1. แนวทางเวชปฏิบัติ
กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Myofascial Pain Syndrome
Fibromyalgia
จัดทำโดย
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย
ฉบับที่ 1 พ.ศ. 2552
ISBN 978-974-300-906-8

2. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ชื่อหนังสือ
แนวทางเวชปฏิบัติ
กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Myofascial Pain Syndrome
Fibromyalgia
จัดทำโดย
สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย
พิมพ์ครั้งที่ 1
กรกฎาคม พ.ศ. 2552
จำนวนพิมพ์ 5,000 เล่ม
ISBN 978-974-300-906-8
พิมพ์ที่
บริษัท อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จำกัด (มหาชน)
65/16 ถนนชัยพฤกษ์ เขตตลิ่งชัน กรุงเทพฯ 10170

3. แนวทางการรักษานี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพ
ที่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริม
และแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า
ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ
ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้
ขึ้นอยู่กับกรณีหรือสถานการณ์ที่แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควร
โดยใช้วิจารณญาณ และการตัดสินใจที่เป็นที่ยอมรับในสังคม

4. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
คำนำ
ปวดเรือรังเป็นปัญหาสุขภาพทีพบบ่อย อุบตการณ์ในอเมริกาและยุโรปพบว่าอยูระหว่าง 15 - 20%
้ ่ ัิ ่
ของประชากรและกลุ่มที่พบบ่อยคือ กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascial
pain syndrome) และกลุมอาการปวดกล้ามเนือและเยือพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia) ซึงเป็นปัญหาใหญ่
่ ้ ่ ่
ของวงการแพทย์
โดยนิยามของ “อาการปวดเรื้อรัง” หมายถึงอาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่าง
สม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เนื่องจากความชุกและความยากของการวินิจฉัยและผลการรักษาที่
ยังจำกัดในประสิทธิผล อาการปวดเรื้อรังจึงเป็นเรื่องท้าทายและได้รับความสนใจอย่างมากในขณะนี้
การขาดแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical practice guideline: CPG) โดยเฉพาะแนวทางเวชปฏิบัติที่สอดคล้อง
และเหมาะสมกับสภาพความเป็นจริงของประเทศไทยเป็นปัจจัยสำคัญที่นำมาซึ่งความขัดแย้งของ
ผู้ให้การรักษา สิ่งที่ตามมาคือการสูญเสียผลประโยชน์ของผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้ทางสมาคมการศึกษาเรื่อง
ความปวดแห่งประเทศไทย ซึงเป็นองค์กรในรูปแบบสหสาขาวิชาชีพทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์
่
มีหน้าทีหลักในการส่งเสริมด้านวิชาการ การวิจย และให้บริการด้านความปวดจึงได้จดทำแนวทางเวชปฏิบติ
่ ั ั ั
ในกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อที่พบบ่อยและยังไม่มีการจัดทำในประเทศไทยมาก่อน
2 เรื่องคือ 1. กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (myofascial pain syndrome: MPS)
ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไปจากความหลากหลายในรูปแบบการรักษา (practice variation) และ 2. กลุ่ม
อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (fibromyalgia: FMS) ที่มีปัญหาในเวชปฏิบัติทั่วไป
จากความหลากหลายในอาการ (clinical variation) และปัญหาด้านทัศนคติ (attitude) ของสังคมต่อผู้ป่วย
และผู้ป่วยต่อโรค
การจั ด ทำแนวทางเวชปฏิ บ ั ต ิ โ ดยสมาคมการศึ ก ษาเรื ่ อ งความปวดแห่ ง ประเทศไทยครั ้ ง นี ้
มุ่งประเด็นของ “อาการปวดเรื้อรัง” ซึ่งมักจะมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ไม่ว่าจะเป็นอุบัติการณ์
และความแตกต่างในเรื่อง ความเหมาะสมของการรักษา เนื่องจากปัจจัยความแตกต่างทางวัฒนธรรม
และสังคมตลอดจนสภาวะเศรษฐกิจของแต่ละพื้นที่ โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้น
สำหรับผู้ที่มีความสำคัญเป็นอันดับแรกคือ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (general practitioner) ในการดูแลผู้ป่วย
เหล่านี้โดยเน้นความเป็นไปได้จริงตามศักยภาพโดยรวมของระบบสาธารณสุขของประเทศไทย อันจะนำ
ประโยชน์สูงสุดมาสู่ผู้ป่วย
(รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช)
ประธานคณะผู้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติกลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

5. รายนามคณะผู้จัดทำ
1. รศ. นพ. ประดิษฐ์ ประทีปะวณิช นายกสมาคมการศึกษาเรื่องความปวด ประธาน
แห่งประเทศไทย
2. รศ. นพ. ก้องเกียรติ กูณฑ์กนทรากร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
ั กรรมการ
3. รศ. ดร. ภญ. จุฑามณี สุทธิสีสังข์ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล กรรมการ
4. นพ. ประสิทธิ์ ลักษณสมบูรณ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
5. นพ. ธวัช บูรถาวรสม กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและ กรรมการ
การแพทย์ทางเลือก
6. รศ. พญ. พงศ์ภารดี เจาฑะเกษตริน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
7. ผศ. นพ. วิษณุ กัมทรทิพย์ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู กรรมการ
แห่งประเทศไทย
8. รศ. นพ. สุรินทร์ ธนพิพัฒนศิริ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
9. รศ. พญ. สุดสบาย จุลกทัพพะ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
10. นพ. สุรจิต สุนทรธรรม ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กรรมการ
11. พญ. เอมวลี อารมย์ดี คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล กรรมการ
และเลขานุการ
12. ภก. พงศธร มีสวัสดิ์สม คณะเภสัชศาสตร์ กรรมการ
มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ และผู้ช่วยเลขานุการ

6. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
สารบัญ
หน้า
คำนำ
รายนามคณะผู้จัดทำ
ข้อแนะนำการใช้ CPG
วิธีการสืบค้นข้อมูล
บทนำ
บทที่ 1 กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดมัยโอฟาสเชี่ยล (Myofascial Pain Syndrome) 1
1.1 อุบัติการณ์ 1
1.2 ลักษณะทางคลินิก 1
1.3 พยาธิกำเนิด 1
1.4 การวินิจฉัย 2
1.5 การประเมินปัญหา 3
1.6 การวินิจฉัยแยกโรค 4
1.7 การรักษา 4
1.7.1 การรักษา primary MPS 4
1.7.2 การรักษา secondary MPS 7
1.7.3 การรักษา MPS ที่มี co-morbid 10
1.7.4 ข้อควรคำนึงในการรักษา chronic MPS 10
1.8 เกณฑ์การส่งต่อ 13
บทที่ 2 อาการปวดกล้ามเนื้อและเยื่อพังผืดไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia) 15
2.1 อุบัติการณ์ 15
2.2 พยาธิกำเนิด 15
2.3 การวินิจฉัย 16
2.4 การวินิจฉัยแยกโรค 18
2.5 การประเมิน FMS 19
2.6 การรักษา 20
2.6.1 การรักษาด้วยยา 21
2.6.2 การรักษาโดยไม่ใช่ยา 25
2.7 การประเมินผลการรักษา 27
2.8 การพยากรณ์โรค 27
2.9 เกณฑ์การส่งต่อ 28
ภาคผนวก แบบประเมินผลกระทบของโรคไฟโบรมัยอัลเจีย ฉบับภาษาไทย (Thai-FIQ) 32

7. ข้อแนะนำการใช้ CPG
CPG เปรียบเสมือนคู่มือที่มีเป้าหมายเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่ถูกต้อง การใช้
CPG เหมือนกับการใช้แผนที่เมื่อหลงทางหรือติดขัด ณ จุดใดก็เปิดดูรายละเอียดและศึกษาข้อมูล ณ
จุดนั้น ซึ่งอาจเป็นตารางหรือรายละเอียดในภาคผนวกท้ายเล่ม
น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation)
น้ำหนัก ++ หมายถึง ความมั่นใจของคำแนะนำให้ทำอยู่ในระดับสูงเพราะมาตรการดังกล่าว
มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) “ควรทำ”
น้ำหนัก + หมายถึง ความมันใจของคำแนะนำให้ทำอยูในระดับปานกลางเนืองจากมาตรการ
่ ่ ่
ดังกล่าวอาจมีประโยชน์ตอผูปวยและอาจคุมค่าในภาวะจำเพาะ “น่าทำ”
่ ้ ่ ้
น้ำหนัก +/- หมายถึ ง ความมั ่ น ใจยั ง ไม่ เ พี ย งพอในการให้ ค ำแนะนำเนื ่ อ งจากมาตรการ
ดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่าอาจมีหรืออาจ
ไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและอาจไม่คุ้มค่าแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ “อาจทำหรือไม่ทำ”
น้ำหนัก - หมายถึ ง ความมั ่ น ใจของคำแนะนำห้ า มทำอยู ่ ใ นระดั บ ปานกลางเนื ่ อ งจาก
มาตรการดังกล่าวไม่มประโยชน์ตอผูปวยและไม่คมค่า หากไม่จำเป็น “ไม่นาทำ”
ี ่ ้ ่ ุ้ ่
น้ำหนัก - - หมายถึ ง ความมั ่ น ใจของคำแนะนำห้ า มทำอยู ่ ใ นระดั บ สู ง เพราะมาตรการ
ดังกล่าว อาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย “ไม่ควรทำ”
คุณภาพของหลักฐานทางวิชาการ (Classification of References)
Level of evidence A หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ randomized, controlled
clinical trials หรือหลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ที่ดำเนิน
การอย่างเหมาะสม
Level of evidence B หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study หรือ
หลักฐานที่ได้จาก controlled clinical study (เช่น nonrandomized, controlled trial,
cohort study, case-control study, cross sectional study) ที่ดำเนินการอย่าง
เหมาะสม หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกที่ใช้รูปแบบการวิจัยอื่น และ
ผลการวิจัยพบประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติรักษาที่เด่นชัดมาก หรือเรื่อง
ดังกล่าวไม่มีผลงานวิจัยประเภท randomized, controlled clinical trials แต่ได้นำเอา
หลักฐานที่ได้จาก randomized, controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือ
เรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกันมาใช้เป็นหลักฐาน หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic
review ของ randomized, controlled clinical trials หรือ randomized, controlled
clinical trials ที่ดำเนินการไม่เหมาะสม

8. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
Level of evidence C หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ descriptive study หรือ
หลักฐานที่ได้จาก descriptive study ซึ่งหมายถึงรายงานผู้ป่วยหนึ่งรายหรือ
มากกว่า หรือหลักฐานที่ได้จาก systematic review ของ controlled clinical study
หรือ controlled clinical study ที่ดำเนินการไม่เหมาะสมหรือหลักฐานที่ได้จาก
controlled clinical trials ในประชากรกลุ่มอื่นหรือเรื่องอื่นที่คล้ายคลึงกัน
Level of evidence D หมายถึ ง หลั ก ฐานที ่ ไ ด้ จ ากความเห็ น หรื อ ฉั น ทามติ (consensus) ของคณะ
ผู้เชี่ยวชาญ เนื่องจากไม่มีหลักฐานจากผลงานวิจัยทางคลินิก หรือผลงานวิจัย
ทางคลินิกที่มีอยู่ ไม่สอดคล้องหรือเหมาะสมกับสถานการณ์และ สถานภาพของ
การประกอบวิชาชีพ ในประเทศไทยหรือมีเพียงหลักฐานทางห้องปฏิบัติการ
หมายเหตุ : Level of evidence (สารราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ปีท่ี 18 ฉบับที่ 6 พ.ย. - ธ.ค.
พ.ศ. 2544)

9. วิธีการสืบค้นข้อมูล
คณะผู้นิพนธ์/ผู้จัดทำแนวทางการรักษาภาวะปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อได้ทำการ
สืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูล Medline, Cochrane library, EMBASE และแหล่งข้อมูลอื่นๆ เช่น งานวิจัยที่ได้
รับการนำเสนอในระดับนานาชาติ ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1966 ถึงเดือนมกราคม 2009 โดยใช้คำสำคัญดังต่อไปนี้
musculoskeletal pain, epidemiology, assessment, treatment, diagnosis, guideline, rehabilitation,
complementary medicine, alternative medicine, acupuncture, myofascial pain syndrome, fibromyalgia
ในส่วนของบรรณานุกรม จะระบุเฉพาะ key articles เท่านั้น

10. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
บทนำ
“อาการปวด” ตามนิยามของ International Association for the Study of Pain (IASP 1979)
หมายถึง ความรู้สึกไม่สบายทางกายหรือจิตใจอันเนื่องมาจากมีหรือแนวโน้มที่จะมีการบาดเจ็บของ
เนื้อเยื่อ หรือแม้เป็นเพียงความรู้สึกที่ราวกับว่ามีการบาดเจ็บ
ในเวชปฏิบัติ “อาการปวด” เป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยโดยทำหน้าที่เป็นสัญญาณเตือนภัยที่มี
ความไวสูง เพื่อบอกให้ทราบว่ามีความผิดปกติหรืออันตรายเกิดขึ้น ความสำคัญข้อนี้ทำให้อาการปวด
ถูกจัดเป็นสัญญาณชีพที่ห้า (The Fifth Vital Sign) เพราะ “อาการปวด” มีความเกี่ยวข้องกับแพทย์และ
บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขา เพียงแต่อาจแตกต่างกันในบทบาทหน้าที่ การรวบรวมองค์ความรู้ในการ
รักษาความปวดได้รับความสนใจมากในขณะนี้ ดังจะเห็นได้จากการเพิ่มขึ้นของชมรมและสมาคมการ
ศึกษาเรื่องความปวดอย่างต่อเนื่องทั้งระดับท้องถิ่น และระดับสากล หลายประเทศมีหลักสูตรเฉพาะสาขา
ด้านการรักษาอาการปวด (pain medicine) นำมาซึ่งองค์ความรู้ใหม่ๆ มากมาย แต่ที่ยังเป็นปัญหาหลัก
ขณะนี้คือ “อาการปวดเรื้อรัง” เนื่องจากความยากของการวินิจฉัย และผลการรักษาที่ยังจำกัดใน
ประสิทธิผล ดังข้อความที่ใช้ในการรณรงค์เพื่อต่อสู้กับอาการปวดว่า “มีน้อยคนที่ตายจากความปวด
หลายคนตายพร้อมกับอาการปวด แต่ที่พบได้มากกว่าคือ ที่ต้องอยู่กับความปวด”
ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง (อาการปวดที่ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็น
เวลานานกว่า 3 เดือน) ข้อสำคัญที่สุด คือต้องปรับเปลี่ยนทัศนคติแต่เดิมที่มักเข้าใจว่าปวดเรื้อรังเป็น
เพียงแค่อาการหรือปัญหาทางจิตแต่จัดเป็นโรคโดยตัวของมันเอง (A Disease in Itself) ดังกรณีของ
myofascial pain syndrome และ fibromyalgia อันจะนำมาซึ่งทัศนคติใหม่ของการรักษาที่สอดคล้องกับ
ความเป็นจริงของแต่ละสังคมโดยเน้นความเหมาะสมและกลมกลืนกับวิถีชิวิตจริง และอาจจำเป็นต้องมี
การดัดแปลงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based) ตามความเหมาะสมโดยผู้ให้และผู้ได้รับการ
รักษาใช้แนวคิดในการรักษาเป็นไปในแนวทางเดียวกัน

11. กลุมอาการปวดกล้ามเนือและเยือพังผืดมัยโอฟาสเชียล
่ ้ ่
(Myofascial Pain Syndrome)
่ 1
Myofascial pain syndrome (MPS) หมายถึงกลุ่มอาการปวดร้าว (referred pain) และ/หรืออาการ
ของระบบประสาทอิสระ (autonomic symptoms) อันเนื่องมาจาก myofascial trigger point(s) (TrP) ของ
กล้ามเนื้อ หรือเยื่อผังผืด(1) โดยจำกัดอยู่บริเวณหนึ่งบริเวณใด (regional pain) ของร่างกาย(2) ถ้าอาการ
ต่างๆ ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เรียกว่า chronic MPS(3)
1.1 อุบัติการณ์
MPS เป็นสาเหตุของปัญหาปวดเรื้อรังที่พบบ่อยเป็นอันดับต้นๆ มักเกิดร่วมกับภาวะอื่นได้
อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันในแต่ละการสำรวจ บางรายงานกล่าวว่าพบได้ถึง 21% ของผู้ป่วย
ออร์โธปิดิกส์ทั่วไป และ 30% ในคลินิกเวชปฏิบัติทั่วไป(4)
1.2 ลักษณะทางคลินิก
อาการเด่นคือ
1. ปวดร้าวเฉพาะส่วนใดส่วนหนึงของร่างกาย (regional pain) ความรุนแรงมีได้ตงแต่ปวดเล็กน้อย
่ ้ั
เพียงรำคาญจนถึงปวดรุนแรงทรมานอย่างมาก TrP ของกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะมีลักษณะแบบแผน
การปวดร้าวทีเ่ ฉพาะตัว(5) ซึงมีความสำคัญในการช่วยค้นหาว่าอาการปวดเกิดจาก TrP ของกล้ามเนือมัดใด
่ ้
2. อาการของระบบประสาทอิสระซึ่งพบร่วมได้บ่อยเช่น ซ่า วูบ เย็น เหน็บ หนา หรืออาการ
แสดง เช่น ซีด ขนลุก เหงื่อออกตามบริเวณที่มีอาการปวดร้าว ส่วน TrP บริเวณคออาจมีอาการมึนงง
หูอื้อ ตาพร่าได้(6)
การตรวจร่างกายคือการสัมผัสด้วยมือ โดยการกดคลำกล้ามเนื้อต้องพบ TrP ที่ก่ออาการ อันมี
คุณสมบัติเบื้องต้นที่สำคัญ 3 ประการคือ
1. เป็นจุดที่มีความไวสูง (hyperirritable spot) ไวต่ออาการปวดกว่าบริเวณใกล้เคียง
2. เป็นจุดทีสามารถกระตุนให้อาการต่างๆ แสดงออกชัดเจน (reproducible symptoms) ด้วยแรงกด
่ ้
หรือการแทงด้วยปลายเข็ม
3. TrP แต่ละจุดมีขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 - 3 มม. แต่มักจะเกิดร่วมกัน
เป็นกลุม (cluster) ในกรณีท่ี TrP อยูในกล้ามเนือทีไม่ลกเวลาคลำจะรูสกได้ถงความเป็นแถบตึง (taut band)
่ ่ ้ ่ ึ ้ึ ึ
หรือคล้ายก้อน (nodule)
1.3 พยาธิกำเนิด
กลไกที่แท้จริงยังไม่ทราบชัดเจน ที่กล่าวถึงกันอย่างกว้างขวางในกรณีของ chronic MPS คือ
การผสมกันระหว่างความผิดปกติของ peripheral nociception กับ central sensitization(7) เรียงลำดับเหตุการณ์ดงนี้
ั

12. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
• ภาวะที่กล้ามเนื้อทำงานเกินกำลังจาก physical และ/หรือ psychosocial overload จนถึงจุดที่มี
motor endplate dysfunction ทำให้บกพร่องของพลังงาน เป็นที่มาของการอธิบายภาวะอาการล้าง่ายของ
กล้ามเนื้อมัดที่มี TrP ทำให้เกิด
• Muscle contraction knot เป็น self-sustained contraction ที่ตรงตำแหน่งของ TrP จึงสามารถ
คลำได้เป็นลำหรือก้อน และทำให้พิสัยการเคลื่อนไหวน้อยลง นอกจากนี้ยังพบว่ามีการคั่งค้างของ waste
products ที่ก่ออาการปวดหลายชนิด แต่ไม่พบ inflammatory-process cell ที่ชัดเจน
• Autonomic nervous disturbance จากการกระตุนของสารคังค้างดังกล่าวเป็นทีมาของ autonomic
้ ่ ่
symptoms ต่างๆ ในบริเวณนั้นๆ และตามมาด้วย
• Central sensitization ซึ่งจะทำให้ TrP มีความไวต่อการกระตุ้นมากขึ้น
1.4 การวินิจฉัย
ตั้งอยู่บนพื้นฐานการวินิจฉัยทางคลินิกจากประวัติและตรวจร่างกายเป็นสำคัญ คือ ประวัติของ
อาการปวดและ/หรืออาการประสาทอิสระบริเวณใดบริเวณหนึ่ง ร่วมกับตรวจร่างกายที่กล้ามเนื้อโดยการ
คลำหรือกดด้วยนิ้วมือ จะต้องพบ TrP ที่สามารถแสดงอาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยให้ประวัติได้ชัดเจน (8)
ถ้าอาการต่างๆ ดำเนินอย่างต่อเนื่องหรือเกิดซ้ำอย่างสม่ำเสมอเป็นเวลามากกว่า 3 เดือน เรียกว่า chronic
MPS
MPS พบได้ทั้ง acute และ chronic forms ทั้ง primary และ secondary forms โดย
1. Acute MPS มักจะมีประวัตินำมาของ sudden overload เช่น sprain, strain, หรือ injury
ส่วนใหญ่อาการจะค่อยๆ ดีขึ้นเองตามลำดับจนหาย หรือถ้าไม่หายการรักษาเฉพาะที่ที่ตำแหน่งของ TrP
(TrP eradication) ด้วยวิธีต่างๆ มักจะได้ผลดีต่างกับกรณีของ
2. Chronic MPS ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่มีปัจจัยเกื้อหนุนให้เรื้อรัง (perpetuating factors: PF)
ปัจจัยต่างๆ ในที่นี้หมายถึงภาวะไม่ใช่โรค ในกรณีนี้เรียกว่า secondary MPS
PF แบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่(9) ที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรทราบคือ
1. Physical PF ที่พบบ่อย ได้แก่ poor physical conditions, poor posture, repetitive microtrauma
ที่คาบเกี่ยวกับพฤติกรรมการใช้กล้ามเนื้อมัดหรือกลุ่มนั้นอย่างซ้ำๆ จนเกิดภาวะ overload บ่อยครั้งคือ
กิจวัตรหรืองานที่ทำประจำซึ่งผู้ป่วยและแพทย์มักจะนึกไม่ถึง หลายรายจึงให้ประวัติว่าอาการเกิดขึ้นเอง
โดยไม่ได้ไปทำอะไรผิดปกติ ด้วยเหตุนี้การกลับมาของ TrP หลังจากการทำ TrP eradication จึงเป็นเรื่องที่
ไม่ได้เกินความคาดหมาย
2. Psychological PF ที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะวิตกกังวล/เครียด (anxiety/stress), ท้อแท้/ซึมเศร้า
(despair/depress)
3. Systemic PF ที่พบบ่อยได้แก่
• ภาวะ low normal vitamin B 1, 6, 12, folic acid และ vitamin C อาการที่พบบ่อยคือ
เพลีย ชาปลายมือปลายเท้าเป็นครั้งคราว
• ภาวะ borderline hypothyroid อาการที่พบบ่อยคือ อ่อนล้า เฉื่อยชา หนาวง่าย ท้องผูก

13. Chronic MPS อาจเกิดร่วมกับโรคอื่น (co-morbid) ที่พบบ่อย ได้แก่ osteoarthritis และ
fibromyalgia
การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ(9)
เพื่อวินิจฉัย MPS การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการไม่มีความจำเป็นเพราะที่ตำแหน่ง TrP จะไม่
พบความผิดปกติที่ชัดเจนใดๆ จากการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ ส่วนใหญ่ทราบได้จากการซักประวัติ
และตรวจร่างกาย
การตรวจค้นอาจมีความจำเป็นในกรณีที่สงสัยโรคอื่นหรือโรคร่วม (co-morbid) ต่างๆ ที่การตรวจ
ค้นทางห้องปฏิบัติการช่วยในการวินิจฉัย เช่น รังสีวินิจฉัยในกรณี osteoarthritis
ตารางที่ 1.1 สรุปน้ำหนักคำแนะนำในการวินิจฉัย chronic MPS
น้ำหนักคำแนะนำ
ประวัติ
• อาการปวดและ/หรืออาการประสาทอิสระบริเวณใดบริเวณหนึ่งนานกว่า 3 เดือน
++
• ประวัติอาการปวดของโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่ให้อาการปวดบริเวณเดียวกันนี้ได้
++
การตรวจร่างกาย
• ตรวจร่างกายที่กล้ามเนื้อโดยการคลำหรือกดด้วยนิ้วมือต้องพบ TrP ที่สามารถแสดง ++
อาการต่างๆ ที่ผู้ป่วยให้ประวัติได้ชัดเจน
การตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการ
• ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เพื่อแยกโรคหรือยืนยัน co-morbid
+
1.5 การประเมินปัญหา
การประเมินที่เหมาะสมทำให้ทราบถึงภาพรวมขนาดของปัญหา แนวทางการรักษา ตลอดจน
แนวโน้มของการพยากรณ์โรค การประเมินปัญหา MPS จึงเป็นขั้นตอนที่มีความสำคัญมาก โดยพื้นฐาน
ควรประกอบด้วย 3 สิ่งคือ
1. อาการปวด (pain severity) โดยประเมินเชิงปริมาณ (quantitative) มาตรวัดที่แนะนำคือ
numerical rating (NRS) โดยใช้ 11 - point Likert scale (0 = ไม่ปวดเลย, 10 = ปวดมากที่สุด)
ไม่ปวดเลย ปวดเล็กน้อย ปวดปานกลาง ปวดมาก
0 1 - 3 4 - 6 7 - 10
2. PF ประเมินจากประวัตอาการและการตรวจร่างกายทัง physical, psychological, และ systemic PF
ิ ้
3. ในกรณีเรื้อรังควรมองหา co-morbid ที่อาจเกิดร่วมโดยเฉพาะที่มีอาการใกล้เคียงกับ MPS
เช่น inflammatory joint disease (เช่น osteoarthritis), radiculopathy, fibromyalgia

14. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
1.6 การวินิจฉัยแยกโรค(10, 11)
MPS เป็นกลุ่มอาการที่นอกจากเลียบแบบโรคอื่นได้และยังอาจเกิดร่วมกับโรคอื่นๆ ได้ หลักการที่
นำมาพิจารณาวินิจฉัยแยกโรคจึงต้องคำนึงถึงสี่ประเด็นหลักที่สำคัญเสมอ คือ
1. MPS เป็นกลุ่มอาการปวดที่สามารถเกิดได้ทุกบริเวณของร่างกาย การวินิจฉัยแยกโรคจึงต้อง
แยกจากโรคต่างๆ ที่สามารถก่อให้เกิดอาการปวดในบริเวณนั้นๆ เช่น TrP ที่กล้ามเนื้อบ่า คอ และศีรษะ
ก่อให้เกิดอาการปวดหัวจึงต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ tension headache หรือ migraine ส่วน TrP ที่กล้ามเนื้อ
หน้าอกด้านซ้ายทำให้เจ็บหน้าอกจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะ angina pectoris
2. บริเวณที่มีอาการปวดอาจแคบหรือกว้างขึ้นอยู่กับ TrP ของกล้ามเนื้อแต่ละมัด ถ้าเป็นบริเวณ
แคบและใกล้ ตำแหน่งของข้อต่อต้องแยกโรคกับภาวะ osteoarthritis, bursitis หรือ tendinitis ถ้ามีอาการ
เป็นบริเวณกว้าง ต้องแยกกับภาวะ neuralgia หรือ peripheral neuropathy
3. ในกรณีที่ TrP กระจายหลายบริเวณต้องแยกกับ widespread pain เช่น fibromyalgia
4. Chronic MPS อาจเกิดร่วมกับ co-morbid ที่มีอาการคล้ายคลึงกันได้บ่อย เช่น osteoarthritis
ตารางที่ 1.2 สรุปน้ำหนักคำแนะนำในการประเมินปัญหา chronic MPS
น้ำหนักคำแนะนำ
Pain Severity
ปวดมาก ปวดปานกลาง ปวดเล็กน้อย ไม่ปวดเลย
+
Perpetuating Factor
• Physical (poor physical conditions, poor posture)
++
• Psychological (stress, depressed, coper)
++
• Systemic (เพลีย เย็นๆ ชาๆ ปลายมือปลายเท้า เฉื่อยชา หนาวง่าย ท้องผูก)
++
Co-morbid
+
1.7 การรักษา
ในการรักษาผู้ป่วย chronic MPS ควรใช้แนวทางตามแผนภูมิที่ 1 (หน้า 9) ร่วมกับข้อมูลจาก
ตารางที่ 1.2 - 1.5 ประกอบ
Chronic MPS เป็นภาวะที่มีการรักษาหลากหลายรูปแบบที่สุดภาวะหนึ่งจากการขาดความเข้าใจ
ในลักษณะของโรคและความสับสนในการวินิจฉัยแยกโรค เพื่อความชัดเจนจึงมีความจำเป็นเบื้องต้นที่จะ
ต้องจำแนกให้ได้ว่าเป็น primary MPS, secondary MPS (TrP เกิดขึ้นจากการชักนำของ PF) หรือ chronic
MPS ที่มี co-morbid (อาจมีมากกว่าหนึ่ง primary diseases) เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกกรรมวิธีรักษาที่
เหมาะสมกล่าวคือ
1.7.1 การรักษา primary MPS
หมายถึง MPS ที่เป็นสาเหตุอาการปวดของผู้ป่วยโดยไม่มี PF ซึ่งพบได้น้อย ส่วนใหญ่สาเหตุที่
ทำให้เกิดอาการเรื้อรังมาจากการมองข้ามในการวินิจฉัย ถ้าวินิจฉัยถูกต้อง การรักษาที่ TrP หรือ TrP

15. eradication ทุกวิธี ได้ผลดีและไม่มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนในด้าน evidence-based ของแต่ละวิธี(4)
การรักษาที่เหมาะสมควรจะพิจารณากรรมวิธีที่ผู้ป่วยพึงพอใจและไม่มีข้อห้ามเป็นอันดับแรกๆ ส่วนการ
รักษาระยะยาวเพือป้องกันการเกิดซ้ำจะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยสามารถนำไปปฏิบตได้เอง เข้าถึงได้งาย
่ ั ิ ่
สอดคล้องกับวิถีชีวิตและคุ้มค่า
เทคนิคการทำ TrP eradication ที่ได้รับความนิยมได้แก่ (ตารางที่ 1.3 ประกอบ)
• การยืดกล้ามเนื้อที่มี TrP (stretching)
ยืดกล้ามเนื้อช้าๆ จนถึงจุดที่ตึงหรือเริ่มมีอาการปวดเล็กน้อย และค้างไว้ระยะเวลาหนึ่ง (prolong
stretching) ข้อดีคือปลอดภัย สะดวก และสามารถทำได้เอง ถือเป็นมาตรฐานการรักษาพื้นฐานที่จะต้อง
ทำในทุกราย(4) โดยทั่วไปควรยืดกล้ามเนื้อค้างไว้นาน 20 - 30 วินาที ขณะยืดควรอยู่ในภาวะผ่อนคลาย
และจัดท่าทางให้มั่นคง ทำชุดละ 5 - 10 ครั้ง และแนะนำให้ทำอย่างน้อยวันละ 2 ชุด (เป็นเวลา 2 สัปดาห์
นับเป็น 1 course)
• การนวด (massage)(4)
นิยมนวดแบบกดจุด (acupressure) ส่วนการนวดแผนไทยจะครอบคลุมพื้นที่ได้เป็นอย่างดี
ผลพลอยได้ ที่เป็นจุดเด่นคือ deep relaxation นวดไทยมีสองแบบคือ นวดไทยอายุรเวทซึ่งเน้นการกดจุด
อย่างเดียว และนวดไทยแผนวัดโพธิ์ที่มีการยืดดัดร่วมด้วย ซึ่งสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา TrP
ได้เป็นอย่างดี แต่ต้องระวังหรือหลีกเลี่ยงในรายที่มีภาวะ mechanical instability การนวดควรทำติดต่อกัน
6 - 12 ครั้ง (ถือเป็น 1 course)
• การทำกายภาพบำบัด (physical therapy)(10)
เป็นการรักษาที่มีองค์ประกอบหลายอย่างที่ช่วยรักษา TrP เช่น การประคบร้อน การนวด การยืด
กล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่จะทำมากกว่าหนึ่งอย่าง (การทำกายภาพบำบัด 2 สัปดาห์ถือเป็น 1 course)
• การฝังเข็ม (acupuncture)(12)
ปลายเข็มจะทำให้ TrP คลายตัวด้วยกลไก mechanical disruption และพบว่าจุดฝังเข็มมีความ
สัมพันธ์ใกล้ชิดกับตำแหน่งของ TrP ที่พบบ่อยถึง 71% (ฝังเข็ม 10 ครั้ง คือ 1 course)
• การแทงเข็มที่ TrP (dry needling)(4)
เป็นอีกทางเลือกที่ใช้แทนการฝังเข็มได้
• การฉีดยาที่ TrP (trigger point injection)(4, 10)
เชื่อว่าผลของการรักษา TrP ที่สำคัญมาจากการแทงเข็ม โดยที่สารหรือยาที่ใช้เป็นเพียงตัวเสริม
สารที่นิยมใช้คือ ยาชาเฉพาะที่ ควรเลือกใช้ชนิดที่มีผล myotoxic น้อยและความเข้มข้นอยู่ในระดับที่
ระงับการทำงานของ sensory fiber โดยไม่ยับยั้งการทำงานของ motor fiber เช่น 0.5% bupivacaine หรือ
1% lidocaine ยาชาที่ใช้ต้องไม่มีส่วนผสมของ adrenaline ที่จะทำให้มีการหดตัวของเส้นเลือดบริเวณ
TrP ปริมาณยาที่ใช้เฉลี่ย 0.5 - 2 มล. ต่อจุด ขึ้นอยู่กับขนาดของกล้ามเนื้อ แต่ต้องคำนึงถึงปริมาณสูงสุด
ในแต่ละครั้งที่ทำการรักษาหลายจุดเพื่อความปลอดภัย

16. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
• Botulinum Toxin injection(4)
มีข้อบ่งชี้ในกรณีของ refractory TrP หรือ TrP ที่ตอบสนองต่อการทำ TrP eradication แต่ผลที่ได้
อยู่เพียงเวลาอันสั้น ด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงเพราะยาราคาแพงจึงสมควรอยู่ในดุลยพินิจของผู้เชี่ยวชาญ
• ยา (drugs)(10)
จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่ายาตัวใดสามารถทำให้ TrP คลายตัวจนหายไปได้ แต่ยาก็มี
ความจำเป็นในกรณีต่างๆ ดังนี้
1. ลดอาการปวดซึ่งเป็นการรักษาตามอาการ
ในกรณีที่ปวดน้อยถึงปานกลางนิยมใช้ยาแก้ปวดธรรมดา เช่น acetaminophen ส่วนใหญ่ใช้ใน
ช่วงแรกของการทำ TrP eradication ซึ่งบางวิธีอาจมีอาการปวดหลังทำการรักษาได้ เช่น trigger point
injection การฝังเข็ม และควรหลีกเลี่ยง aspirin เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ bleeding ของการทำ TrP
eradication หลายวิธี
ในกรณีที่ปวดปานกลางถึงรุนแรงอาจพิจารณาให้ยากลุ่ม tramadol และควรหลีกเลี่ยงการใช้
ติดต่อเป็นเวลานาน
ยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxants) ที่พบว่าแพทย์นิยมสั่งให้ผู้ป่วยยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน
ว่าสามารถทำให้ TrP สลายหรือคลายตัวได้ อีกทั้งอาจทำให้ภาวะ overload ที่ TrP มากขึ้นจากการที่ยา
ไปมีผลที่กล้ามเนื้อปกติ (normal muscle) รอบๆ ให้คลายตัว ผู้ป่วยบางรายจะรู้สึกถึงอาการที่มากขึ้นได้
สำหรับรายที่ใช้แล้วอาการดีขึ้นมักจะเป็นในกรณีของ TrP ที่กล้ามเนื้อรอบๆ หรือใกล้เคียงมีการเกร็ง
(muscle spasm) หรือความตึงตัว (muscle tension) ร่วมอยู่ด้วย ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่พบได้ไม่น้อย ยาจะมีผล
ในการคลายและลดอาการของกล้ามเนื้อรอบๆ TrP แต่จะไม่สามารถทำให้ TrP คลายหรือหายไปได้
NSAIDs ก็เป็นอีกกลุ่มของยาที่ถูกใช้บ่อยในกรณี MPS แต่ผลที่ได้มักจะน้อยกว่าที่คาดหวัง
เนื่องมาจากที่ตำแหน่งของ TrP นั้นไม่พบ inflammatory-mediated cells ที่ชัดเจน แต่ยากลุ่มนี้อาจ
มีประโยชน์ในกรณีที่มี inflammatory joint diseases เป็น co-morbid
Steroids เป็นอีกกลุ่มยาที่นิยมนำมาใช้ในการฉีดที่ตำแหน่ง TrP โดยเชื่อว่าได้ผลดีกว่าการใช้
ยาชาเฉพาะที่ในการลดอาการปวดและแก้ไขภาวะ fibrosis ที่ตำแหน่ง TrP แต่ไม่มีหลักฐานสนับสนุน
จึงไม่แนะนำเนื่องจากผลที่ได้ไม่คุ้มค่าต่อการเสี่ยงกับ local และ systemic side effects ของ steroid
2. ใช้รักษา PF บางอย่างเช่น vitamin, antidepressants และอาจใช้ anxiolytics เช่น clonazepam
ในระยะสั้นตามความจำเป็น
3. ใช้รักษา co-morbid ตัวอย่างที่พบบ่อยคือ osteoarthritis และ neuropathic pain
การรักษาแต่ละวิธจะมีจดเด่นและจุดด้อยรวมทังข้อควรระวังและข้อห้ามทีอาจมีความแตกต่างกัน
ี ุ ้ ่
การรักษาในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการมากและซับซ้อนอาจจำเป็นต้องมีการผสมผสาน (mix and match)
ของการรักษามากกว่าหนึ่งอย่างเพื่อความเหมาะสม

17. ถ้าผลการรักษาด้วย TrP eradication 2 - 3 ชุด (courses) แล้วไม่ได้ผลดี มักจะเป็น secondary MPS
ที่มีภาวะหรือปัจจัยชักนำ (PF) ซ่อนเร้นอยู่ ควรทำการค้นหาและถ้าพบก็ให้รักษาแบบ secondary MPS
หรือถ้ามี co-morbid เป็นตัวกระตุ้น ต้องรักษา co-morbid ร่วมกัน
1.7.2 การรักษา secondary MPS
Secondary MPS หมายถึง MPS อันเนื่องมาจากการชักนำของ PF การรักษาที่ TrP หรือ TrP
eradication เป็นเพียงการรักษาตามอาการและมักจะได้ผลชั่วคราวเป็นเหมือนเกมรับ การรักษาเพื่อหวังผล
ระยะยาวที่เป็นเหมือนเกมรุกจะต้องมุ่งประเด็นที่การค้นหาและทำการแก้ไข PF ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่ม
และอาจพบได้มากกว่าหนึ่งอย่างในผู้ป่วยบางราย
การแก้ไข PF
1. Physical PF(4) ปัจจัยทางร่างกายของผู้ป่วยที่ทำให้ TrP อยู่ในสภาพที่ overload จนเกิดอาการ
ได้บ่อย มักจะมีความคล้ายหรือใกล้เคียงกันในเกือบทุกรายคือ
• ท่าทางที่ไม่อยู่ในสมดุล (poor posture) แก้ไขโดยจัดสมดุลให้ร่างกายอยู่ในลักษณะที่
เสียเปรียบเชิงกลน้อยสุดโดยใบหู หัวไหล่ ปมกระดูก Trochanter อยู่ในแนวเส้นดิ่งเดียวกันในท่านั่ง และ
อยู่ในแนวเส้นเดียวกับจุดกลางด้านข้างข้อเข่าในท่ายืน (good posture) ในทางปฏิบัติมีได้หลายวิธีเช่น
การปรับท่าทาง การดัดแปลง อุปกรณ์เครื่องใช้ที่มีผลต่อท่าทางให้เหมาะสม ปรับสมดุลร่างกายด้วยโยคะ
ส่วนที่เหมาะสมและนิยมในรายสูงอายุ อาจเป็นรำไม้พลองหรือรำมวยจีน การแก้ไขท่าทางนอกจากมีผล
ในการรักษายังเป็นการเสริมบุคลิกภาพไปในตัว
• สมรรถภาพร่างกายไม่สมบูรณ์เพียงพอ (poor physical conditions) แก้ไขโดยการออก
กำลังสม่ำเสมอ นอกจากเป็นการรักษาแล้วยังเสริมภาพลักษณ์ได้อย่างดี ข้อควรระวังคือ อาการปวดอาจ
กำเริบขึ้นซึ่งมักเกิดจากออกกำลังมากเกินความสามารถของร่างกาย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องออกกำลังอย่าง
ค่อยเป็นค่อยไปและคำนึงถึงสมรรถภาพของตนเองให้ดี
ภาพที่ 1.1 : ท่านั่งที่ได้สมดุลร่างกาย จากการ ภาพที่ 1.2 : ท่ายืนที่เหมาะสม (รูปขวามือสุด) จากการฝึกตนเอง
ปรับอุปกรณ์

18. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
2. Psychological PF ที่สำคัญคือความวิตกกังวลจนอาจถึงท้อแท้ซึมเศร้าจากความเรื้อรังของ
อาการที่ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน(13) บ่อยครั้งที่หลายรายถูกเข้าใจว่าแกล้งหรือไม่ได้ปวดจริง อีกทั้ง
ถูกคิดว่าอาการทางจิตใจเป็นสาเหตุหลักเนื่องจากอาการมักจะกำเริบหรือรุนแรง ช่วงที่งานมากงานเร่ง
ซึ่งเป็นช่วงที่ปัจจัยกระตุ้นทางกายมาคู่กัน การวินิจฉัยที่เหมาะสมก็เพียงพอให้ผู้ป่วยสบายใจขึ้นมาก
การอธิบายให้ข้อมูลที่ถูกต้องชัดเจน ให้ความเข้าใจตลอดจนแนะนำแนวทางรักษา ให้กำลังใจและ
ให้ ความมั่นใจมีประโยชน์อย่ างมาก สำหรับ รายที่มีอาการรุนแรงอาจพิจารณาให้ anxiolytic หรือ
antidepressant(14) ในช่วงเริ่มการรักษาหรือช่วงที่มีปัจจัยเหล่านี้เข้ามาเกื้อหนุนอาการเป็นครั้งคราว
3. Systemic PF(10) เป็นเรื่องที่ต้องนึกถึง โดยสอบถามหรือสังเกตจากอาการที่ผู้ป่วยบอกเล่า
ที่พบบ่อยคือ
• อาการอ่อนเพลียชาปลายมือปลายเท้าเป็นครั้งคราวให้นึกถึงภาวะ low normal level water
soluble vitamins ให้ทำการเสริม vitamin B1, 6, 12 และ folic acid ตลอดจน vitamin C ขนาดที่แนะนำคือ
ขนาดน้อย เช่น B1 10 mg, B6 10 mg, B12 500 µg, folic acid 1 mg, และ C 500 mg ซึ่งทั้งหมดสามารถ
พบได้ในวิตามินรวมบางขนาน การให้เกินขนาดดังกล่าวที่ไม่มากจนเกินไปจะไม่ก่อปัญหาเนื่องจากเป็น
water soluble vitamins ปริมาณที่เกินความต้องการร่างกายสามารถขับออกได้ หลังการเสริมอาการมักจะ
ดีขึ้นภายใน 1 - 2 เดือน
• สำหรับรายทีมอาการอ่อนล้า เฉือยชา หนาวง่าย ท้องผูก ให้นกถึงภาวะ borderline hypothyroid
่ ี ่ ึ
ควรทำการยืนยันโดยส่งตรวจระดับฮอร์โมนก่อนถ้าจะมีการเสริม และควรให้ในปริมาณเล็กน้อย

19. Dx. Chronic MPS
เริ่มต้น
Hx: Regional pain and/or ANS 3 months
▲
PE: TrP identification
▲
ไม่มี PF
ประเมินปัญหา
มี comorbid
Chronic MPS
MPS + Co-morbid
▲
▲
(ตารางที่ 1.2)
▲
Primary MPS
Co-treatment
▲
มี PF
Secondary
▲
MPS
▲
▲
TrP Eradication
แก้ไข PF
(ตารางที่ 1.3, 1.4)
▲
(ตารางที่ 1.5)
▲
• Stretching
• Massage
แก้ไข PF ไม่ได้
แก้ไข PF ได้
▲
• Dry needling
• Acupuncture
• TrP injection
▲
▲
• Physical therapy
ดีขึ้นบางส่วน
หรือไม่ดีขึ้น
อาการดี
ขึ้นมาก
• Drugs
(ไม่ประเมินผลก่อน 3 เดือน)
(ไม่ประเมินผลก่อน 3 เดือน)
▲
▲
จบสิ้นการรักษา
ประเมินผล
อาการดีขึ้นมาก
หลังจากให้การรักษา
▲
ไปแล้ว 2 - 3 courses
จบสิ้นการรักษา
หรือทำ TrP
อาการไม่ดีขึ้น
eradication
▲
หรือแย่ลง
เป็นครั้งคราว
ประเมินหา PF
อีกครั้งเพราะอาจเป็น
พบ PF
secondary MPS
ไม่พบ PF
▲
ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
▲
▲
แผนภูมิที่ 1 : ขั้นตอนวิธีการวินิจฉัย การรักษา การประเมินผล และการติดตามผู้ป่วย MPS

20. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
1.7.3 การรักษา MPS ที่มี co-morbid
ถ้าเป็นกรณี MPS ที่มี co-morbid จะต้องทำการรักษาร่วมกัน สำหรับวิธีรักษา TrP ที่เลือกใช้ควรมี
ผลดีต่อ co-morbidities และหลีกเลี่ยงวิธีที่มีผลเสียต่อ co-morbidities
Co-morbid ที่พบบ่อย(4) ได้แก่
• Joint disorders: osteoarthritis
• Localized soft tissue disorders: bursitis, tendinitis, epicondylitis
• Neurologic disorders: radiculopathy, entrapment neuropathy
• Inflammatory disorders: polymyositis, rheumatoid arthritis
• Discogenic disorders
• Visceral referred pain: gastrointestinal, cardiac, pulmonary, renal
• Fibromyalgia
1.7.4 ข้อควรคำนึงในการรักษา chronic MPS
ในภาคทฤษฎีหัวใจของการรักษา chronic MPS คือการค้นหาและทำการแก้ไข PF ซึ่งเป็นการ
รักษาที่ได้ผลระยะยาว แต่ทางภาคปฏิบัติอาจจำเป็นต้องตั้งอยู่บนพื้นฐานของการรักษาแบบคู่ขนาน
กล่าวคือ ร่วมกับการทำ TrP eradication ที่ในกรณีนี้มักจะได้ผลชั่วคราว แต่ก็มีความจำเป็นในบางรายเพื่อ
เป็นการลดอาการต่างๆ ก่อนที่การแก้ไข PF จะเห็นผล ซึ่งบางครั้งอาจต้องใช้เวลาเป็นเดือนๆ หรือถ้าแก้ไข
PF ไม่สำเร็จ การทำ TrP eradication เป็นครั้งคราวอย่างต่อเนื่องก็ต้องนำมาพิจารณาโดยดูผลรวมจากการ
เข้าถึงการรักษา ความพึงพอใจ ความปลอดภัย และความคุ้มค่า
ตารางที่ 1.3 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา MPS ที่ Trigger Point (TrP eradication) ด้วยกรรมวิธี
ต่างๆ
วิธีการ
จุดเด่น
ข้อควรระวัง
คุณภาพของ น้ำหนัก
หลักฐาน
คำแนะนำ
TrP eradication (modern way)
Stretching
มีความสะดวกสามารถปฏิบัติเอง ยืดช้าๆ จนถึงจุดที่ตึงหรือ
B
++
ได้ เป็นการรักษาพื้นฐานที่ต้องทำ เจ็บเล็กน้อยค้างไว้ 20 - 30 วินาที
ในทุกราย
Massage
ผ่อนคลายลดเครียด
เหมือนข้อควรระวังการนวดทั่วไป
C
+
TrP Injection with เห็นผลเร็ว
แพ้ยาชาเฉพาะที่
C
+
local anesthetic ผลที่ได้ยืนยันสาเหตุของอาการว่า บางตำแหน่งที่ทำการฉีดอาจเกิด
agent
มาจากตำแหน่งที่ฉีดยา ผลแทรกซ้อนจากการแทงเข็ม
(therapeutic block effect)
Dry Needling
กรรมวิธีเรียบง่าย
บางตำแหน่งที่อาจเกิดผล C
+
แทรกซ้อนจากการแทงเข็ม
Physical Therapy
เข้าถึงง่าย
ขึ้นอยู่กับอุปกรณ์หรือวิธีการที่ใช้
C
+
10

21. ตารางที่ 1.3 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษา MPS ที่ Trigger Point (TrP eradication) ด้วยกรรมวิธี
ต่างๆ (ต่อ)
วิธีการ
จุดเด่น
ข้อควรระวัง
คุณภาพของ น้ำหนัก
หลักฐาน
คำแนะนำ
TrP eradication (alternative way)
Thai Traditional ครอบคลุมพื้นที่กว้าง
เช่นเดียวกับการนวดทั่วไป
C
+
Massage
ผ่อนคลายลดเครียด
เข้าถึงง่ายสำหรับประเทศไทย
Acupuncture
โอกาสที่จะรักษาถูกจุดมีถึง 71%
บางตำแหน่งที่อาจเกิดผล C
+
แทรกซ้อน จากการแทงเข็ม
Yoga, QiGong, นำมาปฏิบัติเองได้
เช่นเดียวกับข้อห้ามในการ
C
+
TeiChi
ช่วยปรับสมดุลของร่างกาย
ออกกำลังทั่วไป
เพิ่มความแข็งแรง
ในกรณีโยคะควรหลีกเลี่ยงถ้ามี
ลดความเครียด
ปัญหาของ unstable joint
ตารางที่ 1.4 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาอาการปวดของ MPS ด้วยยา
ชนิด/กลุ่มยา
ขนาดยา
ผลข้างเคียงและข้อควรระวัง
คุณภาพของ น้ำหนัก
หลักฐาน
คำแนะนำ
Acetaminophen
ไม่เกิน 4,000 มก./วัน
ผู้ป่วยที่มีโรคตับ
D
+/- ใช้ลด
การใช้ร่วมกับยาสูตรผสมแก้ปวด หรือยาชนิด อาการปวด
อื่นที่มี paracetamol เป็นส่วนผสม
ที่ไม่รุนแรง
Muscle relaxants
ไม่เกินขนาดยาสูงสุด ง่วงนอน
D
+,-
ที่แนะนำของยา
ระวังอาการข้างเคียง anticholinergic เช่น
(+ ถ้ามี muscle
แต่ละตัว
ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ท้องผูก
spasm หรือ
ปัสสาวะลำบาก ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว
muscle tension
ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม
ร่วมด้วย)
ผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยที่ต้องระวังอาการ
ข้างเคียง
NSAIDs
ไม่เกินขนาดยาสูงสุด GI ulcer บวมน้ำ ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น D
+,-
ที่แนะนำของยา
ระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต หรือใช้ยา (++ ถ้ามี
แต่ละตัว
ต้านการแข็งตัวของเลือด
inflammatory
joint disease
เป็น co-morbid)
Tramadol
50 - 400 มก./วัน
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก วิงเวียน ใจสั่น
D
+/-
ง่วงซึม ทำให้ชักได้ง่ายขึ้น
(+ใช้ลดอาการ
ลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต
ช่วงที่ปวด
ไม่ควรใช้เป็นระยะเวลานาน
รุนแรง)
Antidepressants
ดูในบทที่ 2 ตารางที่ น้ำหนักตัวเพิ่ม อาการข้างเคียง D
+/-
เช่น TCAs, SSRIs, 2.5
anticholinergic เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า (++ ถ้ามี
SNRIs
ท้องผูก ปัสสาวะลำบาก ง่วงซึม หัวใจเต้นเร็ว
depress
ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเสื่อม
เป็น PF)
ผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วยที่ต้องระวังอาการ
ข้างเคียง anticholinergic
11

22. แนวทางเวชปฏิบัติ กลุ่มอาการปวดเรื้อรังระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
ตารางที่ 1.4 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาอาการปวดของ MPS ด้วยยา (ต่อ)
ชนิด/กลุ่มยา
ขนาดยา
ผลข้างเคียงและข้อควรระวัง
คุณภาพของ น้ำหนัก
หลักฐาน
คำแนะนำ
Anxiolytic drugs
ง่วงนอน ควรให้ขนาดต่ำ ระวังการติดยา
D
-
เช่น clonazepam
และ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
(++ ถ้ามี stress
เป็น PF)
Anticonvulsants
ง่วงนอน และบวมน้ำ (เมื่อใช้ในขนาดสูง)
D
-
เช่น gabapentin, ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไต
pregabalin
บกพร่อง เพราะยาขับออกทางไตในรูปเดิม
Steroids
-
D
-
ตารางที่ 1.5 สรุปน้ำหนักคำแนะนำของการรักษาหรือแก้ไข PF
PF
อาการที่เป็นข้อสังเกต
การแก้ไข
คุณภาพของ น้ำหนัก
หลักฐาน
คำแนะนำ
Mechanical PF
Poor posture
ตำแหน่งที่พบบ่อยคือปวดบริเวณ ปรับสมดุลท่าทาง
C
++ (ถ้ามี)
คอ ศีรษะ และ/หรือหลัง (postural
muscle)
Poor physical สมรรถภาพร่างกายไม่สมบูรณ์ ออกกำลังสม่ำเสมอแบบ Aerobic C
++ (ถ้ามี)
condition
เพียงพอ อ่อนเพลีย เมื่อยล้าง่าย
exercise
Psychological PF
Stress
วิตก กังวล นอนไม่หลับ
Psychological support
D
++ (ถ้ามี)
ส่งเสริมกิจกรรมที่มีผลลด
ความเครียด เช่น ฝึกสมาธิ,
Traditional Massage, Yoga
Anxiolytic drug ขนาดต่ำจะช่วยลด
อาการวิตก กังวล นอนไม่หลับ
Depression
เบื่อ ท้อแท้ ซึม เศร้า หดหู่
Psychological Support
D
++ (ถ้ามี)
นอนไม่หลับ ตื่นกลางดึก
Antidepressant ในขนาดต่ำ
Systemic PF
Nutritional (low อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
เสริมวิตามิน B1, 6, 12,
D
++ (ถ้ามี)
normal level water ชาๆ ตามมือเท้า
folic acid, C
soluble vitamin)
Hormonal เชื่องช้า อ่อนเพลีย หนาวง่าย
เสริม thyroid hormone หลังจาก D
++ (ถ้ามี)
(borderline ท้องผูก
ตรวจระดับ thyroid hormone
hypothyroid)
12

23. 1.8 เกณฑ์การส่งต่อ
ด้วยศักยภาพของโรงพยาบาลชุมชนแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปสามารถรักษา chronic MPS ได้ ถ้ามี
การรักษาแบบคู่ขนานคือการแก้ไข PF และทำ TrP eradication เป็นครั้งคราว มีส่วนน้อยที่ต้องพิจารณา
ส่งต่อเมื่อ
1. แพทย์ไม่สามารถบอกสาเหตุของอาการปวดหรือให้การวินิจฉัยได้
2. เมื่อแพทย์ปฏิบัติตามแนวทางที่แนะนำแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน แล้วพบว่า
2.1 ผู้ป่วยยังมีอาการปวดอย่างรุนแรงจนมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต และการดำเนินกิจวัตร
ประจำวัน
2.2 ไม่สามารถปรับตัวให้เข้ากับภาวะปวดเรื้อรังได้
2.3 มีปญหาทางจิตเวช มีอาการซึมเศร้า วิตกกังวล มีบคลิกภาพเปลียนไป เฉือยชา ตกใจง่าย
ั ุ ่ ่
2.4 มีประวัติการรักษาอาการปวดที่แผนกฉุกเฉิน หรือแผนกผู้ป่วยในบ่อยครั้ง
2.5 มีพฤติกรรมการใช้ยาแก้ปวดมากกว่าปกติ หรือมีประวัติติดสารเสพติด ดื่มสุราเรื้อรัง
สูบบุหรี่จัด
2.6 ผู้ป่วยเปลี่ยนสถานพยาบาลหรือแพทย์ผู้ให้การรักษาบ่อย
2.7 ผู้ป่วยไม่ร่วมมือหรือไม่มีแรงจูงใจในการรักษา
13