Yesid Yamá Cuásquer
Universidad de Nariño
Facultad de Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
VIII Semestre
.
Cese Flujo
Sanguíneo
Cerebral 6 8s
Mesa Basculante:
PAS 60mmHg
Evaluation of Syncope
ROBERT L. GAUER, MD,
Am Fam Physician...
Distribución
por edad e
incidencia
Prevalencia
1
•Sincope Reflejo
2
•Sincope Asociado a Enf.
Cardiovascular
•>40años  HipoT Ortostática rara
Edad Avanzada
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SYNCOPE
Michele Brignole
Heart 2007;93:130–136
A prospective study of the standardized
diagnostic evaluation of syncope
Peter Mitro*et al.
Europace (2011) 13, 566–571
Clasificación
• Vasovagal
• Situacional
Reflejo (neuromediado)
• Disfunción autónoma primaria
• Disfunción autónoma secund...
Fisiopatología
Baroreflejo
Neurogenic Orthostatic Hypotension
Roy Freeman, M.B., Ch.B.
N Engl J Med 2008;358:615-24
1. Síncope reflejo
Reflejos cv
normales
Mantienen la
circulación
Intermitentemente
inadecuados en rta
a un
desencadenante
...
1. Síncope reflejo
•HipotensiónVasodepresor
•Bradicardia o
asistolia
Cardioinhibitorio
Mixto
Vasovagal
Situacional
Seno
Carotideo
1. Síncope reflejo
Sincope Vasovagal
Symptoms and signs of syncope: a review of
the link between physiology and clinical
clues
Wouter Wieling...
2. Hipotensión Ortostática
↓PAS ≥20
↓ PAD ≥10
Primeros 3
min de
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pie
Síndrome de intolerancia
ortostática
Mareo, inestabilidad
Debilidad, fatiga, letargia
Palpitaciones, sudoración
Trastornos...
Hipotensión
Inicial
• ↓ P A > 40mmHg
•Normal espontanea
•< 30s
Hipotensión
Ortostática
Retardada
•Perdida de reflejos
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Inicial D. A. P.
3. Síncope cardiaco
Arritmias
• Arritmias supra e infraventriculares
• Disfunción sinusal intrinseca
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SincopeCardiaco
Arritmia
Bradicardia
Taquicardia
Bradicardia y
Taquicardia inducida
por fármacos
Enfermedad Estructural
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Evaluation of Syncope
ROBERT L. GAUER, MD,
Am Fam Physician. 2011;84
Evaluación
Inicial
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¿Es un episodio
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¿Pérdida del
conocimiento
completa?
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Diagnóstico
Búsqueda sistemática y
dirigida a las posibles
causas
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CLINICA
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Am Fam Physician. 2011;84
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Am Fam Physician. 2011;84
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ROBERT L. GAUER, MD,
Am Fam Physician. 2011;84
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Características
Clínicas
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HistoriaProlongada
Estardepiepormucho
tiempo
Nauseas,Vomito
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Estardepiepormucho
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Ortostática
Cardiopatía
HistoriaFliarECG
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Estratificación Riesgo
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Arterial
Coronaria o
Estructural
Sincope
Arrítmico
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Evaluation of Syncope
ROBERT L. GAUER, MD,
Am Fam Physician. 2011;84
Pruebas diagnósticas
Masaje del seno carotideo
Pruebas ortostáticas
Monitorización ECG
Estudio electrofisiológico
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↓ FC y TA
> 40 años
Hipersensibilidad del Seno
Carotideo
Síndrome del Seno
Carotideo
Masaje del seno carotideo
Prueba de la
Mesa
Basculante
Neurocardiogenic Syncope
Blair P. Grubb, M.D.
N Engl J Med 2005;352:1004-10.
Prueba de la Mesa Basculante
•Único de causa desconocida, o
en episodios recurrentes sin
cardiopatía orgánica
•Síncope ref...
Prueba de la Mesa Basculante
Criterios
diagnósticos
• Sin cardiopatía estructural la inducción
del reflejo hipotensión/bra...
Monitorización ECG
Determinar
arritmias
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Monitorización
Dx (correlación de
los síntomas y las
arritmias
documentadas)
Asistolia > 3 seg y
taquicardias supra-
ventr...
Métodos
de
Monitorización
Monitorización Durante el
Ingreso
Indicado:
•Paciente con alto
riesgo de arritmias.
Dx:
•16%
Monitorización por Holter
Indicado
Sincopes y
pre-sincopes
con mucha
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semana.
Grabadoras
24– 48 horas...
Grabadoras de Bucles
Externas
• Síntomas con
intervalos > a 4
semanas.
Indicado:
• Graba y borra.
• Guarda de 5-
15 minuto...
Grabadora de Bucle
Implantable
• Sincope recurrente de origen
incierto.
• Arritmia Significativa en
momento Presincope Dx...
Telemetría Remota
Mayor eficacia que la monitorización con
bucle.
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Monitorización ECG en el
Sincope
• Clínica de
Sincope
Reflejo,
• Ocasional
Innecesario
• Sincope por
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Estudio Electrofisiológico
• Bradicardia sinusal asintomática (< 50 lpm)
• Bloqueo sinoauricular: ECG de 12
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Estudio Electrofisiológico
• Sensibilidad y especificidad
baja.
• Reemplazada por
monitorización prolongada
no invasiva.
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Procedimiento:
Bolo 20 mg de
ATP < 2 s.
Resultados:
Inducción de
BAV con asistolia
ventricular > 6s.
Inducción de
BAV > 10...
Ecocardiografía
Indicaciones
•Cardiopatía
Estructural
•Diagnostico
•Estratificación
Riesgo
Criterios
Diagnósticos
•Estenos...
Prueba de Esfuerzo
Indicada:
•Sincope durante o después del
esfuerzo.
Situaciones:
•Sincope en el ejercicio de causa
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CATETERISMO CARDIACO
La angiografía
coronaria
isquemia o infarto
del miocardio
Arritmias
A prospective study of the standardized
diagnostic evaluation of syncope
Peter Mitro*et al.
Europace (2011) 13, 566–571
síncope y la
psiquiatría
Psicofármacos
sincope
hipotensión
ortostática
prolongación
del QT
ataques
«funcionales»
Sin expli...
DIAGNOSTICO
Seudosíncope
Pérdida del
conocimiento de larga
duración
Alta frecuencia
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TRASTORNOS NEUROLÓGICOS QUE CAUSAN
SÍNCOPE O QUE SE PARECEN A ÉL
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Trastornos
cerebrovasculares
• Robo de la subclavia
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Migraña
Epilepsia
Pronostico
San Francisco Syncope Rule to predict short-
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Ramon T. et al.
CMAJ 2011. DOI:10....
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Explicar Diagnóstico, Recurrencias
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Hidratación y
Consumo de Sal
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Tto Sincope por Arritmias
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Sincope

  1. 1. Yesid Yamá Cuásquer Universidad de Nariño Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina VIII Semestre .
  2. 2. Cese Flujo Sanguíneo Cerebral 6 8s Mesa Basculante: PAS 60mmHg Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  3. 3. Distribución por edad e incidencia
  4. 4. Prevalencia 1 •Sincope Reflejo 2 •Sincope Asociado a Enf. Cardiovascular •>40años  HipoT Ortostática rara Edad Avanzada
  5. 5. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SYNCOPE Michele Brignole Heart 2007;93:130–136
  6. 6. A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope Peter Mitro*et al. Europace (2011) 13, 566–571
  7. 7. Clasificación • Vasovagal • Situacional Reflejo (neuromediado) • Disfunción autónoma primaria • Disfunción autónoma secundaria • Inducida por fármacos • Depleción de volumen Hipotensión ortostática • Arritmias • Enfermedad estructural Cardiaco
  8. 8. Fisiopatología
  9. 9. Baroreflejo Neurogenic Orthostatic Hypotension Roy Freeman, M.B., Ch.B. N Engl J Med 2008;358:615-24
  10. 10. 1. Síncope reflejo Reflejos cv normales Mantienen la circulación Intermitentemente inadecuados en rta a un desencadenante Hipotensión Bradicardia (Asistolia) Hipoperfusión cerebral Síncope
  11. 11. 1. Síncope reflejo •HipotensiónVasodepresor •Bradicardia o asistolia Cardioinhibitorio Mixto
  12. 12. Vasovagal Situacional Seno Carotideo 1. Síncope reflejo
  13. 13. Sincope Vasovagal Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues Wouter Wieling, Brain 2009: 132; 2630–2642
  14. 14. 2. Hipotensión Ortostática ↓PAS ≥20 ↓ PAD ≥10 Primeros 3 min de haberse puesto de pie
  15. 15. Síndrome de intolerancia ortostática Mareo, inestabilidad Debilidad, fatiga, letargia Palpitaciones, sudoración Trastornos visuales Trastornos de la audición Dolor: Cuello, Espalda R.precordial SINCOPE
  16. 16. Hipotensión Inicial • ↓ P A > 40mmHg •Normal espontanea •< 30s Hipotensión Ortostática Retardada •Perdida de reflejos compensadores •Corazón Rígido •Lenta y progresiva en posición Vertical Síndrome de Taquicardia Ortostática •F.C. > 120 l.p.m. •Inestabilidad P. A.
  17. 17. Inicial D. A. P.
  18. 18. 3. Síncope cardiaco Arritmias • Arritmias supra e infraventriculares • Disfunción sinusal intrinseca • Bloqueo Sinoauricular. Estructural • Cuando la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad limitada del corazón para mejorar el GC
  19. 19. SincopeCardiaco Arritmia Bradicardia Taquicardia Bradicardia y Taquicardia inducida por fármacos Enfermedad Estructural Cardiaca Otras
  20. 20. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  21. 21. Evaluación Inicial
  22. 22. EVALUACION INICIAL ¿Es un episodio sincopal o no? ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico? ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios CV o muerte?
  23. 23. ¿Pérdida del conocimiento completa? ¿Fue Transitoria, de comienzo rápido y duración corta? ¿Recuperación espontánea y completa, y sin secuelas? ¿El paciente perdió el tono postural?
  24. 24. Diagnóstico Búsqueda sistemática y dirigida a las posibles causas HISTORIA CLINICA • Posición, • Desencadenantes, • F. Predisponentes • Comienzo, periodo sincopal y finalización • Antecedentes Examen Fisico
  25. 25. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  26. 26. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  27. 27. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  28. 28. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  29. 29. Características Clínicas
  30. 30. NoCardiopatía HistoriaProlongada Estardepiepormucho tiempo Nauseas,Vomito AlgirarlaCabeza Esfuerzo Sincope Neuromediado
  31. 31. Medicamento Estardepiepormucho tiempoParkinsonismo Esfuerzo Sincope Hipotensión Ortostática
  32. 32. Cardiopatía HistoriaFliarECG Esfuerzo Sincope Cardiovascular
  33. 33. Estratificación Riesgo Criterios Riesgo Elevado Enfermedad Arterial Coronaria o Estructural Sincope Arrítmico Comorbilidades Importantes •Anemia Grave •Desequilibrio Electrolitico
  34. 34. Evaluation of Syncope ROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84
  35. 35. Pruebas diagnósticas Masaje del seno carotideo Pruebas ortostáticas Monitorización ECG Estudio electrofisiológico Prueba de adenosina trifosfato Ecocardiografía Cateterismo cardiaco Examen psiquiátrico Examen neurológico
  36. 36. ↓ FC y TA > 40 años Hipersensibilidad del Seno Carotideo Síndrome del Seno Carotideo Masaje del seno carotideo
  37. 37. Prueba de la Mesa Basculante Neurocardiogenic Syncope Blair P. Grubb, M.D. N Engl J Med 2005;352:1004-10.
  38. 38. Prueba de la Mesa Basculante •Único de causa desconocida, o en episodios recurrentes sin cardiopatía orgánica •Síncope reflejo •Síncope Vs Epilepsia •Caídas recurrentes sin explicación •Síncope frecuente y enfermedad psiquiátrica Indicaciones
  39. 39. Prueba de la Mesa Basculante Criterios diagnósticos • Sin cardiopatía estructural la inducción del reflejo hipotensión/bradicardia • Síncope o de HO progresiva (con o sin síntomas) son  Síncope reflejo o HO • Sin Síncope  Síncope reflejo • Cardiopatía estructural, excluir las arritmias u otras causas cardiovasculares de síncope antes • Pérdida del conocimiento en ausencia de hipotensión y/o bradicardia  Seudosíncope psicógeno
  40. 40. Monitorización ECG Determinar arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias
  41. 41. Monitorización Dx (correlación de los síntomas y las arritmias documentadas) Asistolia > 3 seg y taquicardias supra- ventriculares y ventriculares. > 40 años asistolia en el 50% de los casos de sincope.
  42. 42. Métodos de Monitorización
  43. 43. Monitorización Durante el Ingreso Indicado: •Paciente con alto riesgo de arritmias. Dx: •16%
  44. 44. Monitorización por Holter Indicado Sincopes y pre-sincopes con mucha frecuencia > de 1 por semana. Grabadoras 24– 48 horas hasta 7 días. Desventajas Dx muy bajo
  45. 45. Grabadoras de Bucles Externas • Síntomas con intervalos > a 4 semanas. Indicado: • Graba y borra. • Guarda de 5- 15 minutos antes de Síntomas • Sincopes infrecuentes. Desventaja: Estudio 1 Estudio 2 Documento el 25% de los sincopes en un mes No fue útil
  46. 46. Grabadora de Bucle Implantable • Sincope recurrente de origen incierto. • Arritmia Significativa en momento Presincope Dx. Indicada: • Epilepsia. • Sincope neuromediado. • Bloqueo de rama. • Cardiopatía estructural • Caídas causa Otros usos: ¿? Arritmia supra ventricular o ventricular.
  47. 47. Telemetría Remota Mayor eficacia que la monitorización con bucle. Transmisión a Centro Implantaciones inalámbricas con capacidad de 24 horas.
  48. 48. Monitorización ECG en el Sincope • Clínica de Sincope Reflejo, • Ocasional Innecesario • Sincope por arritmias frecuentes. Grabadora bucle implantable • Anomalía Cardiaca Vs Reflejo Bradiarritmia • Cardiopatías estructurales. Desfibrilador Cardioversor Implantable
  49. 49. Estudio Electrofisiológico • Bradicardia sinusal asintomática (< 50 lpm) • Bloqueo sinoauricular: ECG de 12 derivaciones o monitorización ECG Bradicardia Intermitente. • Riesgo Blq AV • Historia de síncope • intervalo His-ventrículo prolongado. • inducción de BAV por • Estimulación cardíaca • Estrés farmacológico Bloqueo de Rama • comienzo súbito de palpitaciones breves  taquicardia supraventricular, Sospecha de taquicardia.
  50. 50. Estudio Electrofisiológico • Sensibilidad y especificidad baja. • Reemplazada por monitorización prolongada no invasiva. • No en FEVI deprimida. Desventajas:
  51. 51. Procedimiento: Bolo 20 mg de ATP < 2 s. Resultados: Inducción de BAV con asistolia ventricular > 6s. Inducción de BAV > 10 s. No prueba diagnóstica para la selección de pacientes que requieran marcapasos Prueba de Adenosin Trifosfato * Mujeres en edad avanzada sin cardiopatía Estructural
  52. 52. Ecocardiografía Indicaciones •Cardiopatía Estructural •Diagnostico •Estratificación Riesgo Criterios Diagnósticos •Estenosis Aórtica severa •Cardiaco Obstructivo •Taponamiento Pericárdico •Disección Aórtica •Anomalías A. Coronarias
  53. 53. Prueba de Esfuerzo Indicada: •Sincope durante o después del esfuerzo. Situaciones: •Sincope en el ejercicio de causa cardiaca. •Sincope después del ejercicio causado por vasodilatación refleja. Diagnóstico Sincope durante o inmediata/ post Ejercicio BAV 2 – 3 Grado
  54. 54. CATETERISMO CARDIACO La angiografía coronaria isquemia o infarto del miocardio Arritmias
  55. 55. A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope Peter Mitro*et al. Europace (2011) 13, 566–571
  56. 56. síncope y la psiquiatría Psicofármacos sincope hipotensión ortostática prolongación del QT ataques «funcionales» Sin explicación Somática mecanismo psicológico EXAMEN PSIQUIÁTRICO Seudoepilepsia seudosíncope
  57. 57. DIAGNOSTICO Seudosíncope Pérdida del conocimiento de larga duración Alta frecuencia Ojos normalmente están cerrados Prueba de Mesa Basculante P. A F.C. E.C.G Normales
  58. 58. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS QUE CAUSAN SÍNCOPE O QUE SE PARECEN A ÉL Disfunción autonómica. SNA no puede hacer frente a las demandas fisiológicas Hipotensión Ortostática Primaria Enf. Neurológica degenerativa Secundaria lesión otras enfermedades Fármacos (+ frecuente)
  59. 59. Trastornos cerebrovasculares • Robo de la subclavia •TIA vertebrobasilar Migraña Epilepsia
  60. 60. Pronostico
  61. 61. San Francisco Syncope Rule to predict short- term serious outcomes: a systematic review Ramon T. et al. CMAJ 2011. DOI:10.1503
  62. 62. Tto Sincope Reflejo Explicar Diagnóstico, Recurrencias Pródromos: MFCP Isométricas Entrenamiento Basculante Estimulación Cardiaca: •SSC Cardioinhibitorio •Sincopes Reflejos Recurrentes •Edad > 40 años •Rta Cardioinhibitoria Documentada Midodrina en SVV no cambio estilo de vida
  63. 63. Tto Hipotensión Ortostática Hidratación y Consumo de Sal •Midodrina •FludrocortisonaCoadyuvante MFCP Isométrica Cabecera >10º
  64. 64. Tto Sincope por Arritmias
  65. 65. Tto Sincope por Arritmias

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