การรักษาโรคเก๊าท์ในเวชปฏิบัติ รัตนวดี ณ นคร

1. การรัก ษาโรคเก๊า ท์ใ นเวชปฏิบ ัต ิ
รัต นวดี ณ นคร
โรคเก๊าท์เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในกระบวนโรคข้ออักเสบทั้งหมด
เกิดจากการมีกรดยูริกคั่งในร่างกายอยู่เป็นระยะเวลานานๆ ผู้ป่วยส่วน
ใหญ่จะเป็นเพศชายอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ในเพศหญิงพบในวัยหลัง
หมดประจำาเดือน นอกจากนี้การเกิดข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ยังขึ้นอยู่กับ
สภาวะทางพันธุกรรมและระดับของกรดยูริกในเลือด พบว่าผู้ที่มีกรดยูริกใน
เลือดสูงและมีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเก๊าท์จะมีความเสี่ยงในการเกิดข้อ
อักเสบจากโรคเก๊าท์ได้บ่อยกว่าผู้ที่ตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูง
เพียงอย่างเดียว และผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูงมากๆจะเสี่ยง
ต่อการเกิดโรคเก๊าท์ได้มากกว่าพวกที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเพียงเล็ก
น้อย
ปัญหาหลักของการรักษาโรคเก๊าท์ในประเทศไทยมีอยู่ 3 ประการ
ด้วยกันคือ
1. ผู้ป่วยโรคเก๊าท์จำานวนมากยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เห็นได้จาก
การที่ผู้ป่วยยังมีข้ออักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นเป็นๆ หายๆ และมีผู้ป่วยที่
เป็น chronic trophaceous gout อยู่เป็นจำานวนมาก ต่างจากภาพ
ของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศพัฒนาแล้วที่แทบจะไม่เห็นผู้ป่วยในระยะ
chronic trophaceous gout เลย
2. ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศไทยจะมีภาวะไตพิการหรือไตวายร่วมด้วยใน
อัตราที่สูงถึงร้อยละ 70 เนื่องจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม เช่น รักษา
โดยให้กิน NSAIDs อย่างต่อเนื่อง หรือลดระดับกรดยูริกในเลือดได้ไม่
เพียงพอ
3. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ได้รับการประเมินและตรวจหาโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่
มักจะพบร่วมกับโรคเก๊าท์ ตัวอย่างเช่น โรคความดันโลหิตสูง ไขมันใน
เลือดสูง และเบาหวาน ซึ่งต้องให้การรักษาควบคู่กันไป เพื่อลดความ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตพิการ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตายและหลอด
เลือดสมองอุดตันจากภาวะ premature artherosclerosis ซึ่งเป็น
สาเหตุการตายที่สำาคัญของผู้ป่วยโรคเก๊าท์
4. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้รับคำาอธิบายจากแพทย์ผู้รักษาถึงความจำาเป็นใน
การรักษาและติดตามผลของการรักษาในระยะยาวเพื่อเป็นการป้องกัน
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ผู้ป่วยมักจะเข้าใจผิดคิดว่าเมื่อข้ออักเสบ
หายแล้วโรคเก๊าท์ก็น่าจะหายด้วยเช่นเดียวกัน ไม่จำาเป็นต้องกินยาและ
ติดตามอาการในระยะยาว
วัตถุประสงค์ของการใช้ยาในการรักษาโรคเก๊าท์ มีอยู่ด้วยกัน 4
ประการ คือ
1. เพื่อระงับข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์
2. เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดข้ออักเสบซำ้า
3. เพื่อลดระดับกรดยูริกในเลือดให้อยู่ในระดับที่น่าพอใจ
1

2. 4. เพื่อควบคุมโรคอื่นๆที่พบร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง ไตพิการ เบา
หวาน หรือ ไขมันในเลือดสูง เป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด
ขึ้น
การใช้ย าเพือ ระงับ ข้อ อัก เสบเฉีย บพลัน จากโรคเก๊า ท์
่
มีอยู่ด้วยกัน 2 กลุ่ม คือ
(1) Colchicine เป็นยาที่มีความจำาเพาะสำาหรับการรักษาข้ออักเสบจากโรค
เก๊าท์ ใช้ไม่ค่อยได้ผลในโรคข้ออักเสบชนิดอื่น ขณะที่มีข้ออักเสบ
กำาเริบให้กิน colchicine (0.6 มก.) 1 เม็ดวันละ 3 เวลาในระยะ 1-2
วันแรก ไม่ควรรักษาโดยให้กินยาครั้งละ 1 เม็ดทุก 1-2 ชัวโมงตาม
่
ทฤษฎีเพราะผู้ป่วยมักจะเกิดอาการข้างเคียง เช่น ปวดท้อง ท้องเสีย
คลื่นไส้และอาเจียน เมื่ออาการเริ่มดีขึ้นให้ลดขนาดยาลงเป็น 1 เม็ดเช้า
เย็น และหยุดยาได้เมื่อข้ออักเสบหายสนิท โดยทั่วไปถ้าใช้ยาได้อย่าง
เหมาะสมอาการจะดีขึ้นเร็วและหยุดยาได้ภายใน 1 สัปดาห์
(2) ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เป็นยาต้านอักเสบที่ไม่
จำาเพาะ ใช้รักษาโรคข้ออักเสบได้หลายชนิดรวมทั้งโรคเก๊าท์ด้วย โดย
ทั่วไปจะใช้ NSAIDs ตัวไหนก็ได้ยกเว้นแอสไพรินและ
phenylbutazone เนื่องจากยาทั้งสองขนานออกฤทธิ์ต่อระดับกรด
ยูริกในเลือดซึ่งเป็นฤทธิ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการรักษาข้ออักเสบ
เฉียบพลันจากโรคเก๊าท์ โดยทั่วไปจะเลือกใช้ NSAIDs ที่มีระยะกึ่งชีพ
สั้นเพื่อให้ออกฤทธิ์เร็ว โดยให้กินในขนาดสูง (maximum dose) ใน
ระยะ 1-2 วันแรก (ตารางที่ 1) แต่ต้องระวังผลข้างเคียงจากการกิน
NSAID ในขนาดสูง เช่น ทำาให้เกิดแผลหรือเลือดออกในกระเพาะ
อาหาร มีเกลือและนำ้าคั่งในร่างกาย ทำาให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น ซึ่งจะ
ส่งผลเสียต่อผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม นอกจากนี้การใช้ NSAID ในผู้
ป่วยโรคเก๊าท์ที่มีไตเสื่อมอยู่เดิมอาจทำาให้ไตวายเฉียบพลัน และการใช้
indomethacin ในผู้ป่วยสูงอายุอาจทำาให้เกิดอาการปวดศีรษะหรือซึม
ลงได้บ่อย ยา NSAID ในกลุ่ม COX2 แม้จะลดอาการปวดได้ดีแต่ไม่มี
ข้อบ่งชี้ในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์
ตารางที่ 1. ขนาดของ NSAIDs ที่ใช้ในการรักษาข้ออักเสบเฉียบพลัน
จากโรคเก๊าท์
ยา
ขนาด
Indomethacin 2 cap oral tid หรือ qid
(25mg)
3-5 วัน
Ibuprofen
2 tab oral tid 3-5 วัน
(400 mg)
Diclofenac
2 tab oral tid 3-5 วัน
(25 mg)
Naproxen
2 tab oral bid 3-5 วัน
(500 mg)
Sulindac (200 1 tab bid 3-5 วัน
2

3. mg)
ข้อ แนะนำำ ในกำรเลือ กใช้ย ำรัก ษำข้อ อัก เสบเฉีย บพลัน จำก
โรคเก๊ำ ท์
1. ในกรณีผู้ป่วยมีข้อจำำกัดในกำรกิน NSAIDs เช่น เคยมีเลือดออกใน
กระเพำะอำหำร กระเพำะอำหำรทะลุ หรือผู้ป่วยที่มีภำวะหัวใจวำย
ควรรักษำข้ออักเสบเฉียบพลันด้วย colchicine แทน
2. ผลของกำรรักษำด้วย colchicine จะดีมำกถ้ำผู้ป่วยได้กินยำเร็ว
ภำยใน 12 ชั่วโมงแรกหลังจำกเริ่มมีอำกำร หลังจำกนี้ผลของกำร
รักษำจะไม่ดีเมื่อเทียบกับ NSAIDs
3. ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ำมในกำรใช้ NSAIDs แต่ไม่ต้องกำรใช้
NSAID ในขนำดสูงโดยเฉพำะในผู้ป่วยสูงอำยุ อำจใช้ NSAID ใน
ขนำดปำนกลำงร่วมกับ colchicine ในขนำดตำ่ำแทนก็ได้
4. ถ้ำเกิดข้ออักเสบเพียงข้อเดียวและผู้ป่วยมีข้อจำำกัดในกำรใช้
NSAIDs หรือ colchicine อำจรักษำโดยกำรฉีดคอร์ติโคสเต
อรอยด์เข้ำข้อเพียงครั้งเดียว แต่ต้องแน่ใจว่ำไม่ใช่ข้ออักเสบติดเชื้อ
และควรปรึกษำแพทย์เฉพำะทำง
5. ในรำยที่สงสัยว่ำจะเป็นโรคเก๊ำท์ แต่ไม่สำมำรถเจำะตรวจนำ้ำไขข้อ
ได้ หรือตรวจไม่พบผลึกกรดยูริกในนำ้ำไขข้อ อำจรักษำด้วย
colchicine เพรำะจะช่วยสนับสนุนกำรวินิจฉัยได้ แต่ถ้ำผู้ป่วยมำ
พบแพทย์ช้ำควรรักษำด้วย NSIAD ไปก่อนจนกระทั่งข้ออักเสบหำย
สนิท และแนะนำำให้ผู้ป่วยกิน colchicine 1-2 เม็ดทันทีหำกมีกำร
กำำเริบของข้ออักเสบขึ้นอีก
6. ระหว่ำงกำรรักษำข้ออับเสบเฉียบพลันควรหลีกเลี่ยงกำรใช้ยำที่มีผล
ต่อกำรเปลี่ยนแปลงของระดับกรดยูริกในเลือดเพรำะอำจกระตุ้นให้
ข้ออักเสบเป็นมำกขึ้น ควรพิจำรณำเริ่มให้ยำลดกรดยูริกภำยหลัง
จำกที่ข้ออักเสบหำยสนิทแล้ว แต่ถ้ำเป็นข้ออักเสบที่กำำเริบขึ้นในผู้
ป่วยกินยำลดระดับกรดยูริกอยู่เดิม ก็ไม่จำำเป็นต้องหยุดยำ ให้รักษำ
ข้ออักเสบควบคู่ไปกับยำลดระดับกรดยูริกในเลือดในขนำดที่กินอยู่
เป็นประจำำ
7. เมื่อข้ออักเสบหำยสนิทควรหยุด NSAID ทันที ไม่จำำเป็นต้องให้กิน
ยำระยะยำว แต่ถ้ำรักษำด้วย colchicine อำจให้กินต่อวันละ 1
เม็ดเพื่อป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำำเริบโดยเฉพำะในรำยเที่เป็นบ่อย
กำรใช้ย ำเพือ ป้อ งกัน ไม่ใ ห้ข ้อ อัก เสบกำำ เริบ
่
กำรใช้ยำเพื่อป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำำเริบควรพิจำรณำให้ในรำยที่
มีข้ออักเสบกำำเริบบ่อย เช่น เกิดข้ออักเสบทุกเดือนหรือปีละหลำยๆ ครั้ง
โดยให้กิน colchicine (0.6 mg) 1 เม็ดวันละครั้ง หำกข้ออักเสบยังกำำเริบ
บ่อยอำจเพิ่มขนำดยำเป็น 1 เม็ดวันละ 2 เวลำได้ ถ้ำผู้ป่วยไม่มีข้ออักเสบ
กำำเริบต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลำอย่ำงน้อย 6 เดือนอำจพิจำรณำลดขนำดยำ
ลงหรือหยุดยำได้ อำจให้ colchicine กินเป็นครั้งครำวเมื่อเกิดอำกำร แต่
สำำหรับผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบไม่บ่อยนัก เช่นปีละ 1-2 ครั้งก็ไม่จำำเป็นต้องให้
3

4. ยำป้องกันในระยะยำว อำจหยุดยำได้ทันที่ถ้ำสำมำรถควบคุมระดับกรดยูริก
ในเลือดได้ดีแล้ว
สำำหรับผู้ป่วยที่กิน colchicine ไม่ได้เช่นมีอำกำรท้องเดินแม้กินยำ
ในขนำดตำ่ำๆ อำจป้องกันด้วย NSIAD ในขนำดตำ่ำแทน แต่ต้องเฝ้ำระวัง
อำกำรข้ำงเคียงที่อำจเกิดขึ้น เมื่อสำมำรถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้
ดีแล้วควรหยุด NSIAD เพรำะโอกำสที่จะเกิดข้ออักเสบกำำเริบนั้นมีน้อยหำก
ควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ดี
กำรให้ย ำลดระดับ กรดยูร ิก ในเลือ ด
กำรลดระดับกรดยูริกในเลือดควรกระทำำหลังจำกที่ข้ออักเสบหำย
สนิทแล้วเท่ำนั้นคืออยู่ในระยะที่เรียกว่ำเป็น intercritical gout ยำที่ใช้มี
อยู่ 2 กลุ่มด้วยกันคือ
2.1 uricosuric drugs เช่น probenecid, sulfinpyrazone
และ benzbromarone ยำกลุ่มนี้จะเพิ่มกำรขับกรดยูริกออกทำงไต
สำำหรับ probenecid ห้ำมใช้ในผู้ป่วยที่เป็นนิ่วไต ในรำยที่มีกำรขับกรด
ยูริกออกมำในปัสสำวะสูง (> 1,000 มก./วัน) หรือ GFR น้อยกว่ำร้อยละ
50 แต่ถ้ำเป็น benzbromarone อำจใช้ในรำยที่มีภำวะไตเสื่อมเล็กน้อย
ได้ (GFR ไม่น้อยกว่ำร้อยละ 30) ในระยะแรกควรเริ่มใช้ยำในขนำดตำ่ำ
ก่อน เช่น ให้กิน probenecid (500 มก.) หรือ benzbromarone (100
มก.) วันละครึ่งเม็ด แล้วเพิ่มขึ้นทุกๆ สัปดำห์จนสำมำรถควบคุมระดับกรด
ยูริกในเลือดได้เท่ำที่ต้องกำร ระหว่ำงนี้ควรแนะนำำให้ผู้ป่วยดื่มนำ้ำมำกๆ 23 ลิตรต่อวัน และกินยำ sodamint เพื่อปรับให้ปัสสำวะเป็นด่ำง (pH ~
7.0) ลดกำรตกตะกอนของกรดยูริกภำยในเนื้อไตและท่อไต ถ้ำอยู่ใน
สถำนะที่กระทำำได้ควรตรวจดูปริมำณกรดยูริกในปัสสำวะ 24 ชัวโมงเป็นระ
่
ยะๆ เพรำะถ้ำมีกำรขับกรดยูริกออกมำในปัสสำวะมำกกว่ำ 1,100 มก. ต่อ
วันจะเสี่ยงต่อภำวะ uric acid nephropathy สูง
2.2 allopurinol เป็นยำต้ำนกำรทำำงำนของเอนไซม์ xanthine
oxidase ช่วยลดกำรสร้ำงกรดยูริกในร่ำงกำย ใช้ลดกรดยูริกในรำยที่มี
กำรทำำงำนของไตบกพร่อง มีนิ่วไต ในรำยที่มีกำรขับกรดยูริกออกมำใน
ปัสสำวะสูง ในผู้ป่วยที่มีอำยุมำกกว่ำ 60 ปี ผู้ป่วยที่แพ้ยำกลุ่มแรก หรือ
หลังจำกที่ใช้ยำกลุ่มแรกแล้วไม่ได้ผล ขนำดยำที่ใช้คือ 100-600 มก.ต่อ
วัน ให้กินวันละครั้งเดียว ยำจะถูกเตรียมมำ 2 ขนำดด้วยกันคือ ขนำด 100
มก. และ 300 มก. โดยทั่วไปให้เริ่มกินในขนำด 100 มก. ต่อวันก่อน แล้ว
ค่อยปรับขนำดขึ้นทุกสัปดำห์จนกว่ำจะควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้
กำรเริ่มยำด้วยขนำดสูงทันที่เช่น 300 มก. ต่อวันอำจทำำให้ระดับกรดยูริก
ลดลงอย่ำงรวดเร็วและกระตุ้นให้ข้ออักเสบกำำเริบขึ้นได้และเสี่ยงต่อกำรแพ้
ยำที่รุนแรงโดยเฉพำะผื่นผิวหนังชนิด Steven Johnson syndrome ใน
รำยที่ไตเสื่อมจะต้องปรับขนำดยำลง และต้องเฝ้ำระวังภำวะตับอักเสบที่เป็น
อำกำรแทรกซ้อนที่สำำคัญอีกอย่ำงหนึ่งของ allopurinol ในกรณีที่จำำเป็น
ต้องใช้ยำในขนำดสูงควรปรึกษำแพทย์ผู้ชำำนำญ หำกผู้ป่วยมีผื่นแพ้ยำตัอง
แนะนำำให้หยุดยำทันทีและมำพบแพทย์เพื่อพิจำรณำว่ำสมควรจะให้กินยำ
ต่อหรือไม่ เพรำะถ้ำเกิดอำกำรแพ้ยำที่รุนแรง จะมีอัตรำตำยสูง
4

5. ระหว่างการให้ยาควรติดตามดูระดับกรดยูริกในเลือดเป็นระยะๆ
ควบคุมให้ระดับกรดยูริกในเลือดลดตำ่ากว่า 5.5 มก./ดล. ในกรณีที่ให้ยา
ตัวใดตัวหนึ่งในขนาดสูงสุดแล้วยังไม่สามารถทำาให้ระดับกรดยูริกในเลือด
ลดลงตามที่ต้องการได้ อาจใช้ยา 2 กลุ่มร่วมกัน เช่นให้กิน allopurinol
ร่วมกับ benzbromarone ในขนาดตำ่า
ผู้ป่วยที่เป็น chronic tophaceous gout มักต้องกินยาลดกรดยูริก
ไปตลอดชีวิต สำาหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มมีอาการ อาจลดขนาดยาลงได้หลังจาก
ที่ระดับกรดยูริกในเลือดลดตำ่าลงอย่างมาก เช่น จาก 300 มก./วัน ลดลง
เหลือ 200 มก./วัน แต่ต้องควบคุมให้ระดับกรดยูริกในเลือดนั้นตำ่ากว่า 5.5
มก./ดล. เสมอ ถ้าลดยาลงแล้วทำาให้ระดับกรดยูริกสูงขึ้นแสดงว่ายังมี
แหล่งสะสมของผลึกกรดยูริกตกค้างอยู่ในร่างกายมาก ในกรณีเช่นนี้ไม่
ควรลดขนาดยาลงอีก ควรให้ผู้ป่วยกินยาต่อเนื่องไปอีกระยะหนึ่งก่อนแล้ว
ค่อยพิจารณาลดยาลงใหม่
การลดระดับกรดยูริกในเลือดจะทำาให้ก้อน tophi เล็กลงหรือหายไป
ได้ โดยก้อนที่มีลักษณะเป็นถุงนำ้าจะยุบลงเร็ว แต่ถ้าเป็นก้อน tophi ขนาด
ใหญ่ต้องใช้ระยะเวลานานเป็นปีกว่าจะยุบลง นอกจากนี้การควบคุมระดับ
กรดยูริกที่มีประสิทธิภาพจะทำาให้หน้าที่ไตดีขึ้นได้
การใช้ย าเพือ ควบคุม โรคอื่น ๆที่พ บร่ว มด้ว ย
่
ในกรณีที่ตรวจพบว่าผู้ป่วยเป็น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระดับไข
มันในเลือดสูง เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตาย เส้นเลือดสมองตีบ ไต
เสื่อม หรือไตวาย ต้องให้การรักษาควบคู่กันไปกับโรคเก๊าต์ด้วย แต่จะต้อง
ระวัง drug interaction ของยาที่ผู้ป่วยได้รับ ตัวอย่างเช่น ระดับกรดยูริก
ในเลือดอาจเพิ่มสูงขึ้นในรายที่ได้ hydrochlorthiazide เพื่อรักษาภาวะ
ความดันโลหิตสูง และได้แอสไพรินในขนาดตำ่าเพื่อรักษาภาวะกล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือดตาย ในทางกลับกันยาที่ใช้ในการรักษาโรคเก๊าต์ก็อาจ
ทำาให้โรคประจำาตัวของผู้ป่วยทรุดหนักลงได้ เช่น การใช้ NSAID ขนาดสูง
เพื่อรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันอาจทำาให้ไตวายได้ หรือทำาให้ความดันโลหิต
เพิ่มสูงขึ้นโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ในกรณีเช่นนี้อาจต้องหายาอื่น
ทดแทนหากตัดสินใจว่าผู้ป่วยยังมีความจำาเป็นจะต้องกินยาต่อ
สรุป
ยาที่ใช้ในการรักษาโรคเก๊าท์เป็นยาดั้งเดิมที่ใช้ต่อเนื่องกันมาเป็น
ระยะเวลานานหลายทศวรรษโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง สัมฤทธิ์ผลของการ
ใช้ยาขึ้นอยู่กับศิลปของแพทย์ผู้รักษาเป็นสำาคัญ จุดมุ่งหมายของการใช้ยา
ในการรักษาโรคเก๊าท์อยู่ที่การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีขัออักเสบกำาเริบ
ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนอันเนื่องมาจากระดับกรดยูริกใน
เลือดที่สูงขึ้น เช่น การสะสมของ tophi ในเนื้อเยื่อร่างกาย นิ่วไต ไตเสื่อม
และไตวาย นอกจากนี้การดูแลรักษาผู้ป่วยยโรคเก๊าท์ยังต้องครอบคลุมถึง
การเฝ้าระวังและให้การรักษาโรคอื่นๆที่มักพบร่วมกับโรคเก๊าท์ควบคู่กันไป
เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และระดับไขมันในเลือดสูง เพื่อลดอัตรา
5

6. เสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองตีบตันที่นับว่าเป็น
สาเหตุการตายที่สำาคัญสำาหรับผู้ป่วยโรคเก๊าท์
6

7. บรรณานุก รม
1. Suwannaroj S, Nanagara R. Treatment of gout in general
practices. Srinagarind Med J 1998; 13: 224-28
3. Pratt PW, Ball GV: Gout, C. Treatment. In: Klippel JH, ed.
th
Primer on the rheumatic diseases, 11 ed. Atlanta:
Arthritis foundation 1997: 240-243
2. Becker MA, Levinson DJ: Clinical gout and the
pathogenesis of hyperurecemia. In: Koopman WJ, ed.
th
Arthritis and allied conditions, 14
ed. Baltimore:
Williams&Wilkins 2001: 2281-2313
3. Edwards NL. Management of hyperuricemia. In: Koopman
th
WJ, ed. Arthritis and allied conditions, 14 ed. Baltimore:
Williams&Wilkins 2001: 2314-28
7