Manual CTOde Medicina y Cirugía8.   a         edición                   Otorrinolaringología                       ••Grupo...
o         01.    Recuerdo anatómico                                            04.    Estomatología                       ...
06.    Patología de la laringe                                               56   08.        Patología cervical           ...
OtorrinolaringologíaoíRECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICOEN OTORRINOLARINGOLOGÍA                                             ...
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición                aFisiología del equilibrio                                   ...
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OtorrinolaringologíaLa inervación sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigé-                           ...
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  1. 1. Manual CTOde Medicina y Cirugía8. a edición Otorrinolaringología ••Grupo C O T i 1 CTO Editorial
  2. 2. o 01. Recuerdo anatómico 04. Estomatología 43 y fisiológico en 4.1. M a l f o r m a c i o n e s congénitas otorrinolaringología 01 d e la c a v i d a d oral 43 4.2. Enfermedades dentales 44 1.1. Oído . 01 4.3. Enfermedades periodontales 44 1.2. Fosas nasales y s e n o s paranasales 06 4.4. E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral 45 1.3. Faringe 08 4.5. Patología d e la 1.4. Laringe 08 articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r 46 1.5. Glándulas salivales 11 4.6. U r g e n c i a s odontológicas 46 4.7. Fracturas m a n d i b u l a r e s 46 4.8. Patología t u m o r a l oral 47 02. Otología 12 4.9. P r o y e c c i o n e s radiológicas e m p l e a d a s e n estomatología 47 2.1. M é t o d o s d e exploración 13 2.2. Patología d e l oído e x t e r n o 18 2.3. Patología d e l oído m e d i o 21 05. Patología de la faringe 49 2.4. Patología d e l oído i n t e r n o 26 2.5. Patología traumática d e l h u e s o t e m p o r a l . 5.1. H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l faríngeo 49 Fracturas d e p e ñ a s c o 30 5.2. Patología i n f e c c i o s a 50 2.6. Parálisis facial 36 5.3. Patología t u m o r a l 53 03. Rinología 34 3.1. Patología congénita 34 3.2. U r g e n c i a s rinológicas 35 3.3. Rinitis 36 3.4. Rinosinusitis 38 3.5. Patología t u m o r a l nasosinusal 40 VI
  3. 3. 06. Patología de la laringe 56 08. Patología cervical 696.1. Patología congénlta 56 8.1. Patología c e r v i c a l congénita 696.2. Patología i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : 8.2. A d e n i t i s cervicales 70 larigitis a g u d a s 57 8.3. Patología t u m o r a l 706.3. Parálisis faringolaríngeas 586.4. Lesiones b e n i g n a s 596.5. Lesiones crónicas y p r e m a l i g n a s 61 Bibliografía 726.6. Patología t u m o r a l 616.7. T r a u m a t i s m o s laríngeos y estenosis laringotragueales. Traqueotomías. 62 Anexo 73 Clasificación d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edición a07. Patología internacional unión against cáncer (2010) de las glándulas salivares 65 T u m o r e s d e cabeza y cuello 737.1. Patología i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a y sialolitiasis 657.2. Afectación d e glándulas salivales e n e n f e r m e d a d e s sistémicas 667.3. Patología t u m o r a l 66 VII
  4. 4. OtorrinolaringologíaoíRECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICOEN OTORRINOLARINGOLOGÍA Aspectos esencialesEsta asignatura cae muy poco [~¡~] A n a t o m í a d e l oído e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o ren el MIR y de este tema d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acústico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l .en concreto han caído trespreguntas en los últimos diez [~2~| A n a t o m í a d e l o í d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o í d oaños m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteración p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crónica). fJJ A n a t o m í a d e l oído i n t e r n o : la p e r i l i n f a baña las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpánica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o óseo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baña la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o . ("4") Fisiología d e la a u d i c i ó n : el o í d o e x t e r n o y el oído m e d i o n o sólo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e además l o amplifican. [5"] Fisiología d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las máculas d e l utrículo y d e l sá- c u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a través d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleración A N g - U L A R . ("5"] Las glándulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el de S t e n o n (parótida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) . (~7~| La secreción parotídea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y está e s t i m u l a d a p o r el parasimpático d e l V par c r a n e a l . La secreción d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulación parasimpática a través d e fibras d e n e r v i o f a c i a l . 1.1. Oído Embriología del oído El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpánica se f o r m a n a partir d e u n a invaginación del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l . La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del oído m e d i o ( t r o m p a , caja timpánica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginación del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa faríngea. La c a d e n a o s i c u l a r y los músculos del oído m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n - q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR 04-05, 236). Vesícula ótica • J Receso tubotimpánico Preguntas Ectodermo • MIR 05-06, 52 Endodermo • MIR 04-05, 236, 240 Mesodermo Membrana - MIR 00-01, 57 • MIR 99-00, 46, 239 timpánica • MIR 99-00F, 247, 259 Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriológico d e l oído m e d i o 1
  5. 5. Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a ORIGEN ESTRUCTURA • CAE • Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a Ectodérmico timpánica • Porción celular d e l oído i n t e r n o • Pabellón a u r i c u l a r • Capa m e d i a d e la m e m b r a n a Trago Mesodérmico timpánica • Cadena osicular • Porción ósea d e l oído I n t e r n o • Epitelio d e la caja timpánica (capa Endodérmlco i n t e r n a d e la m e m b r a n a timpánica) y t r o m p a Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriológico d e l oído AntehélixD e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura ósea oc a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e :• Primer a r c o : d e él d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , así c o m o el Concha músculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tímpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los músculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s Antitrago e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigémino) Lóbulo (MIR 99-00F, 2 4 7 ) .• Segundo a r c o o cartílago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apófisis Figura 2. Anatomía d e l pabellón a u r i c u l a r estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . También los músculos d e l estribo, los auriculares y los d e la expresión f a c i a l . T o d o s ellos son inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial). C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itálica, los d o s• T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s , t e r c i o s i n t e r n o s s o n óseos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y , así c o m o los músculos estilofaríngeo y c o n s t r i c t o r e s faríngeos s u - e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r - p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o pos extraños. Se r e l a c i o n a c o n la articulación t e m p o r o m a n d i b u - glosofaríngeo). lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porción d e l n e r v i o• C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartílagos laríngeos y los mús- f a c i a l p o r detrás, c o n la parótida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l c u l o s laríngeos y faríngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervación sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l , m e d i a n t e el n e r v i o laríngeo superior (cuarto arco) y el laríngeo r e - el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d c u r r e n t e (sexto arco). p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acústico) y , en la z o n a más i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a elLa m e m b r a n a timpánica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa faríngea y r e f l e j o tusígeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendrá una capa e p i t e l i a l externa ecto-dérmica (es e p i t e l i o p l a n o pol¡estratificado c o m o la piel), u n a internam u c o s a endodérmica (de e p i t e l i o cúbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n - Membranat e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodérmica. timpánicaEl oído i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o cefálico seformará la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dará lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o ya estructuras neurosensoriales (órgano d e C o r t i , máculas d e utrículo ysáculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partirdel m e s o d e r m o se formará la cápsula ótica o l a b e r i n t o óseo d e l oídointerno.Anatomía del oído El oído e x t e r n o está c o n s t i t u i d o p o r el pabellón a u r i c u l a r y p o r el c o n -ducto auditivo externo.• Pabellón a u r i c u l a r : armazón fibrocartilaginoso recubierto de Pabellón auricular CAE p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hélix, antehélix, t r a g o , a n t i t r a g o y lóbulo). T i e n e inervación s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i - Trigémino c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l Plexo cervical n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecerán las vesículas d e l zóster ótico) Figura 3. Inervación sensitiva d e l oído e x t e r n o (Figura 2 ) .
  6. 6. OtorrinolaringologíaOído medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio LATERAL TímpanoEl oído m e d i o es u n sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e POSTERIOR Mastoidesi n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoi- ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n ades (Figura 4). SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna) Tabla 2. Relaciones anatómicas d e la caja d e l tímpano M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n - cia d e la espira basal d e la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a Músculo tensor timpánica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s del tímpano timpanomaleolares: - Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i - llo, consta d e tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n - Cuerda del tímpano te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpánicas. - Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es más débil, lo q u e la hace más susceptible de invaginación o d e retracción hacia el Trompa Nervio facial oído m e d i o (colesteatomas). auditiva timpánico En el i n t e r i o r d e la caja del tímpano, está la c a d e n a osicular: - Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apófisis lateral y anterior y cabeza (articulación d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . - Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulación c o n el m a r t i l l o ) , apófi- Annulus timpánico sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apófisis l e n t i c u l a r (ar- ticulación d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apófisis corta. Figura 4. Anatomía d e la caja d e l tímpano (visión m e d i a l ) - Estribo: consta d e c a b e z a (articulación c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulación sindesmóstica c o n la C a j a del tímpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n : v e n t a n a o v a l del oído interno) (Figura 6). epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones a n - teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria carótida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior Yunque Martillo c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5). Apófisis corta Martillo Conductos semicirculares, utrículo y sáculo Nervio vestibulo-coclear Estribo Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o Conducto auditivo externo T r o m p a de Eustaquio: está f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r óseo en el i n t e r i o r del peñasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpánica, y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la Figura 5. Anatomía d e la caja d e l tímpano ( e x t e m o , m e d i o e i n t e r n o ) r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubárica (tensor y eleva- 3
  7. 7. OtorrinolaringologíaOído medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio LATERAL TímpanoEl oído m e d i o es un sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e POSTERIOR Mastoidesi n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a de Eustaquio y mastoi- ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n ades (Figura 4). SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a ) INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a ) Tabla 2. Relaciones anatómicas d e la caja del tímpano M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n - cia de la espira basal de la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a timpánica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s timpanomaleolares: Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i - llo, consta de tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n - te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpánicas. - Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es más débil, lo q u e la h a c e más susceptible de invaginación o de retracción hacia el oído m e d i o (colesteatomas). En el i n t e r i o r d e la caja del tímpano, está la c a d e n a osicular: - Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apófisis lateral y anterior y cabeza (articulación d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) . - Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulación c o n el m a r t i l l o ) , apófi- sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apófisis l e n t i c u l a r (ar- ticulación d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apófisis corta. Figura 4. Anatomía d e la caja d e l tímpano (visión m e d i a l ) - Estribo: consta de cabeza (articulación c o n el y u n q u e ) , cruras a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulación sindesmóstica c o n la C a j a del tímpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son: v e n t a n a o v a l del oído interno) (Figura 6). epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones a n - teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria carótida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r — Cabeza 1 interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior Yunque Martillo - Cuello 1 / c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5). 1 .^fll^bte» / 1— Apófisis corta - Mango 1 1 / Rama / larga } 1 # * — Platina - — Cruras — Estribo — Cabeza Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o T r o m p a de Eustaquio: está f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior óseo en el i n t e r i o r del peñasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpánica, y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la Figura 5. Anatomía d e la caja d e l tímpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o ) r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubárica (tensor y eleva- 3
  8. 8. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y está el órgano d e C o r t i , c o n las células ciliadas internas y externas) y bostezar. Su función es la aireación d e las c a v i d a d e s del oído m e d i o rampa timpánica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la guía de y el e q u i l i b r i o d e presiones entre éste y la presión atmosférica del electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpánica. la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar sepa-• Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m - ra el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpánica. Las rampas timpánica p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamaño es y vestibular están conectadas en la p u n t a de la cóclea o h e l i c o t r e m a . el a n t r o mastoideo, q u e está c o m u n i c a d o c o n la caja del tímpano p o r La r a m p a vestibular está en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatización mastoi- articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpánica c o n la ventana dea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 años d e edad. r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatización en la página siguiente. correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del oído m e d i o . C. semicirculares Saco endolinfáticoLa vascularización del oído m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares s- Perilinfa (acueducto membranososp r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e - (endolinfa) del vestíbulo)nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linfático llega a losganglios parotídeos y retrofaríngeos. La inervación simpática d e r i v a delp l e x o carotídeo, mientras q u e la sensorial y la parasimpática es a p o r t a -da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpánico-nervio d e j a c o b s o n (rama ,J jdel IX par craneal). f -Oído interno o laberintoEl oído i n t e r n o es u n a estructura ósea ( l a b e r i n t o óseo), en c u y o i n t e r i o r ,f l o t a n d o en la p e r i l i n f a , está el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o , q u e c o n t i e n e en Utrículosu seno la e n d o l i n f a (Figura 7). Conducto perilinfáticoSe p u e d e n d e f i n i r dos zonas c o n f u n c i o n e s distintas: (acueducto Sáculo de la cóclea)• Laberinto anterior o cóclea: en ella es posible d i s t i n g u i r tres pisos: rampa vestibular (contiene perilinfa), c o n d u c t o coclear o rampa m e - Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o d i a (contiene e n d o l i n f a y, en su interior, sobre la m e m b r a n a basilar, O l D O EXTERNO OÍDO MEDIO O Í D O INTERNO Superior C.Am A n t r o Mastoideo Posterior Lateral u horizontal Ganglio de Scarpa Utrículo Sáculo Ramsay Hunt Nervio a u d i t i v o Ganglio espiral K+ Tonos graves ¿Recuerdas la función del CAE? Función de la T. de Eustaquio: Función de la cóclea. Amplificador del sonido. Aireación y equilibrio de presiones. Interpreta intensidad y frecuencia del estímulo sonoro. Relaciones posteriores del CAE. Inervación ¿Quién irriga el oído interno? Mastoides y 3 porción facial. a Simpática: plexo carotídeo (*) Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) FCM=Fosa craneal media Sensorial y parasimpática: Vil y IX SE=Saco endolinfático aa=ad¡tusad antrum VY=Vena yugular C.Am=Crestas ampulares ATM=Articuladón temporomandíbular VR=Ventana redonda RV=Rampa vestibular VO=Ventana oval RT-Rampa timpánica C.l -Carótida Interna CE =Carótida externa Figura 8. Anatomía d e l oído4
  9. 9. Otorrinolaringología sorbe a través del c o n d u c t o endolinfático, q u e sale del utrículo Pabellón CAE y del sáculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestíbulo, c hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior, d o n d e drena a través del saco endolinfático. Ventana oval V í a acústica: es u n a vía casi d i r e c t a al córtex t e m p o r a l y, p o r c y t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotópica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e Rampa vestibular serán e x c e p c i o n a l e s las sorderas centrales. La 1 n e u r o n a está en a Rampa timpánica el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del órgano d e C o r t i y c J salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los núcleos c o c l e a - Ventana redonda res del troncoencéfalo ( 2 neurona). Después, tras varios relevos a neuronales, llega al córtex t e m p o r a l (áreas 41 y 4 2 ) . En r e s u m e n : > G a n g l i o espiral ( 1 neurona) —> n e r v i o c o c l e a r - > núcleos c o - a cleares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) —> c o m p l e j o o l i v a r superior, a Rampa vestibular Membrana de Relssner Lámina de los contornos sobre t o d o contralateral ( 3 a neurona) - > tubérculo cuadri- gémino posterior o colículo i n f e r i o r ( 4 n e u r o n a ) - > c u e r p o a g e n i c u l a d o m e d i a l ( 5 neurona) - > radiaciones acústicas -» a córtex t e m p o r a l . Rampa media Vía vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o la d e las c o n e x i o n e s c o n núcleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o - nes c o n núcleos o c u l o m o t o r e s y el fascículo l o n g i t u d i n a l m e d i a l (reflejo vestíbulo-ocular), c o n la vía espinal (reflejo vestíbulo- espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vér- tigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e se integra la información d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales). La 1 n e u r o n a está en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o , a las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superiorGanglioespira (lleva las fibras del utrículo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular i n f e r i o r (lleva las fibras del sáculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r posterior), q u e llegan a los núcleos vestibulares del t r o n c o ( 2 a Columnela Rampa timpánica n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrículo. Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior Las fibras auditivas procedentes del órgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o Fisiología de la audición espiral, d o n d e está la p r i m e r a n e u r o n a d e la vía a u d i t i v a . Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestíbulo ( c o m p u e s - to p o r sáculo y utrículo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e El O í d o Externo (OE) y el O í d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n parten del utrículo y están dispuestos en los tres planos del espacio el estímulo s o n o r o aéreo al O í d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o (superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sáculo c o m u n i c a c o n la presentan a l g u n a patología, existirá h i p o a c u s i a d e transmisión o d e cóclea m e d i a n t e el ductus reuniens d e Hensen o c o n d u c t o sáculo- conducción. coclear. Las fibras vestibulares, procedentes d e máculas d e sáculo y utrículo Además d e c o n d u c i r el estímulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n : y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a función d e resonador para g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a través de la vía vestibular. de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e área entre el tímpano y la ventana La irrigación del oído i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberíntica o a u - o v a l (14/1) y por u n a relación d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e - m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisión p o r 1,3. naje venoso llega al seno petroso inferior. Líquidos del oído interno: El O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estímulo s o n o r o (mecánico) - Perilinfa: composición p a r e c i d a al líquido cefalorraquídeo y a en u n o eléctrico. C u a n d o presenta alguna patología, habrá h i p o a c u s i a los líquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cóclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para vestibular y timpánica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estímulo s o n o r o . La i n - c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o óseo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o t e n s i d a d es p e r c i b i d a en función del número d e estímulos p o r u n i d a d posterior. Se cree q u e penetra en el oído i n t e r n o desde el espa- de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribución tonotópica, q u e c i o s u b a r a c n o i d e o a través del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m - se m a n t i e n e en t o d a la vía a u d i t i v a . Ésta consiste en una distribución b o c a en la r a m p a timpánica. mecánica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cóclea, d e m o d o q u e - Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los líquidos ¡ntracelu- los t o n o s graves estimularán las fibras situadas en la última espira de la lares, rica en potasio. Baña el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o : cóclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarán la z o n a d e la es- c o n d u c t o c o c l e a r , utrículo, sáculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . pira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El oído h u m a n o es c a p a z d e captar Se sintetiza en la estría vascular, el utrículo y el sáculo, y se reab- f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z . 5
  10. 10. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición aFisiología del equilibrio • Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las células ciliadas d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , mediante m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a -El e q u i l i b r i o se basa e n m e c a n i s m o s reflejos d o n d e hay sistemas afe- nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e surentes, q u e nos i n f o r m a n d e la posición en el e s p a c i o (vista, l a b e - homólogo contralateral (Figura 11 .b).r i n t o p o s t e r i o r , s e n s i b i l i d a d p r o p i o c e p t i v a ) ; sistemas i n t e g r a d o r e s d einformación (núcleos v e s t i b u l a r e s d e l t r o n c o y c e r e b e l o ) y u n sistemaeferente, para e j e r c e r la función ( m a n t e n e r el e q u i l i b r i o , e n este caso):c o n e x i o n e s vestíbulo-oculares (su alteración genera n i s t a g m o ) , vestí-bulo-espinales (su alteración p r o d u c e lateropulsión en la m a r c h a , lam a r c h a s i m u l a d a (prueba d e U n t e r b e r g e r ) y las p r u e b a s d e R o m b e r g yBarany) y c o n el núcleo d e l v a g o (su alteración genera m a n i f e s t a c i o -nes vegetativas). nfa Figura 1 l . b . Crestas a m p u l a r e s d e los canales semicirculares Nervio facial AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS Componentes del nervio facial Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o • Fibras motoras: para t o d a la m u s c u l a t u r a f a c i a l , músculo p l a t i s m aEs d e c i r , el oído es u n o d e los sistemas aferentes d e información y así d e l c u e l l o , v i e n t r e posterior d e l músculo digástrico y el músculo d e lnos i n d i c a : estribo ( n e r v i o d e l músculo d e l estribo).• Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las células ciliadas d e las Fibras parasimpáticas: q u e regulan la secreción salival de glándulas máculas d e l utrículo y d e l sáculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e - s u b m a x i l a r y s u b l i n g u a l ( n e r v i o " c u e r d a del tímpano") y la secre- sión q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a). ción l a c r i m a l y nasal ( n e r v i o petroso superficial m a y o r ) . • Fibras sensitivas: responsables d e la s e n s i b i l i d a d gustativa d e los 2/3 anteriores d e la l e n g u a ( n e r v i o " c u e r d a d e l tímpano") y de la s e n s i b i l i d a d cutánea del área de Ramsay H u n t ( c o n c h a del pabellón a u r i c u l a r ) (rama d e Ramsay H u n t ) . Recorrido del nervio facial El n e r v i o facial está f o r m a d o p o r dos raíces diferentes e n el t r o n c o , q u e se u n e n en el i n t e r i o r del C A I ( C o n d u c t o A u d i t i v o Interno) para f o r m a r el n e r v i o f a c i a l . Son el VII par craneal ( m o t o r y parasimpático salivar) y el n e r v i o i n t e r m e d i a r i o d e W r i s b e r g (sensitivo y parasimpático lacri- monasal). El n e r v i o facial realiza u n t r a y e c t o d e 2 c m e n el i n t e r i o r d e l hueso t e m p o r a l , d e n t r o d e u n canal óseo p r o p i o l l a m a d o c o n d u c t o f a c i a l o d e Falopio, c a m b i a n d o dos veces d e dirección m e d i a n t e dos a n g u l a c i o n e s o c o d o s , q u e d e l i m i t a n , p o r t a n t o , tres p o r c i o n e s q u e son las siguientes: Mácula del utrículo y sáculo • 1 porción o laberíntica: d e n o m i n a d a así p o r q u e va d e n t r o d e l C A I , a j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a - neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r . Figura 11 .a. F u n c i o n a m i e n t o d e los r e c e p t o r e s sensoriales • 2 porción, timpánica u horizontal: d i s c u r r e e n el i n t e r i o r d e l c o n - a de utrículo y sáculo (máculas) d u c t o d e F a l o p i o p o r la p a r e d interna y posterior d e la caja d e l tím-
  11. 11. Otorrinolaringología ( paño, hasta llegar al s e g u n d o c o d o , d o n d e sale el n e r v i o d e l múscu- RECUERDA lo d e l estribo. R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para 3 a porción, mastoidea o vertical: e n el interior d e l c o n d u c t o d e Fa- ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS l o p i o ; atraviesa la mastoides, j u n t o a la pared posterior d e l CAE, y c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I a rama: nervio petroso; 2 a rama: nervio del e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tímpano). o sale el n e r v i o " c u e r d a d e l tímpano". Bases anatómicas para el diagnóstico diferencial entre la parálisis Prominencia del canal facial periférica y central (supranuclear) Yunque semicircular lateral Nervio facial Martillo El núcleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a dorsal, q u e recibe inervación c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras Cuerda motoras q u e inervan la frente y el músculo o r b i c u l a r del párpado; m i e n - Canal del del tímpano tras q u e la z o n a ventral sólo r e c i b e inervación c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y VII par de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los músculos faciales. Por t a n t o , en u n a parálisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a f r o n t a l está conservada, y e n u n a parálisis n u c l e a r o periférica, se afecta t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) . Estribo Membrana timpánica Plexo timpánico sobre el p r o m o n t o r i o Nervio timpánico Figura 12. Relaciones d e l n e r v i o facial c o n el oído m e d i oPosteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoi- Rama frontald e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la paróti-da, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superioro t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a suvez se s u b d i v i d e en más ramas. Rama facial (no frontal) N. petroso Ganglio superficial Ganglio Conducto pterigopalatino mayor geniculado a u d i t i v o interno Glándula facial Núcleo ventral Núcleo dorsal lagrimal Figura 14. Inervación d e l núcleo m o t o r d e l facial 1.2. Fosas nasales y senos paranasales Los senos paranasales son unas cavidades aéreas presentes e n el i n - N. auricular terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a - posterior v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicación m e d i a n t e los meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en Conducto estilomastoideo número par, a u n q u e a veces su tamaño es asimétrico, c o m o o c u r r e c o n (Ramas motoras) f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamaño l o Glándulas sublingual N. lingual Ganglio N. cuerda a l c a n z a el seno m a x i l a r . ysubmandibular submandibular del tímpano La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirámide nasal y e n las fosas nasales. Figura 13. Recorrido d e l n e r v i o facial La parte ósea de la pirámide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la 7
  12. 12. M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a Crista galli Seno Lámina cribiforme Lámina perpendicular Hueso nasal Vómer Surco nasopalatino Porción basilar del hueso occipital Castílago del septo Tubérculo faríngeo Castílago alar mayor Espina nasal anterior Cresta nasal Espina nasal posterior C o n d u c t o Incisivo Lamina horizontal Apófisis palatina Figura 15. Regiones del s e p t o nasalapófisis ascendente del m a x i l a r ; la pirámide cartilaginosa está f o r m a d a Irrigaciónpor u n cartílago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar. Se lleva a c a b o por ramas de la carótida interna (arterias e t m o i d a l e s d e -Las fosas nasales están separadas por el septum nasal, c o m u n i c a n c o n el rivadas de la oftálmica) y de la carótida externa (arteria facial y arteriaexterior a través d e las narinas y c o n el cavum, m e d i a n t e las coanas. Se m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). Enr e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum e n c o n t r a m o s el área de Kiesselbach,el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagri- d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatinamales (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartila- ascendente y f a c i a l ; es la región en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayoríaginosa y una parte ósea f o r m a d a por el vómer, la lámina p e r p e n d i c u l a r de las epistaxis (Figura 1 7).del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a .En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o A. oftálmicay superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini A. e t m o i d a ly Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a - posteriorje para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senosf r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o rúltimo, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meatosuperior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente). Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales Seno f r o n t a l ^ anteriores Meato superior posteriores A. esfenopalatina Figura 17. Vascularización d e l septum nasal Inervación Seno maxilar En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , órga- no periférico de la olfación, d o n d e están las p r i m e r a s neuronas de la Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales vía o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .8
  13. 13. OtorrinolaringologíaLa inervación sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigé- las amígdalas faríngea y tubáricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, lam i n o . La inervación v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simpático c e r v i c a l y del amígdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared faríngea posterior, en la o r o -n e r v i o v i d i a n o . La inervación simpática p r o d u c e vasoconstricción. La faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . Así,inervación parasimpática causa vasodilatación y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o años), p r e d o m i n a la amígdalan e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a través del n e r v i o faríngea; en la segunda i n f a n c i a , las amígdalas palatinas; y en el a d u l t o ,petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o . la amígdala l i n g u a l . Vascularización1.3. Faringe La vascularización arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria faríngea ascendente, q u e es rama d e la carótida externa. El r e t o r n o v e -La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la vía noso se realiza a través d e venas faríngeas q u e d e s e m b o c a n en la venaaérea y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del cráneo hasta el y u g u l a r interna. El drenaje linfático lo hace de los ganglios yugularesi n i c i o del esófago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del límite i n f e r i o r del p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofaríngeos.c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vértebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n -g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes: Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior Inervación del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amígdalas faríngea (adenoides) y tubárica, la fosita d e Rosenmüller, la apertura d e la t r o m p a d e • Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofaríngeo, q u e está Eustaquio y las coanas. ¡nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del• Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre n e r v i o m a x i l a r inferior. de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amígadalas palatinas y sus pilares, la base • Sensitiva: por ramas del p l e x o faríngeo f o r m a d o p o r los pares cra- de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valéculas (Fi- neales IX y X. gura 19).• Hipofaringe: llega hasta el límite inferior del c r i c o i d e s y está f o r - m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la región retrocricoidea. 1.4. LaringeEl c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e está c o n s t i t u i -d o por los músculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones:elevadores (palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofaríngeo). Además, • Supraglotis o vestíbulo laríngeo: está f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e -están los músculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar, conocidos gues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l -también c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac- sas y los ventrículos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotistúan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores. entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestíbulo l a - ríngeo q u e se abre a la f a r i n g e está d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d eEl t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglóticos l a t e r a l m e n t e yrecibe el n o m b r e d e a n i l l o linfático d e W a l d e y e r , q u e está f o r m a d o p o r escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrás. Pilar a m i g d a l i n o posterior Paladar blando (músculo palatofaríngeo) Amígdala Úvula Pilar a m i g d a l i n o posterior (músculo palatofaríngeo) Figura 18. Regiones d e la f a r i n g e Figura 19. O r o f a r i n g e 9
  14. 14. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e está f o r m a d o por éstas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e Comisura anterior convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a poste- rior, está constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e - dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apófisis vocal del aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no está adherida en ningún p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e - d e n verse: músculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n - to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239). Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la tráquea. Comisura posterior Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e Inervación La laringe está i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l : Figura 20. Regiones laríngeasLa m u c o s a q u e t a p i z a la laringe está f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p orespiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, dondees p l a n o pol¡estratificado n o q u e r a t i n i z a n t e .El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartílagos tiroides, c r i c o i d e sy epiglótico y los dos cartílagos aritenoides. Además, la laringe está u n i -da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesa-da por el pedículo laríngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna delnervio laríngeo superior) y a la tráquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l .Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existeuna m e m b r a n a elástica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubglótica q u e r e c i -be el n o m b r e de c o n o elástico. Además, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s estála m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotomía). X par cranealVascularización N. recurrenteSupraglotis y glotis están vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a Figura 2 2 . R e c o r r i d o d e l n e r v i o v a g o y sus ramassuperior (arterias laríngea superior y laríngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o -tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria laríngea posteroinfe-rior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n • Motora: t o d o s los músculos intrínsecos laríngeos están inervadosparalelas a ellas. por el n e r v i o laríngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-10

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