HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
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Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION
Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION                      HUAOrgánica           Funcional         Iatrogénica          ...
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Hemorragia uterina anormalETIOLOGIA
Hemorragia uterina anormal   CAUSAS DE HUA SEGÚN EDADPrepúber         Adolescente     Edad            Perimenopausia   Pos...
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ADOLESCENTE  Durante los 2 primeros      Embarazo  años posterior a la         Hormonas exógenas  menarca 2 / 3 de las  ...
Hemorragia uterina anormalFISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CICLO MENSTRUAL
Hemorragia uterina anormal  CLASIFICACIONSiempre descartar    embarazo
Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION                      HUAOrgánica           Funcional         Iatrogénica          ...
Hemorragia uterina anormalFISIOPATOLOGIA HUD   Estímulo estrogénico sostenido que   produce un endometrio hiperplásico,   ...
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Hemorragia uterina disfuncional    ALTERACION PORFACTORES INTRINSECOS EN    EL ENDOMETRIO
Hemorragia uterina disfuncionalFACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO  1.   Morfología Vascular Anormal  2.   Defectos de coa...
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Hemorragia uterina anormalDIAGNOSTICO  Anamnesis  Examen físico  Aproximaciones diagnosticas clínicas  Exámenes bioquí...
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Hemorragia uterina anormalHistoria clínica, Examen Físico  Inspección:   Lesiones a nivel vulvar  Especuloscopia:   Lesi...
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Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICO        AINES Aumento de prostaglandinas E2 y F2ά,  alteración de la hemosta...
Hemorragia uterina anormal  TRATAMIENTO MEDICODIU CON LEVONORGESTREL  Mirena libera levonorgestrel 20 ug/24 horas   por 5...
HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO
HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO   Histerectomía   Ablación endometrial por HUD   Ensayos randomizados:...
HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO   Ensayos randomizados: Comparando un  método de ablación endometrial hi...
Hemorragia uterina anormalDILATACION Y CURETAJE Estudio de Cohortes ( 50 ) Medir la perdida sanguínea antes y después  d...
Hemorragia uterina anormalDILATACION Y CURETAJE Evidencia observacional puede causar  efectos adversos como perforación u...
Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL   Es la resección del endometrio  parcial o total a través de distintos   ...
Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL Todos los métodos disminuyen el sangrado  comparados con placebo La ablac...
Hemorragia uterina anormal   ABLACION ENDOMETRIAL1° generación           2° generación  Resección trans       Crioterapi...
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Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACIONComplicaciones   Perforación uterina               1,4%...
Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACION Comparó la eficacia ,seguridad y  aceptabilidad de los ...
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  • Manejo de la hemorragia uterina anormal
    La mayoría de las mujeres experimentan sangrado uterino anormal al menos una vez durante sus años reproductivos. Esta publicación intenta proporcionar una visión general de los aspectos importantes y actuales del sangrado uterino anormal, que representa una de las dolencias más comunes que enfrentan los ginecólogos, y una de las principales causas de histerectomía.
    Además de ofrecer un conocimiento profundo de las varias causas del sangrado uterino anormal y su manejo convencional, su contenido se centra en el rápido cambiante campo de las modalidades conservativas y no invasivas del manejo del sangrado vaginal anormal y profuso.
    Esta obra constituye una referencia accesible en la sala de consulta para los ginecólogos clínicos, así como para los estudiantes de Medicina de licenciatura y posgrado.
    Adquiérelo en nuestra tienda online: http://www.jhartze.com.mx/especialidades/ginecologia/gine_2.html
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Hemorragia uterina anormal

  1. 1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
  2. 2. Hemorragia uterina anormalDEFINICION  Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración menor a 7 días TRASTORNOS • Volumen: Hiper - hipomenorrea • Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea • Regularidad: Menorragia - metrorragia
  3. 3. Hemorragia uterina anormal INCIDENCIA 25-40% 20% causas deC. Externa Ginecológica Histerectomía 70% causas de C. Prequirúrgica Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000
  4. 4. Hemorragia uterina anormal INCIDENCIA HUD 25-40% 20% causas deC. Externa Ginecológica Histerectomía Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000
  5. 5. Hemorragia uterina anormalINCIDENCIA • 25 - 40% de la HUD consulta • 10 al 25 % de todas las mujeres en edad ginecológica reproductiva • Es el 70% de las • Más frecuente en los causas de consulta extremos: en la pubertad y la etapa pre- pre quirúrgica menopausica • Es el 20% de las  Reportes de 52,35% de causas de las mujeres son menores de 18 años histerectomía (Swaky y col -1990).
  6. 6. Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION
  7. 7. Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION HUAOrgánica Funcional Iatrogénica Anovulatoria Ovulatoria
  8. 8. Hemorragia uterina anormalPRESENTACION Prepúber Adolescente Edad reproductiva Perimenopausia
  9. 9. Hemorragia uterina anormalETIOLOGIA
  10. 10. Hemorragia uterina anormal CAUSAS DE HUA SEGÚN EDADPrepúber Adolescente Edad Perimenopausia Postmenopausia reproductiva•Lesiones •Anovulación •Embarazo •Anovulación •Atrofiavulvovaginales •Embarazo •Anovulación •Miomatosis •Hormonas•Cuerpo •Hormonas •Hormonas •Pólipos exógenasextraño exógenas exógenas cervicales y •Patología•Pubertad •Coagulopatía •Miomatosis endometriales endometrialprecoz •Pólipos •Disfunción •Otros•Tumor cervicales y tiroidea tumores: endometriales cervical •Disfunción Vulvar tiroidea Vaginal Novak. 12 edición. 2007
  11. 11. Hemorragia uterina anormalPREPUBER En los primeros días de vida secundaria a la supresión de altas concentraciones maternas de estrógenos •Vulvares: vulvitis, prolapso uretral, condilomas, molusco contagioso •Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor •Uterinas: pubertad precoz •Tumor ovárico •Estrógenos exógenos
  12. 12. ADOLESCENTE Durante los 2 primeros  Embarazo años posterior a la  Hormonas exógenas menarca 2 / 3 de las  Defectos mullerianos mujeres presentan  Trastornos ciclos anovulatorios hematológicos  Infecciones Anorexia – bulimia  Trastornos tiroideos Ejercicio físico excesivo  Disfunción hepática Abuso de alcohol  Hiperandrogenismo Estrés
  13. 13. Hemorragia uterina anormalFISIOPATOLOGIA
  14. 14. FISIOPATOLOGIA
  15. 15. CICLO MENSTRUAL
  16. 16. Hemorragia uterina anormal CLASIFICACIONSiempre descartar embarazo
  17. 17. Hemorragia uterina anormalCLASIFICACION HUAOrgánica Funcional Iatrogénica Anovulatoria Ovulatoria
  18. 18. Hemorragia uterina anormalFISIOPATOLOGIA HUD Estímulo estrogénico sostenido que produce un endometrio hiperplásico, que, al producirse un descenso relativo del nivel estrogénico (por no incrementarse los niveles de estrógeno de forma sostenida), produce una descamación irregular del mismo
  19. 19. La alteración fisiopatológica específica que origina laanovulación es diferente según el grupo etario implicado A • Normal elevación de los niveles de FSH que provoca D a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico O L • Déficit en los mecanismos de retroalimentación E positiva con falta de ovulación S C • Efecto estrogénico sin oposición E en el endometrio haciéndolo N y en algunos casos T hiperplásico E
  20. 20. La alteración fisiopatológica específica que origina laanovulación es diferente según el grupo etario implicado A • Retroalimentación negativa con disminución de los D niveles de FSH que da lugar a atresia folicular O L • Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por lo que se interrumpe la proliferación endometrial E S • En algunos casos hay una secreción exagerada de C FSH en respuesta a unos niveles endógenos E normales de hormona liberadora de gonadotrofina N (GnRH), que provoca una maduración folicular T asincrónica. E
  21. 21. Hemorragia uterina anormalEDAD REPRODUCTIVA  Embarazo  Disfuncional  Hormonas exógenas  Anatómicas  Coagulopatías  Infecciosas  Endocrinopatías
  22. 22. La alteración fisiopatológica específica que origina laanovulación es diferente según el grupo etario implicado R • Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del E endometrio P RE O • La anovulación crónica se caracteriza por aumentoD D en los niveles de LH por un aumento en la frecuenciaA U o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresiónD C relativa de FSH T I V A
  23. 23. La alteración fisiopatológica específica que origina laanovulación es diferente según el grupo etario implicado R • Producción contínua de E2 y por ausencia de E formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de P P4E RD O • Aumento de la secreción de prostaciclina de lasA D células endoteliales capilares del endometrioD U C T • Contribuye a la metrorragia al aumentar la I vasodilatación local y disminuir la agregación V plaquetaria. A
  24. 24. Hemorragia uterina disfuncional ALTERACION PORFACTORES INTRINSECOS EN EL ENDOMETRIO
  25. 25. Hemorragia uterina disfuncionalFACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO 1. Morfología Vascular Anormal 2. Defectos de coagulación locales:  * fibrinolisis aumentada  * secreción de heparina  * síntesis de prostaciclina  * anomalías plaquetarias 3. Anomalías en la función y numero de lisosomas 4. Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz
  26. 26. Hemorragia uterina disfuncionalFACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO 5. Metabolismo alterado del ac araquidónico – secreción de prostaciclina – secreción de PGE2. – posible alteración de los leucotrienos 6. Alteraciones en la producción local de citoquinas – alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos. – alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferón y perforinas
  27. 27. Hemorragia uterina anormalDIAGNOSTICO
  28. 28. Hemorragia uterina anormalDIAGNOSTICO  Anamnesis  Examen físico  Aproximaciones diagnosticas clínicas  Exámenes bioquímicos  Ecografía mas Histerosonografia  Histeroscopia  Legrado Biopsia Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 328 ^333 2002 Elsevier Science Ltd
  29. 29. Hemorragia uterina anormal CAUSAS DE HUA SEGÚN EDADPrepúber Adolescente Edad Perimenopausia Postmenopausia reproductiva•Lesiones •Anovulación •Embarazo •Anovulación •Atrofiavulvovaginales •Embarazo •Anovulación •Miomatosis •Hormonas•Abuso sexual •Hormonas •Hormonas •Pólipos exógenas•Cuerpo exógenas exógenas cervicales y •Patologíaextraño •Coagulopatía •Miomatosis endometriales endometrial•Pubertad •Pólipos •Disfunción •Otrosprecoz cervicales y tiroidea tumores:•Vías urinarias endometriales cervical •Disfunción Vulvar tiroidea Vaginal
  30. 30. Hemorragia uterina anormalHistoria clínica Enfermedad Actual  Oligomenorreas + hipermenorreas Hiperestrogenismo + anovulación  Oligomenorreas ó metrorragias escasas Hipoestrogenismo + anovulación
  31. 31. Historia clínica, Hemorragia uterina anormalAntecedentes personales Patológicos  Hipo-hipertiroidismo,  Hipertensión, diabetes  Trastornos hematológicos Quirúrgicos  Ginecológicos
  32. 32. Historia clínica, Hemorragia uterina anormalAntecedentes personales Farmacológicos  Aspirina  Warfarina  Plavix  Heparinas  Anticonceptivos orales  TRH  Benzodiacepinas  Metoclopramida  Reserpina  Alfa metil dopa
  33. 33. Historia clínica, Hemorragia uterina anormalAntecedentes familiares  Coagulopatias  Miomatosis  Ca cérvix  Ca de endometrio  DM II y resistencia a la insulina
  34. 34. Historia clínica, Hemorragia uterina anormalExamen físico  Obesidad: IMC >27  Distribución androide del vello pubico  Galactorrea
  35. 35. Hemorragia uterina anormalHistoria clínica, Examen Físico Inspección:  Lesiones a nivel vulvar Especuloscopia:  Lesiones vaginales, cervicales  Prolapso Tacto:  Masa anexial y útero de tamaño
  36. 36. Hemorragia uterina anormalAYUDAS DIAGNOSTICAS  Prueba de embarazo  Citología vaginal  Cuadro hematico completo  Pruebas de coagulación
  37. 37. Hemorragia uterina anormalAYUDAS DIAGNOSTICAS  TSH  Glicemia  Prolactina  FSH, Estradiol día 3 del ciclo  Progesterona día 21 del ciclo  DHAS  Testosterona Endocrinologia reproductiva e infertilida, Gómez 1999
  38. 38. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO Descartar patología médica asociada Tratamiento específico funcional y orgánico Tratamiento de emergencia Tratamiento sintomático – Médico – Quirúrgico
  39. 39. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Estrogenos conjugados: – Dosis: 25 mg IV cada 4 horas – Paciente hemodinamicamente estable. – 2.5 mg cada 4 a 6 horas por 14 a 21 días Cese de sangrado: – Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg cada 12 horas por 7 a 10 días Schwayder. Obsteetric and Cynecology Clinics, 2000
  40. 40. Hemorragia uterina anormalTRATAMIENTO SINTOMATICO MEDICO– Hierro– Antifibrinoliticos– Inhibidores de la ciloxigenasa– Progestageno– Estrógeno– Estrógenos mas progestagenos– Andrógenos– Hormona liberadora de gonadotropina agonista y antagonista
  41. 41. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICO ANTIFIBRINOLITICO Aumento de activadores del plasminógeno (aumenta fibrinolísis) A Tranexánico (250-500 mg / día ) Disminuye 50% la perdida de sangre
  42. 42. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICO ANTIFIBRINOLITICO Efectos adversos: – Riesgo de trombosis venosa profunda igual a la ocurrencia espontánea de la población – Nauseas, Calambres en las piernas (30%) – No aumento de efectos gastrointestinales
  43. 43. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICOPROGESTAGENOS CICLICOS Útil en la fase lútea en ciclos anovulatorio, cuestionada en ovulatorio Menos efectivo que el Acido Tranexanico, Danazol o DIU liberación de progesterona
  44. 44. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICO AINES Aumento de prostaglandinas E2 y F2ά, alteración de la hemostasia Reducen el sangrado comparado con placebo Menos efectivos que el A Tranexanico
  45. 45. Hemorragia uterina anormal TRATAMIENTO MEDICODIU CON LEVONORGESTREL  Mirena libera levonorgestrel 20 ug/24 horas por 5 años  Produce atrofia endometrial con 6 meses de uso  Reduce la perdida de sangre en un promedio 90%
  46. 46. HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO
  47. 47. HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO  Histerectomía  Ablación endometrial por HUD  Ensayos randomizados: Comparando HAT con ablación endometrial histeroscopia
  48. 48. HEMORRAGIA UTERINA ANORMALTRATAMIENTO QUIRURGICO  Ensayos randomizados: Comparando un método de ablación endometrial histeroscopia con otro método  Ablación endometrial sin histeroscopia  Ablación bajo Radiofrecuencia electro quirúrgica  Hipertermia Local  Crioterapia
  49. 49. Hemorragia uterina anormalDILATACION Y CURETAJE Estudio de Cohortes ( 50 ) Medir la perdida sanguínea antes y después del curetaje Hay una reducción inmediata después del procedimiento pero las perdidas retornan a sus niveles previos en el segundo periodo menstrual
  50. 50. Hemorragia uterina anormalDILATACION Y CURETAJE Evidencia observacional puede causar efectos adversos como perforación uterina y laceración cervical y riesgos de anestesia No se encontró buena evidencia sobre el efecto de la dilatación y el curetaje
  51. 51. Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL  Es la resección del endometrio parcial o total a través de distintos métodos
  52. 52. Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL Todos los métodos disminuyen el sangrado comparados con placebo La ablación con histeroscopia incrementa el riesgo de amenorrea a los 12 meses en 24 % OR 0.76 No diferencias del porcentaje de satisfacción, inhabilidad para el trabajo o requerimiento de cirugía adicional
  53. 53. Hemorragia uterina anormal ABLACION ENDOMETRIAL1° generación 2° generación Resección trans Crioterapia cervical Radiofrecuencia Electro coagulador Micro onda esférico Hidrotermoablación Ablación con láser Láser intersticial Electrodo Thermachoice - cavaterm
  54. 54. Hemorragia uterina anormal ABLACION ENDOMETRIAL CRITERIOS No respuesta al tratamiento médico Paridad Satisfecha Histeroscopía diagnóstica normal Útero no mayor que 12 sem Histerometría no mayor a 10 cm Descartar patología maligna
  55. 55. Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACION Requiere histeroscopio Requiere habilidad del cirujano No hay diferencias en resultados clínicos entre las tres técnicas
  56. 56. Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACIONComplicaciones Perforación uterina 1,4% Hemorragia 2,4% Endometritis Sobrecarga de volumen Quemaduras 0,03%
  57. 57. Hemorragia uterina anormalABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACION Comparó la eficacia ,seguridad y aceptabilidad de los métodos de ablación endometrial para reducir la menorragia en premenopáusicas No mostraron diferencias significativas entre la resección endometrial vía histeroscopía y las técnicas de 2° generación. Crochane, 2002
  58. 58. Hemorragia uterina anormal ABLACION ENDOMETRIAL PRIMERA GENERACION Estudio randomizado prospectivo controlado Ablación de 1° generación vs. histerectomía RESULTADOS – Mayor satisfacción con histerectomía – La ablación endometrial es significativamente más barata que la histerectomía – Dentro de 5 años de tto un 15% de las mujeres tendrá una 2° ablación y el 20% una histerectomía Crochane, 2002
  59. 59. GRACIAS

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