2. Hemorragia uterina anormal
DEFINICION
Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con
volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración
menor a 7 días
TRASTORNOS
• Volumen: Hiper - hipomenorrea
• Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea
• Regularidad: Menorragia - metrorragia
3. Hemorragia uterina anormal
INCIDENCIA
25-40% 20% causas de
C. Externa Ginecológica Histerectomía
70% causas
de C. Prequirúrgica
Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000
4. Hemorragia uterina anormal
INCIDENCIA
HUD
25-40%
20% causas de
C. Externa Ginecológica
Histerectomía
Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000
5. Hemorragia uterina anormal
INCIDENCIA
• 25 - 40% de la HUD
consulta • 10 al 25 % de todas las
mujeres en edad
ginecológica reproductiva
• Es el 70% de las • Más frecuente en los
causas de consulta extremos: en la
pubertad y la etapa pre-
pre quirúrgica menopausica
• Es el 20% de las Reportes de 52,35% de
causas de las mujeres son
menores de 18 años
histerectomía (Swaky y col -1990).
11. Hemorragia uterina anormal
PREPUBER
En los primeros días de vida secundaria a la
supresión de altas concentraciones maternas
de estrógenos
•Vulvares: vulvitis, prolapso uretral, condilomas,
molusco contagioso
•Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor
•Uterinas: pubertad precoz
•Tumor ovárico
•Estrógenos exógenos
12. ADOLESCENTE
Durante los 2 primeros Embarazo
años posterior a la Hormonas exógenas
menarca 2 / 3 de las Defectos mullerianos
mujeres presentan
Trastornos
ciclos anovulatorios
hematológicos
Infecciones
Anorexia – bulimia Trastornos tiroideos
Ejercicio físico excesivo Disfunción hepática
Abuso de alcohol Hiperandrogenismo
Estrés
18. Hemorragia uterina anormal
FISIOPATOLOGIA HUD
Estímulo estrogénico sostenido que
produce un endometrio hiperplásico,
que, al producirse un descenso relativo
del nivel estrogénico (por no
incrementarse los niveles de estrógeno
de forma sostenida), produce una
descamación irregular del mismo
19. La alteración fisiopatológica específica que origina la
anovulación es diferente según el grupo etario implicado
A • Normal elevación de los niveles de FSH que provoca
D a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico
O
L • Déficit en los mecanismos de retroalimentación
E positiva con falta de ovulación
S
C • Efecto estrogénico sin oposición
E en el endometrio haciéndolo
N y en algunos casos
T hiperplásico
E
20. La alteración fisiopatológica específica que origina la
anovulación es diferente según el grupo etario implicado
A • Retroalimentación negativa con disminución de los
D niveles de FSH que da lugar a atresia folicular
O
L • Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por
lo que se interrumpe la proliferación endometrial
E
S
• En algunos casos hay una secreción exagerada de
C FSH en respuesta a unos niveles endógenos
E normales de hormona liberadora de gonadotrofina
N (GnRH), que provoca una maduración folicular
T asincrónica.
E
22. La alteración fisiopatológica específica que origina la
anovulación es diferente según el grupo etario implicado
R
• Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del
E
endometrio
P
R
E O • La anovulación crónica se caracteriza por aumento
D D en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia
A U o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresión
D C relativa de FSH
T
I
V
A
23. La alteración fisiopatológica específica que origina la
anovulación es diferente según el grupo etario implicado
R
• Producción contínua de E2 y por ausencia de
E
formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de
P
P4
E R
D O
• Aumento de la secreción de prostaciclina de las
A D
células endoteliales capilares del endometrio
D U
C
T • Contribuye a la metrorragia al aumentar la
I vasodilatación local y disminuir la agregación
V plaquetaria.
A
25. Hemorragia uterina disfuncional
FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO
1. Morfología Vascular Anormal
2. Defectos de coagulación locales:
* fibrinolisis aumentada
* secreción de heparina
* síntesis de prostaciclina
* anomalías plaquetarias
3. Anomalías en la función y numero de
lisosomas
4. Alteraciones de las proteinasas y
antiproteinasa como metalo-proteinasas de
matriz
26. Hemorragia uterina disfuncional
FACTORES INTRÍNSECOS DEL ENDOMETRIO
5. Metabolismo alterado del ac araquidónico
– secreción de prostaciclina
– secreción de PGE2.
– posible alteración de los leucotrienos
6. Alteraciones en la producción local de
citoquinas
– alteraciones de la función migratoria de los
leucotrienos.
– alteraciones de citoquinas producidas
localmente como interleuquinas, factor de
necrosis tumoral, interferón y perforinas
33. Historia clínica, Hemorragia uterina anormal
Antecedentes familiares
Coagulopatias
Miomatosis
Ca cérvix
Ca de endometrio
DM II y resistencia a la insulina
34. Historia clínica, Hemorragia uterina anormal
Examen físico
Obesidad: IMC >27
Distribución androide del
vello pubico
Galactorrea
35. Hemorragia uterina anormal
Historia clínica, Examen Físico
Inspección:
Lesiones a nivel vulvar
Especuloscopia:
Lesiones vaginales, cervicales
Prolapso
Tacto:
Masa anexial y útero de tamaño
39. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO
DE EMERGENCIA
Estrogenos conjugados:
– Dosis: 25 mg IV cada 4 horas
–
Paciente hemodinamicamente estable.
– 2.5 mg cada 4 a 6 horas por 14 a 21 días
Cese de sangrado:
– Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg cada
12 horas por 7 a 10 días
Schwayder. Obsteetric and Cynecology Clinics, 2000
40. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO SINTOMATICO
MEDICO
– Hierro
– Antifibrinoliticos
– Inhibidores de la ciloxigenasa
– Progestageno
– Estrógeno
– Estrógenos mas progestagenos
– Andrógenos
– Hormona liberadora de gonadotropina
agonista y antagonista
41. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO MEDICO
ANTIFIBRINOLITICO
Aumento de activadores del plasminógeno
(aumenta fibrinolísis)
A Tranexánico (250-500 mg / día )
Disminuye 50% la perdida de sangre
42. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO MEDICO
ANTIFIBRINOLITICO
Efectos adversos:
– Riesgo de trombosis venosa profunda igual a
la ocurrencia espontánea de la población
– Nauseas, Calambres en las piernas (30%)
– No aumento de efectos gastrointestinales
43. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO MEDICO
PROGESTAGENOS CICLICOS
Útil en la fase lútea en ciclos anovulatorio,
cuestionada en ovulatorio
Menos efectivo que el Acido Tranexanico,
Danazol o DIU liberación de progesterona
44. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO MEDICO
AINES
Aumento de prostaglandinas E2 y F2ά,
alteración de la hemostasia
Reducen el sangrado comparado con
placebo
Menos efectivos que el A Tranexanico
45. Hemorragia uterina anormal
TRATAMIENTO MEDICO
DIU CON LEVONORGESTREL
Mirena libera levonorgestrel 20 ug/24 horas
por 5 años
Produce atrofia endometrial con 6 meses de
uso
Reduce la perdida de sangre en un promedio
90%
47. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Histerectomía
Ablación endometrial por HUD
Ensayos randomizados: Comparando HAT
con ablación endometrial histeroscopia
48. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ensayos randomizados: Comparando un
método de ablación endometrial histeroscopia
con otro método
Ablación endometrial sin histeroscopia
Ablación bajo Radiofrecuencia electro
quirúrgica
Hipertermia Local
Crioterapia
49. Hemorragia uterina anormal
DILATACION Y CURETAJE
Estudio de Cohortes ( 50 )
Medir la perdida sanguínea antes y después
del curetaje
Hay una reducción inmediata después del
procedimiento pero las perdidas retornan a
sus niveles previos en el segundo periodo
menstrual
50. Hemorragia uterina anormal
DILATACION Y CURETAJE
Evidencia observacional puede causar
efectos adversos como perforación uterina y
laceración cervical y riesgos de anestesia
No se encontró buena evidencia sobre el
efecto de la dilatación y el curetaje
52. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
Todos los métodos disminuyen el sangrado
comparados con placebo
La ablación con histeroscopia incrementa el
riesgo de amenorrea a los 12 meses en 24 %
OR 0.76
No diferencias del porcentaje de satisfacción,
inhabilidad para el trabajo o requerimiento de
cirugía adicional
53. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
1° generación 2° generación
Resección trans Crioterapia
cervical Radiofrecuencia
Electro coagulador Micro onda
esférico Hidrotermoablación
Ablación con láser Láser intersticial
Electrodo
Thermachoice -
cavaterm
54. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
CRITERIOS
No respuesta al tratamiento médico
Paridad Satisfecha
Histeroscopía diagnóstica normal
Útero no mayor que 12 sem
Histerometría no mayor a 10 cm
Descartar patología maligna
55. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
PRIMERA GENERACION
Requiere histeroscopio
Requiere habilidad del cirujano
No hay diferencias en resultados clínicos
entre las tres técnicas
57. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
PRIMERA GENERACION
Comparó la eficacia ,seguridad y
aceptabilidad de los métodos de ablación
endometrial para reducir la menorragia en
premenopáusicas
No mostraron diferencias significativas entre
la resección endometrial vía histeroscopía y
las técnicas de 2° generación.
Crochane, 2002
58. Hemorragia uterina anormal
ABLACION ENDOMETRIAL
PRIMERA GENERACION
Estudio randomizado prospectivo controlado
Ablación de 1° generación vs. histerectomía
RESULTADOS
– Mayor satisfacción con histerectomía
– La ablación endometrial es significativamente
más barata que la histerectomía
– Dentro de 5 años de tto un 15% de las mujeres
tendrá una 2° ablación y el 20% una histerectomía
Crochane, 2002