แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคข้อเข่าเสื่อม พ.ศ.2554 ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย และ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตรฟื้นฟูแห่งประเทศไทย แหล่งข้อมูล: www.rcost.or.th/web/data/cpgoa2554.pdf‎

2. คํานํา
การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซึ่งเปนโรคที่พบ
บอยในเวชปฏิบัติทางออรโธปดิกสนั้น มีพัฒนาการขึ้นมากในระยะที่ผานมา การรักษา
ผูปวยอยางองครวม ซึ่งไดแกการใหความรู การแนะนําวิธีการปองกันโรค การบริหาร การ
รักษาทางยา การรักษาโดยการผาตัด รวมถึงการฟนฟูสมรรถภาพ ลวนแตมีความสําคัญ
และจําเปนในการดูแลผูปวยกลุมนี้ การรักษาทางยานั้นเปนวิธีการหนึ่งที่สําคัญ ปจจุบันมี
ยาหลายขนานที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถชวยใหผูปวยบรรเทาอาการปวดและอาการ
อักเสบ รวมทั้งผูปวยสามารถใชขอที่มีพยาธิสภาพไดดีขึ้นกวาแตกอนมาก ยาบางชนิด
สามารถชะลอความเสื่อมสภาพได อยางไรก็ตามคาใชจายในการรักษาทางยาก็มีแนวโนม
สูงขึ้นมากดวย
เมื่อพิจารณาจากฐานะทางเศรษฐกิจของประเทศ และแนวทางการรักษาภายใต
นโยบายเศรษฐกิจพอเพียง การใชยาควรมีการพิจารณาที่รอบคอบ มีการใชยาตามขอบงชี้
ที่ไดรับการจดทะเบียนกับทางองคการอาหารและยา รวมทั้งมีการใชยาอยางสมเหตุผลทั้ง
ชนิดและจํานวนของยา โดยไมเกิดผลเสียตอระบบการใหการรักษาพยาบาลของประเทศ
อยางไรก็ตาม ในการปฏิบัติงานทางคลินิก ก็ควรมียาที่หลากหลายเพียงพอใหแพทยทั่วไป
และแพทยออรโธปดิกสสามารถเลือกใหแกผูปวยไดอยางเหมาะสม เพื่อประโยชนในการ
รักษาผูปวยแตละรายที่มีอาการและพยาธิสภาพไมเหมือนกัน
ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดเล็งเห็นถึงความสําคัญของ
การรักษาทางยาในผูปวยขอเสื่อม และคํานึงถึงผลกระทบตอระบบสาธารณะสุขโดยรวม
และในดานคาใชจายมาโดยตลอด จึงไดดําเนินการจัดตั้งกลุมแพทยออรโธปดิกส
ผูทรงคุณวุฒิจากสถาบันตางๆและแพทยผูทรงคุณวุฒิในสาขาที่เกี่ยวของมารวมประสาน
ความรู ประสานประสบการณและรวมกันศึกษาอยางลึกซึ้ง เพื่อสรางแนวปฏิบัติทาง
คลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราชวิทยาลัยแพทย
ออรโธปดิกสแหงประเทศไทยขึ้น
ในการดําเนินการนี้ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดรับความ
อนุเคราะหเปนอยางยิ่งจาก ศาสตราจารยนายแพทยวีระชัย โควสุวรรณ ภาควิชาออรโธป
ดิกส คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน มาเปนประธานอนุกรรมการรางแนว
ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราช
วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย และมีผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงภัทร
หน้า 1

3. วัณย วรธนารัตน จากภาควิชาออรโธปดิกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล มาเปนเลขานุการ โดยมีอนุกรรมการทั้งสิ้น 15 ทาน ซึ่งทุกทานได
ทํางานอยางหนักภายใตขอจํากัดของเวลาและงบประมาณของราชวิทยาลัยฯ เพื่อให
ไดมาซึ่งแนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม
ของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้ และทานก็สามารถดําเนินการได
ครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทุกประการ กระผมในฐานะประธานราช
วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคุณทุกทานที่ไดสละเวลาอันมีคา
ยิ่งของทานทั้งหลาย ตลอดจนกําลังปญญาและกําลังกายที่ทุกทานไดทุมเทใหกับแนว
ปฏิบัติทางคลินิกนี้ ผมมั่นใจเปนอยางยิ่งวาแนวปฏิบัติทางคลินิกการดูแลรักษาผูปวยขอ
เสื่อมของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้เปนประโยชนแกประเทศชาติ
ผูปวยและวงการแพทยออรโธปดิกสสืบไป
(ศาสตราจารย นายแพทย อดิศร ภัทราดูลย )
ประธานราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย
วันที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ.2554
หน้า 2

4. คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติ โรคขอเขาเสื่อม
ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย
1. ศ.นพ.วีระชัย โควสุวรรณ
2. พ.อ.นพ.ธไนนิธย โชตนภูติ
3. พ.ต.อ.นพ.สุรพล เกษประยูร
4. พ.อ.นพ.กฤษณ กาญจนฤกษ
5. พ.ต.อ.นพ.ธนา ธุระเจน
6. นพ.เกียรติ วิฑูรชาติ
7. รศ.นพ.พงศศักดิ์ ยุกตะนันทน
8. พญ.กันยิกา ชํานิประศาสน
9. นพ.สุรพจน เมฆนาวิน
10. นพ.พฤกษ ไชยกิจ
11. นพ.พลวรรธน วิทูรกลชิต
12. นพ.ธนพจน จันทรนุม
13. นพ.ศิวดล วงศศักดิ์
14. นพ.สีหธัช งามอุโฆษ
15. นพ.อาทิตย เหลาเรืองธนา
16. ผศ.พญ.ภัทรวัณย วรธนารัตน
หน้า 3

5. คํานํา
โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคขอเรื้อรังที่พบบอยที่สุด ปจจุบันมียาและ
ผลิตภัณฑอาหารเสริมมากมายออกจําหนายเพื่อใชรักษาโรคนี้ ยาและผลิตภัณฑอาหาร
เสริมบางชนิดยังไมมีการศึกษายืนยันในแงประสิทธิภาพและผลขางเคียงโดยเฉพาะใน
ระยะยาว การใชยาโดยไมมีการศึกษาตรวจสอบจะทําใหประเทศชาติสูญเสียทรัพยากร
อยางไมคุมคาและยังอาจเกิดอันตรายตอผูปวยได จุดประสงคของการทําแนวทางเวช
ปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมคือ เพื่อใหแพทยผูเกี่ยวของสามารถใชเปนแนวทางการ
รักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ในการที่จะตัดสินใจเลือกใชยาหรือวิธีการรักษาใหเกิดความ
เหมาะสม มีคุณภาพ และเกิดความคุมคาตอผูปวยและประเทศไทยมากที่สุด
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไดปรับปรุงขึ้นจาก
แนวทางเวชปฏิบัติฉบับเดิม โดยอาศัยขอมูลที่มีหลักฐานการศึกษาที่นาเชื่อถือลาสุด
รวมทั้งแนวทางปฏิบัติและขอแนะนําของตางประเทศในปจจุบัน แนวทางเวชปฏิบัติ
สําหรับโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไมสามารถใชเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
ทุกรายได เนื่องจากการดูแลรักษาผูปวยควรตั้งอยูบนพื้นฐานขอมูลทางคลินิกและการ
ตัดสินใจของผูปวยในแตละราย รวมทั้งสภาวะแวดลอมและเศรษฐานะของประเทศ
แนวทางเวชปฏิบัติอาจมีการเปลี่ยนแปลงไดเมื่อความรูทางการแพทยมีความกาวหนา
มากขึ้นและแบบแผนการรักษามีการปรับเปลี่ยนไปในอนาคต แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้
ไมไดรวมยาบางชนิดหรือวิธีการรักษาบางอยางซึ่งไมไดขึ้นทะเบียนใหใชรักษาโรคขอเขา
เสื่อมแตมีหลักฐานทางคลินิกวาอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคขอเขาเสื่อมได
พันเอก แพทยหญิงไพจิตต อัศวธนบดี
นายกสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย
วาระป พ.ศ. 2553-2555
หน้า 4

6. คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติ โรคขอเขาเสื่อม
สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย
1. พันเอก แพทยหญิงไพจิตต อัศวธนบดี
2. ศาสตราจารย แพทยหญิงรัตนวดี ณ นคร
3. นาวาอากาศเอกนายแพทยพุทธิรัต ลิ่วเฉลิมวงศ
4. ผูชวยศาสตราจารย นายแพทยกิตติ โตเต็มโชคชัยการ
5. อาจารย แพทยหญิงทัศนีย กิตอํานวยพงษ
6. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงอัจฉรา กุลวิสุทธิ์
7. รองศาสตราจารย แพทยหญิงมนาธิป โอศิริ
8. อาจารยนายแพทยสูงชัย อังธารารักษ
9. อาจารย แพทยหญิงจีรภัทร วงศชินศรี
10. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงเอมวลี อารมยดี
11. ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสิทธิชัย อุกฤษฏชน
12. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงนันทนา กสิตานนท
13. อาจารย แพทยหญิงบุญจริง ศิริไพฑูรย
14. พันตรีนายแพทยพงศธร ณรงคฤกษนาวิน
หน้า 5

7. คํานิยม
ดวยความกาวหนาทางวิทยาศาสตร และเทคโนโลยีทางการแพทย ทําใหมีการ
พัฒนาการดูแลรักษาโรคขอเขาเสื่อม ไมวาจะเปนการใชยา หรือวิทยาการผาตัด ที่ทันสมัย
เพิ่มมากขึ้น อยางไรก็ตาม เพื่อใหการปองกัน รักษา และฟนฟู อยูในมาตรฐาน ตามหลัก
วิชาการ เปนที่นายินดีที่องคกรแพทยที่ดูแลผูปวยรวมกัน 3 องคกร อันไดแก ราชวิทยาลัย
แพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย
และสมาคมรูมาติซั่มแหงประเทศไทย ไดรวมกันกําหนดแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอ
เขาเสื่อมขึ้น เพื่อใหแพทยที่ดูแลผูปวยดังกลาวใชเปนกรอบและแนวทางเพื่อปฏิบัติให
สอดคลองไปในทิศทางมาตรฐานเดียวกันและเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย
หวังเปนอยางยิ่งวา แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอเขาเสื่อมเลมนี้จะเปน
ประโยชนกับแพทยทุกทานที่ดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
พญ.สุขจันทร พงษประไพ
ประธานราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย
หน้า 6

8. คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติ โรคขอเขาเสื่อม
ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย
1. พญ.สุขจันทร พงษประไพ ที่ปรึกษา
2. รศ.พญ.วิไล คุปตนิรัติศัยกุล ประธานฯ
3. รศ.พญ.อภิชนา โฆวินทะ กรรมการ
4. นพ.อรรถฤทธิ์ ศฤงคไพบูลย กรรมการ
5. นพ.วิรัตน เตชะอาภรณกุล กรรมการ
6. นพ.ฉกาจ ผองอักษร กรรมการ
7. พ.ต.นพ.พิเชษฐ เยี่ยมศิริ กรรมการ
8. นพ.ปริย วิมลวัตรเวที กรรมการ
หน้า 7

9. หน้า 8

10. สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยขอเขาเสื่อมทุกรายควรไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคในการรักษา
ความสําคัญในการเปลี่ยนลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การ
ลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ รวมทั้งกระตุนสรางเสริมใหผูปวยโรค
ขอเขาเสื่อมไดรับการอุปนิเทศ เพื่อเรียนรูการจัดการตนเอง ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให
เหมาะสมตลอดจนการติดตามผลการรักษาอยางสม่ําเสมอเพื่อประเมินการบริบาลตนเอง
(self care) และความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย รวมทั้งเพื่อสรางเสริม
การดูแลตนเองของผูปวย
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม. ลดน้ําหนักลง
ใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้ําหนักตัวขณะที่มีอาการ
ปวดขอ และคงรักษาน้ําหนักในระดับที่ต่ําไว โดยมีแผนงานปรับเปลี่ยนโภชนาการและการ
ออกกําลังกายที่เหมาะสม
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมในชองดานเดียว (ดานในหรือดานนอก) ซึ่งมีเขา
ไมมั่นคง ทั้งขาโกง (varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถึงระดับรุนแรง (KL3) สวมสนับเขา
ที่มีแกนเหล็กดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support)
Grade A Level 1++
หน้า 9

11. แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหบริหารกลามเนื้อ
อยางสม่ําเสมอเพื่อเสริมสรางความแข็งแรงของกลามเนื้อและเพิ่มความยืดหยุนของขอตอ
รวมทั้งใหออกกําลังกายแบบใชออกซิเจนที่มีแรงกระแทกต่ํา
Grade A Level 1++
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใชแผนรองในรองเทา
(lateral/Medial heel wedge) ในผูปวยขอเขาเสื่อมชองดานในและดานนอก (medial /
lateral compartment) ที่มีอาการ
Grade A Level 1-
คัดคานอยางยิ่ง ในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบา (patellar tape) เพื่อบรรเทาอาการ
ปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (แมทําโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อก็ตาม)
Grade A Level 1++
แนะนํา ใหใชการฝงเข็มรวมรักษา (adjunct therapy) เพื่อบรรเทาอาการปวดในผูปวย
โรคขอเขาเสื่อม
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหออกกําลังกายแบบใช
ออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางส่ําเสมอ
Grade A Level 1++
แนะนําอยางยิ่ง ใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-
steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ขนานใดขนานหนึ่งในผูปวยที่มีอาการ
ปวดขอ หากไมมีขอหามในการใชยา โดยใหในขนาดที่ต่ําที่สุดที่ไดผล และตองระวัง
ภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะหากตองใชพาราเซตา
มอล เกินกวา 3 กรัมตอวัน1
1
ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดพิษในการใชพาราเซตามอล ไดแก (1) Regular ethanol
consumptionin excess of 21 units/week in males, 14 units/week in females, (2) Regular use
of enzyme-inducing drugs (carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone, rifampacin) และ (3)
Conditions causing glutathione depletion (malnutrition, HIV, eating disorders, cystic fibrosis )
หน้า 10

12. สารบัญ
คํานําราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ...……..…………….. 1
คํานําสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย ……………………...…………….. 4
คํานําราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย ........................... 6
แนวทางการกําหนดน้ําหนักคําแนะนําในแนวทางเวชปฏิบัติ............……….. 8
สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………….. 9
แผนภูมิการวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม………………………………. 13
วัตถุประสงค ………………………………………………………………… 14
พยาธิสภาพ………………………………………………………………….. 15
เกณฑในการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………………….. 16
อาการ ………………………………………………………………………. 16
การตรวจรางกาย …………………………………………………………… 17
การซักประวัติ ………………………………………………………………. 18
การตรวจวินิจฉัยดวยภาพถายรังสี …………………………………………. 18
การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ …………………………………………. 19
การประเมินความรุนแรงของโรค …………………………………………… 19
เปาหมายการรักษาโรคขอเขาเสื่อม ………………………………………… 20
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม
การบําบัดโดยไมใชยา …………………………………………….. 20
การบําบัดดวยยา ………………………………………………….. 24
การบําบัดโดยการผาตัด ………………………………………….. 32
ขอบงชี้การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม ……………………………………. 38
การเตรียมผูปวยกอนผาตัด ..................................................................... 39
การประเมินผลการรักษาและการติดตามผล ……………………………….. 39
บรรณานุกรม ………………………………………………………………… 41
หน้า 11

13. ภาคผนวก
ภาคผนวก 1 การวินิจฉัยโรคและการจําแนกประเภทของโรคขอเขาเสื่อม …. 60
ภาคผนวก 2 การบริหารขอเขา ……………………………………………… 62
ภาคผนวก 3 การฟนฟูผูปวยหลังผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม…………………. 66
ภาคผนวก 4 เครื่องมือประเมินผล ………………………………………….. 70
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม ………………………… 13
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรค
(Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……...... 19
หน้า 12

14. response
แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม
Heamatologic
Serologic, synovial fluid study
Bacteriologic studies
Radiologic/imaging studies
Arthroscopic examination and biopsy
Treatment follow investigation findings
No response
No response
within 3 months
OA grade 2-3 or grade 4
(if surgery contraindicated)
OA grade 4 (deformity
and/or instability)
Effusion; Intra-articular
steroid injectionSYSADOA
No risk GI risk Renal risk CVS risk
Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs
Opioid
+ NSAIDs
Opioid
NSAIDs
+ PPI
NSAIDs
X-ray
Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist
No improvement
Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee
Non-pharmacological treatment
(education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture)
+ Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin
Mechanical
symptom/lock, loose
body
OA grade 2-3
Continue SYSADOA
for 6 months
Arthroscopic
surgery
Medial or lateral
joint line tenderness
Meniscus tear
High demand
Medial
compartment OA
Lower demand
Medial
compartment OA
Tricompartmental
osteorthritis
Knee arthroscopy
Meniscus
debridement
High tibial
osteotomy
Unicompartmental
arthroplasty
Total knee
arthroplasty
Re-evaluate
Not
consider for
surgery
Consider surgery
Discontinue
SYSADOA
COX-2
inhibitor
Re-evaluation
and
investigations
หน้า 13

15. วัตถุประสงค
1. เพื่อสรางแนวทางการบริบาลผูปวยขอเขาเสื่อมตามหลักฐานเชิงประจักษที่
ทันสมัย
2. เพื่อเปนแนวทางแพทยทุกระดับใชประกอบการตัดสินใจใหการบริบาลผูปวยขอ
เขาเสื่อมไดอยางเหมาะสมกับทรัพยากรที่มีอยูอยางจํากัด
3. เพื่อใหผูบริหารโรงพยาบาลใชวางแผนในการบริหารจัดการบริบาลผูปวยขอเขา
เสื่อมไดอยางมีประสิทธิภาพ
4. เพื่อใชในการเรียนการสอนการบริบาลผูปวยขอเขาเสื่อม
5. เพื่อเปนขอมูลแกประชาชนทั่วไปใชประกอบการตัดสินใจเลือกการรักษาที่
เหมาะสม
กลุมเปาหมายที่จะใช
1. แพทยทั่วไป
2. แพทยประจําบานสาขาตางๆ ทางเวชศาสตรฟนฟู ออรโธปดิกส และอายุรศาสตร
รวมทั้งอนุสาขาโรคขอและรูมาติสซั่ม
3. แพทยผูมีความรูความชํานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาเวชศาสตร
ฟนฟู สาขาออรโธปดิกส และอนุสาขาโรคขอและรูมาติสซั่ม
4. พยาบาล นักกายภาพบําบัด และบุคลากรการแพทยอื่นๆ ที่บริบาลผูปวยโรคขอ
เสื่อม
5. ผูอํานวยการและผูบริหารโรงพยาบาล งานสุขภาพ และการสาธารณสุขทุกระดับ
6. ประชาชนทั่วไป
หน้า 14

16. แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคขอเขาเสื่อม
(Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)
โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคหนึ่งในสิบโรคที่เปนสาเหตุสําคัญอันกอใหเกิดผูสูงอายุ
ทุพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนึ่งในหาโรคของสหรัฐอเมริกา ทําใหผูปวยตองมีชีวิต
อยูอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชีพอาชีพหรือการใชชีวิตประจําวัน เนื่องจากมี
พยาธิสภาพที่กระดูกออนผิวขอ อันกอใหมีอาการปวดจากผิวขอชํารุดและการอักเสบ
การบําบัดรักษาในขั้นตนสามารถทําไดดวยวิธีที่ไมตองผาตัด แตหากเปนตอเนื่อง
ทําใหเกิดโรคขอเสื่อมรุนแรง ชองวางผิวขอหายไป และกระดูกออนผิวขอชํารุดไปหมด หรือ
กระดูกปลายขอทรุดตัว ทําใหเขาโกงมากขึ้นหรือเขาไมมั่นคง ซึ่งเปนขอบงชี้ในการรักษา
ดวยการผาตัด อยางไรก็ตาม ดวยปจจัยความเสี่ยงและลักษณะการตอบสนองในผูปวยแต
ละรายนั้นแตกตางกัน จึงตองมีการพัฒนาแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขอันเปนเครื่องมือ
สงเสริมคุณภาพของการบริบาลผูปวยโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ขึ้น โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ
การควบคุมอาการของโรคและสรางเสริมคุณภาพชีวิตของผูปวยใหดีขึ้น ดวยการบําบัด
การรักษาที่ปลอดภัย มีประสิทธิศักย ประสิทธิภาพ และประสิทธิผล ตลอดจนประโยชน
ตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกับทรัพยากรอันมีอยูอยางจํากัด
ขอแนะนําตางๆ ในแนวทางฉบับนี้ ไมไดเปนขอบังคับในการปฏิบัติ ในกรณี
สถานการณที่แตกตางออกไป หรือมีทรัพยากรจํากัด หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ ผูใหการ
บําบัดรักษาอาจปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนํานี้ได โดยอาศัยวิจารณญาณซึ่งเปนที่
ยอมรับและอยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
พยาธิสภาพ
โรคขอเขาเสื่อม (osteoarthritis of knee) เปนโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงไปในทาง
เสื่อมของขอเขา ตําแหนงที่มีการเปลี่ยนแปลงอยางชัดเจนในโรคนี้ ไดแก กระดูกออนผิว
ขอ (articular cartilage) ในขอชนิดมีเยื่อบุ (diarthrodial joint) มีการทําลายกระดูกออน
ผิวขอ ซึ่งเกิดขึ้นชาๆ อยางตอเนื่องตามเวลาที่ผานไป มีการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี ชีวกล
วิธาน (biomechanical) และชีวสัณฐาน (biomorphology) ของกระดูกออนผิวขอ รวมถึง
หน้า 15

17. กระดูกบริเวณใกลเคียง เชน ขอบกระดูกในขอ (subchondral bone) หนาตัวขึ้น มีการ
เปลี่ยนแปลงของน้ําไขขอทําใหคุณสมบัติการหลอลื่นลดลง
โรคนี้สวนใหญพบในผูสูงอายุ มีลักษณะเวชกรรมที่สําคัญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด มี
ปุมกระดูกงอกบริเวณขอ การทํางานของขอเสียไป การเคลื่อนไหวลดลง และหาก
กระบวนการนี้ดําเนินตอไปจะมีผลทําใหขอผิดรูปและพิการในที่สุด
เกณฑการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม
วิทยาลัยแพทยโรคขอและรูมาติสซั่มสหรัฐอเมริกา
รูปแบบดั้งเดิม (traditional format)
 ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก (osteophytes) ประกอบกับมีปจจัย
อยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดังตอไปนี้:
o อายุมากกวา 50 ป
o ระยะเวลาที่ขอฝดตึงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาที
o มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) เมื่อเคลื่อนไหว
การจําแนก (classification tree)
 ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก หรือ
 ปวดขอเขาในบุคคลอายุ > 40 ป และมีระยะเวลาที่ขอฝดตึงชวงเชา < 30 นาที
ประกอบกับมีเสียงกรอบแกรบเมื่อเคลื่อนไหว
อาการ
1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสื่อมมักมีลักษณะปวดตื้อๆ ทั่วๆ ไปบริเวณขอ ระบุ
ตําแหนงไมไดชัดเจน มักเปนเรื้อรังและปวดมากขึ้นเมื่อใชงานในทางอเขา การขึ้น
ลงบันได หรือลงน้ําหนักบนขอนั้นๆ และทุเลาลงเมื่อพักการใชงาน หากการ
ดําเนินโรครุนแรงขึ้นอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคืนหรือขณะพัก บางรายมี
อาการปวดตึงบริเวณพับเขาดวย
2. ขอฝดตึง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมักไมนานเกิน
กวา 30 นาที อาการฝดตึงอาจเกิดขึ้นชั่วคราวในชวงแรกของการเคลื่อนไหว
หลังจากพักเปนเวลานาน ที่เรียกวา ปรากฏการณขอหนืด (gelling
หน้า 16

18. phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลังจากนั่งนานแลวลุกขึ้น ทําใหตองหยุดพักขยับ
ขอระยะหนึ่ง จึงจะเคลื่อนไหวไดสะดวก
3. ขอใหญผิดรูป (bony enlargement) พบมีขอบวมใหญซึ่งเกิดจากกระดูกที่งอก
โปนบริเวณขอ และเมื่อโรครุนแรงมากขึ้นอาจพบขาโกง (bow leg) ซึ่งพบไดบอย
กวาเขาฉิ่ง (knock knee) อาจมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอ (effusion) อันเปน
ผลจากการอักเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจําเพาะของขอเขาเสื่อม
4. มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลื่อนไหว
5. ทุพพลภาพในการเคลื่อนไหวและการทํางาน (reduced function) มีความลําบาก
ในการนั่ง ลุก เดิน หรือขึ้นลงบันได และหากเปนมากอาจรบกวนการทํางานใน
หนาที่ประจําวัน ทําใหคุณภาพชีวิตดอยลง
6. ขอเขาเคลื่อนไหวไดจํากัด (restricted movement) เหยียดตรงไดลําบาก (flexion
contracture) และเมื่อมีอาการมากขึ้นจะทําใหงอเขาไดลดลงดวย
การตรวจรางกาย
เพื่อคนหาปจจัยเสี่ยงและประเมินการรักษา ผูปวยควรไดรับการตรวจประเมิน
อยางนอยดังตอไปนี้
1. น้ําหนัก สวนสูง และดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI)
2. ความดันเลือด
3. ลักษณะการเดิน
4. ขอบวมและขอผิดรูป
5. กลามเนื้อลีบ
6. จุดกดเจ็บ การหนาตัวของเยื่อบุขอ ปริมาณน้ําในขอ กระดูกงอก
7. ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ เชน บวม แดง รอน
8. เสียงดังกรอบแกรบในขอเวลาเคลื่อนไหว (joint crepitation)
9. พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion)
10. ความมั่นคงแข็งแรงของขอ (joint stability)
หน้า 17

19. การซักประวัติ
เพื่อประเมินปจจัยเสี่ยงในการสั่งใชยาเพื่อบําบัดโรคขอเขาเสื่อม ควรซักประวัติที่
จําเปน ดังนี้
1. ประวัติโรคแผลเปอยทางเดินอาหารสวนตน (peptic ulcer)
2. ประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตน
3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด 4 ประการ คือ เพิ่งไดรับการผาตัดเบี่ยงหลอด
เลือดหัวใจ (coronary bypass graft), โรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart
disease), อาการปวดเคนไมเสถียร (unstable angina) และโรคกลามเนื้อหัวใจ
ตาย (myocardial infarction)
4. ประวัติโรคความดันเลือดสูง (ความดันเลือดสูงกวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท)
5. ประวัติโรคไต ที่มีครีอะตินีน (creatinine) สูงกวา 2.0 มก./ดล.
6. ประวัติการใชยาที่เพิ่มความเสี่ยงตอกระเพาะอาหารถากินรวมกับยาตานการ
อักเสบ ไดแก ยาแอสไพริน, ยาตานการแข็งตัวของเลือด และยาสเตียรอยดชนิด
กิน
การตรวจวินิจฉัยดวยภาพถายรังสี
1. ไมจําเปนตองถายภาพถายรังสีเพื่อการวินิจฉัย
2. ภาพถายรังสีควรใชประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อใหการรักษาไดอยาง
เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏิบัติ เชน ประเมินความรุนแรงของเขาเสื่อมกอนให
ยากลูโคซามีน (glucosamine) หรือไดอะซีริน (diacerin), กอนฉีดกรดไฮยาลูโร
นิกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรือกอนการผาตัด
3. การถายภาพรังสีโรคขอเขาเสื่อม ใหถายภาพหนาหลังเขาขณะยืน (knee
standing AP view) ใหผูปวยลงน้ําหนัก รวมกับภาพดานขางเขา (knee lateral
view)
4. ภาพรังสีมุมแหงนเขา (knee skyline view) ใชเพื่อประเมินเมื่อมีอาการปวดขอ
สะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย
หน้า 18

20. การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ
การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ เชน การตรวจน้ําไขขอ, ESR, CT-scan, MRI
มักไมมีความจําเปน เวนแตกรณีที่ตองการวินิจฉัยแยกโรค หรือสงสัยภาวะแทรกซอน หรือ
ตรวจประเมินกอนการผาตัด
การประเมินความรุนแรงของโรค
การจําแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสื่อมใชตามระบบขั้นเคแอล [Kellgren
Lawrence: (KL) Grading system]1
(1957) ซึ่งประเมินดวยการพบปุมกระดูกงอกที่ขอบ
(marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนื้อกระดูกใตกระดูก
ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถุงในกระดูกใตกระดูกออน (subchondral
bone cyst) โดยการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อมเริ่มตั้งแตเคแอลขั้น 2 หรือสูงกวา (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรคดวยระบบขั้นเคแอล (Kellgren-Lawrence
radiographic grading scale)
ขั้นโรคขอเขาเสื่อม ลักษณะที่พบ
0 ภาพรังสีไมปรากฏลักษณะขอเขาเสื่อม
1 มีปุมกระดูกงอกไมชัดเจน ซึ่งมีนัยสําคัญทางคลินิกนอย
2 มีปุมกระดูกงอกชัดเจน แตชองขอยังไมผิดปกติ
3 มีปุมกระดูกงอกชัดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง
4
มีปุมกระดูกงอกชัดเจน รวมกับชองขอแคบลงรุนแรงและ
มีเนื้อกระดูกใตกระดูกออนกระดาง (subchondral
sclerosis)
หน้า 19

21. เปาหมายการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
1. ใหผูปวยและญาติมีความเขาใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการปฏิบัติตัว การบําบัดโรค
และภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น
2. บรรเทาอาการปวด
3. แกไข คงสภาพ หรือฟนฟูสมรรถภาพการทํางานของขอใหปกติ หรือใกลเคียงปกติมาก
ที่สุด
4. ชะลอการดําเนินของโรค
5. ปองกันภาวะแทรกซอนอันเกิดจากตัวโรคและการรักษาทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
6. ใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
7. ฟนฟูสภาพจิตใจของผูปวย
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม
1. การบําบัดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy)
1.1 การอุปนิเทศ (counceling) การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
การบําบัดโรคขอเขาเสื่อมควรใหการรักษารวมกันทั้งการไมใชยาและการใชยา 2-6
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยขอเขาเสื่อมทุกรายไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคใน
การรักษา ความสําคัญในการเปลี่ยนลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การ
ทํากิจกรรม การลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ
แนะนําใหมีการติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular
telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถ
ในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย (Grade A Level 1++)
ประเด็นหลักคือเนนการใหขอมูลใหผูปวยเขาใจและรวมมือ ซึ่งดีกวาการที่แพทย
พยาบาลใหขอมูลทางเดียว 7-9
ประเด็นรองคือการใหผูปวยปฏิบัติตนอยางตอเนื่องดวย
วิธีการรักษาที่ไมใชยา ซึ่งไดแก การออกกําลังกายบริหาร
1.1.1 ใหความรูแกผูปวย ญาติ และผูดูแลผูปวย ในประเด็นตอไปนี้
ก. ปจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ไดแก ความอวน อาชีพ อุบัติเหตุการใชงานขอ
ผิดวิธี และประวัติโรคขอเสื่อมในครอบครัว
หน้า 20

22. ข. ผูปวยแตละรายมีการดําเนินโรคแตกตางกัน บางรายอาจไมมีอาการ
บางรายมีอาการเพียงชั่วคราว แตสวนใหญมักมีอาการเรื้อรัง และบาง
รายมีการดําเนินโรคแยลงอยางรวดเร็ว
ค. วัตถุประสงคการรักษา
ง. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การลด
น้ําหนัก และการลดแรงกระทําที่ขอ
1.1.2 จัดตั้งสวนงานรับผิดชอบดานการอุปนิเทศในประเด็นตางๆ เชน ความ
เจ็บปวด การใชยา ผลขางเคียงของยา การประกอบกิจวัตรประจําวัน และการประกอบ
อาชีพ ดวยแผนงานจัดการตนเอง (self–management education program) ซึ่งสงผลให
ผูปวยปฏิบัติตัวไดดีกวาการที่แพทยหรือ พยาบาลเปนผูใหขอมูลแบบทางเดียว
1.1.3 ควรมีการติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular
telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการ
ทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย
การติดตามผูปวยขอเสื่อมดวยวิธีโทรศัพท เปนกิจกรรมที่ชวยลดอาการปวดใน
ผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ได (เนื่องจากการโทรศัพทเปนกิจกรรมเสริมในชุดรวมการบริบาล
ตนเองสําหรับโรคขอเขาเสื่อม 10-15
1.2 การลดน้ําหนัก
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดน้ําหนัก
ลงใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้ําหนักตัว
ขณะที่มีอาการปวดขอ (Grade A Level 1++)
ผูปวยที่เปนขอเขาเสื่อมที่มีน้ําหนักตัวมาก ควรไดรับการกระตุนเตือนใหลด
น้ําหนักและคงน้ําหนักไวในระดับที่เหมาะสม การลดน้ําหนักที่ชวยลดอาการนั้น ตองลด
น้ําหนักลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของน้ําหนักตัวเดิม หรือลดน้ําหนักที่อัตรามากกวารอย
ละ 0.24 ของน้ําหนักตัวเดิมตอสัปดาห 4-5, 16-18
1.3 การฟนฟูสมรรถภาพขอเขา
1.3.1 ประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวันพื้นฐาน (basic
ADL) และความสามารถใชอุปกรณ (instrumental ADL) ซึ่งเปนการใชอุปกรณชวยใน
หน้า 21

23. ชีวิตประจําวัน เชน การปรุงอาหาร การทําความสะอาดบาน การไปจายตลาด การ
เดินทางโดยพาหนะ
1.3.2 ปรับเปลี่ยนแบบรูปชีวิตประจําวัน เชน เลี่ยงการงอเขา คุกเขา หรือ
ขัดสมาธิ แนะนําการขึ้นลงบันไดเทาที่จําเปน
1.3.3 แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมซึ่งมีเขาไมมั่นคง ทั้งขาโกง
(varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถึงระดับรุนแรง สวมสนับเขาแกนเหล็ก
ดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support) (น้ําหนักคําแนะนํา ++)
แตคัดคานอยางยิ่งในการใชถุงสวมเขา (knee sleeve) (น้ําหนักคําแนะนํา --) เพื่อ
ลดอาการเจ็บปวด, เพิ่มความมั่นคง และลดความเสี่ยงของการลม ทั้งนี้หลักฐานจากการ
ทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (Cochranc Systematic Review) และการสุมตัวอยางควบคุม
1 ฉบับซึ่งศึกษาการใชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาโกง (valgus brace) รวมกับการใชยา
เปรียบเทียบกับการใชถุงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกับการใชยา และการใชยาอยางเดียว
พบวา เมื่อประเมินผลที่ 6 เดือนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire
(MACTAR) แสดงวา การสวมสนับเขาแกนเหล็กดานขางในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม
สามารถชวยลดอาการปวดและขอยึดติด รวมทั้งทําใหโครงสรางกายภาพดีขึ้นอยางมี
นัยสําคัญจากการใช และพบวา ในกลุมที่ใชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาฉิ่ง (valgus
brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลุมที่ใชถุงสวมเขา 19-20
1.3.4 ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน (Grade A
Level 1++) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผูปวยที่มีขอ
เขาเสื่อม แมบางครั้งอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดีขึ้น 21-23
คําแนะนําการ
ใสแผนรองในรองเทาผูปวยที่มีขอเขาเสื่อมอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดี
ขึ้นนั้น มาจากการศึกษาสังเกต (observational study) และมีแนวทางเวชปฏิบัติการ
บําบัดขอเขาเสื่อมถึง 12 ใน 13 ฉบับแนะนําใหใช อยางไรก็ตามผลการศึกษาชนิดสุม
ตัวอยางควบคุม (RCTs) ในผูปวยจํานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา
(lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (WOMAC pain,
stiffness และ physical functioning subscales) ที่ 6 เดือนหรือ 2 ป แตผูปวยที่ใชการใช
แผนรองในรองเทามีการใชยาตานการอักเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรับการรักษา
หน้า 22

24. เพิ่มขึ้น การใชแผนรองในรองเทาจึงมีประโยชนในการบรรเทาอาการอยูบาง แตเมื่อ
ติดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถึง 2 ป กลับพบวา ไมมีผลตอโครงสรางของผิวขอ
ดังนั้นการแนะนําใหใชรองเทาที่พิเศษหรือรองเทากีฬานั้นเปนเพียงความเห็นของ
ผูเชี่ยวชาญเทานั้น ยังไมมีหลักฐานยืนยันจาการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม
1.3.5 คัดคานอยางยิ่งในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบาเพื่อใชบําบัด
อาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (Grade A Level 1++) มีการศึกษาทบทวนอยาง
เปนระบบ (systematic review) 24-27
พบวา การใชแถบเหนี่ยวดึงสะบาดานใน (medial
taping) ชวยลดอาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อมเพียงในชวง 4 วันแรกของการใชเทานั้น
แตการใชแถบดึงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนี้การใชแถบ
ดึงสะบาตองทําโดยแพทยผูเชี่ยวชาญเทานั้น และตองเปลี่ยนแถบทุกสัปดาห รวมทั้งอาจ
มีปญหาจากการแพที่ผิวหนังไดดวย
1.3.6 แนะนําใหใชการฝงเข็มในการบําบัดอาการในผูปวยโรคขอเขา
เสื่อม (Grade A Level 1++) ผูเชี่ยวชาญสวนใหญถึงรอยละ 69 แนะนําใหใชเนื่องจากมี
หลักฐานแสดงถึงประสิทธิศักยทางคลินิกในผูปวยซึ่งมีขอที่ขาเสื่อม จากแนวทางเวช
ปฏิบัติของ OARSI28-30
แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอติดและเพิ่มการใชงานของขอได
อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ มีการศึกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสุมตัวอยางควบคุม
10 ฉบับเมื่อ พ.ศ. 2551 ในผูปวยขอเขาเสื่อม 1,456 คนพบวา การฝงเข็มมีประสิทธิภาพ
ในการบําบัดอาการปวดและแกไขการทํางานขอที่ผิดปกติได 31
1.4 กายบริหารบําบัด (Therapeutic exercise)
รูปแบบและวิธีการบริหารตองพิจารณาเปนรายบุคคล ขึ้นกับความรุนแรง
ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความทนทาน
ของกลามเนื้อรอบขอ เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวและปองกันการติดของขอ แบงไดเปน 3
ประเภท คือ
1.4.1 กายบริหารแบบใชออกซิเจนและแรงกระแทกต่ํา (low–impact aerobic
exercise) เชน การเดิน การปนจักรยาน การออกกําลังในน้ํา เพื่อปองกันแรงที่กระทําตอ
ขอเขามากเกินไป
หน้า 23

25. 1.4.2 กายบริหารงอเหยียดขอเขา (ROM หรือ flexibility exercise) เพื่อปองกัน
การยึดติดของขอ
1.4.3 กายบริหารเพิ่มความแข็งแรงของกลามเนื้อหนาขา(quadricepsexercise)
เพื่อใหกลามเนื้อชวยลดแรงกระทําตอขอเขา
แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหออกกําลัง
กายแบบใชออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางสม่ําเสมอ (Grade
A Level1++) ซึ่งมีแนวทางเวชปฏิบัติถึง 21 ฉบับแนะนําไว เนื่องจากมีรายงานการศึกษา
ทบทวนอยางเปนระบบและการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมถึง 13 ฉบับซึ่งแสดงวา ชวยลด
อาการปวดไดระดับปานกลาง 3
2. การบําบัดดวยยา
2.1 ยาแกปวด
2.1.1 แนะนําอยางยิ่งใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน
acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผูปวยที่มี
อาการปวดขอ (Grade A Level 1++) ยกเวนในผูปวยที่ไมสามารถใชยาทั้งสองชนิดได
โดยใหใชยาในขนาดที่ต่ําที่สุด และใหระวังภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร
โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรัมตอวัน รวมกับ NSAIDs 32-49
แนวทางเวชปฏิบัติสวนใหญแนะนําใหใช acetaminophen (paracetamol)
เพื่อบรรเทาปวดในผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม ปจจุบันในยุโรปแนะนําใหใชยานี้ใน
การรักษาผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม เพราะยามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ
สูง ซึ่งอาจใชไดในขนาดสูงถึง 4 กรัม/วัน ดังนั้นจึงควรเลือกใชเปนยาขนานแรกในการ
บําบัดอาการปวดระดับนอยจนถึงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนื่องเพื่อ
บรรเทาปวดระยะยาว
2.1.2 แนะนําใหใชยาตานการอักเสบในผูปวยโรคทางเดินอาหารหรือ
โรคหัวใจและหลอดเลือดอยางระมัดระวัง (NSAIDs, Non-selective NSAID with
PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (Grade A Level 1++)
ในผูปวยขอเสื่อมที่มีอาการหรือมีปจจัยเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนทางเดิน
อาหาร (เชน อายุมากกวา 60 ป มีประวัติโรคกระเพาะทะลุ เลือดออกในกระเพาะอาหาร
หน้า 24

26. ใชยาสเตียรอยดชนิดกิน ใชยาละลายลิ่มเลือด) แนะนําใหใชยาในกลุม COX-2 selective
หรือ non-selective NSAIDs รวมกับใชยายับยั้งการสูบโปรตอน (proton pump
inhibitors: PPIs) และยาในกลุมนี้ควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง
โรคหัวใจ 4,21,50-51
มีแนวทางเวชปฏิบัติ 8 ฉบับแนะนําใหใช NSAIDs รวมกับ misoprostol หรือ
PPI สําหรับปองกันแผลในกระเพาะอาหารในการรักษาผูปวยขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม52-53
และแนวทางเวชปฏิบัติ 11 ฉบับแนะนําใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศัพท
สํารวจผูปวยขอเสื่อม 1,149 คน ในสหราชอาณาจักรเมื่อ พ.ศ. 2546 พบวา มีผูปวยที่ใช
พาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพียงรอยละ 15 แตมีการใช non-selective NSAIDs และ
COX-2 selective ถึงรอยละ 32 และ 18 ตามลําดับ และใน พ.ศ. 2547 มีหลักฐานวา
NSAIDs และ COX-2 selective มีประสิทธิศักยในการบรรเทาปวดในผูปวยขอเขาและขอ
สะโพกเสื่อมไดดีกวายาหลอกและจากการศึกษาวิเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลาย
ฉบับพบวา NSAIDs ลดปวดและมีอัตราการตอบสนองทางเวชกรรมในผูปวยขอเสื่อมได
ดีกวาพาราเซตามอล และผูปวยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล
อยางไรก็ตามมีหลักฐานเปนจํานวนมากที่แสดงวา NSAIDs มีผลอันไมพึง
ประสงคสูงกวาพาราเซตามอล รวมทั้งมีการยืนยันในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน
พบวา NSAIDs เปนสาเหตุของภาวะแทรกซอนระบบ
ทางเดินอาหารอยางรุนแรง เชน peptic ulcer, ทะลุ และมีเลือดออก (PUBs) ซึ่งความ
เสี่ยงดังกลาวนี้เพิ่มขึ้นตามอายุ การใชรวมกับยาอื่น และระยะเวลาในการใชยารักษา
จากหลักฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม 112
ฉบับ ซึ่งรวมผูปวยถึง 75,000 คน ไดใหคําแนะนําวา ในผูปวยที่มีความเสี่ยงตอระบบ
ทางเดินอาหารในผูปวยที่จําปนตองใชยา COX-2 selective agent หรือ non-selective
NSAIDs อาจพิจารณาใหยายับยั้งการสูบโปรตอน (PPI) หรือ misoprostol รวมดวย เพื่อ
ปองกันแผลในกระเพาะอาหาร และยังพบวา ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนใน
กระเพาะอาหารเพิ่มมากขึ้นหากใช COX-2 selective agents รวมกับ low-dose aspirin
ในผูปวยโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
หน้า 25

27. ดังนั้นจึงแนะนําใหใช COX-2 selective รวมกับ PPI เฉพาะในผูปวยอายุ
มากกวา 75 ป (Grade A Level 1+) แตยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือ
คัดคานในการใชยารวมกันดังกลาวในผูปวยอายุนอยกวา 75 ป
แนะนําใหผูปวยที่มีอาการปวดเหตุขอเขาหรือขอสะโพกเสื่อมใชยา
NSAIDs ในปริมาณที่นอยที่สุด (Grade A Level 1+) และคัดคานใหใชยาดังกลาว
ระยะยาว (ถาเปนไปได) (Grade A Level 1+) เนื่องจากการใชยา NSAID ทั้ง 2 ชนิด
ดังกลาว ในผูปวยที่มีภาวะเสี่ยงดานหัวใจและหลอดเลือด (CV risk) อาจเกิดภาวะไมพึง
ประสงคที่รุนแรงได จึงตองใชดวยความระมัดระวัง
2.1.3 ยาทาเจลพริก หรือยาตานการอักเสบชนิดทาภายนอก
แนะนําใหใชยาทาเจลพริกหรือยาทาภายนอกที่ผสมยาตานการอักเสบ
(NSAID) ทดแทนการกินยาบรรเทาปวดและลดการอักเสบในผูปวยขอเขาเสื่อมได
(Grade A Level 1++)
ยาทาเจลพริก หรือยาแคปไซซิน (capsaicin) ชนิดครีมทาภายนอก ประกอบไป
ดวยสารสกัดแอลคาลอยดที่ละลายไดในไขมัน (lipophilic alkaloid) จากพริก (chilli) และ
พริกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตุน peripheral c-nociceptors ดวยการจับและ
กระตุน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแม
การทายาเจลพริกที่ผิวหนังอาจกอใหเกิดอาการปวดแสบรอนบริเวณที่ทา แตยาทาเจลพ
ริกกลับมีประสิทธิภาพในการเปนยาลดปวดชนิดทาภายนอกไดดวย จึงแนะนําใหใชเปน
ยาทางเลือกหรือยาเสริมในการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ซึ่งมีการศึกษาประสิทธิศักย
ของยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผูปวยโรคขอเขา
เสื่อมในการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในการบําบัดภาวะ
ปวดเรื้อรังในผูปวยขอเขาเสื่อม 70 คน และมีการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในผูปวยขอนิ้ว
มือเสื่อม 2 ฉบับแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลี่ยไดรอยละ 33 หลังการรักษา 4
สัปดาห และพบวา ยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอกมีความปลอดภัย ยกเวนอาจมี
อาการแสบรอนหรือผื่นแดงเฉพาะที่เกิดขึ้นได จึงแนะนําใหใชสําหรับบรรเทาอาการปวด
เปนครั้งคราว แตไมควรใชติดตอกันนานเกิน 2 สัปดาห และไมไดผลในการปองกันอาการ
ปวด 54-57
หน้า 26

28. ยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกนิยมใชกันอยางกวางขวาง เปนยาเสริมหรือยา
ทางเลือกในผูปวยที่เปนโรคขอเขาเสื่อม โดยประสิทธิศักยในการลดปวดเกิดขึ้นอยาง
ชัดเจนในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา แตยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีประสิทธิ
ศักยดอยกวายา NSAIDs ชนิดกินในชวงสัปดาหแรกของการรักษา แตยังไมมีการศึกษา
ระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม โดยรวมแลวยา
NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีความปลอดภัย ไมพบมีผลไมพึงประสงคที่แตกตางจากยา
หลอก รวมทั้งผลขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารก็พบนอยกวายา NSAIDs ชนิดกินมาก
คือไมพบการเกิดแผลทะลุหรือเลือดออกจากทางเดินอาหารสวนตน แตอาจพบปฏิกิริยา
เฉพาะที่ (เชน คัน ผิวไหม ผื่นแดง) ไดบอย58-66
2.1.4. ยาอนุพันธฝน (opioid หรือ narcotic analgesic)
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการใชยาอนุพันธฝนที่
มีฤทธออน ในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อมที่มีอาการปวดซึ่งไมตอบสนองตอการ
รักษาหรือมีขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดังกลาวขางตน (Grade A Level1+),
คัดคานใหใชยาอนุพันธฝนที่มีฤทธิ์แรงในกรณีทั่วไป (Grade A Level 1+) แตอาจ
ใชเฉพาะในบางกรณีที่มีอาการปวดอยางรุนแรงเทานั้น ซึ่งในกรณีของผูปวยกลุมนี้ควรได
คงการรักษาดวยวิธีไมใชยาและพิจารณาการรักษาโดยการผาตัดดวย 67-69
มีการแนะนําใหใชยากลุมนี้ในการรักษาผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม เพื่อ
บําบัดอาการปวดแบบเรื้อรังที่ไมใชโรคมะเร็งเปนจํานวนมาก เนื่องจากมีหลักฐานแสดงถึง
ประสิทธิศักยและความปลอดภัยของยาที่พอยอมรับไดในการศึกษาระยะสั้น และผลการ
วิเคราะหผูปวยโรคขอเสื่อมจํานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดดี แตจากรายงาน
การศึกษาสุมตัวอยางควบคุมดวบยาหลอก 5 ฉบับในผูปวยโรคขอเสี่อม 1,429 คนแสดง
วา ยาอนุพันธฝนมีผลทําใหการทํางาน (functional score) ดีขึ้นเพียงเล็กนอย แตมี
ผลขางเคียงสูง และยังไมมีการศึกษาวิเคราะหแปรฐานที่เปรียบเทียบประสิทธิศักยหรือ
ความปลอดภัยของยาอนุพันธฝนกับยาแกปวดอื่นๆ (เชน พาราเซตามอล หรือ NSAIDs)
และเฉพาะยาอนุพันธฝนที่มีฤทธิ์แรงเทานั้นที่มีประสิทธิภาพลดอาการปวดไดมากกวา
พาราเซตามอลหรือ NSAIDs อยางมีนัยสําคัญ การใชพาราเซตามอลรวมกับโคเดอีน
(codeine) ใหผลเพิ่มเพียงเล็กนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดีกวาการใชพาราเซตามอลตัว
หน้า 27

29. เดียว แตก็พบผลขางเคียงมากกวา ดังนั้นจึงคัดคานใหใชยากลุมนี้ระยะยาวในผูปวย
ขอเสื่อมเนื่องจากผลขางเคียงสูง (Grade A Level 1++)
2.2 การฉีดยาสเตียรอยดเขาขอ
คัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมทั่วไป (Grade
A Level 1++) เวนแตผูปวยมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอเพื่อบรรเทาอาการปวด
ระยะสั้นเทานั้น โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดือนตอหนึ่งครั้ง (Grade A Level
1++) และไมแนะนําใหใชเกินกวา 1 ป (Grade A Level 1+)
ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ เปนยาเสริมในการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม และมี
การแนะนําเปนทางเลือกในการรักษาจากแนวทางเวชปฏิบัติหลายฉบับ จากการทบทวน
อยางเปนระบบโคเครน เมื่อ พ.ศ. 2548 และ 2549 พบวา ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ
มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดระดับปานกลางในสัปดาห
ที่ 2 และ 3 หลังจากฉีดเทานั้น แตไมสามารถเพิ่มการใชงานได อยางมีนัยสําคัญ และไม
พบขอมูลการลดปวดในสัปดาหที่ 4 และ 24 มีเพียงผลดีในผูปวยที่มีน้ําซึมซานในขอเขา
(joint effusion) เทานั้น ดังนั้นจึงแนะนําใหใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอจึงควรใชเฉพาะ
ในผูปวยที่มีน้ําซึมซานในขอเขาเทานั้น ละชนิดของยาสเตียรอยดที่ฉีดเขาขอนั้นไมมีความ
แตกตางกัน 70-79
จากรายงานการศึกษาควบคุม 28 ฉบับ ไมพบเหตุการณอันไมพึงประสงคที่
รุนแรงในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมจํานวน 1,973 คนซึ่งไดรับยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ แต
พบมีผลขางเคียง ไดแก อาการปวดกําเริบหลังฉีด, เยื่อบุขออักเสบเหตุผลึก (crystal
synovitis), ภาวะเลือดออกในขอ (haemarthrosis), การติดเชื้อในขอ (joint sepsis) และ
กระดูกออนผิวขอฝอจากสเตียรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทั้งอาจมี
ผลขางเคียงทางระบบทั่วรางกาย (เชน สารน้ําคั่ง, การกําเริบของโรคความดันเลือดสูงและ
เบาหวาน) ดวย ซึ่งในปจจุบันมีขอมูลจํากัดถึงความถี่ในการใหยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขา
ขออยางปลอดภัยในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม คือไมควรใหถี่กวาทุก 3 เดือน
ดังนั้นในการใชยาฉีดเขาขอจึงตองคํานึงถึงผลที่ไดรับและการลดปจจัยเสี่ยงในการเกิด
เหตุการณอันไมพึงประสงค เชน เนื้อเยื่อไขมันตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนื้อเยื่อ
รอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย
หน้า 28

30. สวนขอมูลการใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอในผูปวยสะโพกเสื่อมนั้นมีอยูอยาง
จํากัด ซึ่งพบวา การใหยาสเตียรอยดฉีดเขาขอสะโพกนั้นไมสามารถใหผลลดอาการปวด
ไดดีกวาน้ําเกลือปกติ จึงคัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอสะโพก (Grade A Level
1 ++)
2.3 การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid)
ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการการฉีดยากรดไฮยาลูโร
นิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อ (น้ําหนักคําแนะนํา +/-) และ
คัดคานใหฉีดโดยแพทยทั่วไป (Grade A Level 1++)
การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและ
กลามเนื้อ เปนทางเลือกอีกอยางหนึ่งในผูปวยที่มีความรุนแรงเคแอลขั้น 2 ถึง 4 ซึ่งอาการ
ไมดีขึ้นหลังจากไดรับการรักษาดวยยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs หรือในผูปวยที่มีขอ
บงชี้ที่ชัดเจน 80-83
กรดไฮยาลูโรนิกเปนไกลโคอะมิโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนิดมวล
โมเลกุลใหญ ซึ่งเปนสวนประกอบของน้ําไขขอปกติและขอที่เสื่อม และพบวา ยาไขขอ
เทียม (hyaluronan: HA) ทั้งชนิดมวลโมเลกุลสูงและต่ํา เมื่อฉีดเขาขอแลวมีประสิทธิศักย
ใกลเคียงกันในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม จากรายงานการศึกษาตั้งแต
พ.ศ. 2545 ถึง 2549 พบวา ยาในกลุมนี้ชวยลดอาการปวดในเดือนที่ 2 – 3 หลังฉีดเขาขอ
ทุก 1 สัปดาห 3 ครั้ง
จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซึ่งเปนการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจาก
การวิจัยทดลองเปรียบเทียบกับยาหลอก 40 ฉบับ ซึ่งใชยาไขขอเทียมจากบริษัทยา 5 แหง
พบวา มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดดีขึ้นอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ
จากการศึกษาเปรียบเทียบยาไขขอเทียมฉีดเขาขอกับยาสเตียรอยดฉีดเขาขอ 10
ฉบับพบวา ในชวง 4 สัปดาหแรกหลังฉีดไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญ แตในชวง 5-
13 สัปดาหหลังฉีด ยาไขขอเทียมมีประสิทธิศักยสูงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนที่
รุนแรง เพียงแตพบผลขางเคียงเล็กนอย เชน การปวดชั่วครูบริเวณที่ฉีด
หน้า 29