Crisis asmática 2012

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Crisis asmática 2012

  1. 1. Jairo García Rodríguez9º SemestreUrgencias Pediátricas2012
  2. 2. » Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo espiratorio:
  3. 3. Suspensión delInfección viral medicamento Mal uso delmedicamento Causas indeterminadas Estrés Exposición a alérgeno conocido
  4. 4. » Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos» (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente» Inflamación en infiltración de la vía aérea» Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía aérea ˃ Deposición de proteínas ˃ Hipertrofia de musculo liso ˃ ↑ producción de cel caliciformes ˃ Epitelio delgado y frágil ˃ Extravasación de plasma» El sistema NA y parasimpático también esta implicado
  5. 5. Fase de Rta Temprana Fase de Rta Tardía (EAR) (LAR)• Inmediato luego de la • 4h luego de la exposición al alérgeno exposición, dura 12-• Liberación de 24h leucotrienos (LTC4, • 50% de los pacientes LTD4, LTE4) • Mediado por los TH2
  6. 6. » Evaluar para determinar severidad del cuadro» Es mas importante en Niños que en adultos ˃ ↑ FR + Signo mas común ˃ Uso de músculos accesorios ˃ Respiración paradójica + Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas ˃ Cianosis» Usar el sistema de
  7. 7. Leve • Sintomático por pequeño periodo (EAR) • Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio • SaO2 >95% • VEF1 >80%Moderada • Síntomas duran de horas a días (LAR) • ↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios • Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad • SatO2 y VEF1 < a lo normalSevera • Similar a la moderada en inicio y duración • Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal • Sibilancias durante toda la respiración • Ansioso, agitado, somnoliento • Hipoxia que no responde a la suplementación • VEF1 < 50%
  8. 8. Puntaje de 0: no crisisPuntaje de 1-3: LevePuntaje de 4-6: ModeradoPuntaje de 7-9: Severa
  9. 9. Flujo espiratorio Pico (FEP)Oximetría de PulsoGases ArterialesRx de TóraxOtros
  10. 10. » Recomendado en» Determina el grado de obstrucción y severidad de la crisis» Evalúa necesidad de tratamiento» Predice la Necesidad de Hospitalizar
  11. 11. » Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal predictor de obstrucción de la vía aérea sugieren que debido a que ptes son capaces de producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP normal es posible obtener falsos negativos.» El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de obstrucción en pte con Asma mod/sev , debe seguir siendo utilizado en ptes con crisis de asma.
  12. 12. » Recomendado en y quienes no puedan realizar FEP» Medida útil de la severidad del asma» Determina evolución y rta a tto» Valor pronóstico importante» Se debe monitorear periódicamente a los lactantes» Valores:
  13. 13. » Evalua la PaCO2 e ptes con ˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia) ˃ Dificultad respiratoria Severa ˃ Falla Respiratoria (lactantes) ˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes) ˃ Deterioro del cuadro (lactantes) ˃ FEP predicho ≤ 30%» La mejor medida de ventilación tanto en lactantes como en adultos PaCO2 normal Dificultad Falla (40mmHg <2000msnm Respiratoria Respiratoria 35mmHg >2000 msnm) Severa Posible Insuf PaCO2 PaO2 respiratoria Normal o ↑ <60mmHg (monitorizar)
  14. 14. » Se justifica en: ˃ Primera crisis de broncoespasmo ˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema pulmonar, atelectasia, neumotórax, neumomediastino) ˃ Cuando el pte va para UCI
  15. 15. Objetivos GeneralesManejo en CasaManejo en Urgencias/HospitalManejo en UCI
  16. 16. . Corrección de la Hipoxemia• Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso) . Corrección rápida de la Obstrucción• Admon continua de β agonista• Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas) . Disminuir Probabilidad de Recaídas• Intensificacion de la terapia• Uso corto de Esteroides sistémicos• Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)
  17. 17. » El asma leve/mod se puede manejar en casa» Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por parte del medico» El medico da un plan de manejo escrito, basado en y en que indique como y cuando:• Reconocer signos de Deterioro• Modificar el Tto• Determinar Severidad de la Crisis• Saber cuando acudir al medico
  18. 18. Broncodilata • Para exacerbaciones leves/mod dores • 2 inhalaciones cada 20min x 1h • Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h (β2agonistas) • No hay buena rta  Ir a Urgencias• Utilizar si la rta de los Broncodilatadores• no es rápida ni sostenida en la 1ra hora Como la recuperación es gradual, Glucocorti continuar con los medicamentos por varios días para lograr una mejoría coides Prednisona sostenida 2mg/kg x 3-5 d o mejoría
  19. 19. » Ir al Medico Cuando: ˃Pte con riesgo de asma fatal ˃Crisis Severa ˃Rta al broncodilatador NO rápido NI sostenida, por lo menos durante 3h ˃No hay mejoría luego de 2-6h con corticoides orales ˃Deterioro del cuadro clínico
  20. 20. » Depende de la severidad del cuadro β » Realizar evaluación funcionalO2 agonistas (FEP, VEF1) » Las crisis severas requieren de O2, β agonistas y Esteroides Esteroides tempranos Sistémicos » Monitorizar signos de empeoramiento, oximetría
  21. 21. » Mala rta en el servicio de urgencias» Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa» Difícil acceso al hospital» SaO2 < 92% a <2000 msnm» SaO2 < 90% a >2000 msnm» VEF1 o FEP pre-tto <25%» VEF1 o FEP pos-tto <40%
  22. 22. » Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90%» Se recomienda por tasas de flujo altas» Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores» Indicación: todo pte con crisis de asma» Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador» Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas rápido y < efectos colaterales» Se requiere de una buena técnica
  23. 23. » Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años 1. El niño debe estar incorporado o1. Niño sentado semiincorporado2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo 2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarloen el orificio de la cámara. en el orificio de la cámara.3. Espirar el aire de los pulmones normalmente 3. Espirar el aire de los pulmones normalmenteo de forma lenta y profunda, según la edad. o de forma lenta y profunda, según la edad.4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bienlos labios a su alrededor. los labios a su alrededor.5. Pulsar una dosis del fármaco. 5. Pulsar una dosis del fármaco.6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos.7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diezsegundos. Expulsarlo por la nariz. segundos. Expulsarlo por la nariz.8. Repetir el procedimiento para cada dosis con 8. Repetir el procedimiento para cada dosis conintervalos de 30 segundos a un minuto. intervalos de 30 segundos a un minuto.9. Retirar el inhalador 9. Retirar el inhalador y taparlo.10. Enjuagar la boca con agua. 10. Enjuagar la boca con agua.
  24. 24. » En algunos niños se prefiere» Se da con O2» 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol» Intervalo de 20 minutos» 10% de la droga llega al pulmón» 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min
  25. 25. Bromuro de Ipratropium Sulfato de Atropina 250-500μg agregado al salbutamol• Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los β2 agonistas • Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación • ↓ el edema de la mucosa • ↓ las secreciones• Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa (VEF1 <= 55%)  MEJORIA en : • Pruebas de función pulmonar • ↓ 25% riesgo de admisión al hospital • ↓ 19% necesidad de broncodilatador .• Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista• Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea
  26. 26. Indicaciones:  Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida.  La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides orales .  La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides • Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa de hospitalización o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce Prednisona vomito2mg/kg (max 80mg) o Vía IV: marcada dificultad respiratoria , Metilprednisolona intolerancia VO , vomito , empeoramientoContinuar con 0.5- del cuadro clínico 1mg/kg c/6-12h o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista
  27. 27. Uso controvertido  Estudios recientes sugieren que la aminofilina ↓ tasa deEstudios demuestran intubación en asma severa que resultados inconsistentes requiere UCIPor el momento NO están  Mas pruebas son necesarias para indicados para el manejo de confirmar el beneficio de la teofilina en reducir la tasa de asma mod/severa en URG admisión a la UCI
  28. 28. • No son recomendados a menos que haya signos de neumonía, fiebre esputo purulento• Indicada en lactantes y niños pequeños  Deshidratación por ↑ FR• Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)• No recomendados• En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos y el flujo de aire
  29. 29. •Hemodinámicamente estable•Disminución progresiva del índice espiratorio•Fluxómetro•Oximetría de pulso : recaída•Desaturación de Hb. Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo corto de esteroides y control en 1 semana
  30. 30. » Indicaciones de Intubación ˃ Apnea o coma (posiblemente única indicación absoluta) ˃ Hipercapnia progresiva y persistente ˃ Hipoxemia refractaria ˃ Alt del estado de conciencia
  31. 31. Β2 agonistasSulfato de MgHelio-Oxigeno
  32. 32. » En estos casos es mejor nebulizaciones» El deposito local juega un papel importante (nebulización)» Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea (1-2mg/h) • 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN • Inicial: 0.5-5 μg/kg/min (0.5mg/kg/h) • ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal • (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h • Max: 20μg/kg/min • Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min • 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría
  33. 33. » Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++)» Broncodilatador puro (en casos con poca edema)» Pocos estudios en Pediatría» Dosis ˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min» RAM ˃ Enrojecimiento ˃ Nauseas ˃ Debilidad ˃ Arreflexia ˃ Arritmias
  34. 34. » ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos» Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓» Fracción del helio del 60-80%» Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial de la crisis

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