

57

DIURÉTICOS DEL ASA + AINE

 Los AINE reducen efectos antihipertensivos y
diuréticos de los diuréticos.

 Los diuréticos aumentan el riesgo de IRA
inducida por AINE.

58

DIURÉTICOS TIAZIDICOS +

Calcio/Vit. D:
 Hipercalcemia y alcalosis metabólica ya que
reducen excreción urinaria de calcio.

Ginko biloba:
 Incremento de la PA.

AAS:
 Reduce efecto antihipertensivo.

59

HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:

MEDICAMENTO EFECTO MANEJO

CARBONATO DE CALCIO Síndrome de la leche alcalina Evitar ingesta excesiva de calcio en
cualquier forma (antiácidos)
mientras haya tratamiento con
hidroclorotiazida. Si es necesaria la
terapia con calcio, vigilar sus
concentraciones plasmáticas y
función paratiroidea.
DIGITAL Toxicidad por digital Vigilar concentraciones de potasio y
restituirlo si se requiere.

ENALAPRIL Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de inhibidor
de la ECA por la tarde y vigilar la
tensión arterial.

GLIPIZIDA Disminuye la eficacia de glipizida Vigilar estrechamente glucemia
central, así como electrólitos.
LISINOPRIL Hipotensión postural en la primera Iniciar con una dosis muy baja del
dosis inhibidor de la ECA en la tarde y
vigilar la tensión en las cuatro horas
siguientes; después vigilar peso,
edema por dos semanas antes de
ajustar dosis.
LITIO Toxicidad por litio Dar dosis bajas de litio y cuantificar
concentración de litio cinco a siete
días antes y después del tratamiento60

HIDROCLOROTIAZIDA INTERACTUA CON:

METILPREDNISOLONA Hipocaliemia y arritmias Vigilar cifras de potasio
estrechamente.

PREDNISONA Hipocaliemia y arritmias Determinar cifras de
cardiacas potasio sérico
estrechamente.

PROPRANOLOL Hiperglucemia, Evitar en pacientes con
hipertrigliceridemia diabetes e
hipertrigliceridemia; si
no, vigilar lípidos y
glucemia.
TRANDOLAPRIL Hipotensión postural Iniciar con la menor dosis
de los inhibidores de la
ECA por la noche y vigilar
tensión arterial, peso,
edema y diuresis.

TRIAMTERENO Hipocaliemia y arritmias Vigilar concentraciones
cardiacas de potasio.

61

FUROSEMIDA INTERACTUA CON:
ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Bloqueo del efecto diurético de la Evitar dosis mayores a 650
furosemida mg/día

ALIMENTOS Disminuyen las concentraciones Dar furosemida en ayunas.
de furosemida

DIGITOXINA Toxicidad por digitoxina Vigilar concentraciones de
potasio y magnesio.

IBUPROFENO Disminuye la eficacia diurética y Vigilar tensión arterial, peso y
antihipertensiva uresis diaria, o edema.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio 5
a 7 días después de iniciar o
suspender furosemida; reducir
dosis de litio.

NAPROXENO Hipercaliemia, disminuye la Vigilar tensión arterial, cambios
eficacia diurética, nefrotoxicidad de peso, uresis, concentraciones
de potasio y creatinina.

PROPRANOLOL Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca y tensión
arterial.

TEOFILINA Concentraciones alteradas de Vigilar concentraciones séricas
teofilina de teofilina y ajustar dosis.

62

Espironolactona interactua con:
Medicamento Efecto Manejo

ARGININA Hipercaliemia letal Vigilar concentraciones de
potasio antes de iniciar
arginina.

DIGOXINA Toxicidad por digoxina Monitoreo de las
concentraciones de digoxina
y disminuir dosis.

PRUEBA DE Valores elevados de Realizar la prueba días
digoxina falso positivo después de haber ingerido
DIGOXINA la espironolactona.
ENALAPRIL Hipercaliemia Aunque las elevaciones de
potasio son transitorias;
vigilar elevación
persistente, sobre todo en
insuficiencia renal,
diabéticos o ancianos.

63

Espironolactona interactuando con:


IBUPROFENO Hipercaliemia, disminuye la Vigilar tensión arterial,
eficacia diurética, cambios de peso, uresis,
nefrotoxicidad concentraciones de potasio
y creatinina.
LISINOPRIL Hipercaliemia Aunque los incrementos de potasio son
transitorios, determinar sus
concentraciones sobre todo en
insuficientes renales y ancianos. Debe
indicarse a los pacientes que
disminuyan el potasio de su
alimentación.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones de litio
cinco a siete días antes y
después de suspender el
diurético; disminuir la dosis de
litio.

TRIAMTERENO Hipercaliemia Contraindicado.

VALSARTÁN Hipercaliemia Vigilar potasio.

64

Enalapril interactua con:

ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye la efectividad del Evaluar los riesgos contra
enalapril los beneficios de la
combinación.
ALOPURINOL Espasmo coronario Vigilar datos de
anafiláctico y síndrome de hipersensibilidad.
Stevens-Johnson, erupción
ESPIRONOLACTONA Hipercaliemia Aunque las elevaciones de
potasio son transitorias; vigilar
elevación persistente, sobre todo
en insuficiencia renal, diabéticos
o ancianos.

HIDROCLOROTIAZIDA Hipotensión postural Iniciar con dosis bajas de
inhibidor de la ECA por la
tarde y vigilar la tensión
arterial.

INTERFERÓN ALFA DOS Anormalidades sanguíneas Vigilar con biometría hemática
(granulocitopenia, completa.
trombocitopenia)

TRIMETOPRIMA Hipercaliemia Vigilar sobe trodo potasio
en ancianos y nefrópatas.

65

Trandolapril interactua con:


ACETILSALICÍLICO, Disminuye eficacia de Valorar riesgo beneficio.
ÁCIDO trandolapril

CICLOSPORINA Insuficiencia renal Vigilar función renal.
aguda

LITIO Toxicidad por litio Vigilar concentraciones
de litio y datos de
toxicidad.

66

Ramipril interactua con:
ACETILSALICÍLICO, ÁCIDO Disminuye el efecto Vigilar tensión arterial, función
antihipertensivo y natriurético cardiovascular y eficacia de
inhibidor de la ECA.

ALOPURINOL Reacciones de Vigilar reacciones de
hipersensibilidad hipersensibilidad.

CICLOSPORINA Insuficiencia renal aguda Vigilar función renal.

LITIO Toxicidad por litio Vigilar datos de litio y sus
concentraciones; disminuir
dosis.

NAPROXENO Disminuye efectos Vigilar tensión arterial,
antihipertensivos y función cardiovascular y
natriuréticos eficacia de inhibidor de la
ECA.

67

Bloqueadores beta adrenérgicos interactuan con:

AMLODIPINO Hipotensión y/o Monitoreo de la función
bradicardia. cardiaca, principalmente en
pacientes predispuestos a
presentar insuficiencia
cardiaca.

DIGOXINA Bloqueo A-V o toxicidad Vigilar ECG y
por digoxina concentraciones séricas
de digoxina y ajustar
dosis.
DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, Vigilar función cardiaca;
alteraciones de ajustar dosis del
conducción A-V betabloqueador.

METFORMINA Hipo-hiperglucemia, Vigilar glucemia central; usar
hipertensión bloqueadores cardioselectivos
como atenolol, metoprolol.

AMIODARONA Hipotensión, bradicardia, Vigilar la función cardiaca de
insuficiencia cardiaca manera estrecha, sobre todo
en sujetos con síndrome del
nodo enfermo; o en bloqueo
A-V parcial.

VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia Vigilar función cardiaca,
sobre todo en
cardiópatas.
TAMSULOSIN Respuesta hipotensora Iniciar el alfabloqueador con
exagerada a la primera dosis la dosis más baja, antes de
68
de alfabloqueador dormir y vigilar la tensión

Atenolol interactua con:

AMIODARONA Hipotensión, bradicardia o Amiodarona debe ser utilizada con
precaución en pacientes que reciben beta
arresto cardiaco. bloqueadores, particularmente si se
sospecha de una causa subyacente de
disfunción del nodo sinusal como
bradicardia o sindrome del seno enfermo, o
si existe un bloqueo parcial AV.

CALCIO Disminución de la eficacia Administrar atenolol dos horas antes o
seis horas después de la ingesta de
de atenolol. productos que contengan calcio,
aluminio o magnesio.

DIGOXINA Bloqueo AV y posible Monitoreo electrocardiográfico, vigilar
concentraciones de digoxina. Posible
toxicidad por digoxina. ajuste de dosis.

DILTIAZEM Hipotensión, bradicardia, Monitoreo de la función cardiaca,
alteraciones de la principalmente en pacientes
predispuestos a presentar
conducción AV.
insuficiencia cardiaca.

VERAPAMILO Hipotensión, bradicardia. Monitoreo de la función cardiaca,
principalmente en pacientes
predispuestos a presentar
insuficiencia cardiaca.

69

Interacciones de los ARA II

 La incidencia de hiperpotasemia aumenta si se asocian a
diuréticos ahorradores de K, IECA o heparina.

 Candesartan, eprosartan, olmesartan y telmisartan no se
metabolizan por el P450.

 Telmisartan aumenta digoxinemia (20-49%). Disminuye
concentraciones de warfarina.

70

Losartán interactua con:


FLUCONAZOL Disminuye la conversión Vigilar estrechamente la
del losartán a su tensión arterial.
metabolito activo: E-
3174

LITIO Aumenta el riesgo de Vigilar debilidad, tremor,
toxicidad por litio sed excesiva, confusión.
Vigilar concentraciones
de litio en plasma.

RIFAMPICINA Disminuye la eficacia del Vigilar la tensión
losartán sanguínea y ajustar
dosis de losartán

71

Valsartán interactua con:


AMILORIDA Hipercaliemia Vigilar potasio

ESPIRONOLACTONA
Hipercaliemia Vigilar potasio

TRIAMTERENO Hipercaliemia Vigilar potasio

72

Amlodipino interactua con:


AMIODARONA Bloqueo atrioventricular. El uso simultaneo de amiodarona
y bloqueadores de los canales de
calcio debe ser evitado en
pacientes con sindrome del seno
enfermo o bloqueo AV
parcial(atrioventricular).

BLOQUEADORES BETA Hipotensión y/o Monitoreo de la función
ADRENÉRGICOS bradicardia. cardiaca, principalmente en
pacientes predispuestos a
presentar insuficiencia
cardiaca.
CICLOSPORINA Toxicidad por ciclosporina Vigilar las concentraciones
(colestasis, parestesia, de amlodipino y si se
disfunción renal) requiere reducir dosis.

RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de Monitero de la eficacia de
amlodipino. amlodipino. Puede ser
necesario incrementar la
dosis de amlodipino.
73

Amlodipino interactua con:


FLUCONAZOL Aumento de las Vigilar toxicidad por
concentraciones séricas de bloqueador de los canales
amlodipino; y de su de calcio disminuir la dosis
toxicidad (hipotensión, del calcio-antagonista.
ruborización, cefalea,
edema periférico, fatiga)
ITRACONAZOL Incremento en las Monitoreo del paciente para
concentraciones detectar signos de
plasmáticas de amlodipino y toxicidad. Considere reducir
toxicidad (mareo, la dosis de amlodipino o
hipotensión, cefalea, edema retirar uno de los agentes.
periférico).
JUGO DE POMELO Aumento de las Indicar al paciente que no
concentraciones séricas de debe tomar jugo de toronja;
amlodipino. cambiarlo por otro jugo.

74

Nifedipino interactua con:

CIMETIDINA Aumentan las Vigilar tensión arterial,
concentraciones de frecuencia cardiaca,
nifedipino disminuir dosis de
nifedipino un 30 a 40%.
DIGOXINA Toxicidad por digoxina Vigilar síntomas de
toxicidad por digoxina.
FLUCONAZOL Toxicidad por nifedipino Vigilar datos de toxicidad y
(fatiga, hipotensión, reducir dosis de nifedipino o
ruborización, cefalea, suspender uno o ambos
edema periférico) fármacos.
IBUPROFENO Aumenta el riesgo de Vigilar datos como melena,
hemorragia gastrointestinal debilidad, hemorragia.
JUGO DE POMELO Hipotensión grave, bradicardia, Usar mejor jugo de naranja.
isquemia cardiaca, aumento de
los efectos vasodilatadores
adversos
RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de Vigilar eficacia clínica;
nifedipino aumentar la dosis de
nifedipino.

75

Aliskiren
 Interacciones:
El uso simultáneo de aliskiren con los inhibidores potentes de la
gpP como la ciclosporina, quinidina o verapamilo, está contraindicado
por aumento de la biodisponibilidad de aliskiren. Debe utilizarse con
precaución en pacientes tratados con inhibidores moderados de la gpP,
como el ketoconazol o la claritromicina, así como con los inductores de
esta proteína (hipérico, rifampicina).
Estos últimos pueden disminuir la biodisponibilidad de aliskiren.
En pacientes tratados concomitantemente con furosemida hay
que considerar una posible pérdida de eficacia del diurético, que
puede requerir ajuste de dosis, así como el riesgo de hiperpotasemia
junto a diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de potasio.
No se descarta la interacción con zumo de pomelo.

76

Interacciones alcohol-fármacos

 AUMENTA EFECTO HIPOTENSIVO DE LOS
ANTIHIPERTENSIVOS

77

RECOMENDACIONES GENERALES
 Vigilar a pacientes que tomen fármacos con estrecho margen
terapéutico: anticoagulantes.
antihipertensivos.
digitálicos
hipoglucemiantes
anticonvulsivos
inmunosupresores

 Recordar los fármacos inductores e inhibidores enzimáticos.
 Conocer farmacología básica como mínimo de fármacos de uso
habitual.
 Los ancianos y bebés tienen disminuida la función hepática y renal por
lo que son más susceptibles de tener interacciones.
 Prestar atención a las interacciones en la absorción, en la
biotransformación y a nivel de farmacodinamia.
 Evitar el consumo de pomelo e hipérico.
 Reflejar en la Historia el consumo de plantas medicinales.

78

CASO CLINICO

 Manuel tiene 75 años. Es hipertenso desde hace 10 años.
Está en tratamiento con Valsartan + Hidroclorotiazida. Sus
cifras de control son 138/78 mm Hg.
 Presenta molestias de rodilla derecha que habitualmente
trata con Paracetamol 1g/8 horas.
 Diagnosticado de HBP desde hace 2 años en tto por
urología con Finasteride.
 Hace 3 años tuvo un episodio con desviación de la comisura
bucal y le pusieron en urgencias AAS 300 mg con
Esomeprazol como protector gástrico.
 Diagnosticado de Insuficiencia Cardiaca toma bajo
prescripción de Cardiología Carvedilol 12,5 mg/12hy
Furosemida.20 mg/24h

CASO CLINICO

 En el último seguimiento en consulta hace tres meses
refiere encontrarse bien. Se practica un ECG
detectándose una HVI por presentar un Criterio de
Cornell de 29 mm y alteraciones ST en v4-v6 con
-T
sobrecarga sistólica de VI. Ritmo sinusal FC: 80 lpm.
 Exploración: Peso 78 Kg IMC 27 Kg/m², ACR normal; I
T B: 1,1 y 1,2.
 Analítica: Glu: 98mg/dl; Cr: 1,1 mg/dl. ClCr: Normal.
Ac Urico: 7 mg/dl. Resto dentro de la normalidad

CASO CLINICO

 Acude a consulta refiriendo que desde hace dos
semanas se encuentra mas cansado. Le cuesta mas
trabajo subir las cuestas y además le duele mas la
rodilla. El lo achaca a que ha ido a visitar a su hija que
vive en Jaén donde hay muchas cuestas y desde
entonces empeoró. Por lo que ya no da tantos
paseos.
 En la exploración física la PA es 154/88 mmHg ACR
normal tonos rítmicos a 100 lpm Peso: 80 Kg.
 No ha dejado de tomar su medicación.

CASO CLINICO

¿Que harías?
1. Aumentar la dosis del Beta-bloqueante.
2. Añadir un diurético ahorrador de K.
3. Derivar a Cardiología.
4. Insistir en dieta y ejercicio (para perder peso y
controlar la PA).
5. Evaluar causas desencadenantes de empeoramiento
de la IC.

CASO CLINICO

Factores Precipitantes o causa de exacerbación de la IC:

◦ Mala adherencia al tratamiento (fármacos/medidas generales)
◦ Dieta inadecuada (exceso de sal –evitar comprimidos efervescentes-
alcohol,...)
◦ HTA mal controlada
◦ Tromboembolismo pulmonar
◦ Infecciones/fiebre
◦ Deshidratación (vómitos, diarrea)
◦ Arritmias (fibrilación auricular rápida u otras)
◦ Isquemia miocárdica (nueva o agravada)
◦ Uso de fármacos inapropiados
◦ Anemia
◦ Nueva cardiopatía

CASO CLINICO

Al insistir sobre algunas de estas causas, el
paciente reconoce que había iniciado por su
cuenta un tratamiento con Aspirina® debido a
que el dolor de pierna se había incrementado.

CASO CLINICO
Insuficiencia Cardíaca. Fármacos que deben
evitarse o utilizarse con precaución:

 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores
de la ciclooxigenasa (COX).
 Agentes antiarrítmicos de clase I (quinidina, flecainida)
 Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem y derivados de la
dihidropiridina de corta acción (Nifedipino) .
 Antidepresivos tricíclicos.
 Corticoides.
 Litio.
 Glitazonas

Interacciones de AINES con
CASO CLINICO 2
Antihipertensivos:
 Los AINES producen interacción
farmacodinámica con los antihipertensivos
 Pueden producir incremento de la PA y
disminuir el efecto del antihipertensivo
 El efecto se puede deber a la disminución del
flujo renal y de la filtración glomerular junto
a retención de Na
 Se han descrito con diuréticos, B-bloqueantes
e IECA. No parecen significativas con
Antagonistas del Ca y ARA-2 (salvo Losartán)
 La Aspirina, incluso a dosis antiagregantes
puede interaccionar con los antihipertensivos

Britisth Medical Journal 2006; 332:1133

En España:
Paracetamol 1 gr. = 552 mg Na+
4 x día = 2.208 mg Na +
 más de 5 gr de sal/día

Todas las presentaciones
Efervescentes no solo de
paracetamol (comprimidos
o sobres) contienen sodio
(calcio, acetilcisteina, ibuprofeno,
ranitidina, etc.)

CASO CLINICO 2
Recomendaciones AINES con antihipertensivos

coxib y AINE: eventos cardiovasculares

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE

Ibuprofeno: la administración de
dosis de 1800 mg /día puede
asociarse con aumento del riesgo de
episodios aterotrombóticos. Para
dosis  1200 mg /día, los estudios
epidemiológicos no han demostrado
incremento de riesgo.

McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS AINE

Naproxeno: la administración de 1000
mg /día implica menor riesgo de
episodios aterotrombóticos en
comparación con los coxibs. En
contraposición, los estudios
epidemiológicos han establecido una
asociación de naproxeno con mayor
riesgo gastrointestinal que diclofenaco e
ibuprofeno.

McGettigan P & Henry D.. JAMA. 2006;296(13):1633-1644

Asociación de AINE y ácido acetilsalicílico

En 2006, la U.S Food and Drug Administration
emitió una alerta en la que advertía que
Ibuprofeno puede interferir con el efecto
antiagregante del AAS. Esta interacción se ha
descrito en pacientes que hacen un uso continuo
de este AINE y toman la forma de liberación
inmediata (sin cubierta entérica) del AAS.
Como puede darse potencialmente con otros AINE,
se recomienda evitar la asociación
AINE+AAS y, en casos estrictamente necesarios,
someter al paciente a una estrecha vigilancia.

http://www.fda.gov/CDER/Drug/InfoSheets/HCP/ibuprofen_aspirinHCP.htm

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE
LOS AINE

 Todos los coxibs están contraindicados
en pacientes con enfermedad isquémica
cardíaca, hayan presentado un accidente
isquémico cerebral, tengan insuficiencia
cardíaca de grado II-IV o enfermedad
arterial periférica.
 Debe prestarse especial precaución si los
pacientes presentan factores de riesgo
cardiovasculares como hipertensión arterial,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son
fumadores

Insuficiencia cardíaca y AINES

Incremento de riesgo de IC en:
 Ancianos (RR=1.3;IC95% 1.1-1.6)
 Pacientes con IC establecida
(RR=8.6, IC95% 5.34-13.84)
 Tratamiento con antihipertensivos
(RR=3.76; IC95% 2.7-5.24)
 Otros: Diabéticos IR

National Prescribing Service. Analgesic options for pain relief. NPS NEWS. 2006.. Am J Epidemiol 2006;164:881–889.

Nefrotoxicidad y AINES

 Los nuevos consumidores de AINE
tienen un mayor riesgo de IRA
(RR=2.5; IC95% 1.61-2.60) respecto
a los no expuestos
 duplicándose el riesgo durante el
primer mes de tratamiento con
cualquier AINE y cuadruplicándose
con el uso de AINE de más de una
categoría

Schneider V, Le´vesque LE et al. Association of Selective and Conventional Nonsteroidal Antiin.ammatory Drugs with Acute
Renal Failure: A Population-based, Nested Case-Control Analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881–889. DOI: 10.1093/aje/kwj331.

CASO CLINICO

Mujer de 57años con antecedentes de
hipertensión, dislipemia, polineuropatía
hereditaria, sacroileítis bilateral y dispepsia; en
tratamiento crónico con atorvastatina, lactato
de magnesio, oxcarbazepina, cleboprida más
dimeticona y esomeprazol

doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014

CASO CLINICO

Desde 10días antes el tratamiento crónico
incluía bisoprolol y Dorken® (clorazepato
dipotásico, y clorhidrato de piridoxina) por
crisis hipertensiva y ansiedad; a los 2 días de
tratamiento apareció un cuadro de lesiones
cutáneas con edema, eritema y prurito en las
extremidades y el escote.

CASO CLINICO

Tras suspender el bisoprolol y el Dorken® los
síntomas mejoraron. A los 2 días se
reintrodujo el bisoprolol por una nueva crisis
hipertensiva, con reaparición del mismo
cuadro cutáneo a las 24h, en la misma
localización pero con mayor intensidad y
extensión de las lesiones.

CASO CLINICO

Ante la sospecha de RAM a bisoprolol, se decidió
retirarlo de nuevo, y se pautó tratamiento con
antihistamínicos y corticoides orales con una mejoría
progresiva de las lesiones. A los 22 días se objetivó la
persistencia de lesiones residuales en ambas
extremidades inferiores y se dispuso del resultado de
la biopsia realizada, cuya histopatología era
compatible con EFM

doi:10.1016/j.aprim.2008.10.014

CASO CLINICO

 ¿Porque es una RAM a
Bisoprolol?

 ¿Qué debemos hacer?

CASO CLINICO

Las RAM más frecuentes del bisoprolol son
náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, fatiga,
mareo, cefalea, frialdad periférica y
entumecimiento de extremidades. Aunque raras,
se han descrito prurito, rubefacción y erupción
cutáneos, y en casos aislados, psoriasis y alopecia

CASO CLINICO

Según el algoritmo de causalidad del Sistema
Español de Farmacovigilancia, existe una relación
de plausibilidad definida entre la toma de bisoprolol
y la aparición del EFM:
 Secuencia temporal compatible;
 Mejoría con la retirada del fármaco
 Reexposición positiva, y
 No hay evidencia de causa alternativa que
justifique la reacción adversa.

CASO CLINICO

 Se deben notificar todas las RAM desconocidas o
anecdóticas, ya que lo que no se conoce no se
diagnostica, y con la notificación se permite conocer
mejor el perfil de toxicidad de un medicamento
determinado.
 El diagnóstico precoz evita daños al paciente y gastos
injustificados

CASO CLINICO
Como notificar RAM
 Farmacovigilancia:

Actividad de salud pública que tiene por objeto
la identificación, cuantificación, evaluación y
prevención de los riesgos asociados al uso de
los medicamentos una vez comercializados

CASO CLINICO
Como notificar RAM

CASO CLINICO
Qué y como notificar

CASO CLINICO

• Deben de notificarse TODAS las sospechas de RAM
asociadas a cualquier tipo de medicamento (prescripción
o publicitarios), incluyendo vacunas, radiofármacos,
plantas medicinales, fórmulas magistrales y
medicamentos homeopáticos.
• TODAS las notificaciones GRAVES de cualquier
fármaco.
• TODAS las notificaciones que contienen RAM
inesperadas
• TODAS las notificaciones por medicamentos de
reciente comercialización

CASO CLINICO

https://ws027.juntadeandalucia.es/cs/farmacovigilancia/notifica.asp

Estrategias:
Notificación de eventos adversos

 El propósito fundamental de un sistema de
notificación es aprender de la experiencia.

 existen similitudes y patrones de riesgo que
pueden perderse si los incidentes no se
registran y analizan.

 Un Sistema de Notificación hace referencia a un
proceso de mejora mediante diseños de estrategias
preventivas que minimicen los sucesos adversos.

Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje
en 8 pasos.
 Evaluar y definir claramente el problema del paciente.
 Especificar el objetivo terapéutico,
 Seleccionar el tratamiento farmacológico apropiado,
 Iniciar el tratamiento con los detalles apropiados y
considerar tratamientos no farmacológicos,
 Dar información, instrucciones y precauciones,
 Revisar el tratamiento regularmente
 Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir
 Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan
los errores de prescripción

Cuidado con nombres similares en
prescripciones manuales

Seguridad en el uso de
medicamentos
 Usar medicamentos seguros y diseñar
sistemas de utilización de medicamentos
seguros, provistos de medidas necesarias
para reducir al máximo los errores o
garantizar que, si estos ocurren, no
alcancen y llegue a causar daño a los
pacientes

Seguridad es:
Reducir el riesgo de daño innecesario
asociado a la atención sanitaria a un
mínimo aceptable mediante nuestra
capacidad para:
Implantar prácticas seguras explorando
nuevas fórmulas
Desarrollando modos que permiten
aprender de la experiencia
Compartiendo progresos y mejoras

Muchas gracias Castillo de Santa Catalina, Jaén

por su atención

Seguridad del paciente. El problema de las interacciones farmacológicas y la polimedicación en el hipertenso

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