ANESTESIA
REGIONAL
CIRUGÍA I
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA
DEFINICIÓN
Implica la inyección de
pequeños volúmenes (dosis
bajas) de solución anestésica
local en una zona del cuerpo
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Tipos
Anestesia local para
mucosas
Anestesia por
infiltración
Terminaciones
nerviosas que serán
alteradas
Bloqueo de campo...
VENTAJAS
Costo
Satisfacción del paciente
Menores complicaciones respiratorias
Control sobre la Vía Aérea
Control Metabólic...
CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS
Serán potentes y eficaces en baja
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RAQUÍDEA, INTRADURAL
O SUBARACNOIDEA
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ANATOMIA
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Apófisis espinosas
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Cauda equina
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Raíces
Adulto: L1
• 30%:T12
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Niños: L3
LONGITUD DE LA MÉDULA ESPINAL
50% esta a 4 cm
80% esta entre 4 – 6 cm
ESTRUCTURAS QUE ATRAVIEZA LA
AGUJA PARA INSERCIÓN DE
ANESTÉSICO
1. Piel y TSC
2. Ligamento supraespinoso
3. Ligamento inte...
Aumento de la
resistencia al
paso de la aguja
FISIOLOGÍA
Bloqueo neuronal
Mayor bloqueo sensitivo,
extendiéndose por encima
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Cardiovascular
La hipotens...
Consideraciones
Generales
Comunicación
preoperatoria
Anestesiólogo
Cirujano
Complementos
de anestesia
regional
Se puede re...
TÉCNICA
1. AGUJA RAQUÍDEA:
•
Generalmente con aguja de Quincke Point de calibre 25, 26
(más flexible), 27 de 8.75 cm.
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Re...
Pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural
2. POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito Lateral
Posición sedestación
Bloqueos raquídeos
bajos en intervenciones
ginecológicas y
urológicas.
3. ACCESOS
•
Traza una línea imaginaria horizontal que conecta los
bordes superiores de las crestas iliacas, ubica
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Procedimiento
Vía
Medial
La aguja entra en el mismo plano de las
apófisis espinosas con angulación craneal.
Paramedial
1.5...
ACCESO LÍNEA MEDIA
ACCESO LÍNEA PARAMEDIAL
DETERMINANTES DEL NIVEL ANESTESICO
1. Dosis del fármaco: varia directamente de la dosis del agente utilizado
2. Volumen de...
DETERMINANTES DE LA DURACIÓN DEL BLOUEO ANESTÉSICO
Vasoconstrictores:
• Adrenalina: 0,2 mg (0.2 ml de solución al 1:1000)
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Complicaciones
Agudas
Hipotensión
Parestesias
Punción
hemática
Disnea
Apnea
Nauseas y
vómitos
Posoperatorias
Cefalea
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Indicaciones
Cirugía
Extremidades
Inferiores
Perineo
Abdomen
inferior
Obstetricia
Parto vaginal
Parto por
cesárea
Técnica
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Coagulopatías
Septicemia
Incremento de PIC
Pacientes que rechazan la técnica
Dermatitis cróni...
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Hemorragia masiva y profusa
Problemas espinales
Enfermedad respiratoria
Pacientes psicóticos ...
ANESTESIIA EPIDURAL,
PERIDURAL O EXTRADURAL
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Se logra mediante la introducción de soluciones de
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La prolongación del saco dural dentro del espacio epidural
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Manguitos durales
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Epidural Dorsal
Epidural Lumbar
Epidural caudal
ANESTÉSICOS LOCALES
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Ester
• Cloroprocaina
• Amida
▫ Lidocaína
▫ Bupivacaina
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Inicio de acción: pK – Liposolubilidad
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Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina
Peso Molecular 234 288 288
pKa 7.7 8.1 8.1
Liposolubilidad 4 30 30
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MEZCLAS RECOMENDADAS
Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management.
Anesthesiology. 2011 Ju...
EFECTOS
Bloqueo Neural
Actúan sobre las raíces
nerviosas raquídeas localizadas
en la parte lateral del espacio.
Cardiovasc...
EQUIPO
Analgesia epidural
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Aguja Tuohy 16 – 18 G,
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TÉCNICA
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Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado
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TÉCNICA PARA
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Pérdida de la
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ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA EL
ESPACIO EPIDURAL
EFECTOS FISIOLÓGICOS
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Analgesia ...
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Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural
Cardiaca T1-T1...
FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LAS ANESTESIA EPIDURAL
1. Volumen de la solución anestésica.
2. Selección del espacio inter...
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Cesárea
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Anestesia regional

  1. 1. ANESTESIA REGIONAL CIRUGÍA I WILINGTON INGA UPAO-PIURA
  2. 2. DEFINICIÓN Implica la inyección de pequeños volúmenes (dosis bajas) de solución anestésica local en una zona del cuerpo para bloquear la conducción de los nervios de dicha zona.
  3. 3. Tipos Anestesia local para mucosas Anestesia por infiltración Terminaciones nerviosas que serán alteradas Bloqueo de campo Periferia a la zona a operar Anestesia de conducción Curso de nervios que se distribuyen en una zona corporal - Bloqueo de troncos nerviosos - Epidural -Raquídea
  4. 4. VENTAJAS Costo Satisfacción del paciente Menores complicaciones respiratorias Control sobre la Vía Aérea Control Metabólico en pacientes diabéticos Relajación muscular Menor sangrado Menor incidencia de TVP-TEP
  5. 5. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS Serán potentes y eficaces en baja concentración Tendrán capacidad de penetración adecuada Tendrán inicio de acción rápida Su acción será duradera Presentarán poca toxicidad general No serán irritantes Su acción será reversible Podrán esterilizarse fácilmente
  6. 6. RAQUÍDEA, INTRADURAL O SUBARACNOIDEA • Tipo de anestesia regional que se obtiene al bloquear los nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo. • Actúan en las raíces nerviosas raquídeas y no en la masa medular. • Se produce bloqueo nerviosos de las raíces nerviosas anterior y posterior.
  7. 7. ANATOMIA
  8. 8. • 33 vertebras: • 7 cervicales • 12 torácicas • 5 lumbares • 5 sacras • 4 coccígeas • Curvaturas • Apófisis espinosas • Horizontal • Agudo
  9. 9. • Medula • Cauda equina • Raíces Adulto: L1 • 30%:T12 • 10%: L3 Niños: L3 LONGITUD DE LA MÉDULA ESPINAL
  10. 10. 50% esta a 4 cm 80% esta entre 4 – 6 cm
  11. 11. ESTRUCTURAS QUE ATRAVIEZA LA AGUJA PARA INSERCIÓN DE ANESTÉSICO 1. Piel y TSC 2. Ligamento supraespinoso 3. Ligamento interespinoso 4. Ligamento amarillo 5. Espacio epidural 6. Duramadre raquídea 7. Espacio raquídeo o subaracnoideo
  12. 12. Aumento de la resistencia al paso de la aguja
  13. 13. FISIOLOGÍA Bloqueo neuronal Mayor bloqueo sensitivo, extendiéndose por encima del bloqueo motor Cardiovascular La hipotensión es directamente proporcional al grado de cloqueo simpático producido Respiratorio La anestesia raquídea baja carece de efecto sobre la ventilación. Visceral Vejiga: Vejiga atónica y aumento tono esfínter (T5-L1) Intestino: Contracción de intestinos. Renal: Disminución 5-10 % TFG Termorregulación Predisposición hipotermia
  14. 14. Consideraciones Generales Comunicación preoperatoria Anestesiólogo Cirujano Complementos de anestesia regional Se puede requerir anestesia general Estado NPO Requerimientos de vigilancia Monitorización estándar Colocación catéter IV
  15. 15. TÉCNICA 1. AGUJA RAQUÍDEA: • Generalmente con aguja de Quincke Point de calibre 25, 26 (más flexible), 27 de 8.75 cm. • Requiriéndose a menudo una aguja introductora de calibre 20 de 3.75 cm.
  16. 16. Pueden reducir la incidencia de cefalea pospunción dural
  17. 17. 2. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito Lateral
  18. 18. Posición sedestación Bloqueos raquídeos bajos en intervenciones ginecológicas y urológicas.
  19. 19. 3. ACCESOS • Traza una línea imaginaria horizontal que conecta los bordes superiores de las crestas iliacas, ubica interespacio L3-L4. • Anestesia raquídea se utilizan espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5 • Limpieza de piel con solución antiséptica, evitando contaminación del equipo raquídeo ya que es potencialmente neurotóxico. • Se comprueba el mandril para su ajuste correcto en la aguja. • Efectúa infiltración con lidocaína al 1% en el lugar deseado de la punción.
  20. 20. Procedimiento Vía Medial La aguja entra en el mismo plano de las apófisis espinosas con angulación craneal. Paramedial 1.5 cm lateral al espacio intervertebral. Util en pacientes que no pueden flexionarse u osificación de ligamentos Inserción aguja El mandril sea paralelo a las fibras que discurren longitudinalmente. Aumento de la resistencia a medida que atraviesa el ligamento amarillo. Percibe una pérdida súbita de la resistencia cuando se punciona la duramadre. Retiro del mandril Colocación correcta será confirmada por el flujo libre de LCR en la luz de la aguja. Puede ser necesaria una aspiración cuidadosa de la aguja. Administración de anestesia La jeringa se conecta a la aguja: aspiración de LCR en la jeringa, después se inyecta lentamente el fármaco. Extracción de aguja Se coloca al paciente con cuidado en la posición deseada
  21. 21. ACCESO LÍNEA MEDIA
  22. 22. ACCESO LÍNEA PARAMEDIAL
  23. 23. DETERMINANTES DEL NIVEL ANESTESICO 1. Dosis del fármaco: varia directamente de la dosis del agente utilizado 2. Volumen del fármaco: a mayor volumen más se diseminará en el LCR. 3. Turbulencia del LCR: se crea con una inyección rápida, “el burbujeo”, tos y movimientos excesivos del paciente. 4. Baricidad del anestésico local a. Hiperbáricas: fármaco con dextrosa, fluye a la parte más declive de la columna de LCR debido a la gravedad. b. Hipobáricas: fármaco con agua estéril , fluye hacia la parte más levada de la columna del LCR. c. Isobáricas: diseminación predecible a través del LCR independiente de la posición del paciente. 5. Aumento de la Presión intraabdominal: el embarazo, la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el flujo de la VCI disminuye el volumen de LCR en la columna vertebral diseminación adicional anestésico. 6. Curvatura raquídea: lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. Por encima de L3 (cefalico).
  24. 24. DETERMINANTES DE LA DURACIÓN DEL BLOUEO ANESTÉSICO Vasoconstrictores: • Adrenalina: 0,2 mg (0.2 ml de solución al 1:1000) • Fenilefrina: 5,5 mg. Prolonga la duración anestésica intradural hasta un 50%
  25. 25. Complicaciones Agudas Hipotensión Parestesias Punción hemática Disnea Apnea Nauseas y vómitos Posoperatorias Cefalea Dolor espalda Retención urinaria Deterioro neurológico
  26. 26. Indicaciones Cirugía Extremidades Inferiores Perineo Abdomen inferior Obstetricia Parto vaginal Parto por cesárea Técnica dolorosa Diagnóstico Tratamiento
  27. 27. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Coagulopatías Septicemia Incremento de PIC Pacientes que rechazan la técnica Dermatitis crónica o infección de la piel Enfermedades sistémicas con secuela neurológica Enfermedades pre-existentes del cordón espinal. Hipotensión
  28. 28. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Hemorragia masiva y profusa Problemas espinales Enfermedad respiratoria Pacientes psicóticos o extremadamente tensos Niños Enfermedad respiratoria aguda Distensión abdominal Presencia de estómago lleno
  29. 29. ANESTESIIA EPIDURAL, PERIDURAL O EXTRADURAL • Se logra mediante la introducción de soluciones de anestésicos locales al espacio epidural en el punto que salen de la duramadre y pasan por los agujeros intervertebrales. • El anestésico penetra por los manguitos durales a través de las vellosidades aracnoideas, que penetran la duramadre en tal región. • La difusión del anestésico depende más del volumen inyectado, se necesita un volumen 10 veces mayor y 5 a 10 veces la dosis. • Se produce principalmente bloqueo segmentario de las fibras sensitivas.
  30. 30. La prolongación del saco dural dentro del espacio epidural lateral da lugar a losmanguitos durales. Manguitos durales
  31. 31. DEPOSITODELAS SOLUCIONESANESTESICAS Epidural Dorsal Epidural Lumbar Epidural caudal
  32. 32. ANESTÉSICOS LOCALES • Ester • Cloroprocaina • Amida ▫ Lidocaína ▫ Bupivacaina • Inicio de acción: pK – Liposolubilidad • Duración: Unión proteínas Anestésico local Na Analgesia epidural
  33. 33. Lidocaina Bupivacaina Levobupivacaina Peso Molecular 234 288 288 pKa 7.7 8.1 8.1 Liposolubilidad 4 30 30 Union a proteinas 65% 95% 95% Inicio 10 - 15 min 15 - 20 min 15 - 20 min Duracion 80 - 120 min 160 - 220 min 160 - 220 min Concentracion equipotente 2% 0.5% 0.5% Analgesia epidural Perineo y E.I 15 cc 15cc Abdomen inferior 20 cc 20cc Abdomen superior 30 cc 30 cc
  34. 34. MEZCLAS RECOMENDADAS Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8. Analgesia epidural
  35. 35. EFECTOS Bloqueo Neural Actúan sobre las raíces nerviosas raquídeas localizadas en la parte lateral del espacio. Cardiovascular Puede producirse hipotensión por el bloqueo simpático, o por absorción sistémica. Venoso Reduce la trombosis venosa y la posterior embolia pulmonar
  36. 36. EQUIPO Analgesia epidural • Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm • Estilete • Adaptador • Jeringa para perdida de resistencia • Filtro • Luer lok • Catéter epidural
  37. 37. TÉCNICA • Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado • Asepsia y antisepsia • Preparar dosis de prueba • 45 mg lidocaína + 15 mg de adrenalina Analgesia epidural
  38. 38. TÉCNICA PARA IDENTIFICAR ESPACIO EPIDURAL Pérdida de la resistencia Avanzar y simultáneamente intentar introducir aire con una jeringa de 10 ml. Técnica de la gota Se coloca una gota del anestésico en la “cabeza de la aguja”
  39. 39. ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA EL ESPACIO EPIDURAL
  40. 40. EFECTOS FISIOLÓGICOS • Niveles bloqueados • S. Simpático • T1-T4, Corazón • T5-L1 • Vasos • TGI • Bloqueo Motor Analgesia epidural
  41. 41. NIVEL DE PUNCIÓN EPIDURAL Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural Cardiaca T1-T10 T2-T4 Torácica T3-T9 T6-T7 Toracoabdominal T4-T12 T7-T9 Abdomen superior T6-T12 T8-T10 Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbar Aorta abdominal T8-L2 T10-T12 Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4 BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp  2455-2463  Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión Analgesia epidural
  42. 42. FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LAS ANESTESIA EPIDURAL 1. Volumen de la solución anestésica. 2. Selección del espacio intervertebral adecuado. 3. Rapidez de la inyección que no será menor de 1ml por seg. 4. Posición del paciente. 5. Efecto de la gravedad. 6. Densidad relativa del agente anestésico. 7. Edad, el volumen debe disminuirse un 50% en ancianos y RN. 8. Embarazo, la dosis debe reducirse un 30%.
  43. 43. INDICACIONES DE ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR Cirugía abdominal mayor Parto vaginal Cesárea Histerectomía Cirugía anorectal y perirectal Procedimientos urológicos y técnicas urológicas Cirugía de extremidades inferiores Diagnóstico y terapia del dolor crónico, circulatorio o post neoplasias en cuyo caso se utiliza la anestesia epidural continua.
  44. 44. CONTRAINDICACIONES Artritis o deformidad espinal Disturbios sanguíneos y/o terapia con anticoagulantes Enfermedad neurológica pre-existente Extremos de la edad Hipotensión o marcada hipertensión Infección local en el sitio de la punción Lumbagias crónicas o cefalea preoperatoria Pacientes psiquiátricos o no colaboradores Septicemia Severo shock hemorrágico
  45. 45. CONCLUSIONES • La analgesia epidural persiste vigente • Flexibilidad de uso • No impone una gran dificultad Vs otras técnicas regionales • Debe Articularse con otras técnicas de analgesia multimodal • Su uso en el paciente adecuado e indicado se traduce en POP de calidad sin dolor • El dolor POP nunca debe ser considerado como un suceso normal, debe ser intervenido
  46. 46. GRACIAS

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