2. La prise en charge de la
prostate par le médecin
généraliste
DrVincent HUPERTAN
Centre Hospitalier d’Argenteuil
3. Prostate
• Glande exocrine:
• anatomie et rapport de voisinage(vessie, sphincter, BVN);
• physiologie: liquide séminal, éjaculation, carrefour génito-
urinaire
• histologie, histopathologie et
hormonodépendance(androgénodépendance);
• pathologie prostatique:
• bénignité: HBP
• malignité: adénocarcinome de la prostate
4. Anatomie de la «prostate»
• une glande :deux pathologies
1.HBP: un processus hyperplasique
avec un développement initial
dans la zone de transition;
1.Adénocarcinome de la
prostate, >70% localisés dans la
zone périphérique
5. HBP
• l’HBP se définit anatomiquement par une augmentation de la taille de la prostate non
due à un cancer et histologiquement par une hyperplasie de la zone de transition
• Symptômes:
• irritatifs: pollakiurie, urgenturie, incontinence par impériosités
• obstructifs: dysurie, diminution du jet, jet fractionné, gouttes retardataires, rétention
aiguë d’urines, vessie hypocontractile, retentissement sur le haut appareil
• RAU: un homme de 60 ans ayant un espérance de vie de 20 ans présente un risque de
23% de développer une RAU
• Absence de parallélisme entre le volume de prostate et la sévérité des symptômes
• Evaluation:
• Recueil sémiologique:T.UB.A. ,scores: IPSS(35) et QdV(7)
• TR, débitmétrie,
• Exploration: échographie de l’appareil urinaire(volume prostatique et résidu PM), PSA
6. Signes fonctionnels
irritatifs
• pollakiurie, urgenturie (imperiosités), incontinence par impériosité
• étiologie:
• éléments irritatifs exogènes:
• infection urinaire+++;
• corps étrangers: calculs, sondes (JJ)
• endogènes:
• hyperactivité vésicale idiopathique
• prostate: lobé médian, prostatite chronique
• tumeurs de vessie et le carcinome in situ
• FAUSSE INCONTINENCE chez un patient en globe
12. Résection endoscopique adénome de
prostate
QuickTime™ et un
décompresseur codec YUV420
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™etun
décompresseurTIFF(noncompressé)
sontrequispourvisionnercetteimage.
13. HBP
traitement- quoi de neuf en 2010
traitement- quoi de neuf en 2010• traitement médical:
• bithérapie par l’association alfa-bloquants + 5ARIs:
• dutasteride (Duodart avec la tamsulosine)
• finastéride
• chimioprévention des 5ARIs= littérature mais il n’y a pas de recommandation de la
part des sociétés savantes
• traitement endoscopique:
• rationnel:
• vascularisation de la glande: saignement per, post-opératoire immédiat et à
distance: «chute d’escarres»
• limites de l’endoscopie classique en courant monopolaire au glycocol:
• TURP syndrome= durée < 1 heure-> prostate<80(100cc)
• Energies utilisées:
• résection bipolaire en solution saline;
• vaporisation LASER («Greenlight»)
• enucléation LASER («Revolix»)
15. HBP: traitement médical
5ARI et le cancer de la prostate
5ARI et le cancer de la prostate• PCPT (Prostate Cancer
PreventionTrial)
• Finasteride
• 9058 patients, <55 ans, PSA<=3 ng/ml,
TR normal
• PBP «en cours de protocole» ou «de
fin d’étude»
• 7ans:
• 24,6% sous placebo
• 18,3% sous Finastéride
• REDUCE: REduction by
DUtasteride of prostate
Cancer Events
• Dutasteride
• 6729 patients, 50:75 ans, PSA:2,5-
10 ng/ml, une série de PBP
normale
• 4 ans:
• 25,05% sous placebo
• 19,93% sous Dutasteride
16. Adenocarcinome
prostatique
• Epidémiologie:
• 2e cause de décès par cancer chez l’homme
• 9000 décès par an
• 60 000 nouveau cas par an
• Diagnostique: uniquement histologique
• Bilan d’extension: IRM/TDM + scintigraphie osseuse
• Stadification:
• formes: localisés/localement avancées/métastatiques
• pronostique classification de d’AMICO:
• PSA : <10 ng/ml;10-20ng/ml;>20 ng/ml;
• Score de Gleason
20. PSA
• Découverte en 1979: spécifiques du tissus prostatiques (et
non du cancer)
• augmentation dans tous les pathologies prostatiques;
• il existe plusieurs standardisations!!
• seuil problématique: pas de seuil unique et donc pas de
NORMALITE
• pondération (densité, age), formes libres et complexes
• Vélocité:
• 0,75ng/ml/an// (0,35ng/ml/an?!)
• temps de doublement
• Problèmes des assurances
21. PSA
vers une utilisation rationnelle
vers une utilisation rationnelle
• seuil?
• rythme
• décision
22. Biopsies de la prostate
écho guidées
• indication
• modalités:
• AL/AG; saturation
• risques
• examen anatomopathologiques:
• diagnostique positif
• localisation: nb. carottes, longueur envahie, capsule
• Score de Gleason:
• 2-10
• à retenir le score de 7
25. Polémique autour du
dépistage
PLCO Prostate Lung Colorectal
Ovarian Cancer
•73000 patients
•randomisés entre un dosage
annuel et suivi routine
•recul moyen de 10 ans
•HR=1,13 mais NS
ERSPC European Randomised Study fo
screening for Prostate Cancer
•162 000 patients
•randomisés entre un dosage annuel et
suivi routine
•recul moyen de 9 ans
•baisse significative du taux de décès
d’environ 20% chez les «dépisté»
26. ERSPC European Randomised Study fo screening for Prostate
Cancer
• 1400 hommes à dépister
• diagnostiquer 48 cancers
• prévenir un décès
27. Nouveautés dans le
«surveillance active»
• <=T2a
• PSA<10
• moins de 3 carottes
• 2e série de PBP de saturation avec optimisation si possible IRM
• absence de grade 4
• aucune carottes envahie sur plus de 3 mm
• traitement actif envisagéable
• <75 ans;
• EdV > 10 ans;
29. Modalités de de
«surveillance active»
• acceptation de la SA
• acceptation des PBP itératives
• nouvelles biopsie de saturation
• TR/6mois;
• PSA/3 mois
• PBP systématiques annuelles (2 ans) et puis tous les
2 ans(8 ans)
• Autoquestionnaires
30. La prostate doit être
au centre d’un
partenariat
médecin généraliste
médecin généraliste