Nombres y Apellidos: NN
Edad: 41 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria completa
Profesión: Nin...
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todo el ciclo de vacunas.
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No ...
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Fisiológicos
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Deposición: 2 veces al día
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Patológicos
• Alcohol: no
• Tabaco: Desde los 20 años de
edad, consume 4 cigarrillos al día.
• Drogas: no
• Automedicación...
•TRAUMA
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como causa, accidente automovilístico en el
cual refiere haber sido impactado s...
Personalidad:

Extrovertida

Fuente de información:

Directa
30-10-2013
•Pulso: 80 x minuto
•Temperatura: 36.8 °C
•Presión Arterial: 130/70 mmHg
•Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto
...
•Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona
•Edad aparente: Concuerda con la edad real
...
CABEZA:
Normocefálica, cabello negro, lisótrico de implantación
normal. Presencia de cicatriz en cuero cabelludo,
ubicada ...
Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y
pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas;
Conjuntiv...
•Cuello: Corto, simétrico, no doloroso a la
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TORAX
Pulmonar:
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EXTREMIDADES
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•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en
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Respiratorio

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EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE SOSPECHA
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Debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones
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HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 26/10/2013
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HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 27/10/2013
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HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN
Fecha: 27/10/2013
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
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Fecha: 27/10/2013
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NOTAS DE EVOLUCION

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Trauma de abdomen cerrado

  1. 1. Nombres y Apellidos: NN Edad: 41 años Género: Masculino Estado civil: Casado Instrucción: Primaria completa Profesión: Ninguna Ocupación: Comerciante Lugar de Nacimiento: Loja Lugar de residencia actual: Loja (Menfis Alto ) Lugar de residencia ocasional: ninguna Religión: Católica Raza: Mestiza Lateralidad: Diestra Grupo Sanguíneo: ORh+ Fecha de realización de la historia clínica: 30-10-2013 Fecha de ingreso: 26-10-2013
  2. 2. Paciente refiere que su nacimiento fue por parto eutócico; presenta todo el ciclo de vacunas. ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS Laparoscopia exploratoria abdominal hace 5 días TRANSFUSIONES: 2 Sanguíneas ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere
  3. 3. Paciente vive con hijos en casa propia de ladrillo con techo de zinc y piso de cemento. La casa tiene 3 dormitorios y cocina, los mismos que se encuentran adecuadamente ventilados. Cuenta con agua potable, luz eléctrica y alcantarillado pero carece y servicio telefónico. Tiene 1 perro y varias gallinas que permanecen fuera de su vivienda. El aporte económico está dado por el trabajo de sus hijos. El paciente manifiesta que existen buenas relaciones intra y extrafamiliares.
  4. 4. Fisiológicos • • • • Micción:: 5 veces en el día y 3 veces en la noche Deposición: 2 veces al día Sueño: horas diarias por las noches Alimentación: 3 v/d, la misma que es variada (cereales, carnes, enlatados, vegetales y abundantes frutas).
  5. 5. Patológicos • Alcohol: no • Tabaco: Desde los 20 años de edad, consume 4 cigarrillos al día. • Drogas: no • Automedicación: no
  6. 6. •TRAUMA
  7. 7. Paciente refiere que hace 5 días, teniendo como causa, accidente automovilístico en el cual refiere haber sido impactado su abdomen por el volante de su propio auto; presento dolor abdominal generalizado, de gran intensidad 10/10, sin irradiación de carácter sordo. Motivo por el cual es transferido de la sala de Emergencia a cirugía.
  8. 8. Personalidad: Extrovertida Fuente de información: Directa
  9. 9. 30-10-2013 •Pulso: 80 x minuto •Temperatura: 36.8 °C •Presión Arterial: 130/70 mmHg •Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto •Frecuencia Cardiaca: 80 x minuto
  10. 10. •Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona •Edad aparente: Concuerda con la edad real •Biotipo: Pícnico •Actitud: decúbito dorsal pasivo •Facies: Psicoexpresivo: Tranquilo Somatoexpresivo: Normal •Piel y faneras: Elasticidad y turgencia acorde con su edad, color de la piel trigeña. •Llenado capilar: < 2seg •Marcha: Eubásica
  11. 11. CABEZA: Normocefálica, cabello negro, lisótrico de implantación normal. Presencia de cicatriz en cuero cabelludo, ubicada en la parte media del temporal de aproximadamente 3cm de longitud. Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel trigueña concuerda con el resto del cuerpo, elasticidad conservada. Cejas pobladas, simétricas de implantación normal.
  12. 12. Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales rosadas; Esclerótica con inyección vascular normal. Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables. Pabellón auricular: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable. Boca: Simétrica; Labios simétricos, color rojo; MOH; dentadura de maxilar superior incompleta; inferior completa; Lengua húmeda color rosado con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.
  13. 13. •Cuello: Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuados movimientos. Sin presencia de adenopatías. Tiroides tipo OA •Columna vertebral: No valorada.
  14. 14. TORAX Pulmonar: A la inspección: Tórax simétrico, color trigueña concuerda con el resto del cuerpo; Respiración costal superior, cuya frecuencia respiratoria es de 20 resp/min. No adenopatías. A la palpación: Expansión costal simétrica, frémito vocal normal A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. A la auscultación: Se ausculta buena entrada de aire Cardiovascular: A la inspección: simétrico, color trigueña concuerda con el resto del cuerpo. A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades. A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.
  15. 15. A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso. ABDOMEN: A la inspección: globoso, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, sin presencia de adenopatías. A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos. A la palpación: Tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda. A la percusión: Presenta matidez en todo el abdomen. Genitales externos y Tacto Rectal: No valorada.
  16. 16. EXTREMIDADES Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso radial conservado. Presencia de vía permeable en cara dorsal de la mano derecha. Movimientos pasivos y activos conservados. Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados.
  17. 17. •Examen Neurológico: •ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. •ESCALA DE GLASGOW: 15/15 I.Repuesta ocular: 4 II.Respuesta verbal: 5 III.Respuesta motora: 6 •REFLEJOS: •Pupilares •Fotomotor: presente •Consensual: presente •Acomodación: presente •OSTEOTENDINOSOS •Superciliar: presente •Maseterino: presente •Bicipital: presente •Tricipital: presente •Rotuliano: presente •Aquiliano: presente
  18. 18. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato Digestivo Tos X X X Disnea X X Expectoración X Signos y Síntomas Sistema Renal Aparato Locomotor Sistema Neurológico Sistema EndócrinoMetabólico Sistema Hematol ógico x X Dolor de cadera X Astenia X X X X X X X X Cefalea X X X X X X X X Tenesmo vesical Distención Abdominal X X X
  19. 19. HIGADO EPIDEMIOLOGIA CRITERIOS DE SOSPECHA SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO ECOGRAFIA RADIOGRAFIA TAC CRITERIOS DE LAPAROSTOMIA COMPLICACIONES CARACTERISTICAS Más común en traumas de abdomen, alrededor del 15 al 20% de todas las lesiones Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho Posible ausencia de signos externos de contusión que denoten grado de lesión Presencia de 1000cc de sangre sin signos de reacción peritoneal El descenso significativo del hematocrito, junto al aumento de la frecuencia cardiaca sugiere inestabilidad hemodinamica Cifras de transaminasas séricas mayores de 200 UI de AST o de 100UI de ALT aumentan la posibilidad de trauma hepatico Liquido en la cavidad peritoneal Liquido en el saco de Douglas Mas frecuente en el segmento posterior del lóbulo derecho Elevacion del hemidiafragma derecho Presencia de liquido en el borde diafragamatico derecho Contusiones, Hematomas subescapulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación, fracturas Lavaje Peritoneal puede ser negativo Lesiones asociadas a otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo Presencia de sangre o bilis en la cavidad peritoneal, con una respuesta inflamatoria local con dolor difuso, temp > 38 grados, y leucocitosis Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado Colecciones biliares intrahepaticas, fistulas biliares, bilemia, hemobilia
  20. 20. PANCREAS EPIDEMIOLOGIA CRITERIOS DE SOSPECHA SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO ECOGRAFIA CPRE TAC CRITERIOS DE LAPAROSTOMIA CARACTERISTICAS Del 3.8 al 5.7% de todos los traumatismos abdominales Impacto anterior en la línea media, habitualmente por golpe con el volante, compresión del páncreas contra la columna vertebral Presencia de contusiones, hematomas, laceración. Dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrios, distensión abdominal, vomitos. Contusion con signos de abrasión por el cinturón de seguridad hace sospechar de lesión pancreatica Leucocitosis Hiperamilasemia: Revision de amilasa y lipasa cada 6h Aumento de enzimas pancreáticas en el 70% de los pacientes Liquido en la cavidad peritoneal Asociacion de lesiones hepáticas, esplénicas y renales Colecciones liquidas en los espacios peripancreaticos y los espacios pararrenales anterior y posterior Pancreas aum tamaño, perdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad Pacientes con lesión aislada, hiperamilasemia o un páncreas agrandado Altos índices de sospecha, con hallazgos minimos en otros exámenes TAC negativa, se recomienda una segunda TAC en las sig 12 a 24h Hallazgos: Edema o liquido peripancreatico, agrandamiento focal o difuso del parénquima, irregularidad del contorno o línea de fractura con separación en el cuello del páncreas Liquido alrededor de la arteria mesentérica, Liquido en mesocolon transverso Presencia de Liquido retroperitoneal, sugiere la disrupción del conducto pancreático Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado
  21. 21. BAZO EPIDEMIOLOGIA CRITERIOS DE SOSPECHA SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO RADIOGRAFIA ECOGRAFIA TAC CRITERIOS DE LAPAROSTOMIA COMPLICACIONES CARACTERISTICAS Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales Pctes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o el cuadrante sup izq del abdomen Dolor en mesogastrio, hipocondrio izquierdo o referido al hombro homolateral, hipotensión y shock Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de hipovolemia, anemia o shock. Destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis. La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnóstica. Triada clásica indicativa de ruptura aguda esplénica : Elevacion del hemidiafragma izquierda, atelectasia basal izquierda, pequeño derrame pleural izquierdo Reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal Compatible con hemoperitoneo Diagnóstico de Certeza del trauma esplénico Extensión de la lesión, volumen del hemoperitoneo, identificación de las lesiones asociadas en el tórax, hemidiafragma, riñón izquierdo Mayor sensibilidad con contraste IV que o pacifica el parénquima esplénico Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal Hemorragia persistente o recurrente Atelectasia pulmonar basal izquierda: la más común, puede acompañarse de derrame pleural pequeño Absceso subdiafragmático: Ocurre más a menudo en pacientes inmunosuprimidos. Fístula pancreática: Como consecuencia de lesión de la cola del páncreas Complicaciones trombóticas
  22. 22. TRAUMATISMOS DE DUODENO Perforación requiere cirugía Hematoma tratado en forma conservadora Ruptura duodenal Constata aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo 5,1% en pacientes con trauma abdominal cerrado Muerte Shock hemorrágico Lesiones vasculares asociadas, compromiso páncreas o vena porta Perforación en el ángulo de Treitz. El material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal Afectando 2 o 3 porción Pacientes con hematoma duodenal TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal, comprimiendo la luz 14 al 20% Contuso
  23. 23. Vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% TAP una incidencia del 5 al 10% TC Frecuencia de lesión del intestino delgado TC 3,6% Mortalidad es elevada alcanzando al 25 al 33%.
  24. 24. Debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad. Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible para identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. En su serie, en el 92% de los casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal
  25. 25. HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 26/10/2013 QUÍMICA SANGUINEA Glucosa basal 134 mg/dl 70.0- 110.0 BUN 9 Urea 30 mg/dl 10.0-50.0 Creatinina 1.11 mg/dl 0.50- 1.40 AST (TGO) 22 U/L 0-80 ALT(TGP) 45 U/L 0-80 Fosfatasa alcalina 140 UL/l 0-270 Lipasa 91 U/L 13.0 - 60 Amilasa 66 UI/L 28 - 100 Bilirrubina total 0.32 mg/dl 0.00-1.10 Bilirrubina directa 0.2 mg/dl - Bilirrubina indirecta 0.12 mg/dl 0.21-0.80
  26. 26. HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 27/10/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA GLÓBULOS BLANCOS 15.33 k/ul 4.80-10.80 Linfocitos 1.39 k/ul 1.10-3.20 Linfocitos % 9.1 % 30.5-45.5 Monocitos 1.09 k/ul 0.30-0.80 Monocitos % 7.1 % 5.5-11.7 Neutrófilos 12.80 k/ul 2.20-4.80 Neutrófilos % 83.4 % 40.0-65.0 Eosinofilos 0.01 k/ul 0.00-0.00 Eosinofilos % 0.1 % 0.5-2.9 Basófilos 0.04 k/ul 0.00-0.00 Basófilos % 0.3 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 4.09 m/ul 4.20-5.40 Hemoglobina 12.6 g/dl 12.0-16.0 Hematocrito 36.6 % 37.0-47.0 MCV 89.5 Fl 81.00-99.00 MCH 30.8 pg MCHC 34.4 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD 43.4 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 13.6 % 11.5-15.5 Plaquetas 250.000 k/ul 130.00-400.00 Volumen medio plaquetarios 10.9 fl 7.4-10.4
  27. 27. HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 27/10/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA GLÓBULOS BLANCOS 15.33 k/ul 4.80-10.80 Linfocitos 1.39 k/ul 1.10-3.20 Linfocitos % 9.1 % 30.5-45.5 Monocitos 1.09 k/ul 0.30-0.80 Monocitos % 7.1 % 5.5-11.7 Neutrófilos 12.80 k/ul 2.20-4.80 Neutrófilos % 83.4 % 40.0-65.0 Eosinofilos 0.01 k/ul 0.00-0.00 Eosinofilos % 0.1 % 0.5-2.9 Basófilos 0.04 k/ul 0.00-0.00 Basófilos % 0.3 % 0.2-1.0 GLÓBULOS ROJOS 4.09 m/ul 4.20-5.40 Hemoglobina 12.6 g/dl 12.0-16.0 Hematocrito 36.6 % 37.0-47.0 MCV 89.5 Fl 81.00-99.00 MCH 30.8 pg MCHC 34.4 g/dl 32.0-36.0 RDW -SD 43.4 Fl 11.5-15.5 RDW – CV 13.6 % 11.5-15.5 Plaquetas 250.000 k/ul 130.00-400.00 Volumen medio plaquetarios 10.9 fl 7.4-10.4
  28. 28. ESTUDIO: ECO FAST Fecha: 27/10/2013 Muestra presencia de abundante cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal de predominio en espacio suprahepatico, espacio de morrison, flanco derecho y agujero pélvico. Existe líquido e menor proporción en espacio esplenorrenal y flanco izquierdo. DG: HEMOPERITONEO
  29. 29. PARTE OPERATORIO DIAGNOSTICOS Pre-operatorio: TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO Post-operatorio: TRAUMA DE MESENTERIO-YEYUNO- TRAUMA DE EPIPLON MAYOR + HERNIA UMBILICAL OPERACIÓN Proyectada: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Electiva Emergencia X paliativa EQUIPO OPERATORIO INSTRUMENTISTA CIRCULANTE ANESTSISTA AYUT. DEL ANESTESISTA CIRUJANO: PRIMER AYUDANTE: SEGUNDO AYUDANTE: TERCER AYUDANTE: FECHA DE OPERACIÓN: DIA MES AÑO HORA DE INICIO 27 10 2013 17H15 HORA DE TERMINACIO N 19H2O TIPO DE ANESTESIA GENERAL
  30. 30. TIEMPOS QUIRURGICOS DIERESIS: Incisión de 20c de longitud media sura trans e infraunbilical, compromete piel, tejido celular subcutáneo, fascia y peritoneo. EXPOSICION: de yeyuno y mesenterio EXPLORACION Y HALLASGOS QUIRURGICOS: 1.-Hmoperitoneo de 1200cc. 2.-trauma de epiplón mayor orificio de 6cm con apertura de las 2 hjas. 3.-trauma de mesenterio de yeyuno con hematoma y ruptura de peritoneo hojas anterior y posterior. 4.-adherencia de epiplón mayor hacia cúpula vesical. 5.-hernia umbilical, defecto herniario de 0,5cm sin contenido. PROCEDIMIENTO OPERATORIO: 1.-Asepsia y antisepsia. 2.-colocacion de campos quirúrgicos 3.-dieresis escrita 4.-avaluacion de hemoperitoneo 5.-exploracion por cuadrantes del abdomen 6.-diseccion roma de de coágulos de mesenterio de yeyuno 7.-rafa de hoja anterior y posterior de mesenterio de yeyuno 8.-apertura de saco herniario de hernia umbilical 9.-colocacion de drenajes mixtos en flanco derecho hacia fondo de Douglas 10.-colocacion de dren en flanco izquierdo hacia raíz de mesenterio. 11.-revision hemostática 12.-cierre de planos. SINTESIS: Fascia con vicril 00 -- Piel con monomylon 2/0 COMPLICACIONES: ninguna
  31. 31. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
  32. 32. FECH NOTAS DE EVOLUCION A 27/10/ DH: 1 día 2013 EDAD:41años Dg: trauma de abdomen Paciente tranquila, refiere dolor de moderada intensidad a nivel de mesogastr S 1. NPO 2. CSV. 3. Reposos absoluto io. FC: 108X' FR: 20X' TA: 104/61 mmHg. SAT. O2: 85% Paciente lucida orientada, mucosas orales húmedas, cabeza normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas O PRESCRIPCIÓN fotorreactivas, labios edematizados. 4. Cloruro de Na al 9% IV 125/h. 5. Omeprazol mg IV cd/12h 6. Rx macsoilofacial Corazón : R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal 7. Eco fast. Pulmones: murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave, 8. Bh. depresible en epigastrio y mesogastrio. dolorosos a la palpación. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. A Paciente estable, presenta persistencia del dolor P Vigilancia continua, eco fast. 40
  33. 33. DH: 1 día EDAD:41años 27/10/2013 NOTA CIRUGIA 10h25 Se recibe resultados de ecografía abdominal, se encuentra presencia de abundante cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal de predominio en espacio suprahepatico, espacio de morrison, flanco derecho y agujero pélvico. Existe líquido e menor proporción en espacio esplenorrenal y flanco izquierdo. DG: Hemoperitoneo Trauma hepatico 27/10/2013 10h30 VISITA PREANESTESICA APF: no APP:no ALERGIAS:ninguna EXAMEN FISICO: FC: 80x’ TA: 130/70mmHg FR: 20 x´ CARDIOPULMONAR: normal ABDOMEN: doloroso difuso a la palpación LABORATORIO: Glucosa 134mg/dl Hb: 15.4mg/dl Htc: 45%
  34. 34. FECHA NOTAS DE EVOLUCION 28/09/ DH: 2 días 2013 EDAD:41a Dg: Trauma abdominal cerrado Trauma de mesenterio de yeyuno PRESCRIPCIÓN 1. NPO 2. CSV cada 6hrs. 3. Control de I y E 4. Retiro de sonda vesical y Trauma de epiplón mayor nasogástrica 5. S Paciente lucido tranquilo, no refiere ningún malestar FC: 96X' FR: 22X' TA: 130/80 mmHg. SS al 0.9 % 100cc pasar a 125cc /h 6. Cefazolina 1g IV c/8hrs Paciente lucido orientada, mucosas orales húmedas, cuello móvil. 7. O Ketorolaco 30mg/c8hrs Tórax: R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal, murmullo 8. vesicular conservado. Abdomen: Rigido y Doloroso a la palpación, 9. THA disminuidos. Presencia de drenaje con 10cc de contenido, sin Omeprazol 40 mg IV QD. signos de infeccion Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. Paciente estable, se necesita realizar más exámenes para llegar al A P diagnóstico. Evaluar el plan medido luego de exámenes de control. Control y cuantificación de dren 10. SS al 0.9% 500cc pasar IV en bolo STAT 11. Acido Ascorbico 1g IV SD
  35. 35. FECHA NOTAS DE EVOLUCION DH: 3 días 29/10/2013 EDAD: 41años Paciente en turno de la mañana permanec e tranquilo, se elimina liquidos secretados en el dren por el cual elimina 72cc, control S de ingestas y eliminación, se elimina 700cc de orina y se pasa 550 de dextrosa al 5% e n SS 0.9% IV, signos vitales estables. ANESTESIOLO GIA Paciente demuestra estar en condiciones estables.
  36. 36. Fecha: Recuperación post-anestsesia 27/10/2013 Paciente ingresa a recuperación luego 20h35 de intervención quirúrgica, laparotomía, al momento estable no refiere molestias, apósito quirúrgico seco, drenes permeables, vía permeable Paciente es transferido a piso de cirugía 22h00 l momento permanece sin complicaciones

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