LA RESISTENCIA   ANTIMICROBIANA Y ELPAPEL DEL LABORATORIO     DE MICROBIOLOGIA              Gustavo Gini
RESISTENCIA DE LOS         MICROORGANISMOS   Diferentes mecanismos    de resistencia   Uso indiscriminado de    los anti...
SELECCIÓN DE UN              ANTIBIOTICO   Propiedades farmacocinéticas del    antibiótico   Toxicidad   Enfermedad clí...
ANTIBIOTICOS   Falla en su efectividad:       Genéricos vrs. no        genéricos       Dosis       Tratamientos       ...
ANTIBIOTICOSSU ACCION Y MECANISMOS DE              RESISTENCIA
LUGARES DE ACCION DE LOS     ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS Y SITIOS     DE ACCION
ACCION DE LOS              ANTIBIOTICOS   Inhibición de la          Alteración de la    síntesis de la pared       membr...
ACCION DE             ANTIBIOTICOS   Inhibición de la    síntesis de proteínas      Aminoglucósidos      Tetraciclinas ...
INHIBICION SINTESIS DE      PROTEINAS
Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celularLOS BETA LACTÁMICOS
COMPOSICION   Aquellos con estructura básica:                          Penicilinas                          Cefalospori...
CEFALOSPORINASDe 1ª generación o   Espectro de acciónespectro estrechoCefalexina           Exclusivo paraCefalotina       ...
CEFALOSPORINASDe 2ª generación o   Espectro de acciónespectro expandidoCefaclor             Bacterias Gram positivoCefurox...
CEFALOSPORINASDe 3ª generación o   Espectro de acciónamplio espectroCefixima             Bacterias Gram positivoCefotaxima...
CEFALOSPORINASDe 4ª generación o   Espectro de acciónespectro extendidoCefepime             Bacterias Gram positivoCefpiro...
RESISTENCIA DE LOS        ANTIBIOTICOS BETA           LACTAMICOS1.   Prevención de la interacción entre el      antibiótic...
MECANISMOS EN LA          PARED CELULAR   Muchos antibióticos    actúan inhibiendo la    síntesis normal del    peptidogl...
MECANISMOS EN LA            MEMBRANA CELULAR   Alteraciones de la    membrana      Cambio en la porinas      Prevención...
LAS BETA LACTAMASAS           Acción y tipos
BETALACTAMASAS   Enzimas que    hidrolizan    irreversiblemente el    enlace amida del    núcleo betalactámico    de los ...
CLASIFICACION DEBETALACTAMASAS
PAPEL DEL LABORATORIO       MICROBIOLOGICO
METODOSIDENTIFICACION DELMICROORGANISMOCAUSAL
CONSIDERACIONES                    GENERALES   Lugar en donde está causando la    infección       Tejidos       Orina  ...
MICROSCOPIA INICIAL
METODOS DE            IDENTIFICACION            MICROBIOLOGICA   Con tubos   Con sistemas    miniaturizados   Con siste...
Con tubos
Sistemas miniaturizados
Sistemas automatizados
SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAMETODOS Y RESISTENCIA          BACTERIANA
CEPAS IMPORTANTES DERESISTENCIA ANTIMICROBIANA   Staphylococcus aureus       Meticilina resistente       Vancomicina re...
METODOS PARA LA             DETERMINACION DE LA                 RESISTENCIA   Bauer-Kirby   Semiautomatizados   Automat...
TIPOS DE RESISTENCIA  METODO DE BAUER & KIRBY
DISCOS SUGERIDOS                                   AMCAMC-amp/ ac. clavulánicoCTX-cefotaxima             CAZ              ...
TIPOS DE RESISTENCIA   Detección de    cepas beta    lactamasa de    espectro extendido    (BLEE)   Cepas AmpC   Cepas ...
BETA LACTAMASAS DE     ESPECTRO EXTENDIDO            (BLEE)   Resistencia o sensibilidad intermedia    a CTX o CAZ con la...
SINERGISMO BLEE    AMPC   CTX
TECNICA DE DETECCION          DE BLEE   Test microbiológico de sinergia en doble    disco.      Empleado para la detecci...
INFORME CUANDO EXISTE         BLEE           Informar resistente a:            todas las penicilinas,            C1G, C2G...
BETA LACTAMASA AmpC   La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en    bacterias gram negativo resistentes a antibióticos    ...
AMPCES   Cuando se expone a Beta    lactámicos hay disrupción de    la pared celular               Tener en cuenta la   ...
DETECCION DE AmpC          Discos de Aztreonam           (ATM) y           piperacillina/tazobacta           m (TZP). Dis...
DETECCION DE AmpC
CORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIASRESISTENCIABACTERIANA
RESISTENCIA NATURAL E                     INUSUAL EN                  ENTEROBACTERIAS               Germen               R...
Siempre debe existir una perfecta correlación entre laidentificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrónde s...
ANTIBIOGRAMAS TIPICOS  DE GRAM NEGATIVO
PROBLEMAS DEANTIBIOGRAMAS PORERRORES TECNICOS
RESISTENCIA A METICILINARESISTENCIABACTERIANA
DETECCION DE    METICILINA RESISTENTES   Importante sobre todo para    cepas de Staphylococcus    aureus en hospitales  ...
INFORME DE METICILINA         RESISTENTES   Informar resistencia a todos los antibióticos β-    lactámicos aunque hayan p...
RESISTENCIA A VANCOMICINARESISTENCIABACTERIANA
RESISTENCIA A LA           VANCOMICINA   La vancomicina se utiliza en infecciones por    estafilocococos oxacilina resist...
RESISTENCIA A LA           VANCOMICINAMétodo de difusión condiscos                   Método cromogénico
CONCLUSIONES YRECOMENDACIONES
VIGILANCIA   A través de un    programa serio de    vigilancia   Por medio de    publicaciones    mensuales y    anuales...
ESTUDIOS   Faltan estudios serios    de las infecciones    hospitalarias   Mejorar las    estadísticas   Hacer trabajos...
ASPECTOS QUE NO           DEBEN OLVIDARSE   Trabajar en equipo   Hacer una buena    microbiología   Tener toda la    in...
LOS ANTIBIOGRAMAS   Los antibiogramas    deben interpretarse    correctamente      Hacer una       suspensión 0.5 de    ...
CORRELACION   Correlacionar resultados con las    especies bacterianas aisladas     Como K. pneumoniae, K. oxytoca,     ...
CONCLUSIONES   Búsqueda de cepas BLEE       Utilizando discos de AMC, CAZ y        CTX          Observar   efecto sinér...
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Resistencia antibióticos 2

  1. 1. LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y ELPAPEL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA Gustavo Gini
  2. 2. RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMOS Diferentes mecanismos de resistencia Uso indiscriminado de los antibióticos Uso de antibióticos de amplio espectro Tratamientos inútiles prolongados
  3. 3. SELECCIÓN DE UN ANTIBIOTICO Propiedades farmacocinéticas del antibiótico Toxicidad Enfermedad clínica Estado general del paciente Uso de combinación de antibióticos solamente cuando:  Ampliar empíricamente el tratamiento polimicrobiano de una infección  Prevenir la emergencia de organismos resistentes durante la terapia  Producir un efecto bactericida sinérgico
  4. 4. ANTIBIOTICOS Falla en su efectividad:  Genéricos vrs. no genéricos  Dosis  Tratamientos incompletos  No adecuados para la cepa bacteriana causante de la infección  Falta de cultivos en todas las infecciones
  5. 5. ANTIBIOTICOSSU ACCION Y MECANISMOS DE RESISTENCIA
  6. 6. LUGARES DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
  7. 7. ANTIBIOTICOS Y SITIOS DE ACCION
  8. 8. ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS Inhibición de la  Alteración de la síntesis de la pared membrana celular: celular:  Polimixinas  Penicilinas  Cefalosporinas  Carbapenems  Monobactámicos  Vancomicina
  9. 9. ACCION DE ANTIBIOTICOS Inhibición de la síntesis de proteínas  Aminoglucósidos  Tetraciclinas  Inhibición de la  Cloranfenicol síntesis de ácidos  Macrólidos nucleicos  Rifampicina  Clindamicina  Quinolonas  Metronidazol
  10. 10. INHIBICION SINTESIS DE PROTEINAS
  11. 11. Antibióticos que actúan afectando la pared y membrana celularLOS BETA LACTÁMICOS
  12. 12. COMPOSICION Aquellos con estructura básica:  Penicilinas  Cefalosporinas  Carbapenems  Monobactámicos
  13. 13. CEFALOSPORINASDe 1ª generación o Espectro de acciónespectro estrechoCefalexina Exclusivo paraCefalotina Escherichia coli. KlebiellaCefazolina spp., Proteus mirabilis yCefapirina bacterias Gram positivoCefradina equivalente a la acción de oxacilina
  14. 14. CEFALOSPORINASDe 2ª generación o Espectro de acciónespectro expandidoCefaclor Bacterias Gram positivoCefuroxime equivalente a la acciónCefamandole de oxacilina; actividadCefoxitina mejorada para Gram negativo como Enterobacter, Citrobacter y otras especies de Proteus
  15. 15. CEFALOSPORINASDe 3ª generación o Espectro de acciónamplio espectroCefixima Bacterias Gram positivoCefotaxima equivalente a la acciónCeftriaxona de oxacilina; actividadCeftazidima mejorada para bacteriasCefpodoxima Gram negativo y actividad que incluye Pseudomonas
  16. 16. CEFALOSPORINASDe 4ª generación o Espectro de acciónespectro extendidoCefepime Bacterias Gram positivoCefpiroma equivalente a la acción de oxacilina; con actividad notablemente mejorada para bacterias Gram negativo
  17. 17. RESISTENCIA DE LOS ANTIBIOTICOS BETA LACTAMICOS1. Prevención de la interacción entre el antibiótico con la PBP (Penicillin Binding Protein) blanco2. Modificación de la unión del antibiótico con la PBP3. Hidrólisis del antibiótico por Beta lactamasas
  18. 18. MECANISMOS EN LA PARED CELULAR Muchos antibióticos actúan inhibiendo la síntesis normal del peptidoglican provocando su estallido o lisis osmótica
  19. 19. MECANISMOS EN LA MEMBRANA CELULAR Alteraciones de la membrana  Cambio en la porinas  Prevención de la interacción del antibiótico con el blanco  Modificación de la PBP ´s (Penicillin Binding Proteins)
  20. 20. LAS BETA LACTAMASAS Acción y tipos
  21. 21. BETALACTAMASAS Enzimas que hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del núcleo betalactámico de los antibióticos betalactámicos, transformándolos en compuestos inactivos, incapaces de ejercer su acción antibiótica.
  22. 22. CLASIFICACION DEBETALACTAMASAS
  23. 23. PAPEL DEL LABORATORIO MICROBIOLOGICO
  24. 24. METODOSIDENTIFICACION DELMICROORGANISMOCAUSAL
  25. 25. CONSIDERACIONES GENERALES Lugar en donde está causando la infección  Tejidos  Orina  Etc. Tipo de paciente  Hospitalario (Cepas nosocomiales)  Consulta externa (Cepas salvajes)  Comunitarias  Azar
  26. 26. MICROSCOPIA INICIAL
  27. 27. METODOS DE IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA Con tubos Con sistemas miniaturizados Con sistemas automatizados
  28. 28. Con tubos
  29. 29. Sistemas miniaturizados
  30. 30. Sistemas automatizados
  31. 31. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANAMETODOS Y RESISTENCIA BACTERIANA
  32. 32. CEPAS IMPORTANTES DERESISTENCIA ANTIMICROBIANA Staphylococcus aureus  Meticilina resistente  Vancomicina resistente Streptococcus pneumoniae emergente resistente a la penicilina Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp. hospitalaria multiresistente Salmonella typhimurium multiresistente Pseudomonas spp Enterococcus  Vancomicina resistente Mycobacterium tuberculosis  Multiresistente en pacientes con HIV
  33. 33. METODOS PARA LA DETERMINACION DE LA RESISTENCIA Bauer-Kirby Semiautomatizados Automatizados PCR Hibridización con sondas Punto isoeléctrico Secuenciación de ADN
  34. 34. TIPOS DE RESISTENCIA METODO DE BAUER & KIRBY
  35. 35. DISCOS SUGERIDOS AMCAMC-amp/ ac. clavulánicoCTX-cefotaxima CAZ CTXCAZ-ceftazidimaFOX-cefoxitina IPMAMP-ampicilina AMP FOXF/M 300-nitrofurantoínaIPM-imipenem FM300 SXT
  36. 36. TIPOS DE RESISTENCIA Detección de cepas beta lactamasa de espectro extendido (BLEE) Cepas AmpC Cepas meticilino resistentes Cepas vancomicina resistentes
  37. 37. BETA LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Resistencia o sensibilidad intermedia a CTX o CAZ con la deformación del halo de inhibición de cualquiera de las cefalosporinas de 3ª generación en las cercanías de AMC se considera prueba confirmatoria de BLEE por recomendación Regional OPS.
  38. 38. SINERGISMO BLEE AMPC CTX
  39. 39. TECNICA DE DETECCION DE BLEE Test microbiológico de sinergia en doble disco.  Empleado para la detección de enzimas de espectro extendido. Basado en la propiedad del ácido clavulánico de inhibir estas enzimas.
  40. 40. INFORME CUANDO EXISTE BLEE  Informar resistente a: todas las penicilinas, C1G, C2G, C3G, C4G y el AMC independientemente de su eventual sensibilidad in vitro.  Cefoxitin (FOX) susceptible
  41. 41. BETA LACTAMASA AmpC La Beta lactamasa tipo AmpC es aislada en bacterias gram negativo resistentes a antibióticos con espectro extendido. Son conocidas como AmpC β-lactamasas (Clase C o grupo 1); están codificadas en el cromosoma de muchas bacterias gram negativo como Citrobacter, Serratia y Enterobacter spp. Las AmpC β-lactamasas, en contraste con las BLEE hidrolizan a las cefalosporinas de 3a y 4a generación (cefamicinas y oxyimino-β-lactámicos), pero no es inhibida por el ácido clavulánico
  42. 42. AMPCES Cuando se expone a Beta lactámicos hay disrupción de la pared celular Tener en cuenta la Esto bloquea el gen AmpR, sigla AMPCES así se pierde su efecto  A cinetobacter represor sobre AmpC  M organella Esto genera sobreproducción de ß  P roteus/Providencia lactamasas AmpC  C itrobacter Convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en  E nterobacter mutantes resistentes  S erratia Esto ocurre con los siguientes microorganismos:
  43. 43. DETECCION DE AmpC  Discos de Aztreonam (ATM) y piperacillina/tazobacta m (TZP). Disco de cefoxitina (FOX) en el (centro) fue puesto estratégicamente para que los margenes de aztreonam y piperacillina/tazobacta m se esperan estar en caso no ocurra inducción.
  44. 44. DETECCION DE AmpC
  45. 45. CORRELACION CON GENEROS Y ESPECIES DE BACTERIASRESISTENCIABACTERIANA
  46. 46. RESISTENCIA NATURAL E INUSUAL EN ENTEROBACTERIAS Germen Resistencia Resistencia natural inusualE. coli - COL,IMP/MERShigella spp. y Salmonella spp. - COL, IMP/MER, CIP,CTX (Shigella )Klebsiella spp AMP, TIC COL, IMP/MERP. mirabilis COL, NIT, TET IMP/MERP. vulgaris y P. penneri COL, NIT, TET, AMP, IMP/MER CTN, CXMC. Koseri AMP,TIC IMP/MER, COLEntrobacter spp. Y C. freundii AMP,AMC,CTN,FOX COL,IMP/MERM. Morganii y Providencia spp. COL,NIT,AMP,CTN IMP/MERSerratia spp. AMP,AMC,AMS,CTN, IMP/MER CXM,TET,COL,NIT
  47. 47. Siempre debe existir una perfecta correlación entre laidentificación de una determinada cepa y, como mínimo, el patrónde sensibilidad natural (Tabla 2).Así, a modo de ejemplo: Enterobacter, C. freundii y Serratia siempre se observará una betalactamasa cromosómica inducible K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina; Providencia, Proteus y Morganella presentarían una resistencia natural a colistina y nitrofurantoína. Serratia debe ser resistente a colistina P. mirabilis a tetraciclinas.Cualquier microorganismo que no muestre una resistenciaesperada debe replantearse la identificación de la cepa o el estudiode sensibilidad.
  48. 48. ANTIBIOGRAMAS TIPICOS DE GRAM NEGATIVO
  49. 49. PROBLEMAS DEANTIBIOGRAMAS PORERRORES TECNICOS
  50. 50. RESISTENCIA A METICILINARESISTENCIABACTERIANA
  51. 51. DETECCION DE METICILINA RESISTENTES Importante sobre todo para cepas de Staphylococcus aureus en hospitales Se adquiere por adquisición de nuevas PBP´s Se pueden utilizar discos de oxacilina o meticilina indiscriminadamente
  52. 52. INFORME DE METICILINA RESISTENTES Informar resistencia a todos los antibióticos β- lactámicos aunque hayan presentado halos de sensibilidad en el antibiograma o no se hayan ensayado.
  53. 53. RESISTENCIA A VANCOMICINARESISTENCIABACTERIANA
  54. 54. RESISTENCIA A LA VANCOMICINA La vancomicina se utiliza en infecciones por estafilocococos oxacilina resistentes y otras bacterias gram positivo resistentes a los Beta lactámicos Es inactiva frente a los gram negativo por ser la molécula muy grande y no pasar a través de la pared celular Otros organismos son intrínsecamente resistentes como Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus, Erysipelotrix y especies de Enterococos E. faecium y feacalis pueden adquirir resistencia por plásmidos transmisores de genes vanA y vanB
  55. 55. RESISTENCIA A LA VANCOMICINAMétodo de difusión condiscos Método cromogénico
  56. 56. CONCLUSIONES YRECOMENDACIONES
  57. 57. VIGILANCIA A través de un programa serio de vigilancia Por medio de publicaciones mensuales y anuales de la resistencia microbiana
  58. 58. ESTUDIOS Faltan estudios serios de las infecciones hospitalarias Mejorar las estadísticas Hacer trabajos conjuntos epidemiológicos Mantener estadísticas confiables
  59. 59. ASPECTOS QUE NO DEBEN OLVIDARSE Trabajar en equipo Hacer una buena microbiología Tener toda la información de los pacientes Hacer siempre el aislamiento del agente etiológico de la infección
  60. 60. LOS ANTIBIOGRAMAS Los antibiogramas deben interpretarse correctamente  Hacer una suspensión 0.5 de MacFarland  Medir los halos  Observar si existe resistencia tipo BLEE, ampC, Vanco, Meticilina
  61. 61. CORRELACION Correlacionar resultados con las especies bacterianas aisladas  Como K. pneumoniae, K. oxytoca, C. koseri, P. penneri y P. vulgaris siempre deben ser resistentes a ampicilina  Providencia, Proteus y Morganella resistentes a colistina y nitrofurantoína  Serratia siempre resistente a colistina y P. mirabilis a tetraciclinas.
  62. 62. CONCLUSIONES Búsqueda de cepas BLEE  Utilizando discos de AMC, CAZ y CTX  Observar efecto sinérgico Búsqueda de cepas ampC  Utilizando discos de FOX, AMC y CAZ  Observar ensanchamiento de halos Reportar resistentes los antibióticos beta lactamicos que puedan ser inhibidos por estas resistencias

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