Casablanca 2010 - Les nouveaux outils de prévention - Catherine Hankins

Nouveaux outils de prévention

Catherine Hankins MD MSc FRCPC
Conseillère scientifique principale à l’ONUSIDA

5ème Conférence Francophone VIH/Sida
Casablanca du 28 au 31 mars 2010


Nouveaux outils de prévention

La prévention en 2010: le paradigme de la
stratégie combinée pour la prévention
Progrès dans les essais de nouveaux
outils de prévention
Nouvelles technologies de communication
dans les essais cliniques
Défis de partenariat et d’éthique


Estimations mondiales en 2008
Enfants et adultes

• Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions [31,1 – 35,8]

• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2008 2,7 millions [2,4 – 3,0]

• Décès dus au sida en 2008 2,0 millions [1,7 – 2,4]

Décembre 2009 3
Fr,

Prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans:
résultats d’une étude nationale en Afrique du sud
55%
Males
50%
Females Pettifor A, et al. AIDS 2005, 19: 1525-1534.
45%
40% 95% intervalle de confiance

35%
31.2%
28.9%
30%
26.3%
25.0%
25%
20%
14.4%
15% 13.8%
12.2%
11.0%
9.4%
10% 7.9%
4.1% 6.0% 5.8%
4.0% 4.1%
5% 2.3%
3.6%
2.1% 2.6%
2.0%

0%
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24


La distribution régionale des sous-types génétiques
et formes recombinantes du VIH-1 en 2004-2007

A J
B K
C CRF01_AE
D CRF02_AG
F CRF03_AB
G Other CRFs
H URFs


Accès universel à la prévention, au
traitement, aux soins, et à l’appui
2005 G8 Summit at Gleneagles, Final Communiqué:
“…working with WHO, UNAIDS and other international
bodies to develop and implement a package of HIV
prevention, treatment and care, with the aim of as
close as possible to universal access to treatment for
all those who need it by 2010.”


De l’accès universel aux OMD:
évolution des concepts de la prévention
Pays mobilisés pour réaliser les objectifs
millénaires de développement (OMD) en 2015
L’évolution dans les concepts de la prévention:
Pas de traitement au détriment de la prévention
Synergies: le traitement et la prévention se
renforcent mutuellement
Changement de paradigme: les bénéfices
préventives du traitement font parti de la
stratégie combinée pour la prévention


La stratégie combinée pour la prévention: interventions
comportementales, biomédicales, et structurelles

• Connaitre votre épidémie et
connaitre la riposte
• Adapter votre riposte à votre
épidémie
– Mettre les ressources où se
trouve le besoin
• Prioriser pour un impact maximal sur
les nouvelles infections
• Apporter une réponse aux
déterminants structurels de
l’épidémie


The World Bank Global HIV/AIDS Program (GHAP)

Connaitre votre épidémie et connaitre la
riposte: le processus de synthèse
ANALYSE de l’EPIDEMIE
Revue épidémiologique: les
déterminants, spécificité du pays Données d’incidence
(réelles ou modèles
mathématiques)

SYNTHESE

Politiques de la
prévention, du Revue des ressources
riposte; revue des allouées à la
données stratégiques prévention
ANALYSIS OF RESPONSE

Incidence par mode de transmission
(76,315) (74,263) (91,546) (118,279) (11,381) (23,269) (N)
100

80
Pourcentage
de nouvelles60
infections

40

20

0
Kenya Zambia Uganda Mozambique Swaziland Lesotho

Other Partenaires des clients des prof du sexe Clients des prof du sexe Personnes qui s’injectent
Hommes avec hommes Héterosex. occasionnelles Partenaires des personnes ayant rel hetero occas
Hétérosexuels à bas risque
Sources: Draft results from Know your Epidemic project

5ème Conférence Francophone VIH/Sida Cohen et al, J IAS 2008;11:4

Stratégies de prévention
Au moment de la
Avant exposition Après infection
transmission

• Interventions • Santé positive,
• Préservatifs
structurelles
mascuculins et féminins dignité et prévention
• Changement (FC1 & FC2)
comportemental • Vaccins thérapeutics
• PTME (mère à l’enfant)
• Circumcision masculine
• Prophylaxie post- • Traitement du
• Vaccins préventifs partenaire index
exposition (PPE)
• Prophylaxie pré-
• Microbicides
exposition (PrEP)
• Diaphragme, barrières
• Suppression HSV-2
cervicales


Les outils biomédicaux de prévention de la
transmission sexuelle du VIH
• Préservatifs féminins
• Circoncision masculine
• Microbicides
• Chimio prophylaxie pré-exposition (PrEP)
• Vaccins
• Traitement du partenaire index/ les
bénéfices du traitement pour la
prévention/ la santé positive, dignité et
prévention


Le préservatif féminin
(Remerciements H Rees)

De nouveaux modèles moins
chers et plus acceptables
deviennent disponibles ou bien
sont en évaluation

Des modèles mathématiques:
l’utilisation parfaite du préservatif
féminin dans les couples
serodifférents ( nég pos)
ayant des relations 2x semaine
réduirait de >90% le risque
annuel de transmission

La prévalence mondiale de la circoncision
masculine (Weiss et al. AIDS 2008)

Prévalence du VIH par région

35

30
% HIV prevalence

25 Afrique australe
20

15
Afrique de l’est
10
Afrique centrale
5
Afrique de l’ouest
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Source: Adapted from WHO AFRO 2003 Report

Les trois essais cliniques randomisées
et contrôlées de la circoncision
masculine
Orange Rakai, Kisumu,
Farm Ouganda Kenya
population semi-urbaine rurale urbaine
taux de CM 20% 16% 10%
incidence du VIH 1.6% 1.3% 1.8%
âge 18-24 ans 15-49 ans 18-24 ans
Taille
d’échantillon 3,128 5,000 2784
Fin d’étude
planifiée avril 2005 juin 2007 sept 2007

DSMB intérim nov 2004 déc 2006 déc 2006

Impact de la circoncision masculine sur l’incidence du VIH
chez les hommes: résultats d’études d’observation et
d’essais cliniques randomisés (Remerciements H. Weiss)
Effect size
Study (95% CI)

Overall 0.42 ( 0.34, 0.52)

High-risk groups 0.29 ( 0.20, 0.42)

General Population 0.56 ( 0.44, 0.71)

South Africa 0.40 ( 0.24, 0.67)

Kenya 0.41 ( 0.24, 0.70)

Uganda 0.49 ( 0.28, 0.86)

.15 .2 .3 .4 .5 1 1.5
Effect size

Population-level Impacts by Coverage

PLoS Medicine UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group on Modelling the
Impact and Cost of Male Circumcision for HIV Risk Reduction


Botswana: Communication mettant l’accent sur la protection partielle
pourvue par la circoncision masculine

67
Les essais cliniques de microbicides vaginales
(remerciements à CAPRISA, Durban)

1st class: 2nd class: 3rd class: 4th class:
Surfactants Polymers ARVs Co-receptor
Blockers
eg. N9, SAVVY eg. PRO2000, eg. Tenofovir gel,
Carraguard, Dapivirine gel/ring eg. CD4 blocker,
Cellulose Sulfate (CS) CCR5 Blockers
Kenya
N-9 sponge CONRAD FHI CS
trial CS trial Trial

FHI PopCouncil
Zena Stein
N-9 film trial Carraguard trial CAPRISA
publie son Tenofovir
manuscrit: “HIV UNAIDS HPTN gel trial
COL-1492 PRO2000 &
prevention: the trial
need for BufferGel
trial
methods women
can use” FHI SAVVY
trial MDP 0.5%
PRO2000
trial
2% PRO2000

‘90 ‘92 ’98 ’00 ‘03 ‘04 ‘04 ’05 ’05 ’07 ‘10

Non nocif mais non efficace Risque accrue d’infection Essai arrêté car futile

CAPRISA 004 Posologie:
2 doses en moins de 24 heures
(remerciements à CAPRISA, Durban)

Insérer le premier gel à
partir de 12 heures avant
les rapports sexuels
Insérer le second gel après
les rapports sexuels, dès
que possible et à l’intérieur
des 12 heures qui suivent
l’acte
CAPRISA 004 Ne pas excéder le dose de
deux gels à l’intérieur d’une
période de 24 heures.

Eventuellement les microbicides pourraient être
livrés par divers moyens
(remerciements Global Campaign for Microbicides)

Des produits de première
génération seront des gels
appliqués par moyen d’une
applicateur

Des formulations à l’avenir
pourraient inclure des
anneaux vaginaux ou des
éponges qui peuvent être
laissés en place pour des
semaines

Les antirétroviraux pourraient-ils servir de
moyen de prévention du VIH?

Expérimentation chez les animaux
Prévention de la transmission mère-
enfant du VIH (PTME)
Traitement réduit la charge virale
Prophylaxie post-exposition (PEP)
Prévenir la transmission du VIH mais
de façon non-nocive?

Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by
daily or intermittent prophylaxis with oral or
subcutaneous Emtricitabine & Tenofovir
Garcia-Lerma et al PLoS Medicine 2008;5 (2):e28

Group 1: FTC human equiv. subcutaneous Group 3: FTC/higher dose TDF subcut
Group 2:FTC/TDF human equivalent oral Group 4: same as 3 but 2 hr before/24h after
weekly challenge

Essais d’innocuité/éfficacité de PrEP basé sur le
tenofovir (oral/topique) 2010

USA
Thailand
Botswana
Kenya
Malawi
South Africa
Brazil Tanzania
Ecuador Uganda
Peru Zambia
Zimbabwe

>12 études, 13 pays
Plus de 20,000 participants

Les essais d’innocuité de PrEP
Location Sponsor/ Population / PrEP Agent Status
Funder Primary Goal
Cameroon, Ghana, FHI / BMGF 936 high-risk women TDF Completed 2006
Nigeria safety Safety demonstrated.
United States CDC 400 MSM TDF Completed
Extended Safety Trial safety Results Q3 2010
Botswana CDC 1200 heterosexual men FTC/TDF Fully enrolled
TDF2 Study and women Results Q4 2010
safety and behavior
Kenya, Uganda IAVI 150 MSM, high-risk FTC/TDF Fully enrolled
E001/002 women, HIV discordant (daily & Results Q4 2010
couples intermittent)
safety, acceptability
United States ATN / NIH 99 young MSM FTC/TDF Enrolling
ATN 082 safety, acceptability Results 2011
United States HPTN / NIH 60 MSM FTC/TDF Planning
HPTN 066 PK (different dosing
strategies)
TBD (Thailand, Africa) HPTN / NIH 360 MSM, women FTC/TDF Planning
HPTN 067 safety, behavior (intermittent)

Les essais d’efficacité de PrEP
Location Sponsor/ Population PrEP Agent Status
Funder
Thailand CDC 2400 IDU TDF >95% enrolled
Bangkok Tenofovir Study Results Q4 2010
South Africa CAPRISA 900 women Vaginal TDF gel Completed.
CAPRISA 004 / USAID (coitally dep) Results Q3 2010
Brazil, Ecuador, Peru, S. UCSF/ 2499 MSM FTC/TDF Fully enrolled.
Africa, Thailand, US NIH& Results end 2010
iPrEX BMGF
Kenya, Uganda UW / 4700 HIV discordant TDF, FTC/TDF ~75% enrolled
Partners PrEP Study BMGF couples Results Q4 2012
Kenya, South Africa FHI / 3900 high-risk women FTC/TDF ~20% enrolled
(Malawi, Tanzania Zambia) USAID& Results 2013
FEM-PrEP BMGF
South Africa, Uganda, MTN / 4200 ( 4950) women TDF, FTC/TDF, ~10% enrolled
Zimbabwe (Malawi, NIH Vaginal TDF gel Results 2013
Zambia) (daily)
VOICE / MTN 003

Echéanciers

Figure: AVAC

Questions qui restent à préciser
(Remerciements L Paxton et D Smith)

• Efficacité <60%: PrEP • Mode?
est-elle justifiable? Voie orale, trans-dermale,
• Nocivité: données dépôt, topique
limitées par rapport à • Posologie optimale?
– une prise de longue durée – en fonction d’activités prévues
– la prise simultanée de (épisodique)
l’acyclovir pour l’herpes – fin de semaine (intermittent)
– la co-infection à l’hépatite • Médicament optimal ?
B
– la grossesse – TDF (tenofovir) vs.
FTC/TDF(emtricitabine/TDF)
– les adolescents
– 3TC, FTC et les inhibiteurs
d’entrée
– Un nouveau médicament
réservé à la prévention

Dakar Circoncision masculine, microbicides, prophylaxie pré-exposition Hankins
janvier 2009 Abordant les problèmes éthiques liés à la recherche ONUSIDA

Résultats des essais randomisés avec incidence du
VIH comme mesure

Intervention Essais Completés Essais
Efficaces
Circumcision 4 3
STI Treatment 7 1
Diaphragms 1 0
Microbicides1 9 0
PrEP2 0 0
Vaccines 4 1
1. Représentant 5 microbicides expérimentales
2. Prophylaxie post-exposition ne peut pas être évalué pour des
raison éthiques

5ème Conférence Francophone VIH/Sida Courtesy J van de Wijgert

RV 144 Stratégie de Prime-Boost

NEJM 361:2209 (on line 20 Oct;
publié le 03 Dec 2009)


Les vaccins à l’étude

ALVAC®-HIV (vCP1521)
• Recombinant canarypox vector vaccine genetically
engineered to express HIV-1 gp120 (subtype E:
92TH023) linked to the transmembrane anchoring
portion of gp41 (subtype B: LAI), and HIV-1 gag and
protease (subtype B: LAI).
AIDSVAX® B/E
• Bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine
containing a subtype E envelope from the HIV-1 strain
CM244 and a subtype B envelope from the HIV-1
strain MN.


Qu’a-t-on appris de RV 144?

• Protection chez les hétérosexuels à basse incidence -
efficacité vaccinale de 31.2%
• Vaccin correspondant aux sous-types locales; analyses
‘sieve’ en cours
• L’effet semble être tôt et de passage
• Pas d’effet détecté sur la virémie ou les CD4 post-
infection
• ‘Binding’ anticorps mais pas d’anticorps neutralisants
• Réponses CD4, mais pas de réponses CD8
• Recherche intensif afin de trouvé les corrélâtes de
protection


Transmission du VIH sous traitement dans les
couples sérodifférents

• 5021 couples en 11 études; charge virale en bas de 400:
aucune transmission mais données compatibles avec
une transmission pour 79 personnes-années (Attia et al 2009)
• 3400 couples de 7 pays africains: 103 infections sur 1 à
3 ans mais seulement une transmission dans les
couples avec traitement: 92% réduction de transmission
Donnell et al (CROI 2010)

• HPTN 052: essai de 1,750 couples en 7 pays avec
traitement à 350-550 vs 200-250: progression de la
maladie et transmission au partenaire (Cohen et al)


Charge virale dans la communauté incidence du VIH-
1 chez les personnes qui s’injectent de la drogue: une
étude prospective de cohort


TMC278
(Tibotec)
NNRTI


Nouvelles technologies de communication dans
les essais randomisés
Les études de Phase IV (Afrique du sud et Kenya) de
circoncision masculine utilisent les téléphones et textes
pour:
•suivre les participants
•rappel de visites d’études
•présence MST et besoin de traitement
•ligne d’info: les participants textent et
l’étude les rappelle
•questionnaire par téléphone
• hotline pour les cliniciens pour les avis pour des cas
spéciaux
Kenya: entreprend un essai randomisé de SMS pour augmenter % hommes
retournant à 7 jours et réduire % ayant repris l’activité sexuelle avant 42
jours (14 messages en 42 jours avec questionnaire à 42 jours)


Quelques questions méthodologiques et éthiques

• Le dilemme du chercheur: éliminer au maximum
le risque mais désir d’observer les événements
• L’adhérence aux méthodes de prévention
• Désirabilité sociale et validité des données
• La grossesse
• L’évolution du ‘norme de prévention’


Lignes directrices: éthique et participation
Guides de conduite d’essais cliniques actuels et prévus, afin
que ceux-ci respectent à la fois rigueur scientifique et
principes éthiques et participatives
• ONUSIDA/AVAC: Guide des bonnes pratiques de
participation aux essais de méthodes biomédicales de
prévention du VIH
• l’ONUSIDA/OMS: Considérations éthiques relatives aux
essais de méthodes biomédicales de prévention du VIH


Remerciements

• Dirk Talgaard, Progressa • Joy Backory (ONUSIDA)
• Bob Bailey and Emma • Nelson Michael (US DoD)
Llewellyn, Nyanza • Barbara De Zalduondo
• Quarraisha Abdool (ONUSIDA)
Karim, CAPRISA • Salim Abdool Karim,
• Helen Weiss, LSHTM CAPRISA
• Tim Hallett (Imperial • Lori Heise (GCM)
College) • Lynn Paxton, CDC
• Helen Rees (RHRU, U • Dawn Smith, CDC
Witwatersrand) • Mitchell Warren (AVAC)
• Julio Montaner


Je vous remercie de votre attention


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