HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A LA
TRAUMATOLOGÍA
CIRUGÍA I
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA
• La Historia Clínica, es la relación ordenada
de los datos obtenidos del paciente y que a
través de un juicio adecuado pe...
I. ANAMNESIS
Fecha y hora: Anamnesis: Directa, indirecta/
Confiable, poco confiable
1. FILIACIÓN:
• Nombre y apellidos
• E...
2. PERFIL DEL PACIENTE:
• Especificar datos relevantes del paciente
desde su infancia hasta la fecha actual del
ingreso.
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3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Puede ser un signo o síntoma principalmente por el cual el
paciente acude a la consulta.
4. ENFERME...
5. ANTECEDENTES
a. PATOLÓGICOS
• Enfermedades anteriores y su tratamiento:
• Hospitalizaciones previas:
• Intervenciones q...
6. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
• GENERAL: escalofríos, fiebre.
• Piel y Anexos: sequedad de piel, erupciones, cambio...
• Cuello: dolor, rigidez.
• Respiratorio: tos, dolor, hemoptisis, asma, disnea
• Cardiovascular: angina, ortopnea, palpita...
II. EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:
• Signos vitales: Temperatura, pulso, respiración, presión
arterial (colocar brazo y ...
• Piel:Aspecto, textura, temperatura, elasticidad,
humedad, color, erupciones, petequias,
tumores, nódulos, exantemas, cic...
2.- EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
• Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación,
soplos.
• Ojos: Exoftalmos, en...
• Nariz: Forma, tamaño, aleteo nasal. Mucosa
nasal: congestión, secreciones, hemorragias,
pólipos, desviaciones y
perforac...
• Boca, garganta: Aliento, higiene, glándulas
salivales, masas.
• Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes,
pigmentación...
CUELLO
• Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
• Tiroides: tamaño, nódulos, soplos.
• Tráquea: posición, tr...
TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, simetría, diámetro antero-
posterior, respiración: tipo, frecuencia, amplitud y
ritm...
CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
• Inspección : Choque de la punta, situación,
extensión. Otros latidos.
• Deformaciones ...
Región epigástrica: latidos propios:
aórtico, ventricular derecho, hepático.
Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.
...
ABDOMEN
• Inspección : forma, movilidad, cicatrices,
circulación colateral, movimientos
peristálticos, cicatrices, distens...
• Palpación: Tensión abdominal.
Contracturas musculares localizada o
generalizada. Sensibilidad, puntos
dolorosos, dolor a...
ANO Y RECTO
• Examen externo: fisura, fístulas,
secreciones, hemorroides, sangrado.
• Tacto rectal: esfínter anal, canal a...
GENITO URINARIO
• Puño percusión lumbar: puntos dolorosos
renouretales.
• En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño
consi...
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO.
COLUMNA Y EXTREMIDADES:
• Huesos : postura, deformaciones, inflamación,
sensibilidad.
• Múscu...
INSPECCIÓN
1. Actitud o posición articular
2. Ejes clínicos
3. Forma y tamaño
4. Piel (caracteres y alteraciones)
5. Múscu...
Actitud o
Posición articular
Fisiológica o
Normal
Postural
Compensadora
Antálgica
Estructural
PALPACIÓN
1. Calor local.
2. Edema, infiltración, fluctuación.
3. Dolor en puntos clave de diagnóstico.
4. Palpación de ca...
LAS CINCO “M”
1. Movilidad activa, pasiva y anormal.
2. Mediciones
3. Músculos
4. Maniobras especiales
5. Marcha
SISTEMA NERVIOSO
• Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestación (signo de Romberg), march...
• PROBLEMAS DE SALUD
• HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
• PLAN:
- DIAGNÓSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCACIONAL
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  1. 1. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A LA TRAUMATOLOGÍA CIRUGÍA I WILINGTON INGA UPAO-PIURA
  2. 2. • La Historia Clínica, es la relación ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a través de un juicio adecuado permite la identificación de la enfermedad, estableciendo así su pronóstico y tratamiento mas indicado. • Comprende las siguientes partes :
  3. 3. I. ANAMNESIS Fecha y hora: Anamnesis: Directa, indirecta/ Confiable, poco confiable 1. FILIACIÓN: • Nombre y apellidos • Edad: • Sexo: • Raza: • Estado civil: • Religión: • Grado de Instrucción: • Ocupación: • Fecha y lugar de nacimiento: • Domicilio: • Lugar de Procedencia: • Persona responsable: • Fecha de ingreso:
  4. 4. 2. PERFIL DEL PACIENTE: • Especificar datos relevantes del paciente desde su infancia hasta la fecha actual del ingreso. • Describir su estado anímico, situación económica, hábitos alimenticios y un día de su vida.
  5. 5. 3. MOLESTIA PRINCIPAL: Puede ser un signo o síntoma principalmente por el cual el paciente acude a la consulta. 4. ENFERMEDAD ACTUAL: • TE: • FC: Insidioso/Brusco • C: Progresivo/Estacionario Ordenar cronológicamente la aparición y evolución de los signos y síntomas del paciente. Funciones Biológicas: • Apetito: • Sed: • Diuresis • Deposiciones: • Sueño:
  6. 6. 5. ANTECEDENTES a. PATOLÓGICOS • Enfermedades anteriores y su tratamiento: • Hospitalizaciones previas: • Intervenciones quirúrgicas: • Eliminación de parásitos: • Accidentes y secuelas: • Vacunaciones, sueros y transfusiones: • Ultima radiografía de pulmones: • Ultimo control oftalmológico: • Alergia a Medicamentos: • Medicina de consumo: b. FAMILIARES • Edad de fallecimiento y la causa muerte de abuelos maternos y paternos; así como de padres, hermanos y/o hijos.
  7. 7. 6. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS: • GENERAL: escalofríos, fiebre. • Piel y Anexos: sequedad de piel, erupciones, cambios de coloración, seborrea. • Uñas: fragilidad, deformación. • Sistema Linfático: signos de inflamación e hipertrofia ganglionar. • TCSC: Edema en miembros inferiores y superiores. • Cabeza: cefaleas, traumatismos. • Ojos: disminución de la visión, uso de lentes, dolor, diplopías, escotomas. • Oídos: audición conservada, zumbidos y dolor. • Nariz: secreciones, epistaxis, estornudos. • Boca: dolor, infecciones, hipertrofia gingival, queilitis. • Faringe y Laringe: dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo e hipertrofia de amígdalas.
  8. 8. • Cuello: dolor, rigidez. • Respiratorio: tos, dolor, hemoptisis, asma, disnea • Cardiovascular: angina, ortopnea, palpitaciones, hipertensión. • Gastrointestinal: melena, prurito anal, sangrado rectal. • Urinario: oliguria, nicturia, dolor lumbar, incontinencia, cálculos. • Músculo Esquelético: dolor articular e inflamación, rigidez de manos, dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, dolor de espalda. • Sistema Nervioso: parestesias, mareos y convulsiones. • Emocional: depresión y pensamientos suicidas.
  9. 9. II. EXAMEN FISICO 1. EXAMEN GENERAL: • Signos vitales: Temperatura, pulso, respiración, presión arterial (colocar brazo y posición), peso y talla. • Aspecto general: Edad aparente. • Duración aparente de la enfermedad: agudamente o crónicamente enfermo. • Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad. Estado de hidratación aparente y nutricional. • Actitud: decúbito dorsal o ventral, pasivo o activo. Vestido, aspecto. • Aliento • Facies. • Hábito corporal. • Estado de conciencia, orientación, lenguaje, contenido, coherencia.
  10. 10. • Piel:Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia , nevus, ictericia, úlceras, atrofia, esclerodermia. • Uñas: Color, forma, consistencia, estrías. • Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribución, tumoraciones, edemas, enfisemas, celulitis. • Linfáticos: Crecimiento, localización, número, tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad.
  11. 11. 2.- EXAMEN REGIONAL: CABEZA • Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación, soplos. • Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo ocular, nistagmos. • Párpados: ptosis, edema, tamaño de hendidura palpebral. • Esclerótica: ictericia, hemorragias. • Conjuntivas: palidez, inyección, petequias. • Córneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles. • Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y acomodación. • Agudeza visual y campos visuales. • Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mácula y retina.
  12. 12. • Nariz: Forma, tamaño, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestión, secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforación de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales, olfacción. Senos Paranasales, puntos dolorosos. • Oídos: Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto auditivo externo: secreciones. Membrana del tímpano: aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la tracción. Audición, conducción aérea y ósea (pruebas de Weber y Rinne).
  13. 13. • Boca, garganta: Aliento, higiene, glándulas salivales, masas. • Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes, pigmentación. • Dientes: número, forma, caries, dentadura postiza. • Mucosa y encías: palidez, ulceración, pigmentación, enantema, tumefacción, supuración, sangrado. • Lengua: dolor, atrofia papilar, desviación, temblor, ulceración, humedad, saburra. • Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del paladar.
  14. 14. CUELLO • Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones. • Tiroides: tamaño, nódulos, soplos. • Tráquea: posición, tracción sincrónica con el pulso. • Vasos: congestión venosa, pulsación carotídea, soplos. MAMAS • Desarrollo, simetría, masas, cicatrices, pezón, aureola, secreciones, ulceraciones, dolor, depresiones, retracción, fijación, ganglios axilares.
  15. 15. TÓRAX Y PULMONES • Inspección: forma, simetría, diámetro antero- posterior, respiración: tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulación colateral. • Palpación: amplexación, sensibilidad, vibraciones vocales, frémitos. • Percusión: Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez, hipersonoridad, timpanismo, nivel y excursión diafragmática. • Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio, respiración brónquica, bronco-vesicular. • Ruidos respiratorios anormales: soplos tubáricos, pleurítico, cavitario, anfórico. Ruidos agregados: roncus, subcrepitantes, crepitantes, crujidos. • Frote pleural. Auscultación de la voz: variaciones fisiológicas, variaciones patológicas: broncofonía, pectoriloquia áfona, egofonía. • Auscultación de la tos. Percusión auscultada.
  16. 16. CARDIOVASCULAR Región Precordial. • Inspección : Choque de la punta, situación, extensión. Otros latidos. • Deformaciones de la región precordial. • Palpación: Verificación del choque de la punta y otros latidos: situación, extensión, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones valvulares. Frémitos. • Percusión: Determinar el área de matidez cardiaca.. • Auscultación: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre, número. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de máxima auscultación, irradiación, localización y duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre. Modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes.
  17. 17. Región epigástrica: latidos propios: aórtico, ventricular derecho, hepático. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular. • Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros caracteres (dicroto, céleretardo, etc.) Estudio comparativo de los caracteres de la pared arterial. Auscultación de ruidos arteriales patológicos. Se explorará las arterias temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas, tibiales y pedias. • Venas: Várices. Distensión venosa. Flebitis. • Capilares: Pulso capilar.
  18. 18. ABDOMEN • Inspección : forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos peristálticos, cicatrices, distensión generalizada. • Auscultación: Ruidos intestinales normales, variaciones patológicas: disminución, abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos. • Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas: hipersonoridad, timpanismo, matidez, matidez desplazable, signo de la oleada. Matidez hepática, su altura en cm.
  19. 19. • Palpación: Tensión abdominal. Contracturas musculares localizada o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la descompresión. Palpación de los órganos abdominales: hígado (características del borde y distancia en cm. del reborde costal derecho a nivel de la línea media clavicular); bazo; riñones; colon; vejiga; útero, tumoraciones, su descripción. Hernias (umbilical, inguinal y crural), eventraciones
  20. 20. ANO Y RECTO • Examen externo: fisura, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado. • Tacto rectal: esfínter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones (descripción). Zonas dolorosas. Examen de la próstata: tamaño, consistencia, superficie, dolor.
  21. 21. GENITO URINARIO • Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renouretales. • En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño consistencia, sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele. • En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales y otras. • Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.
  22. 22. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES: • Huesos : postura, deformaciones, inflamación, sensibilidad. • Músculos: desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional, atrofias, fasciculaciones, mioclonías, tono, sensibilidad. • Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamación, presencia de líquido (signo de oleada y témpano). Engrosamiento sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitación. • Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad. Puntos dolorosos. Test de Shober. • Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.
  23. 23. INSPECCIÓN 1. Actitud o posición articular 2. Ejes clínicos 3. Forma y tamaño 4. Piel (caracteres y alteraciones) 5. Músculos (trofismos, tonismo y contracturas musculares) Debe iniciarse el estudio con el paciente acostado, sentado o de pie, según su estado, afectación que padece y segmento que se examine.
  24. 24. Actitud o Posición articular Fisiológica o Normal Postural Compensadora Antálgica Estructural
  25. 25. PALPACIÓN 1. Calor local. 2. Edema, infiltración, fluctuación. 3. Dolor en puntos clave de diagnóstico. 4. Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.
  26. 26. LAS CINCO “M” 1. Movilidad activa, pasiva y anormal. 2. Mediciones 3. Músculos 4. Maniobras especiales 5. Marcha
  27. 27. SISTEMA NERVIOSO • Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje. Actitud y bipedestación (signo de Romberg), marcha. • Función motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono muscular. • Reflejos: cutáneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc. Sensibilidad: superficial: táctil térmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de presión, de peso, de posición, de vibración y dolor visceral. • Signos meníngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning. Coordinación dinámica: prueba índice– índice; índice-nariz; talón–rodilla; diadococinesia. Coordinación estática. • Evaluación de pares craneales. • Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, praxia, gnosia.
  28. 28. • PROBLEMAS DE SALUD • HIPÓTESIS DIAGNOSTICA • PLAN: - DIAGNÓSTICO - TERAPEUTICO - EDUCACIONAL

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