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UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA

               MEDICINA

              7 SEMESTRE



             DERMATOLOGIA

        TEMA: CORTICOESTEROIDES



     PRESENTADO POR: MILEIDIS ACUÑA

             JAIRO AGAMEZ

            ANDREA AGUIRRE

           NICOLASA ALVAREZ

             MARIO ALVAREZ

             VANESSA ALVIZ




      PRESENTADO A: DR. AMIN ARIZA




              22-OCT-2012




        BARRANQUILLA/ COLOMBIA
INDICE

1. INTRODUCCION

2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES

3. CORTISOL

4. MECANISMO DE ACCION DESDE EL PUNTO DE VISTA METABOLICO

5. ACCION SOBRE ORGANOS Y SISTEMAS

6. CLASIFICACION DE CORTICOIDES SEGÚN SU POTENCIA

7. DERMATOSIS MÁS FRECUENTES

8. USO SEGÚN EDAD Y SITIO DE PIEL

9. SOFTCORTICOIDES

10. EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LA PIEL
INTRODUCCION



En dermatología el uso de corticoides se puede decir que es fundamental por el
gran uso que se le da para muchas patologías, no solo en esta especialidad sino
en muchas otras, y debemos tener en cuenta los efectos del uso de ellos, sus
dosis, sus efectos con el uso crónico y por supuesto sus beneficios. Es
fundamental para aliviar el estado de los pacientes, ya que debemos tener en
cuenta que la piel es el órgano más grande de todos, y también es carta de
presentación con los demás individuos y así identificarnos con nuestras cualidades
físicas. Debido al gran impacto desde el punto de vista estético y de la salud, es
importante saber cómo administrar estos medicamentos.

Primero nos centrarnos en comprender el eje hipotálamo-hipofisis-adrenal,
responsable de la formación del cortisol, ya que entendiendo su fisiología,
sabremos a qué nivel actuar y que es lo que sucede mientras administramos estos
fármacos.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-ADRENAL
Los sitios principales de la regulación por retroalimentación del cortisol en plasma
se encuentran en la hipófisis (1) y en el centro hipotalámico de liberación de
corticotropina ( 2 ) . La regulación por retroalimentación del cortisol en plasma se
produce también en el locus cerúleo/ sistema simpático (3) y puede incluir también
a centros nerviosos superiores (4). También puede existir un circuito de
retroalimentación corto que consiste en la inhibición de la CRH por la ACTH (5).
Los neurotransmisores hipotalámicos influyen en la liberación de la CRH; los
sistemas serotoninérgico y colinérgico estimulan la secreción de CRH y ACTH; es
probable que los agonistas adrenérgicos y el ácido aminobutírico gamma (gamma-
aminobutyric acid, GABA) inhiban la liberación de CRH. Los péptidos opiáceos
endorfina beta y encefalina inhiben la secreción de CRH y ACTH, y la vasopresina
y la angiotensina II la aumentan. CRH, hormona liberadora de corticotropina; p-
LPT, lipotropina beta; POMC, proopiomelanocortina; LC, locus cerúleo; NE,
noradrenalina .




El Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (Eje HHA) es un conjunto complejo de
influencias directas e interacciones retroalimentadas entre el hipotálamo, la
glándula pituitaria y la glándula adrenal o suprarrenal.. Las interacciones
homeostáticas finas entre estos tres órganos constituyen el eje HHA, una parte
esencial del sistema neuroendocrino que controla las reacciones al estrés y regula
varios procesos del organismo como la digestión, el sistema inmune, las
emociones, la conducta sexual y el metabolismo energético.

Anatomía
Los elementos clave del eje HHA son:

   El núcleo paraventricular del hipotálamo que secretan vasopresina y
    la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o corticoliberina. Estos dos
    péptidos regulan:
     El lóbulo anterior de la glándula pituitaria. En particular, el CRH y la
        vasopresina estimulan la secreción de la hormona
        adrenocorticotropa (ACTH), también conocida como corticotropina. A su
        vez, la ACTH actúa sobre:
     El córtex adrenal, que produce hormonas glucocorticoides,
        principalmente cortisol en humanos, en respuesta a la estimulación por
        ACTH. Los glucocorticoides a su vez retroactúan sobre el hipotálamo y la
        hipófisis (para inhibir la producción de CRH y ACTH) en un ciclo
        de retroalimentación negativo.
El CRH y la vasopresina se liberan desde las terminaciones nerviosas
neurosecretoras de la eminencia media. Son transportadas a la pituitaria anterior a
través del sistema portal del tallo hipofisario. Allí, la CRH y la vasopresina pueden
actuar sinérgicamente para estimular la secreción de la ACTH almacenada en las
células corticotropas. la ACTH se transporta por la sangre al córtex adrenal de
la glándula suprarrenal, donde estimula rápidamente la biosíntesis
de corticoesteroides como el cortisol a partir de colesterol.
de mineralocorticoides y los receptores de glucocorticoides, que se expresan en la
superficie de muchos tipos de neuronas. Un destino importante de los
glucocorticoides es La. En la función del eje HHA son importantes algunos bucles
de retroalimentación:

   El cortisol producido en el córtex adrenal retroalimenta negativamente el
    sistema inhibiendo el hipotálamo y la hipófisis. Esto reduce la secreción de
    CRH y la vasopresión, y también reduce directamente la escisión
    de proopiomelanocortina en ACTH y β-endorfina.
   La Epinefrina y norepinefrina se producen en la médula adrenal a través de la
    estimulación simpática y los efectos locales del cortisol (sobrerregulación de
    encimas para fabricar E/NE). Posteriormente la E/NE retroalimenta
    positivamente a la hipófisis e incrementa de esa manera la transformación de
    la POMC en ACTH y β-endorfinas.
2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES

Para los médicos de las generaciones recientes es difícil imaginar que alternativas
terapéuticas tan importantes como los corticoesteroides no existían hace 60 años.
Es probable que no exageremos al decir que, mínimo, las últimas 20 generaciones
de médicos en todo el mundo desconocen los pormenores del descubrimiento y el
temprano uso de la cortisona.

La historia de los corticoides quizá empezó hace 164 años, en 1843, cuando
Thomas Addison, médico inglés, describió por primera vez algunos casos de
insuficiencia suprarrenal en pacientes que presentaban: un estado general de
languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad en el
estómago y un cambio peculiar en la piel y que evolucionaban indefectiblemente a
la muerte. Las autopsias de los pacientes confirmaron alteraciones de las
glándulas suprarrenales e hicieron sospechar a Addison la existencia de una
sustancia que dependía de estas glándulas, la cual, al producirse en poca
cantidad, causaba la sintomatología clínica. Estas observaciones y conjeturas
motivaron muchos años de investigación, que dieron como resultado la
descripción de la epinefrina y el cortisol 50 años después de la muerte de Addison,
a finales del siglo XIX, así como la descripción de la aldosterona, en 1929. En
1925, Phillip S. Hench, reumatólogo norteamericano y entonces jefe del
Departamento de Enfermedades reumatológicas de la Clínica Mayo, notó
síntomas de apatía e hipotensión en pacientes que padecían artritis reumatoidea
(AR) y enfermedad de Addison; sin embargo, en la autopsia de estos pacientes no
se encontró ninguna alteración estructural de las glándulas suprarrenales, lo que
generó el abandono de dichas observaciones.

Más tarde, en 1929, algo más volvió a llamar la atención de Hench y fue la
remisión de los síntomas de pacientes con AR que a la vez presentaban ictericia,
situación que también observó en mujeres embarazadas con AR; fue así como
postuló la relación entre estos fenómenos con una determinada sustancia x
antirreumatoidea, que inicialmente asoció a disfunción hepática. Su naturaleza de
clínico y los numerosos acercamientos a la investigación en cadáveres no
pudieron darle explicación a las asociaciones antes mencionadas ni determinar la
misteriosa sustancia x.

En los siguientes años, los químicos Edward Kendall, PhD en química y jefe de
bioquímica de la Clínica Mayo, y Tadeusz Reichstein, químico farmacéutico y
profesor de Balce, enfocaron sus investigaciones, paralela, pero
independientemente, en la glándula suprarrenal; aislaron la cortisona de las
glándulas de ganado, en 1935, lo cual sería de gran ayuda para Hench años más
adelante.

Los intentos de producir cortisona a partir del macerado de glándulas
suprarrenales de ganado en laboratorio era lento y tedioso, pues se requerían
1.000 kg de glándulas para obtener la ridícula cantidad de 25 g de la preciada
hormona, cantidad que era costosa para responder a las necesidades planteadas
por los pacientes con enfermedad de Addison e insuficiente para la realización de
estudios clínicos que demostraran los efectos terapéuticos postulados por Hench a
lo largo de sus observaciones.

Para 1937, la industria farmacéutica había logrado producir una cortisona
semisintética a partir del ácido desoxicólico procedente del macerado de vesícula
biliar de ganado y ovejas en su laboratorio, pero aún el precio de producción
permanecía elevado: a razón de 1.000 dólares el gramo de acetato de
desoxicortisona, lo cual impedía su comercialización masiva, sin contar con que
era relativamente ineficaz.

En los subsecuentes cinco años fue aislado el núcleo de la cortisona con sus dos
radicales: cetona en la posición 11 e hidroxilo en la posición 17, y se encontró una
fuente externa (ñame mexicano) para la producción semisintética de una molécula
más económica y efectiva.

Con toda esta información clara y contextualizada, los experimentos en ratones
permitieron la asociación entre las respuestas de estrés y el eje hipotálamo-
hipófisis suprarrenal; adicionalmente, en estos años se describieron y
diferenciaron los glucocorticoides y mineralocorticoides por Hans Selye, hacia
1940.

Durante la Segunda Guerra Mundial corrió el rumor de la existencia de un
medicamento milagroso que era extraído de las glándulas suprarrenales de
ganado traído desde Argentina, y que Alemania estaba usando con éxito en sus
pilotos de aviones bombarderos y personal de submarinos para mejorar el
rendimiento y la tolerancia física; lo cierto es que la historia relata que este rumor
llegó a oídos del Reino Unido y de los Estados Unidos (EE. UU.), quienes, en
calidad de “aliados” en contra de Alemania, se sintieron preocupados al respecto.
Los EE. UU. Dirigieronsu departamento de salud hacia la investigación de
glándulas suprarrenales y su secreción adrenocortical. No sabemos qué relación
hubo con el aparentemente rápido desarrollo del conocimiento médico y los
avances de la industria farmacéutica.

No está del todo claro si Hench y su investigación estuvieron influenciados por
estos hechos, lo cierto es que él pudo integrar todo el conocimiento para concluir
que la cortisona poseía efectos antiinflamatorios y que había sido la responsable,
en los pacientes con AR e ictericia, de la remisión de los síntomas de su
enfermedad.
El 21 de septiembre de 1948 marcó un hito en la historia de la medicina, cuando,
en la Clínica Mayo, Hench inyectó 100 g de cortisona por primera vez a un
paciente con artritis reumatoidea. Glyn explica, en su artículo de 1998, que dos
sucesos nos permiten, hoy en día, gozar de los corticoides: el primero, haber
usado una dosis mucho mayor a la dosis terapéutica actualmente conocida, pues,
de haberse escogido una dosis subterapéutica, en el ejercicio ensayo-error, se
hubieran abandonado los experimentos, y, el segundo, haber escogido un tamaño
de cristales adecuado para la solución de aplicación.

Como reconocimiento a 30 años de investigación y arduo trabajo clínico, en 1950,
Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología
(1). Posteriormente, se harían grandes aportes al descubrimiento de los
corticoides, como la identificación del receptor de los glucocorticoides (GC), la
descripción de la activación del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal (H-H-S) por
citoquinas, el entendimiento del circuito inmune-endocrino, el desarrollo de la
técnica de uso local de corticoides, con la consecuente disminución de efectos
sistémicos, y otros; todo lo anterior, para dar paso a la amplia gama de usos
terapéuticos que hoy en día conocemos en reumatología, endocrinología,
neumología, neurología, oncología, traumatología, inmunología, trasplante de
órganos, oftalmología, medicina del deporte y cuidado intensivo, en fin, en todas
las áreas terapéuticas de la medicina.



3. CORTISOL Y NUCLEO DEL CORSTISOL



Es una hormona esteroidea, o glucocorticoide, producida por la glándula
suprarrenal en la zona fasciculada, y el mas abundante en el ser humano. Se
libera como respuesta al estrés y a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre.
Sus funciones principales son incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través
de la gluconeogénesis, suprimir el sistema inmunológico y ayudar al metabolismo
de grasas, proteínas, y carbohidratos. Además, disminuye la formación ósea.
Varias formas sintéticas de cortisol se usan para tratar una gran variedad de
enfermedades diferentes.

El cortisol es producido por la zona fasciculada de la corteza suprarrenal, una de
las dos partes de la glándula suprarrenal. Esta liberación está controlada por
el hipotálamo, una parte del cerebro, en respuesta al estrés o a un nivel bajo de
glucocorticoides en la sangre. La secreción de la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) por parte del hipotálamo desencadena la secreción de
la hipófisis de la hormona suprarrenal corticotropina (ACTH); esta hormona es
transportada por la sangre hasta la corteza suprarrenal, en la cual desencadena la
secreción de glucocorticoides.
La secreción de cortisol está gobernada por el ritmo circadiano de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH); aumenta significativamente luego de despertar,
debido a la necesidad de generar fuentes de energía (glucosa) luego de largas
horas de sueño; aumenta significativamente también al atardecer, ya que esto nos
produce cierto estrés

El cortisol se une aproteínas en el plasma sanguíneo, principalmente a la globulina
fijadora de cortisol (CBG) y un 5% a la albúmina; el resto, entre 10 y 15% se
encuentra circulando libre. Cuando la concentración del cortisol alcanza niveles de
20-30 g/dL en la sangre, la CBG se encuentra saturada y los niveles de cortisol
plasmáticos aumentan velozmente.

La vida media del cortisol es de 60 - 90 minutos, aunque tiende a aumentar con la
administración de hidrocortisona, en el hipertiroidismo, la insuficiencia hepática o
en situaciones de estrés.

Las funciones principales de la hidrocortisona en el cuerpo son:

   Metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas (acción
    glucocorticoide).
   Homeostasis del agua y los electrólitos (acción mineralcorticoide).
   Incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis.
   Suprimir la acción del sistema inmunitario.
Sin embargo, uno de los efectos del cortisol es que disminuye la formación ósea.
El cortisol (hidrocortisona) se usa para tratar varias dolencias y enfermedades
como la enfermedad de Addison, enfermedades inflamatorias, reumáticas y
alergias. La hidrocortisona de baja potencia, disponible sin receta en algunos
países, se utiliza para tratar problemas de la piel tales como erupciones cutáneas
y eczemas, entre otros.
La hidrocortisona previene la liberación en el cuerpo de sustancias que causan
inflamación. Estimula la gluconeogénesis, la descomposición de las proteínas y las
grasas para proporciona rmetabolitos que pueden ser convertidos en glucosa en el
hígado. Además, activa las vías antiestrés y antiinflamatorias.4
El cortisol, a diferencia de los otros esteroides suprarrenales, ejerce un control
por realimentación negativa sobre la síntesis de ACTH al suprimir la transcripción
del gen de la ACTH en la hipófisis y suprime la formación de la hormona liberadora
de hormona adrenocorticotropa.
La cantidad de la hormona cortisol presente en la sangre está sometida a una
variación diurna, con niveles más altos por la mañana (aproximadamente a las 8),
y niveles más bajos entre las 12-4 horas de la noche, o 3–5 horas después de la
aparición del sueño. La información sobre el ciclo luz/oscuridad se transmite desde
la retina hasta el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.
Es necesario conocer la quimica de los esteroides, Todas las ellas tienen la
estructura
Común del ciclopentanoperhidrofenantreno de 17 carbonos, cuyos cuatro anillos
se nombran de la A a la D.
Los carbonos adicionales pueden agregarse en las posiciones 10 y 13 o como una
cadena lateral unida al C17 Las hormonas esteroides y sus precursores y
metabolitos difieren en el número y tipo de grupos sustituidos, en el número y
ubicacion de las dobles ligaduras y en la configuración estereoquímica, y asi nos
darán las diferentes hormonas según las posiciones del carbono pero con base al
mismo nucleo. Las hormonas esteroides suprarrenales se sintetizan a partir del
colesterol que se deriva en su mayor parte del plasma, pero una porción pequeña
lo es in situ a partir de la acetil-COA via el mevalonato y el escualeno.
Gran parte del colesterol en la suprarrenal se esterifica y almacena en gotitas
citoplasmaticas de lípidos.
Todas las hormonas esteroides de mamiferos se forman a partir del colesteroI via
la pregnenolona a traves de una serie de reacciones que ocurren ya sea en las
rnitocondrias o en el reticulo endoplásmico de las células de la suprarrenal.




4. MECANISMO DE ACCION DESDE ELPUNTO DE VISTA METABOLICO



METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: La administración de los
GCC, estimula la gluconeogénesis, la glucogénesis, y eleva la glucosa y el
piruvato sanguíneos ( acción hiperglucemiante de los glucocorticoides).El
incremento de la gluconeogénesis ocurre a partir de las proteínas principalmente.
Debido al efecto antianabólico de la hidrocortisona, aumentan los aminoácidos
plasmáticos, siendo desviados desde los tejidos,sobre todo músculo estriado, al
hígado donde son en gran proporción transformados en glucosa. También puede
ocurrir aumento del glucógeno hepático y una menor utilización periférica de la
glucosa. La administración de altas dosis de GCC, por períodos de tiempo
prolongado, es capaz de desencadenar un estado diabético ( diabetes
metacorticoidea ), que se caracteriza por un aumento de resistencia a la insulina.
En los pacientes diabéticos, la administración deGCC puede agravar el cuadro
clínico, por lo que el médico tratante debe proceder con cautela, utilizando los
métodos de control adecuados. En el hígado, inducen la síntesis de las enzimas
que intervienen en la gluconeogénesis y en el metabolismo proteico. La
movilización de aminoácidos desde tejidos periféricos hacia el hígado, acción
catabólica, puede producir efectos patológicos indeseables, que deben evaluarse.
Este sería el origen de la osteoporosis que pueden provocar los GCC, por
reducción de la matriz ósea proteica y pérdida consecutiva de calcio. El mismo
mecanismo, movilización periférica de aminoácidos, puede originar el típico
adelgazamiento de la piel, la disminución de la masa muscular (miopatía
corticoidea), la atrofia linfoidea y el balance negativo de nitrógeno. Por lo tanto, los
GCC estimulan la glucogé-nesis hepática, inhiben la síntesis periférica de
proteínas y estimulan la síntesis de proteínas enzimas en el hígado como la
glucosa 6 fosfatasa, fructuosa 6 difosfatasa yfosfoenolpiruvato-carboxiquinasa.



METABOLISMO PROTEICO: Los GCC disminuyen la utilización de los
aminoácidos para la síntesis proteica aumentando la desaminación y conversión
de los aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis). Aumenta la excreciónurinaria
del nitrógeno, observándose, unbalance negativo del mismo. Debido a estas
alteraciones del metabolismo proteico, pueden ocurrir, como dijimos,
modificaciones patológicas en el sistema muscular (miopatía y disminución de la
masa muscular), o en los huesos ( osteoporosis por reducción de la matriz
proteica y pérdida de calcioposterior). Por acción de los GCC, la eliminación de
ácido úrico, aumenta, pudiendo gracias a este efecto ser de utilidad en el
tratamiento de la gota.

 METABOLISMO LIPÍDICO: La oxidación, síntesis, movilización y depó-sito de la
grasa, es influenciada por los GCC. La administración crónica de estos agentes
produce un síndrome de hiperfunción suprarrenal o de Cushing, que se caracteriza
por alteraciones en la distribución de los lípidos, que se depositan sobre la unión
cérvico dorsal de la columna ( jiba de búfalo ), en la fosa supraclavicular, y en la
mejilla ( cara de luna llena),también en hígado y en tronco; pero por otra parte
disminuyen en las extremidades. Los GCC ejercen una acción "permisiva" en los
procesos de lipólisis provocado por otras hormonas, pero tienen escasa o nula
actividad lipolítica por si mismos. Esta acción permisiva se ejerce claramente en la
lipólisis de los triglicéridos , provocada por agentes adipocinéticos como las
catecolaminas, por ejemplo, o péptidos de la adenohipófisis . La respuesta
lipolítica al AMPc, que estos agentes estimulan, resulta influenciada por los GCC.
Las células grasa de tejido subcutáneo de brazos y piernas son sensibles a los
GCC y a la acción movilizadora de las catecolaminas. La lipogénesis se inhibe
porque la entrada de glucosa a la célula es bloqueada por los GCC. Por otro lado
el tejido subcutáneo del abdomen y de la almohadilla dorsal, sufre lipogénesis
cuando se administran GCC.

METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS: En la insuficiencia suprarrenal
crónica, o enfermedad de Addison, se observa una pérdida de sodio corporal, con
hiponatremia, hiperkalemia, disminución del líquido extracelular, y deshidratación
celular. Esto se debe principalmente a un aumento de la pérdida renal de sodio
por falta de cortisol. Los túbulos renales reabsorben prácticamente, todo el sodio
filtrado en el glomérulo (99,5%) en condiciones normales. Las hormonas
corticoadrenales, tienen gran influencia en el mantenimiento de un normal
metabolismo de agua y electrolítos, siendo la aldosterona el agente hormonal más
potente en tal sentido. Los GCC especialmente la hidrocortisona, producen
retención de sodio y agua, y promueven excreción de potasio e hidrógeno. El
aumento de la reabsorción de sodio se debe a una acción renal directa, como en
el caso de la aldosterona que produce un aumento de la síntesis de enzimas
ribosomales que intervienen en la reabsorción tubular de sodio. La prednisona y
prednisolona, poseen una débil acción mineralocorticoide si se comparan con el
cortisol, que sin embargo se pone en evidencia en tratamientos prolongados. La
dexametasona, betametasona, y triamcinolona, poseen una acción retenedora de
sodio casi nula, en dosis terapéuticas aisladas. Los GCC, disminuyen también la
absorción de calcio en la mucosa intestinal, ya que antagonizan a la vitamina D,
aumentando su excreción renal. El balance negativo de calcio que puede así
provocar se refleja en la utilidad terapéutica que puede tener los GCC en las
hipercalcemias.




                   5. ACCION SOBRE ORGANOSY SISTEMAS
- ACCIONES SOBRE LA FUNCIÓN

MUSCULAR, EL SISTEMA ÓSEO Y PIEL:

El mantenimiento de las funciones normales del músculo esquelético, requiere un
normal funcionamiento corticosuprarrenal, tanto en la enfermedad de Addison (
hipofunción crónica suprarrenal), como en el síndrome de Cushing, o en el
hiperaldosteronismo primario, la función muscular resulta afectada seriamente.

La administración indiscriminada de GCC, puede ocasionar un balance negativo
de nitrógeno, movilización de aminoácidos para contribuir a la gluconeogénesis,
hipopotasemia, y retención de sal y líquidos. Estas acciones mantenidas
crónicamente, son las responsables de la miopatía metacorticoidea, caracterizada
por debilidad muscular proximal en brazos, piernas, hombros, y pelvis; fatiga y
pérdida de masa muscular. La aparición de una miopatía es una clara indicación
para el retiro del tratamiento. Una administración excesiva, puede también inducir
alteraciones del metabolismo del calcio y consecuentemente osteopor osis y
fracturas de vértebras (sobre todo lumbares), por compresión. Ello puede ocurrir
por la movilización de aminoácidos de la matriz proteica del hueso, y por
inhibición de los osteoblastos . Además los GCC, inhiben la absorción intestinal
de calcio y aumentan su excreción renal, lo que determina un aumento de la
secreción de paratohormona que a su vez act iva la función de los osteoclastos.
Los huesos con estructura trabecular, son los más afectados. La osteoporosis es
también una indicación de supresión del tratamiento.

En la piel, y como consecuencia de tratamientos prolongados, puede observarse
atrofia y aparición de estrías rojizas, en abdomen y parte superior de los muslos.
La acción antianabólica, la acción sobre fibras colágenas y fibroblastos de la
dermis, así como el aumento de la fragilidad capilar producen estos efectos sobre
la piel.



- ACCIONES SOBRE LA HEMATOPOYESIS Y LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS:

Estas acciones de los GCC, se encuentran

claramente interrelacionadas con sus efectos antiinflamatorios, antialérgicos,
inmunosupresores, y sobre las respuestas inmunitarias. En tal sentido serán cons
iderados

tratando de evitar repeticiones.

Los GCC, producen un aumento del número

de glóbulos rojos circulantes y de las células eritroides medulares. Producen
también

una disminución de los linfocitos, eosinófilos, monocitos, y basófilos circulantes, y
un

aumento de los neutrófilos.

Glóbulos rojos: El efecto eritropoyético es

indirecto, previa estimulación de la producción renal de la Eritropoyetina por los
GCC.

En ratas normales infundidas por vía intravenosa continua durante 8 hs. con
dexametasona, se demostró un rápido y marcado

incremento del número de células eritroides

de médula ósea, y de los reticulocitos circulantes. Estos efectos eritropoyéticos
fueron

totalmente suprimidos en ratas con nefrectomía bilateral (el riñón es el órgano
primario

en la produc ción de eritropoyetina), o en

ratas normales a las que previamente se les

administró anticuerpos a eritropoyetina (
Malgor, L.A y col.; Hormone research,

5:269, 1974). El efecto eritropoyético, también fue observado en cultivos de
células

eritroides medulares (CFUe), de 48 hs. de

duración y en ratas anémicas con IRC.

(Malgor, L.A. y col.; Acta physiol. et. Pharmacol. Latinoam.N 3 , vol. 37, 1987 ). Se

sugiere también la existencia de una acción

permisiva de los GCC, incrementando las

acciones de la Eritropoyetina sobre las células eritroides, además de su acción

estimulante de la producción renal de esta

hormona.

Linfocitos: En el hombre la administración

de GCC, produce una linfocitopenia trans itoria (máxima a las 4-6 hs, retornando a
lo

normal a las 24 hs.). Este efecto ocurre

principalmente por una redistribución de los

linfocitos, que pasan a otros compartimientos extravasculares, por la acción GCC,
la

linfocitopenia ocurre a expensas de los Linfocitos T de larga vida, que son los que
sufren una redistribución y disminución, saliendo del "pool" recirculante
intravascular.

Por este mecanismo los GCC, desarrollan

parcialmente sus acciones inmunosupresoras y previenen el rechazo de injertos,
ya

que la redistribución afecta a los linfocitos T

sensibilizados con alloantígenos. Los GCC

producen una evidente acción linfolítica,
sobre tejido linfoide y linfo citos de ratas y

ratones (especies corticoide-sensibles).

Esta acción lítica, no se observa en el hombre sobre linfocitos normales. Las
células de

la leucemia linfo blástica aguda, de algunos

linfomas y de otras neoplasias linfoides,

sufren sin embargo una acción lítica por

efecto de los GCC, resultando destruídas tal

vez, por un mecanismo análogo al desencadenado sobre el tejido linfoide de los
roedores. Esta acción linfolítica de los GCC. determina su indicación en varios
procesos

malignos del sistema linfoide del ser hum ano.

Monocitos macrófagos: Los GCC. producen una disminución de
monocitosmacrófagos. La monocitopenia es transitoria

y ocurre por redistribución principalmente.

Los GCC, producen también una disminución de la capacidad de adherencia de
los

monocitos-macrófagos, de su circulación y

de su capacidad fagocitaria y de citotoxicidad. Los monocitos participan
activamente

en la formación del granuloma inflamatorio,

como el que se forma en la TBC, conteniendo bacilos de Koch. Por ello los GCC.

pueden contribuir, si su empleo es indiscriminado, a la diseminación o reactivación
de

una TBC, originalmente controlada.

Eosinófilos: La eosinopenia que provocan

se debe también a una redistribución, pasando estas células a espacios
extravasculares, como el pulmón o el bazo. En los
estados alérgicos se produce una eosinofilia

por un incremento de la entrada de eosinófilos desde los espacios extravasculares

hacia los vasos sanguíneos y también por

un aumento de salida de eosinófi los de la

médula ósea. Esto ocurre por la acción de

quimiotácticos que atraen eosinófilos, como

el factor quimiotác tico de eosinófilos en la

anafilaxia, algunas linfoquinas, factores deri-154

vados del complemento, leucotrienes y la

histamina, que también posee actividad

quimiotáctica para eosinófilos.

Los GCC, además de provocar una redistribución, también inhiben la acumulación
local

de eosinófilos y la quimiotaxis en general.

También inhiben su capacidad de adherencia, la entrada desde los tejidos y la
salida

desde médula ósea.

Basófilos: Los GCC disminuyen el número

de basófilos circulantes. Posiblemente debido a su pequeño número, se sabe poco
de

la cinética de los basófilos circulantes, por

lo que el mecanismo de acción de los GCC

sobre éstas células, no ha sido aún aclarado

suficientemente.

Neutrófilos: Los GCC producen un aumento

transitorio de neutrófilos circulantes (neutrofilia). Ello ocurre por los siguientes
mecanismos:
a)Disminución de su adherencia al endotelio,

impidiendo su acumulación en el área

inflamada.

b)Aumento de la salida de neutrófilos de la

médula ósea hacia la circulación.

c)Prolongación de la vida media de los neutrófilos.

La inhibición de la acumulación de los neutrófilos en el área inflamada es
posiblemente

uno de los mecanismos más importantes de

la acción antiinflamatoria de los GCC.




ACCIONES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Los GCC poseen manifiestas acciones sobre el SNC. Los pacientes con
enfermedad

de Addison padecen de apatía, depresión,

irritabilidad y en algunos casos desencadenan una psicosis franca que se corrige
con

la terapéutica corticoidea.

Los pacientes que reciben corticoides, frecuentemente responden con una
elevación

del humor, a veces euforia, insomnio, inquietud e incremento de la actividad
motora. En

algunos casos puede observarse depresión

psíquica o reacciones psicóticas. Todas

éstas alteraciones son reversibles y desaparecen cuando se suspende la
administración de GCC. Alteraciones del EEG, reducción de amplitud y frecuencia
de las
ondas alfa principalmente, pueden también

observarse.




ACCIONES SOBRE EL APARATO DIGESTIVO:

Los GCC, sobre todo en dosis altas, es timulan la secreción gástrica, con
producción 157

aumentada de ácido clorhídrico y pepsina.

La producción de una úlcera gastroduodenal,

es una de las reacciones indeseables que

pueden ocurrir a través del mecanismo mencionado. La función secretoria
gástrica, es

por lo tanto, un importante factor a considerar, cuando sea nec esaria la
terapéutica

corticoidea. El síndrome ulceroso puede

llegar a ser una contraindicación o determinar la instalación de un tratamiento
antiulceroso mucho más severo en pacientes que

deben además recibir GCC.

El mecanismo de la acción estimulante de

la producción de jugo gástrico, por los GCC,

no es bien conocido. Las células parietales

de la mucosa gástrica, posee numerosos

receptores, cuya activación produce aumento de la secrec ión de ácido clorhídrico,
y

pepsina: receptores M1, H2, G, ( de gastrina) , delta ( de encefalinas y endorfinas).

Poseen también un receptor para PGs, cuya
activación, por el contrario, inhibe la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, y
estimula la secreción de mucus. Esta secreción

posee una definida capacidad citoprotectora

sobre la mucosa gástrica. Así, estas acciones, se deben a la PGE2, que al activar
los

receptores mencionados ejerce acciones

citoprotectoras y de disminución de la secreción ácida. La PGI2, también es
importante, ya que mantiene o aumenta el flujo

sanguíneo local.

Los GCC, al inhibir la fosfolipasa A2, inhiben

la formación de ácido araquidónico y bloquean la síntesis de PGs. Se postula que
al

inhibirse la síntesis de PGE2, desaparece

este factor inhibitorio modulador de la secreción de ácido clorhídrico y pepsina,
disminuye o se anula, la secreción mucosa citoprotectora y se estimula la
producción de un

síndrome ulceroso gástrico.



TEJIDO LINFOIDES Y RESPUESTAS

INMUNOLÓGICAS:

Los GCC son agentes utilizados en inmunosupresión. Son útiles en algunos
trastornos

inmunológicos y ayudan a evitar el rechazo

inmunológico de injertos. Su mecanismo de

acción es también complejo. No tienen efecto sobre la producción de Ac que
juegan un

rol importante en los procesos inmunológicos y alérgicos (IgG e IgE), ni alteran el

título de Ac circulantes. Tampoco inhiben la
unión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), pero si

previenen la reacción inmunológica inflamatoria que se desenc adena.

El efecto global de los GCC sobre las reacciones inmunológicas consiste en inhibir

las manifestaciones de hipe rsensibilidad

retardada, inmunoreacciones mediadas por

células. Como vimos, los GCC disminuyen

la disponibilidad de linfocitos y monocitosmacrófagos en las reacciones de
hipersensibilidad retardada. No poseen acción lítica

celular, como ocurre en otras especies animales (salvo células neoplásicas de
leucemias agudas linfoblásticas o linfomas), sino

que impiden el reclutamiento de leucocitos

hacia la zona de contacto con el antígeno 156

sensibilizante, tampoco impiden el desarrollo de las células inmunes o de linfocitos

ante la presencia de antígenos, ni la producción de linfokinas como MIF, MAF,
PAF,

etc. Se oponen en cambio a los efectos de

éstos mediadores , interfiriendo en la unión

de estas sustancias con sus receptores

celulares de superficie específicos. (ver mecanismo de acción antiinflamatoria).

En resumen, los siguientes mecanismos de

los GCC contribuyen en el desarrollo de sus

efectos inmunosupresores:

a) Linfocitopenia: principalmente a expensas

de linfocitos T, por redistribución de los mismos.

b) Interferencia en la interacción entre anticuerpo (IgG) y/o complemento con la
célula

blanco, por alterar el receptor celular de
superficie.

c)Inhibición de la liberación y/o producción

de algunas linfokinas (MIF, PAF) necesarias

para el reclutamiento de las células involucradas en la reacción inflamatoria.

d) Inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos

y monocitos-macrófagos, inhibiéndose la

capacidad fagocitaria.

e) Interferencia de las interacciones celulares entre linfocito-monocito macrófago,
impidiéndose la activación de los últimos.

          6. CLASIFICACION DE CORTICOIDES SEGÚN SU POTENCIA


El metodo predictivo utilizado con mas frecuencia y con mas exactitud para valorar
la actividad de un corticoide topico es la prueba de vasoconstriccion o bloqueo
cutaneo de mckerzie-stoughton.

Su potencia depende de su solubilidad en el estrato corneo.

Sus efectos son el aumento de número de neutrofilos, disminución de linfocitos,
monocitos, eosinofilos y basofilos; inhiben la función de los leucocitos. Inhiben la
actividad de la fosfolipasa A2, reduciendo la produccion de los leucotrienos y
prostaglandinas, disminuyendo la respuesta inflamatoria.




Asi podemos clasificar los corticoides en 4 tipos:

1. clase I muy potentes (tabla1)

2. clase II potentes (tabla 2)

3. clase III potencia moderada (tabla 3)
4. clase IV potencia baja (tabla 4 )




Haremos énfasis en 2 de los corticoesteroides:

       Betametasona tópica
La betametasona y sus derivados, el fósfato sódico de betametasona y el acetato
de betametasona, son glucocorticoides sintéticos que se utilizan como agentes
inmunosupresores y anti-inflamatorios. Los derivados tópicos de este corticoide, el
benzoato de betametasona, el dipropionato de betametasona y el valerato de
betametasona se utilizan como anti-inflamatorios en el tratamiento de dermatosis
que responden a los corticoides.
Mecanismo de acción: las dosis farmacológicas de betametasona reducen la
inflamación al inhibir la liberación de las hidrolasas ácidas de los leucocitos,
previniendo la acumulación de macrófagos en los lugares infectados, interfiriendo
con la adhesión leucocitaria a las paredes de los capilares y reduciendo la
permeabilidad de la membrana de los capilares, lo que ocasiona una reducción del
edema. Además, reduce la concentración de los componentes del complemento,
inhibiendo la liberación de histamina y cininas, e interfiere con la formación de
tejido fibroso. Los efectos anti-inflamatorios de los corticoides en general se deben
a sus efectos sobre las lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa
A2. Las lipocortinas controlan la síntesis de potentes mediadores de la inflamación
como los leucotrienos y las prostaglandinas, al actuar inhibiendo la síntesis de su
procursor, el ácido araquidónico.

Después de su administración oral, la betametasona se absorbe rápidamente. Los
máximos niveles plasmáticos después de una dosis oral son alcanzados a las 1-2
horas.

El comienzo y la duración de la acción de las suspensiones de betametasona
dependen de la vía de administración (intramuscular, intraarticular, etc) y de la
irrigación sanguínea del lugar en el que se ha realizado la infiltración. Por ejemplo,
después de la administración intraarticular, el fármaco pasa lentamente a la
circulación general. La absorción de la betametasona a través de la piel depende
de la integridad de la misma en el lugar de la aplicación y del área de la aplicación.
Aumenta cuando la piel se encuentra lesionada, inflamada o cuando se administra
mediante vendaje oclusivo y también es mayor en las zomas en las que el estrato
córneo es más fino como en las párpados, los genitales o la cara. La absorción
sistémica después de una aplicación tópica es pequeña por regla general, pero
aumenta en las mucosas, en particular, en la mucosa oral.

La betametasona administrada sistémicamente se distribuye rápidamente en los
riñones, intestinos, piel, hígado y músculos. El fármaco se une débilmente a las
proteínas del plasma, siendo activa solamente la parte no unida a dichas
proteínas. Los corticoides en general, y la por tanto la betametasona, atraviesan la
barrera placentaria y se excretan en la leche humana. La betametasona tópica es
metabolizada localmente en la piel, mientras que la betametasona sistémica es
metabolizada en el hígado, produciéndose metabolitos inactivos. Estos,
conjuntamente con una pequeña cantidad de fármaco si metabolizar son
excretados en la orina. La semi-vida biológica de la betametasona es de unas 35 a
54 horas
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La betametasona tópica se debe administrar con precaución en sujetos con una
pobre circulación de la piel debido al riesgo de ulceraciones cutáneas. Debido al
efecto inhibidor de la cicatrización de los corticosteroides, la betametasona no se
debe utilizar en áreas en las que existan extensas abrasiones de la piel.
Aunque el fabricante indica que la betametasona no se debe utilizar en las
infecciones fúngicas, muchos clínicos creen que los corticosteroides sistémicos
pueden ser administrados a estos pacientes siempre y cuando se administre al
tiempo una terapia antimicótica apropiada. Los corticosteroides pueden
enmascarar los síntomas de una infección y no se deben utilizar en casos de
infecciones víricas o bacterianas que no estén controladas adecuadamente. Son
frecuentes las infecciones secundarias durante el tratamiento con corticosteroides
sistémicos. Los corticosteroides sistémicos pueden reactivar la tuberculosis y no
se deben utilizar en pacientes con historia de esta enfermedad, excepto cuando se
instaura al mismo tiempo un tratamiento antituberculoso.

Los pacientes tratados con dosis inmunosupresoras de corticoides deben ser
advertidos del riesgo de contagio si se exponen al contacto con personas que
tengan varicela o rubeóla y de que estas enfermedades pueden ser en ellos muy
graves e incluso fatales.

Los niños que deban ser tratados con corticosteroides sistémicos deben ser
previamente vacunados de la varicela y se deben verificar los niveles de
anticuerpos antes de iniciar cualquier tratamiento. Los pacientes deben ser
instruídos para que notifiquen inmediatamente a su médico cualquier signo o
síntoma de infección durante el tratamiento con betametasona sistémica y durante
los 12 meses siguientes a la interrupción del tratamiento.

Los corticosteroides sistémicos se deben evitar en los pacientes con infecciones
activas por herpes.

El tratamiento con corticosteroides sistémicos ha sido asociado con roturas de la
pared ventricular en pacientes con infartos de miocardio recientes, por lo que el
tratamiento con betametasona en estos pacientes se llevará a cabo con extrema
precaución. Como los corticosteroides sistémicos producen edema y aumento de
peso, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión pueden
experimentar un empeoramiento de su condición.

Algunas enfermedades como las enfermedades hepáticas o el hipotiroidismo
pueden mostrar una respuesta exagerada a un tratamiento corticoisteroide.

La administración prolongada de corticosteroides puede producir una atrofia de la
matriz ósea acompañada de un retraso en la cicatrización de heridas, pérdida de
masa muscular y dolor o debilidad muscular, todos ellos efectos de un catabolismo
proteico. La atrofia de la matriz ósea puede llegar a producir osteoporosis,
fracturas vertebrales de compresión y fracturas de los huesos largos. Por este
motivo, los corticosteroides deben ser utilizados con precaución en ancianos y
mujeres postmenopaúsicas que son especialmente susceptibles a estas lesiones.

Los glucocorticoides sistémicos pueden reducir la tolerancia a la glucosa y
producir hiperglucemia e inducir o agravar la diabetes mellitus. Estos efectos
pueden ser especialmente importantes en sujetos predispuestos a la diabetes,
siendo necesario un aumento de las dosis de antidiabéticos orales o de insulina y
cambios en la dieta sí se administran corticosteroides a estos pacientes.

Los corticosteroides administrados por via oral ocasionan una irritación
gastrointestinal y se deben utilizar con precaución en los pacientes con
enfermedades del tracto digestivo, diverticulitis, colitis ulcerosa o anastomosis
intestinales. Aunque los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de las
exacerbaciones de las enfermedades inflamatorias crónicas intestinales tales
como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, este tratamiento no se utilizará
si existe el riesgo de perforación intestinal o de abscesos o infecciones. Tampoco
se deben utilizar los corticosteroides en pacientes con úlceras pépticas, salvo en
casos extremos.

Los corticosteroides sistémicos se deben utilizar con grandes precauciones en
pacientes psicóticos, con inestabilidad emocional, enfermedad renal o epilepsia,
dado que pueden empeorar estas condiciones. De igual forma, se utilizarán con
precaución en casos de miastenia grave, en particular si los pacientes han recibido
un tratamiento con fármacos anticolinesterásicos.

En raras ocasiones, los corticosteroides pueden aumentar la coagulabilidad de la
sangre. Los pacientes tratados con heparina o warfarina pueden experimentar una
pérdida parcial del efecto clínico. Por otra parte, la irritación gastrointestinal
provocada por los corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragias en
pacientes anticoagulados, por lo que los pacientes bajo heparina o warfarina
deberán ser vigilados se se instaura un tratamiento con betametasona

Los corticosteroides se deben utilizar con precaución en los pacientes con
glaucoma o otras alteraciones visuales. Se sabe que los corticosteroides
ocasionan cataratas y pueden exacerbar el glaucoma. Además, los
corticosteroides pueden favorecer el desarrollo de infecciones oculares víricas y
bacteriológicas. Se recomiendan, por tanto, frecuentes exámenes oftalmológicos
en los pacientes tratados con betametasona durante períodos largos.
Se han comunicado abortos prematuros y malformaciones, en particular fisura
palatina, en pacientes que recibieron corticosteroides durante el embarazo, por lo
que la utilización de corticosteroides durante el embarazo debe de ser discutida
con el paciente. Los neonatos nacidos de mujeres tratadas con corticosteroides
sistémicos durante el embarazo deben ser estudiados para detectar posibles
signos de insuficiencia adrenal y, si fuese necesario, se debe instaurar un
tratamiento adecuado.

Los corticosteroides se excretan en la leche humana y se suele recomendar que
se utilice la lactancia artificial en los casos de mujeres bajo tratamiento corticoide
que no puedan abandonar el mismo.

Se debe evitar el tratamiento con corticosteriores en los niños dado que estos
fármacos retrasan el crecimiento. Además, los niños tratados con corticosteroides
sistémicos se encuentran inmunodeprimidos y son más susceptibles a las
infeciones. Infecciones que suelen ser comunes e inocuas normalmente pueden
hacerse fatales en niños tratados con corticosteroides, de modo que se tomarán
las medidas adecuadas para evitar los contagios.

Las dosis farmacológicas de los corticosteroides sistémicos suprimen la función
hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y, si se discontinúa el tratamiento
bruscamente puede producirse una insuficiencia adrenal aguda que puede
acarrear incluso la muerte. La discontinuación de una tratamiento prolongado con
corticoides se debe realizar de modo gradual. Hay que tener en cuenta que la
supresión de la función HPA se puede prolongar hasta 12 meses después de
abandonar el tratamiento, de manera que los pacientes pueden necesitar un
suplemento corticoide durante este tiempo. También se conoce un "síndrome de
discontinuación de un tratamiento corticoide" no dependiente de la función HTA
que se cree es debido al cambio brusco de concentraciones de corticoides en la
sangre más que a la supresión de la función adrenal.

Por lo general, la administración de vacunas vivas no está contraindicada durante
un tratamiento con corticosteroides siempre y cuando el tratamiento sea a corto
plazo (< 2 semanas), con dosis bajas o moderadas, como terapia de sustitución o
cuando la administración sea tópica o intraarticular. Los efectos inmunosupresores
de los corticoides son diferentes según los fármacos, si bien se considera que
dosis equivalentes a 1 mg/kg/día o a 20 mg/día de prednisona son suficientes para
que la inmunosupresión sea lo suficientemente elevada como para que la
administración de vacunas vivas pueda suponer un riesgo para el paciente.

Los pacientes que hayan sido vacunados al menos 2 semanas antes de iniciar el
tratamiento con corticosteroides pueden considerarse inmunizados. En caso de
que la vacuna haya sido administrada pocos días antes de iniciarse el tratamiento,
los pacientes deberán ser revacunados al menos 3 meses después de la
discontinuación del tratamiento costicosteroide.


      Hidrocortisona
   Corticoide no fluorado de corta duración de acción y con actividad
   mineralocorticoide de grado medio.
   Indicaciones: - Oral: terapia de reemplazo en insuf. adrenocortical primaria o
   secundaria. Hiperplasia adrenal congénita. Artritis reumatoide, juvenil y
   psoriásica; espondilitis anquilosante; polimialgia reumática; fiebre reumática
   aguda; lupus eritematoso sistémico; dermatomiositis grave; periarteritis
   nudosa; arteritis craneal; granulomatosis de Wegener; esclerodermia;
   dermatomiositis. Eczema alérgico, pénfigo penfigoide bulloso, dermatitis
   exfoliativas y por contacto, eritema severo multiforme, eritema nudoso,
   psoriasis grave. Rinitis alérgica, asma bronquial. Sarcoidosis, alveolitis alérgica
   extrínseca, neumonía intersticial descamativa. Queratitis, coroiditis,
coriorretinitis, iritis e iridociclitis. Trombocitopenia, anemia hemolítica, tto.
paliativo de leucemias y linfomas. Colitis ulcerosa, enf. de Crohn, hepatitis
crónica.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, úlcera péptica, tuberculosis activa, herpes simplex ocular,
herpes zoster, varicela, infecciones micóticas sistémicas y en período pre y
postvacunal. Además parenteral: inestabilidad emocional o tendencias
psicóticas, glaucoma de ángulo cerrado o abierto, queratitis herpética,
linfadenopatía consecutiva a BCG, infección por amebas, poliomielitis.
Advertencias y precauciones
HTA, glaucoma, epilepsia, diabéticos, niños. Evitar suspensión brusca del tto.
oral: cardiopatías o ICC, enf. tromboembólica, infecciones (instituir tto.
específico), gastritis o esofagitis, diverticulitis, colitis ulcerosa, anastomosis
intestinal, inestabilidad emocional o tendencia psicótica, hipotiroidismo, cirrosis,
situación de estrés (puede requerirse aumento de dosis), controlar balance
electrolítico en tto. prolongado y dosis elevadas. Parenteral: insuf. cardiaca,
I.R., I.H., osteoporosis, historia previa de psicosis o miopatía esteroidea, ulcus
péptico, historia de tuberculosis, aumento de la susceptibilidad y gravedad de
infecciones, no administrar vacunas vivas.
Reacciones adversas
En tto. prolongado, parenteral: leucitosis; aumento presión intracraneal con
papiledema en niños, agravamiento de epilepsia; aumento de PIO, glaucoma,
papiledema, cataratas subcapsulares posteriores, adelgazamiento corneal o
escleral, exacerbación de infección ocular viral o fúngica; dispepsia, ulcus
péptico con perforación y hemorragia, pancreatitis aguda, candidiasis;
alteraciones hidroelectrolíticas; alteración en cicatrización de heridas, atrofia
cutánea, hematomas, telangictasias, estrías, acné, enrojecimiento y prurito;
osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis
avascular, roturas tendinosas, miopatía terminal; supresión eje hipotalámico-
hipofiso-suprarrenal, retraso crecimiento en niños, facies cushingoidea;
ganancia de peso, tolerancia alterada a hidratos de C, aumento apetito;
aumento de susceptibilidad y gravedad de infecciones, infecciones
oportunistas, recurrencia de tuberculosis activa; tromboembolismo. HTA;
parestesias (IV), hipersensibilidad; irregularidades menstruales y amenorrea;
euforia, dependencia psicológica, depresión, insomnio, agravamiento de
esquizofrenia.
7. DERMATOSIS MÁS FRECUENTES CON EL USO DE CORTICOIDES.
Clasificación según grado de respuesta a corticoides:
ALTA: Dermatitis seborreica y Psoriasis inversa.
MEDIA: Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto irritativa, liquen simple crónico,
psoriasis.
BAJA: Dermatitis de contacto alérgica, dishidrosis, liquen plano, psoriasis de
plantas y palmas.
8. USO SEGÚN EDAD Y TIPO DE PIEL

Piel

- Anatomía: El grosor del estrato córneo (mínimo en mucosas y máximo en palmas
y plantas) y el contenido en anejos son variables en función de la región
anatómica que explican las diferencias regionales en la absorción de fármacos. La
dermis, aunque en condiciones normales no actúa prácticamente como barrera,
puede retener los esteroides cuando su flujo sanguíneo no es suficiente. Sin
embargo, al aumentar la temperatura se incrementa la vasodilatación y la difusión
pasiva. Esta es la razón por la que la fricción y el vendaje oclusivo mejoran la
absorción

- Edad: En los niños, debido a la mayor proporción superficie/peso corporal (3
veces más que un adulto) y a la mayor finura de la piel, el riesgo de presentar
efectos secundarios locales y sistémicos es más elevado. La piel senil es más
delgada y con tasas de recambio celular más lentas, lo que también la hace más
susceptible. Los ancianos son más susceptibles a presentar atrofia, estrías y
púrpura.
- Lesiones cutáneas: Tanto aquellas que provocan la pérdida del estrato córneo
(eczemas, erosiones y quemaduras) como las hiperproliferativas (psoriasis,
dermatitis exfoliativas) que generan un estrato córneo patológico hacen que
aumente el grado de absorción (entre 10 y 100 veces)

Tabla

Regiones anatómicas ordenadas de mayor a menor grado de absorción

Mucosas                                  Brazos y muslos
Escroto                                  Antebrazos y piernas
Párpados                                 Dorso de las manos y los pies
Cara                                     Palmas y plantas
Pecho y espalda                          Uñas




Potencia que debe tener el corticosteroide según el área de aplicación

            Zona anatomica                              potencia
Mucosas, genitales,                      Baja o intermedia, o potencia alta
párpados, cara y zona                    durante periodos breves de tiempo
interna de muslos
Pliegues, áreas de flexión,              Baja-alta. Reducir la potencia tan
zona interna de brazos y                 pronto como sea posible
cuero cabelludo
Pecho y espalda, brazos                  Intermedia-alta o muy alta durante
y muslos, piernas, dorsos                periodos cortos de tiempo
de manos y pies
Codos y rodillas, palmas y               Alta-muy alta. Atención a los
plantas, uñas                            posibles efectos secundarios
Trabajo dermatologia
9. SOFT-CORTICOIDES

Estos son llamados esteroides suaves o soft esteroides con mayor potencia y
menos efectos secundarios.

1978: Budesonida

1985 CORTICOIDES DE TERCERA GENERACION                  “SOFT” ESTEROIDES

1985: Prednicarbato

1988: Furoato de mometasona

1990: Aceponato de metilprednisolona

1990: Aceponato de hidrocortisona

Indicaciones según vehiculo:

-Liquidoslociones: piel delgada, cuero cabelludo, grandes superficies.

- Emulsiones o cremas: areas secas.

- Ungüentos: piel gruesa, dermatosis crónica

Su aplicacion es 2 veces al dia y el tiempo del tratamiento dependera de la mejoría
clinica , de 10dias a 6 semanas.




10. EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAPIEL

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS

Los corticoides usados tópicamente pueden determinar distintos tipos de efectos
secundarios: locales y generales.

• Locales: son consecuencia de la propia acción de los corticoides sobre las
estructuras cutáneas, por lo que pueden encontrarse: atrofia, despigmentación,
telangiectasias etc. Lógicamente la capacidad de producir estos efectos
indeseables viene ligado a la potencia de los mismos.

Recientemente aparece un problema realmente llamativo y es:
la aparición de sensibilidad por contacto ante algunos corticoides. No es este un
problema infrecuente, ya que supone alrededor del 3% de las dermatitis alérgicas
de contacto. Debemos sospechar este hecho cuando una dermatosis en
tratamiento correcto con un corticoide tópico empeora con una reacción
eccematosa.

• Generales: son consecuencia de la absorción y la consiguiente supresión del eje
pituitario-adrenal, es este un hecho a tener presente, sobre todo cuando se
emplean corticoides potentes, grandes cantidades de corticoides tópicos
(superficies extensas) o sobre áreas donde la absorción se hace de forma masiva.




- Estrías y atrofia

- Acné

- Dermatitis perioral

- Rosácea

- Púrpura

- Telangiectasias

- Efecto rebote

- Dermatosis “incógnito”

- Glaucoma

- D. contacto

- Hipopigmentación

- Retraso cicatrización

- Hirsutismo (cara)

- Foliculitis

- Miliar

- Granuloma glúteo infantil
Trabajo dermatologia
Respuesta a corticoides de distintas dermatosis



Buena respuesta

- Psoriasis (sin componente costroso)

- D. atópica

- D. seborreica

- P. rosada

- Prurito (anal, vulvar, escrotal)



Mediana respuesta

- Eccema numular

- Dermatitis irritante primaria

- Habones por picadura

- Lupus discoide



Escasa respuesta

- Ps. palmo-plantar

- Liquen plano

- Eccema dishidrótico

- Liquen simplex crónico

- Gr. anular

- Sarcoidosis

- Uñas
BIBLIOGRAFIA



     Harper. Bioquimica 28 Edicion-Robert K Murray
     "Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica 11ª
     Edición - Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker"
     Actualización en corticoides tópicos. Patricia Serrado Grau. Servicio de
     dermatología. Hospital. España.

     http://www.scielo.org.co/pdf/rcre/v17n3/v17n3a02.pdf
     http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-
     72732007000300006&lng=es&nrm=
     www.medlineplus.com

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  • 1. UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA MEDICINA 7 SEMESTRE DERMATOLOGIA TEMA: CORTICOESTEROIDES PRESENTADO POR: MILEIDIS ACUÑA JAIRO AGAMEZ ANDREA AGUIRRE NICOLASA ALVAREZ MARIO ALVAREZ VANESSA ALVIZ PRESENTADO A: DR. AMIN ARIZA 22-OCT-2012 BARRANQUILLA/ COLOMBIA
  • 2. INDICE 1. INTRODUCCION 2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES 3. CORTISOL 4. MECANISMO DE ACCION DESDE EL PUNTO DE VISTA METABOLICO 5. ACCION SOBRE ORGANOS Y SISTEMAS 6. CLASIFICACION DE CORTICOIDES SEGÚN SU POTENCIA 7. DERMATOSIS MÁS FRECUENTES 8. USO SEGÚN EDAD Y SITIO DE PIEL 9. SOFTCORTICOIDES 10. EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LA PIEL
  • 3. INTRODUCCION En dermatología el uso de corticoides se puede decir que es fundamental por el gran uso que se le da para muchas patologías, no solo en esta especialidad sino en muchas otras, y debemos tener en cuenta los efectos del uso de ellos, sus dosis, sus efectos con el uso crónico y por supuesto sus beneficios. Es fundamental para aliviar el estado de los pacientes, ya que debemos tener en cuenta que la piel es el órgano más grande de todos, y también es carta de presentación con los demás individuos y así identificarnos con nuestras cualidades físicas. Debido al gran impacto desde el punto de vista estético y de la salud, es importante saber cómo administrar estos medicamentos. Primero nos centrarnos en comprender el eje hipotálamo-hipofisis-adrenal, responsable de la formación del cortisol, ya que entendiendo su fisiología, sabremos a qué nivel actuar y que es lo que sucede mientras administramos estos fármacos.
  • 5. Los sitios principales de la regulación por retroalimentación del cortisol en plasma se encuentran en la hipófisis (1) y en el centro hipotalámico de liberación de corticotropina ( 2 ) . La regulación por retroalimentación del cortisol en plasma se produce también en el locus cerúleo/ sistema simpático (3) y puede incluir también a centros nerviosos superiores (4). También puede existir un circuito de retroalimentación corto que consiste en la inhibición de la CRH por la ACTH (5). Los neurotransmisores hipotalámicos influyen en la liberación de la CRH; los sistemas serotoninérgico y colinérgico estimulan la secreción de CRH y ACTH; es probable que los agonistas adrenérgicos y el ácido aminobutírico gamma (gamma- aminobutyric acid, GABA) inhiban la liberación de CRH. Los péptidos opiáceos endorfina beta y encefalina inhiben la secreción de CRH y ACTH, y la vasopresina y la angiotensina II la aumentan. CRH, hormona liberadora de corticotropina; p- LPT, lipotropina beta; POMC, proopiomelanocortina; LC, locus cerúleo; NE, noradrenalina . El Eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (Eje HHA) es un conjunto complejo de influencias directas e interacciones retroalimentadas entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y la glándula adrenal o suprarrenal.. Las interacciones homeostáticas finas entre estos tres órganos constituyen el eje HHA, una parte esencial del sistema neuroendocrino que controla las reacciones al estrés y regula varios procesos del organismo como la digestión, el sistema inmune, las emociones, la conducta sexual y el metabolismo energético. Anatomía Los elementos clave del eje HHA son:  El núcleo paraventricular del hipotálamo que secretan vasopresina y la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o corticoliberina. Estos dos péptidos regulan:  El lóbulo anterior de la glándula pituitaria. En particular, el CRH y la vasopresina estimulan la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), también conocida como corticotropina. A su vez, la ACTH actúa sobre:  El córtex adrenal, que produce hormonas glucocorticoides, principalmente cortisol en humanos, en respuesta a la estimulación por ACTH. Los glucocorticoides a su vez retroactúan sobre el hipotálamo y la hipófisis (para inhibir la producción de CRH y ACTH) en un ciclo de retroalimentación negativo. El CRH y la vasopresina se liberan desde las terminaciones nerviosas neurosecretoras de la eminencia media. Son transportadas a la pituitaria anterior a
  • 6. través del sistema portal del tallo hipofisario. Allí, la CRH y la vasopresina pueden actuar sinérgicamente para estimular la secreción de la ACTH almacenada en las células corticotropas. la ACTH se transporta por la sangre al córtex adrenal de la glándula suprarrenal, donde estimula rápidamente la biosíntesis de corticoesteroides como el cortisol a partir de colesterol. de mineralocorticoides y los receptores de glucocorticoides, que se expresan en la superficie de muchos tipos de neuronas. Un destino importante de los glucocorticoides es La. En la función del eje HHA son importantes algunos bucles de retroalimentación:  El cortisol producido en el córtex adrenal retroalimenta negativamente el sistema inhibiendo el hipotálamo y la hipófisis. Esto reduce la secreción de CRH y la vasopresión, y también reduce directamente la escisión de proopiomelanocortina en ACTH y β-endorfina.  La Epinefrina y norepinefrina se producen en la médula adrenal a través de la estimulación simpática y los efectos locales del cortisol (sobrerregulación de encimas para fabricar E/NE). Posteriormente la E/NE retroalimenta positivamente a la hipófisis e incrementa de esa manera la transformación de la POMC en ACTH y β-endorfinas.
  • 7. 2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES Para los médicos de las generaciones recientes es difícil imaginar que alternativas terapéuticas tan importantes como los corticoesteroides no existían hace 60 años. Es probable que no exageremos al decir que, mínimo, las últimas 20 generaciones de médicos en todo el mundo desconocen los pormenores del descubrimiento y el temprano uso de la cortisona. La historia de los corticoides quizá empezó hace 164 años, en 1843, cuando Thomas Addison, médico inglés, describió por primera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal en pacientes que presentaban: un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad en el estómago y un cambio peculiar en la piel y que evolucionaban indefectiblemente a la muerte. Las autopsias de los pacientes confirmaron alteraciones de las glándulas suprarrenales e hicieron sospechar a Addison la existencia de una sustancia que dependía de estas glándulas, la cual, al producirse en poca cantidad, causaba la sintomatología clínica. Estas observaciones y conjeturas motivaron muchos años de investigación, que dieron como resultado la descripción de la epinefrina y el cortisol 50 años después de la muerte de Addison, a finales del siglo XIX, así como la descripción de la aldosterona, en 1929. En 1925, Phillip S. Hench, reumatólogo norteamericano y entonces jefe del Departamento de Enfermedades reumatológicas de la Clínica Mayo, notó síntomas de apatía e hipotensión en pacientes que padecían artritis reumatoidea (AR) y enfermedad de Addison; sin embargo, en la autopsia de estos pacientes no se encontró ninguna alteración estructural de las glándulas suprarrenales, lo que generó el abandono de dichas observaciones. Más tarde, en 1929, algo más volvió a llamar la atención de Hench y fue la remisión de los síntomas de pacientes con AR que a la vez presentaban ictericia, situación que también observó en mujeres embarazadas con AR; fue así como postuló la relación entre estos fenómenos con una determinada sustancia x antirreumatoidea, que inicialmente asoció a disfunción hepática. Su naturaleza de clínico y los numerosos acercamientos a la investigación en cadáveres no pudieron darle explicación a las asociaciones antes mencionadas ni determinar la misteriosa sustancia x. En los siguientes años, los químicos Edward Kendall, PhD en química y jefe de bioquímica de la Clínica Mayo, y Tadeusz Reichstein, químico farmacéutico y profesor de Balce, enfocaron sus investigaciones, paralela, pero independientemente, en la glándula suprarrenal; aislaron la cortisona de las
  • 8. glándulas de ganado, en 1935, lo cual sería de gran ayuda para Hench años más adelante. Los intentos de producir cortisona a partir del macerado de glándulas suprarrenales de ganado en laboratorio era lento y tedioso, pues se requerían 1.000 kg de glándulas para obtener la ridícula cantidad de 25 g de la preciada hormona, cantidad que era costosa para responder a las necesidades planteadas por los pacientes con enfermedad de Addison e insuficiente para la realización de estudios clínicos que demostraran los efectos terapéuticos postulados por Hench a lo largo de sus observaciones. Para 1937, la industria farmacéutica había logrado producir una cortisona semisintética a partir del ácido desoxicólico procedente del macerado de vesícula biliar de ganado y ovejas en su laboratorio, pero aún el precio de producción permanecía elevado: a razón de 1.000 dólares el gramo de acetato de desoxicortisona, lo cual impedía su comercialización masiva, sin contar con que era relativamente ineficaz. En los subsecuentes cinco años fue aislado el núcleo de la cortisona con sus dos radicales: cetona en la posición 11 e hidroxilo en la posición 17, y se encontró una fuente externa (ñame mexicano) para la producción semisintética de una molécula más económica y efectiva. Con toda esta información clara y contextualizada, los experimentos en ratones permitieron la asociación entre las respuestas de estrés y el eje hipotálamo- hipófisis suprarrenal; adicionalmente, en estos años se describieron y diferenciaron los glucocorticoides y mineralocorticoides por Hans Selye, hacia 1940. Durante la Segunda Guerra Mundial corrió el rumor de la existencia de un medicamento milagroso que era extraído de las glándulas suprarrenales de ganado traído desde Argentina, y que Alemania estaba usando con éxito en sus pilotos de aviones bombarderos y personal de submarinos para mejorar el rendimiento y la tolerancia física; lo cierto es que la historia relata que este rumor llegó a oídos del Reino Unido y de los Estados Unidos (EE. UU.), quienes, en calidad de “aliados” en contra de Alemania, se sintieron preocupados al respecto. Los EE. UU. Dirigieronsu departamento de salud hacia la investigación de glándulas suprarrenales y su secreción adrenocortical. No sabemos qué relación hubo con el aparentemente rápido desarrollo del conocimiento médico y los avances de la industria farmacéutica. No está del todo claro si Hench y su investigación estuvieron influenciados por estos hechos, lo cierto es que él pudo integrar todo el conocimiento para concluir que la cortisona poseía efectos antiinflamatorios y que había sido la responsable, en los pacientes con AR e ictericia, de la remisión de los síntomas de su enfermedad.
  • 9. El 21 de septiembre de 1948 marcó un hito en la historia de la medicina, cuando, en la Clínica Mayo, Hench inyectó 100 g de cortisona por primera vez a un paciente con artritis reumatoidea. Glyn explica, en su artículo de 1998, que dos sucesos nos permiten, hoy en día, gozar de los corticoides: el primero, haber usado una dosis mucho mayor a la dosis terapéutica actualmente conocida, pues, de haberse escogido una dosis subterapéutica, en el ejercicio ensayo-error, se hubieran abandonado los experimentos, y, el segundo, haber escogido un tamaño de cristales adecuado para la solución de aplicación. Como reconocimiento a 30 años de investigación y arduo trabajo clínico, en 1950, Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología (1). Posteriormente, se harían grandes aportes al descubrimiento de los corticoides, como la identificación del receptor de los glucocorticoides (GC), la descripción de la activación del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal (H-H-S) por citoquinas, el entendimiento del circuito inmune-endocrino, el desarrollo de la técnica de uso local de corticoides, con la consecuente disminución de efectos sistémicos, y otros; todo lo anterior, para dar paso a la amplia gama de usos terapéuticos que hoy en día conocemos en reumatología, endocrinología, neumología, neurología, oncología, traumatología, inmunología, trasplante de órganos, oftalmología, medicina del deporte y cuidado intensivo, en fin, en todas las áreas terapéuticas de la medicina. 3. CORTISOL Y NUCLEO DEL CORSTISOL Es una hormona esteroidea, o glucocorticoide, producida por la glándula suprarrenal en la zona fasciculada, y el mas abundante en el ser humano. Se libera como respuesta al estrés y a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. Sus funciones principales son incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis, suprimir el sistema inmunológico y ayudar al metabolismo de grasas, proteínas, y carbohidratos. Además, disminuye la formación ósea. Varias formas sintéticas de cortisol se usan para tratar una gran variedad de enfermedades diferentes. El cortisol es producido por la zona fasciculada de la corteza suprarrenal, una de las dos partes de la glándula suprarrenal. Esta liberación está controlada por el hipotálamo, una parte del cerebro, en respuesta al estrés o a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. La secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por parte del hipotálamo desencadena la secreción de la hipófisis de la hormona suprarrenal corticotropina (ACTH); esta hormona es transportada por la sangre hasta la corteza suprarrenal, en la cual desencadena la secreción de glucocorticoides.
  • 10. La secreción de cortisol está gobernada por el ritmo circadiano de la hormona adrenocorticotropa (ACTH); aumenta significativamente luego de despertar, debido a la necesidad de generar fuentes de energía (glucosa) luego de largas horas de sueño; aumenta significativamente también al atardecer, ya que esto nos produce cierto estrés El cortisol se une aproteínas en el plasma sanguíneo, principalmente a la globulina fijadora de cortisol (CBG) y un 5% a la albúmina; el resto, entre 10 y 15% se encuentra circulando libre. Cuando la concentración del cortisol alcanza niveles de 20-30 g/dL en la sangre, la CBG se encuentra saturada y los niveles de cortisol plasmáticos aumentan velozmente. La vida media del cortisol es de 60 - 90 minutos, aunque tiende a aumentar con la administración de hidrocortisona, en el hipertiroidismo, la insuficiencia hepática o en situaciones de estrés. Las funciones principales de la hidrocortisona en el cuerpo son:  Metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas (acción glucocorticoide).  Homeostasis del agua y los electrólitos (acción mineralcorticoide).  Incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis.  Suprimir la acción del sistema inmunitario. Sin embargo, uno de los efectos del cortisol es que disminuye la formación ósea. El cortisol (hidrocortisona) se usa para tratar varias dolencias y enfermedades como la enfermedad de Addison, enfermedades inflamatorias, reumáticas y alergias. La hidrocortisona de baja potencia, disponible sin receta en algunos países, se utiliza para tratar problemas de la piel tales como erupciones cutáneas y eczemas, entre otros. La hidrocortisona previene la liberación en el cuerpo de sustancias que causan inflamación. Estimula la gluconeogénesis, la descomposición de las proteínas y las grasas para proporciona rmetabolitos que pueden ser convertidos en glucosa en el hígado. Además, activa las vías antiestrés y antiinflamatorias.4 El cortisol, a diferencia de los otros esteroides suprarrenales, ejerce un control por realimentación negativa sobre la síntesis de ACTH al suprimir la transcripción del gen de la ACTH en la hipófisis y suprime la formación de la hormona liberadora de hormona adrenocorticotropa. La cantidad de la hormona cortisol presente en la sangre está sometida a una variación diurna, con niveles más altos por la mañana (aproximadamente a las 8), y niveles más bajos entre las 12-4 horas de la noche, o 3–5 horas después de la aparición del sueño. La información sobre el ciclo luz/oscuridad se transmite desde la retina hasta el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.
  • 11. Es necesario conocer la quimica de los esteroides, Todas las ellas tienen la estructura Común del ciclopentanoperhidrofenantreno de 17 carbonos, cuyos cuatro anillos se nombran de la A a la D. Los carbonos adicionales pueden agregarse en las posiciones 10 y 13 o como una cadena lateral unida al C17 Las hormonas esteroides y sus precursores y metabolitos difieren en el número y tipo de grupos sustituidos, en el número y ubicacion de las dobles ligaduras y en la configuración estereoquímica, y asi nos darán las diferentes hormonas según las posiciones del carbono pero con base al mismo nucleo. Las hormonas esteroides suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol que se deriva en su mayor parte del plasma, pero una porción pequeña lo es in situ a partir de la acetil-COA via el mevalonato y el escualeno. Gran parte del colesterol en la suprarrenal se esterifica y almacena en gotitas citoplasmaticas de lípidos. Todas las hormonas esteroides de mamiferos se forman a partir del colesteroI via la pregnenolona a traves de una serie de reacciones que ocurren ya sea en las rnitocondrias o en el reticulo endoplásmico de las células de la suprarrenal. 4. MECANISMO DE ACCION DESDE ELPUNTO DE VISTA METABOLICO METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: La administración de los GCC, estimula la gluconeogénesis, la glucogénesis, y eleva la glucosa y el piruvato sanguíneos ( acción hiperglucemiante de los glucocorticoides).El incremento de la gluconeogénesis ocurre a partir de las proteínas principalmente. Debido al efecto antianabólico de la hidrocortisona, aumentan los aminoácidos plasmáticos, siendo desviados desde los tejidos,sobre todo músculo estriado, al hígado donde son en gran proporción transformados en glucosa. También puede ocurrir aumento del glucógeno hepático y una menor utilización periférica de la glucosa. La administración de altas dosis de GCC, por períodos de tiempo prolongado, es capaz de desencadenar un estado diabético ( diabetes metacorticoidea ), que se caracteriza por un aumento de resistencia a la insulina. En los pacientes diabéticos, la administración deGCC puede agravar el cuadro clínico, por lo que el médico tratante debe proceder con cautela, utilizando los métodos de control adecuados. En el hígado, inducen la síntesis de las enzimas que intervienen en la gluconeogénesis y en el metabolismo proteico. La movilización de aminoácidos desde tejidos periféricos hacia el hígado, acción catabólica, puede producir efectos patológicos indeseables, que deben evaluarse. Este sería el origen de la osteoporosis que pueden provocar los GCC, por reducción de la matriz ósea proteica y pérdida consecutiva de calcio. El mismo mecanismo, movilización periférica de aminoácidos, puede originar el típico adelgazamiento de la piel, la disminución de la masa muscular (miopatía
  • 12. corticoidea), la atrofia linfoidea y el balance negativo de nitrógeno. Por lo tanto, los GCC estimulan la glucogé-nesis hepática, inhiben la síntesis periférica de proteínas y estimulan la síntesis de proteínas enzimas en el hígado como la glucosa 6 fosfatasa, fructuosa 6 difosfatasa yfosfoenolpiruvato-carboxiquinasa. METABOLISMO PROTEICO: Los GCC disminuyen la utilización de los aminoácidos para la síntesis proteica aumentando la desaminación y conversión de los aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis). Aumenta la excreciónurinaria del nitrógeno, observándose, unbalance negativo del mismo. Debido a estas alteraciones del metabolismo proteico, pueden ocurrir, como dijimos, modificaciones patológicas en el sistema muscular (miopatía y disminución de la masa muscular), o en los huesos ( osteoporosis por reducción de la matriz proteica y pérdida de calcioposterior). Por acción de los GCC, la eliminación de ácido úrico, aumenta, pudiendo gracias a este efecto ser de utilidad en el tratamiento de la gota. METABOLISMO LIPÍDICO: La oxidación, síntesis, movilización y depó-sito de la grasa, es influenciada por los GCC. La administración crónica de estos agentes produce un síndrome de hiperfunción suprarrenal o de Cushing, que se caracteriza por alteraciones en la distribución de los lípidos, que se depositan sobre la unión cérvico dorsal de la columna ( jiba de búfalo ), en la fosa supraclavicular, y en la mejilla ( cara de luna llena),también en hígado y en tronco; pero por otra parte disminuyen en las extremidades. Los GCC ejercen una acción "permisiva" en los procesos de lipólisis provocado por otras hormonas, pero tienen escasa o nula actividad lipolítica por si mismos. Esta acción permisiva se ejerce claramente en la lipólisis de los triglicéridos , provocada por agentes adipocinéticos como las catecolaminas, por ejemplo, o péptidos de la adenohipófisis . La respuesta lipolítica al AMPc, que estos agentes estimulan, resulta influenciada por los GCC. Las células grasa de tejido subcutáneo de brazos y piernas son sensibles a los GCC y a la acción movilizadora de las catecolaminas. La lipogénesis se inhibe porque la entrada de glucosa a la célula es bloqueada por los GCC. Por otro lado el tejido subcutáneo del abdomen y de la almohadilla dorsal, sufre lipogénesis cuando se administran GCC. METABOLISMO DE AGUA Y ELECTROLITOS: En la insuficiencia suprarrenal crónica, o enfermedad de Addison, se observa una pérdida de sodio corporal, con hiponatremia, hiperkalemia, disminución del líquido extracelular, y deshidratación celular. Esto se debe principalmente a un aumento de la pérdida renal de sodio por falta de cortisol. Los túbulos renales reabsorben prácticamente, todo el sodio filtrado en el glomérulo (99,5%) en condiciones normales. Las hormonas corticoadrenales, tienen gran influencia en el mantenimiento de un normal metabolismo de agua y electrolítos, siendo la aldosterona el agente hormonal más potente en tal sentido. Los GCC especialmente la hidrocortisona, producen retención de sodio y agua, y promueven excreción de potasio e hidrógeno. El aumento de la reabsorción de sodio se debe a una acción renal directa, como en
  • 13. el caso de la aldosterona que produce un aumento de la síntesis de enzimas ribosomales que intervienen en la reabsorción tubular de sodio. La prednisona y prednisolona, poseen una débil acción mineralocorticoide si se comparan con el cortisol, que sin embargo se pone en evidencia en tratamientos prolongados. La dexametasona, betametasona, y triamcinolona, poseen una acción retenedora de sodio casi nula, en dosis terapéuticas aisladas. Los GCC, disminuyen también la absorción de calcio en la mucosa intestinal, ya que antagonizan a la vitamina D, aumentando su excreción renal. El balance negativo de calcio que puede así provocar se refleja en la utilidad terapéutica que puede tener los GCC en las hipercalcemias. 5. ACCION SOBRE ORGANOSY SISTEMAS - ACCIONES SOBRE LA FUNCIÓN MUSCULAR, EL SISTEMA ÓSEO Y PIEL: El mantenimiento de las funciones normales del músculo esquelético, requiere un normal funcionamiento corticosuprarrenal, tanto en la enfermedad de Addison ( hipofunción crónica suprarrenal), como en el síndrome de Cushing, o en el hiperaldosteronismo primario, la función muscular resulta afectada seriamente. La administración indiscriminada de GCC, puede ocasionar un balance negativo de nitrógeno, movilización de aminoácidos para contribuir a la gluconeogénesis, hipopotasemia, y retención de sal y líquidos. Estas acciones mantenidas crónicamente, son las responsables de la miopatía metacorticoidea, caracterizada por debilidad muscular proximal en brazos, piernas, hombros, y pelvis; fatiga y pérdida de masa muscular. La aparición de una miopatía es una clara indicación para el retiro del tratamiento. Una administración excesiva, puede también inducir alteraciones del metabolismo del calcio y consecuentemente osteopor osis y fracturas de vértebras (sobre todo lumbares), por compresión. Ello puede ocurrir por la movilización de aminoácidos de la matriz proteica del hueso, y por inhibición de los osteoblastos . Además los GCC, inhiben la absorción intestinal de calcio y aumentan su excreción renal, lo que determina un aumento de la secreción de paratohormona que a su vez act iva la función de los osteoclastos. Los huesos con estructura trabecular, son los más afectados. La osteoporosis es también una indicación de supresión del tratamiento. En la piel, y como consecuencia de tratamientos prolongados, puede observarse atrofia y aparición de estrías rojizas, en abdomen y parte superior de los muslos.
  • 14. La acción antianabólica, la acción sobre fibras colágenas y fibroblastos de la dermis, así como el aumento de la fragilidad capilar producen estos efectos sobre la piel. - ACCIONES SOBRE LA HEMATOPOYESIS Y LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS: Estas acciones de los GCC, se encuentran claramente interrelacionadas con sus efectos antiinflamatorios, antialérgicos, inmunosupresores, y sobre las respuestas inmunitarias. En tal sentido serán cons iderados tratando de evitar repeticiones. Los GCC, producen un aumento del número de glóbulos rojos circulantes y de las células eritroides medulares. Producen también una disminución de los linfocitos, eosinófilos, monocitos, y basófilos circulantes, y un aumento de los neutrófilos. Glóbulos rojos: El efecto eritropoyético es indirecto, previa estimulación de la producción renal de la Eritropoyetina por los GCC. En ratas normales infundidas por vía intravenosa continua durante 8 hs. con dexametasona, se demostró un rápido y marcado incremento del número de células eritroides de médula ósea, y de los reticulocitos circulantes. Estos efectos eritropoyéticos fueron totalmente suprimidos en ratas con nefrectomía bilateral (el riñón es el órgano primario en la produc ción de eritropoyetina), o en ratas normales a las que previamente se les administró anticuerpos a eritropoyetina (
  • 15. Malgor, L.A y col.; Hormone research, 5:269, 1974). El efecto eritropoyético, también fue observado en cultivos de células eritroides medulares (CFUe), de 48 hs. de duración y en ratas anémicas con IRC. (Malgor, L.A. y col.; Acta physiol. et. Pharmacol. Latinoam.N 3 , vol. 37, 1987 ). Se sugiere también la existencia de una acción permisiva de los GCC, incrementando las acciones de la Eritropoyetina sobre las células eritroides, además de su acción estimulante de la producción renal de esta hormona. Linfocitos: En el hombre la administración de GCC, produce una linfocitopenia trans itoria (máxima a las 4-6 hs, retornando a lo normal a las 24 hs.). Este efecto ocurre principalmente por una redistribución de los linfocitos, que pasan a otros compartimientos extravasculares, por la acción GCC, la linfocitopenia ocurre a expensas de los Linfocitos T de larga vida, que son los que sufren una redistribución y disminución, saliendo del "pool" recirculante intravascular. Por este mecanismo los GCC, desarrollan parcialmente sus acciones inmunosupresoras y previenen el rechazo de injertos, ya que la redistribución afecta a los linfocitos T sensibilizados con alloantígenos. Los GCC producen una evidente acción linfolítica,
  • 16. sobre tejido linfoide y linfo citos de ratas y ratones (especies corticoide-sensibles). Esta acción lítica, no se observa en el hombre sobre linfocitos normales. Las células de la leucemia linfo blástica aguda, de algunos linfomas y de otras neoplasias linfoides, sufren sin embargo una acción lítica por efecto de los GCC, resultando destruídas tal vez, por un mecanismo análogo al desencadenado sobre el tejido linfoide de los roedores. Esta acción linfolítica de los GCC. determina su indicación en varios procesos malignos del sistema linfoide del ser hum ano. Monocitos macrófagos: Los GCC. producen una disminución de monocitosmacrófagos. La monocitopenia es transitoria y ocurre por redistribución principalmente. Los GCC, producen también una disminución de la capacidad de adherencia de los monocitos-macrófagos, de su circulación y de su capacidad fagocitaria y de citotoxicidad. Los monocitos participan activamente en la formación del granuloma inflamatorio, como el que se forma en la TBC, conteniendo bacilos de Koch. Por ello los GCC. pueden contribuir, si su empleo es indiscriminado, a la diseminación o reactivación de una TBC, originalmente controlada. Eosinófilos: La eosinopenia que provocan se debe también a una redistribución, pasando estas células a espacios extravasculares, como el pulmón o el bazo. En los
  • 17. estados alérgicos se produce una eosinofilia por un incremento de la entrada de eosinófilos desde los espacios extravasculares hacia los vasos sanguíneos y también por un aumento de salida de eosinófi los de la médula ósea. Esto ocurre por la acción de quimiotácticos que atraen eosinófilos, como el factor quimiotác tico de eosinófilos en la anafilaxia, algunas linfoquinas, factores deri-154 vados del complemento, leucotrienes y la histamina, que también posee actividad quimiotáctica para eosinófilos. Los GCC, además de provocar una redistribución, también inhiben la acumulación local de eosinófilos y la quimiotaxis en general. También inhiben su capacidad de adherencia, la entrada desde los tejidos y la salida desde médula ósea. Basófilos: Los GCC disminuyen el número de basófilos circulantes. Posiblemente debido a su pequeño número, se sabe poco de la cinética de los basófilos circulantes, por lo que el mecanismo de acción de los GCC sobre éstas células, no ha sido aún aclarado suficientemente. Neutrófilos: Los GCC producen un aumento transitorio de neutrófilos circulantes (neutrofilia). Ello ocurre por los siguientes mecanismos:
  • 18. a)Disminución de su adherencia al endotelio, impidiendo su acumulación en el área inflamada. b)Aumento de la salida de neutrófilos de la médula ósea hacia la circulación. c)Prolongación de la vida media de los neutrófilos. La inhibición de la acumulación de los neutrófilos en el área inflamada es posiblemente uno de los mecanismos más importantes de la acción antiinflamatoria de los GCC. ACCIONES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Los GCC poseen manifiestas acciones sobre el SNC. Los pacientes con enfermedad de Addison padecen de apatía, depresión, irritabilidad y en algunos casos desencadenan una psicosis franca que se corrige con la terapéutica corticoidea. Los pacientes que reciben corticoides, frecuentemente responden con una elevación del humor, a veces euforia, insomnio, inquietud e incremento de la actividad motora. En algunos casos puede observarse depresión psíquica o reacciones psicóticas. Todas éstas alteraciones son reversibles y desaparecen cuando se suspende la administración de GCC. Alteraciones del EEG, reducción de amplitud y frecuencia de las
  • 19. ondas alfa principalmente, pueden también observarse. ACCIONES SOBRE EL APARATO DIGESTIVO: Los GCC, sobre todo en dosis altas, es timulan la secreción gástrica, con producción 157 aumentada de ácido clorhídrico y pepsina. La producción de una úlcera gastroduodenal, es una de las reacciones indeseables que pueden ocurrir a través del mecanismo mencionado. La función secretoria gástrica, es por lo tanto, un importante factor a considerar, cuando sea nec esaria la terapéutica corticoidea. El síndrome ulceroso puede llegar a ser una contraindicación o determinar la instalación de un tratamiento antiulceroso mucho más severo en pacientes que deben además recibir GCC. El mecanismo de la acción estimulante de la producción de jugo gástrico, por los GCC, no es bien conocido. Las células parietales de la mucosa gástrica, posee numerosos receptores, cuya activación produce aumento de la secrec ión de ácido clorhídrico, y pepsina: receptores M1, H2, G, ( de gastrina) , delta ( de encefalinas y endorfinas). Poseen también un receptor para PGs, cuya
  • 20. activación, por el contrario, inhibe la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, y estimula la secreción de mucus. Esta secreción posee una definida capacidad citoprotectora sobre la mucosa gástrica. Así, estas acciones, se deben a la PGE2, que al activar los receptores mencionados ejerce acciones citoprotectoras y de disminución de la secreción ácida. La PGI2, también es importante, ya que mantiene o aumenta el flujo sanguíneo local. Los GCC, al inhibir la fosfolipasa A2, inhiben la formación de ácido araquidónico y bloquean la síntesis de PGs. Se postula que al inhibirse la síntesis de PGE2, desaparece este factor inhibitorio modulador de la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, disminuye o se anula, la secreción mucosa citoprotectora y se estimula la producción de un síndrome ulceroso gástrico. TEJIDO LINFOIDES Y RESPUESTAS INMUNOLÓGICAS: Los GCC son agentes utilizados en inmunosupresión. Son útiles en algunos trastornos inmunológicos y ayudan a evitar el rechazo inmunológico de injertos. Su mecanismo de acción es también complejo. No tienen efecto sobre la producción de Ac que juegan un rol importante en los procesos inmunológicos y alérgicos (IgG e IgE), ni alteran el título de Ac circulantes. Tampoco inhiben la
  • 21. unión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), pero si previenen la reacción inmunológica inflamatoria que se desenc adena. El efecto global de los GCC sobre las reacciones inmunológicas consiste en inhibir las manifestaciones de hipe rsensibilidad retardada, inmunoreacciones mediadas por células. Como vimos, los GCC disminuyen la disponibilidad de linfocitos y monocitosmacrófagos en las reacciones de hipersensibilidad retardada. No poseen acción lítica celular, como ocurre en otras especies animales (salvo células neoplásicas de leucemias agudas linfoblásticas o linfomas), sino que impiden el reclutamiento de leucocitos hacia la zona de contacto con el antígeno 156 sensibilizante, tampoco impiden el desarrollo de las células inmunes o de linfocitos ante la presencia de antígenos, ni la producción de linfokinas como MIF, MAF, PAF, etc. Se oponen en cambio a los efectos de éstos mediadores , interfiriendo en la unión de estas sustancias con sus receptores celulares de superficie específicos. (ver mecanismo de acción antiinflamatoria). En resumen, los siguientes mecanismos de los GCC contribuyen en el desarrollo de sus efectos inmunosupresores: a) Linfocitopenia: principalmente a expensas de linfocitos T, por redistribución de los mismos. b) Interferencia en la interacción entre anticuerpo (IgG) y/o complemento con la célula blanco, por alterar el receptor celular de
  • 22. superficie. c)Inhibición de la liberación y/o producción de algunas linfokinas (MIF, PAF) necesarias para el reclutamiento de las células involucradas en la reacción inflamatoria. d) Inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos-macrófagos, inhibiéndose la capacidad fagocitaria. e) Interferencia de las interacciones celulares entre linfocito-monocito macrófago, impidiéndose la activación de los últimos. 6. CLASIFICACION DE CORTICOIDES SEGÚN SU POTENCIA El metodo predictivo utilizado con mas frecuencia y con mas exactitud para valorar la actividad de un corticoide topico es la prueba de vasoconstriccion o bloqueo cutaneo de mckerzie-stoughton. Su potencia depende de su solubilidad en el estrato corneo. Sus efectos son el aumento de número de neutrofilos, disminución de linfocitos, monocitos, eosinofilos y basofilos; inhiben la función de los leucocitos. Inhiben la actividad de la fosfolipasa A2, reduciendo la produccion de los leucotrienos y prostaglandinas, disminuyendo la respuesta inflamatoria. Asi podemos clasificar los corticoides en 4 tipos: 1. clase I muy potentes (tabla1) 2. clase II potentes (tabla 2) 3. clase III potencia moderada (tabla 3)
  • 23. 4. clase IV potencia baja (tabla 4 ) Haremos énfasis en 2 de los corticoesteroides: Betametasona tópica La betametasona y sus derivados, el fósfato sódico de betametasona y el acetato de betametasona, son glucocorticoides sintéticos que se utilizan como agentes inmunosupresores y anti-inflamatorios. Los derivados tópicos de este corticoide, el benzoato de betametasona, el dipropionato de betametasona y el valerato de
  • 24. betametasona se utilizan como anti-inflamatorios en el tratamiento de dermatosis que responden a los corticoides. Mecanismo de acción: las dosis farmacológicas de betametasona reducen la inflamación al inhibir la liberación de las hidrolasas ácidas de los leucocitos, previniendo la acumulación de macrófagos en los lugares infectados, interfiriendo con la adhesión leucocitaria a las paredes de los capilares y reduciendo la permeabilidad de la membrana de los capilares, lo que ocasiona una reducción del edema. Además, reduce la concentración de los componentes del complemento, inhibiendo la liberación de histamina y cininas, e interfiere con la formación de tejido fibroso. Los efectos anti-inflamatorios de los corticoides en general se deben a sus efectos sobre las lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2. Las lipocortinas controlan la síntesis de potentes mediadores de la inflamación como los leucotrienos y las prostaglandinas, al actuar inhibiendo la síntesis de su procursor, el ácido araquidónico. Después de su administración oral, la betametasona se absorbe rápidamente. Los máximos niveles plasmáticos después de una dosis oral son alcanzados a las 1-2 horas. El comienzo y la duración de la acción de las suspensiones de betametasona dependen de la vía de administración (intramuscular, intraarticular, etc) y de la irrigación sanguínea del lugar en el que se ha realizado la infiltración. Por ejemplo, después de la administración intraarticular, el fármaco pasa lentamente a la circulación general. La absorción de la betametasona a través de la piel depende de la integridad de la misma en el lugar de la aplicación y del área de la aplicación. Aumenta cuando la piel se encuentra lesionada, inflamada o cuando se administra mediante vendaje oclusivo y también es mayor en las zomas en las que el estrato córneo es más fino como en las párpados, los genitales o la cara. La absorción sistémica después de una aplicación tópica es pequeña por regla general, pero aumenta en las mucosas, en particular, en la mucosa oral. La betametasona administrada sistémicamente se distribuye rápidamente en los riñones, intestinos, piel, hígado y músculos. El fármaco se une débilmente a las proteínas del plasma, siendo activa solamente la parte no unida a dichas proteínas. Los corticoides en general, y la por tanto la betametasona, atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche humana. La betametasona tópica es metabolizada localmente en la piel, mientras que la betametasona sistémica es metabolizada en el hígado, produciéndose metabolitos inactivos. Estos, conjuntamente con una pequeña cantidad de fármaco si metabolizar son excretados en la orina. La semi-vida biológica de la betametasona es de unas 35 a 54 horas CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La betametasona tópica se debe administrar con precaución en sujetos con una pobre circulación de la piel debido al riesgo de ulceraciones cutáneas. Debido al efecto inhibidor de la cicatrización de los corticosteroides, la betametasona no se debe utilizar en áreas en las que existan extensas abrasiones de la piel.
  • 25. Aunque el fabricante indica que la betametasona no se debe utilizar en las infecciones fúngicas, muchos clínicos creen que los corticosteroides sistémicos pueden ser administrados a estos pacientes siempre y cuando se administre al tiempo una terapia antimicótica apropiada. Los corticosteroides pueden enmascarar los síntomas de una infección y no se deben utilizar en casos de infecciones víricas o bacterianas que no estén controladas adecuadamente. Son frecuentes las infecciones secundarias durante el tratamiento con corticosteroides sistémicos. Los corticosteroides sistémicos pueden reactivar la tuberculosis y no se deben utilizar en pacientes con historia de esta enfermedad, excepto cuando se instaura al mismo tiempo un tratamiento antituberculoso. Los pacientes tratados con dosis inmunosupresoras de corticoides deben ser advertidos del riesgo de contagio si se exponen al contacto con personas que tengan varicela o rubeóla y de que estas enfermedades pueden ser en ellos muy graves e incluso fatales. Los niños que deban ser tratados con corticosteroides sistémicos deben ser previamente vacunados de la varicela y se deben verificar los niveles de anticuerpos antes de iniciar cualquier tratamiento. Los pacientes deben ser instruídos para que notifiquen inmediatamente a su médico cualquier signo o síntoma de infección durante el tratamiento con betametasona sistémica y durante los 12 meses siguientes a la interrupción del tratamiento. Los corticosteroides sistémicos se deben evitar en los pacientes con infecciones activas por herpes. El tratamiento con corticosteroides sistémicos ha sido asociado con roturas de la pared ventricular en pacientes con infartos de miocardio recientes, por lo que el tratamiento con betametasona en estos pacientes se llevará a cabo con extrema precaución. Como los corticosteroides sistémicos producen edema y aumento de peso, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión pueden experimentar un empeoramiento de su condición. Algunas enfermedades como las enfermedades hepáticas o el hipotiroidismo pueden mostrar una respuesta exagerada a un tratamiento corticoisteroide. La administración prolongada de corticosteroides puede producir una atrofia de la matriz ósea acompañada de un retraso en la cicatrización de heridas, pérdida de masa muscular y dolor o debilidad muscular, todos ellos efectos de un catabolismo proteico. La atrofia de la matriz ósea puede llegar a producir osteoporosis, fracturas vertebrales de compresión y fracturas de los huesos largos. Por este motivo, los corticosteroides deben ser utilizados con precaución en ancianos y mujeres postmenopaúsicas que son especialmente susceptibles a estas lesiones. Los glucocorticoides sistémicos pueden reducir la tolerancia a la glucosa y producir hiperglucemia e inducir o agravar la diabetes mellitus. Estos efectos
  • 26. pueden ser especialmente importantes en sujetos predispuestos a la diabetes, siendo necesario un aumento de las dosis de antidiabéticos orales o de insulina y cambios en la dieta sí se administran corticosteroides a estos pacientes. Los corticosteroides administrados por via oral ocasionan una irritación gastrointestinal y se deben utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades del tracto digestivo, diverticulitis, colitis ulcerosa o anastomosis intestinales. Aunque los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de las exacerbaciones de las enfermedades inflamatorias crónicas intestinales tales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, este tratamiento no se utilizará si existe el riesgo de perforación intestinal o de abscesos o infecciones. Tampoco se deben utilizar los corticosteroides en pacientes con úlceras pépticas, salvo en casos extremos. Los corticosteroides sistémicos se deben utilizar con grandes precauciones en pacientes psicóticos, con inestabilidad emocional, enfermedad renal o epilepsia, dado que pueden empeorar estas condiciones. De igual forma, se utilizarán con precaución en casos de miastenia grave, en particular si los pacientes han recibido un tratamiento con fármacos anticolinesterásicos. En raras ocasiones, los corticosteroides pueden aumentar la coagulabilidad de la sangre. Los pacientes tratados con heparina o warfarina pueden experimentar una pérdida parcial del efecto clínico. Por otra parte, la irritación gastrointestinal provocada por los corticosteroides puede aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes anticoagulados, por lo que los pacientes bajo heparina o warfarina deberán ser vigilados se se instaura un tratamiento con betametasona Los corticosteroides se deben utilizar con precaución en los pacientes con glaucoma o otras alteraciones visuales. Se sabe que los corticosteroides ocasionan cataratas y pueden exacerbar el glaucoma. Además, los corticosteroides pueden favorecer el desarrollo de infecciones oculares víricas y bacteriológicas. Se recomiendan, por tanto, frecuentes exámenes oftalmológicos en los pacientes tratados con betametasona durante períodos largos. Se han comunicado abortos prematuros y malformaciones, en particular fisura palatina, en pacientes que recibieron corticosteroides durante el embarazo, por lo que la utilización de corticosteroides durante el embarazo debe de ser discutida con el paciente. Los neonatos nacidos de mujeres tratadas con corticosteroides sistémicos durante el embarazo deben ser estudiados para detectar posibles signos de insuficiencia adrenal y, si fuese necesario, se debe instaurar un tratamiento adecuado. Los corticosteroides se excretan en la leche humana y se suele recomendar que se utilice la lactancia artificial en los casos de mujeres bajo tratamiento corticoide que no puedan abandonar el mismo. Se debe evitar el tratamiento con corticosteriores en los niños dado que estos fármacos retrasan el crecimiento. Además, los niños tratados con corticosteroides
  • 27. sistémicos se encuentran inmunodeprimidos y son más susceptibles a las infeciones. Infecciones que suelen ser comunes e inocuas normalmente pueden hacerse fatales en niños tratados con corticosteroides, de modo que se tomarán las medidas adecuadas para evitar los contagios. Las dosis farmacológicas de los corticosteroides sistémicos suprimen la función hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y, si se discontinúa el tratamiento bruscamente puede producirse una insuficiencia adrenal aguda que puede acarrear incluso la muerte. La discontinuación de una tratamiento prolongado con corticoides se debe realizar de modo gradual. Hay que tener en cuenta que la supresión de la función HPA se puede prolongar hasta 12 meses después de abandonar el tratamiento, de manera que los pacientes pueden necesitar un suplemento corticoide durante este tiempo. También se conoce un "síndrome de discontinuación de un tratamiento corticoide" no dependiente de la función HTA que se cree es debido al cambio brusco de concentraciones de corticoides en la sangre más que a la supresión de la función adrenal. Por lo general, la administración de vacunas vivas no está contraindicada durante un tratamiento con corticosteroides siempre y cuando el tratamiento sea a corto plazo (< 2 semanas), con dosis bajas o moderadas, como terapia de sustitución o cuando la administración sea tópica o intraarticular. Los efectos inmunosupresores de los corticoides son diferentes según los fármacos, si bien se considera que dosis equivalentes a 1 mg/kg/día o a 20 mg/día de prednisona son suficientes para que la inmunosupresión sea lo suficientemente elevada como para que la administración de vacunas vivas pueda suponer un riesgo para el paciente. Los pacientes que hayan sido vacunados al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides pueden considerarse inmunizados. En caso de que la vacuna haya sido administrada pocos días antes de iniciarse el tratamiento, los pacientes deberán ser revacunados al menos 3 meses después de la discontinuación del tratamiento costicosteroide. Hidrocortisona Corticoide no fluorado de corta duración de acción y con actividad mineralocorticoide de grado medio. Indicaciones: - Oral: terapia de reemplazo en insuf. adrenocortical primaria o secundaria. Hiperplasia adrenal congénita. Artritis reumatoide, juvenil y psoriásica; espondilitis anquilosante; polimialgia reumática; fiebre reumática aguda; lupus eritematoso sistémico; dermatomiositis grave; periarteritis nudosa; arteritis craneal; granulomatosis de Wegener; esclerodermia; dermatomiositis. Eczema alérgico, pénfigo penfigoide bulloso, dermatitis exfoliativas y por contacto, eritema severo multiforme, eritema nudoso, psoriasis grave. Rinitis alérgica, asma bronquial. Sarcoidosis, alveolitis alérgica extrínseca, neumonía intersticial descamativa. Queratitis, coroiditis,
  • 28. coriorretinitis, iritis e iridociclitis. Trombocitopenia, anemia hemolítica, tto. paliativo de leucemias y linfomas. Colitis ulcerosa, enf. de Crohn, hepatitis crónica. Contraindicaciones Hipersensibilidad, úlcera péptica, tuberculosis activa, herpes simplex ocular, herpes zoster, varicela, infecciones micóticas sistémicas y en período pre y postvacunal. Además parenteral: inestabilidad emocional o tendencias psicóticas, glaucoma de ángulo cerrado o abierto, queratitis herpética, linfadenopatía consecutiva a BCG, infección por amebas, poliomielitis. Advertencias y precauciones HTA, glaucoma, epilepsia, diabéticos, niños. Evitar suspensión brusca del tto. oral: cardiopatías o ICC, enf. tromboembólica, infecciones (instituir tto. específico), gastritis o esofagitis, diverticulitis, colitis ulcerosa, anastomosis intestinal, inestabilidad emocional o tendencia psicótica, hipotiroidismo, cirrosis, situación de estrés (puede requerirse aumento de dosis), controlar balance electrolítico en tto. prolongado y dosis elevadas. Parenteral: insuf. cardiaca, I.R., I.H., osteoporosis, historia previa de psicosis o miopatía esteroidea, ulcus péptico, historia de tuberculosis, aumento de la susceptibilidad y gravedad de infecciones, no administrar vacunas vivas. Reacciones adversas En tto. prolongado, parenteral: leucitosis; aumento presión intracraneal con papiledema en niños, agravamiento de epilepsia; aumento de PIO, glaucoma, papiledema, cataratas subcapsulares posteriores, adelgazamiento corneal o escleral, exacerbación de infección ocular viral o fúngica; dispepsia, ulcus péptico con perforación y hemorragia, pancreatitis aguda, candidiasis; alteraciones hidroelectrolíticas; alteración en cicatrización de heridas, atrofia cutánea, hematomas, telangictasias, estrías, acné, enrojecimiento y prurito; osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos, osteonecrosis avascular, roturas tendinosas, miopatía terminal; supresión eje hipotalámico- hipofiso-suprarrenal, retraso crecimiento en niños, facies cushingoidea; ganancia de peso, tolerancia alterada a hidratos de C, aumento apetito; aumento de susceptibilidad y gravedad de infecciones, infecciones oportunistas, recurrencia de tuberculosis activa; tromboembolismo. HTA; parestesias (IV), hipersensibilidad; irregularidades menstruales y amenorrea; euforia, dependencia psicológica, depresión, insomnio, agravamiento de esquizofrenia.
  • 29. 7. DERMATOSIS MÁS FRECUENTES CON EL USO DE CORTICOIDES. Clasificación según grado de respuesta a corticoides: ALTA: Dermatitis seborreica y Psoriasis inversa. MEDIA: Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto irritativa, liquen simple crónico, psoriasis. BAJA: Dermatitis de contacto alérgica, dishidrosis, liquen plano, psoriasis de plantas y palmas.
  • 30. 8. USO SEGÚN EDAD Y TIPO DE PIEL Piel - Anatomía: El grosor del estrato córneo (mínimo en mucosas y máximo en palmas y plantas) y el contenido en anejos son variables en función de la región anatómica que explican las diferencias regionales en la absorción de fármacos. La dermis, aunque en condiciones normales no actúa prácticamente como barrera, puede retener los esteroides cuando su flujo sanguíneo no es suficiente. Sin embargo, al aumentar la temperatura se incrementa la vasodilatación y la difusión pasiva. Esta es la razón por la que la fricción y el vendaje oclusivo mejoran la absorción - Edad: En los niños, debido a la mayor proporción superficie/peso corporal (3 veces más que un adulto) y a la mayor finura de la piel, el riesgo de presentar efectos secundarios locales y sistémicos es más elevado. La piel senil es más delgada y con tasas de recambio celular más lentas, lo que también la hace más susceptible. Los ancianos son más susceptibles a presentar atrofia, estrías y púrpura.
  • 31. - Lesiones cutáneas: Tanto aquellas que provocan la pérdida del estrato córneo (eczemas, erosiones y quemaduras) como las hiperproliferativas (psoriasis, dermatitis exfoliativas) que generan un estrato córneo patológico hacen que aumente el grado de absorción (entre 10 y 100 veces) Tabla Regiones anatómicas ordenadas de mayor a menor grado de absorción Mucosas Brazos y muslos Escroto Antebrazos y piernas Párpados Dorso de las manos y los pies Cara Palmas y plantas Pecho y espalda Uñas Potencia que debe tener el corticosteroide según el área de aplicación Zona anatomica potencia Mucosas, genitales, Baja o intermedia, o potencia alta párpados, cara y zona durante periodos breves de tiempo interna de muslos Pliegues, áreas de flexión, Baja-alta. Reducir la potencia tan zona interna de brazos y pronto como sea posible cuero cabelludo Pecho y espalda, brazos Intermedia-alta o muy alta durante y muslos, piernas, dorsos periodos cortos de tiempo de manos y pies Codos y rodillas, palmas y Alta-muy alta. Atención a los plantas, uñas posibles efectos secundarios
  • 33. 9. SOFT-CORTICOIDES Estos son llamados esteroides suaves o soft esteroides con mayor potencia y menos efectos secundarios. 1978: Budesonida 1985 CORTICOIDES DE TERCERA GENERACION “SOFT” ESTEROIDES 1985: Prednicarbato 1988: Furoato de mometasona 1990: Aceponato de metilprednisolona 1990: Aceponato de hidrocortisona Indicaciones según vehiculo: -Liquidoslociones: piel delgada, cuero cabelludo, grandes superficies. - Emulsiones o cremas: areas secas. - Ungüentos: piel gruesa, dermatosis crónica Su aplicacion es 2 veces al dia y el tiempo del tratamiento dependera de la mejoría clinica , de 10dias a 6 semanas. 10. EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAPIEL EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS Los corticoides usados tópicamente pueden determinar distintos tipos de efectos secundarios: locales y generales. • Locales: son consecuencia de la propia acción de los corticoides sobre las estructuras cutáneas, por lo que pueden encontrarse: atrofia, despigmentación, telangiectasias etc. Lógicamente la capacidad de producir estos efectos indeseables viene ligado a la potencia de los mismos. Recientemente aparece un problema realmente llamativo y es:
  • 34. la aparición de sensibilidad por contacto ante algunos corticoides. No es este un problema infrecuente, ya que supone alrededor del 3% de las dermatitis alérgicas de contacto. Debemos sospechar este hecho cuando una dermatosis en tratamiento correcto con un corticoide tópico empeora con una reacción eccematosa. • Generales: son consecuencia de la absorción y la consiguiente supresión del eje pituitario-adrenal, es este un hecho a tener presente, sobre todo cuando se emplean corticoides potentes, grandes cantidades de corticoides tópicos (superficies extensas) o sobre áreas donde la absorción se hace de forma masiva. - Estrías y atrofia - Acné - Dermatitis perioral - Rosácea - Púrpura - Telangiectasias - Efecto rebote - Dermatosis “incógnito” - Glaucoma - D. contacto - Hipopigmentación - Retraso cicatrización - Hirsutismo (cara) - Foliculitis - Miliar - Granuloma glúteo infantil
  • 36. Respuesta a corticoides de distintas dermatosis Buena respuesta - Psoriasis (sin componente costroso) - D. atópica - D. seborreica - P. rosada - Prurito (anal, vulvar, escrotal) Mediana respuesta - Eccema numular - Dermatitis irritante primaria - Habones por picadura - Lupus discoide Escasa respuesta - Ps. palmo-plantar - Liquen plano - Eccema dishidrótico - Liquen simplex crónico - Gr. anular - Sarcoidosis - Uñas
  • 37. BIBLIOGRAFIA Harper. Bioquimica 28 Edicion-Robert K Murray "Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica 11ª Edición - Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker" Actualización en corticoides tópicos. Patricia Serrado Grau. Servicio de dermatología. Hospital. España. http://www.scielo.org.co/pdf/rcre/v17n3/v17n3a02.pdf http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692- 72732007000300006&lng=es&nrm= www.medlineplus.com