ENDOCARDITIS
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SE   CARACTERIZA POR LA FORMACIÓN DEVERRUCOSIDADES CONSTITUIDAS POR COLONIAS   DE GÉRMENES QUE SE ALOJAN EN REDES DE      ...
L OS     GÉRMENES   Pueden destruir los aparatos valvulares   Producir abscesos en el corazón   Perforar las paredes en...
E NDOCARDITIS                 INFECCIOSA   Vía hematogena, es la mas común.   En nuestro país es relativamente frecuente...
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M ISCELÁNEOS   Cirugía de piel   Biopsia hepática   Valvuloplastia percutánea   Acupuntura   Hemodiálisis   Líneas v...
FACTORES            HEMODINÁMICOS                    Flujos turbulentosLesión endotelial                    Comunicaciones...
V IRULENCIA             DEL GERMEN     La virulencia depende de si poseen o no la                propiedad de adherencia.M...
F ISIOPATOLOGÍA
   S. aureus (agudo)   S. viridans (crónico)                               Bacteremia
   Las redes de fibrina    permiten la    colonización por S.    aureus
Lesión verrucosa
    Descargas de               Ulceración     bacterias al torrente                                Dehiscencia de próte...
T ROMBOSIS
L ESIONES DE B RACHT -WACHTER
N ECROSIS
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E TIOLOGÍA SEGÚN LOS                              AGENTES INFECCIOSOS      Bacterianos:                                 Mi...
ETIOLOGÍA SEGÚN EL                TIPO DE EVOLUCIÓN           • Curso de 8 semanas.           • S. Aureus , S. pneumoniae,...
M ANIFESTACIONES CLÍNICAS      Síndrome        febril       Proceso      infeccioso      Ataque al       estado       gene...
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M ANIFESTACIONESINMUNOLOGÍCAS
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M ANCHAS   DE JANEWAY
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S EMIOLOGÍA   Soplo diastólico (aparición o intensificación)   Timbre musical   Soplo rudo con frémito diastólico   So...
I MAGEN   NORMAL
I MAGEN   PATOLÓGICA
   Ecocardiograma transesofágico en donde se observa alteración    estructural de la válvula aórtica, con dos imágenes fi...
   Válvula mitral       Doble lesión reumática mitral       Prolapso mitral + insuficiencia mitral    Semiología    •  ...
I MAGEN N ORMAL
   Válvula tricúspide        Drogas IV        Catéteres o marcapasos sépticos        Inmunosupresión        Aborto sé...
D IAGNÓSTICOSignos clínicos                  • Hemocultivo                  • EcocardiogramaMayores           • Hallazgo A...
H EMOCULTIVO   Agente   Dos cultivos positivos con 12 hrs de diferencia   Tomar de 10-30 ml   Solo se interpretan nega...
C ULTIVOS      NO SANGUÍNEOS PARA LAIDENTIFICACIÓN DEL AGENTE CAUSAL    Pueden utilizarse pruebas serológicas para     id...
CONSIDERACIONES DEL                    ECOLa ecocardiografía transtorácica (TTE)   procedimiento incruento   Sensibilida...
CONSIDERACIONES DEL                    ECOLa ecocardiografía transesofágica (TEE)   Procedimiento seguro   Sensibilidad ...
E MPLEO DIAGNÓSTICO DE LA              TEE Y TTE
E COCARDIOGRAMA   Evaluar tamaño, forma y localización de la lesión
H ALLAZGO   ANATÓMICO
S IGNOS     MENORESProceso infeccioso    Anemia normocitica normocrómica    Sedimentación globular    Neutrofilia    P...
Microembolia   Eritrocituria   Esplenomegalia
Procesos inmunológicos   Glomerulonefritis focal embólica   Crioglobulinas en sangre periférica   Factor reumatoide + ...
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C LÍNICOS          • HemocultivoMayores   • Ecocardiograma          • Factores predisponentes          • Fiebre no explica...
F ORMA           DE       U SO             • Patológico             • ClínicoDefinitivo     • 2 mayores               • 1 ...
C RITERIOS              DE DUKECriterios Mayores:A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)1- Microorgani...
2.- Microorganismos compatibles con IE enhemocultivos persistentemente positivos definidoscomo:•2 muestras de hemocultivos...
B. Evidencia de compromiso endocárdico1- Ecocardiograma positivo para IE definido como:·    Masas intracardíacas oscilante...
Criterios Menores:•Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas•Fiebre: temperatura > 38,0° C (10...
Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere:• Dos criterios mayores, o• Uno mayor y tres criterios menores, o...
T RATAMIENTO   Utilizar antibióticos con acción bactericida.   La dosis debe ser suficientemente elevada y    debe admin...
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E NDOCARDITIS CON                     HEMOCULTIVO NEGATIVO   Frecuencia 2 -64%   Endocarditis injertadas en el corazón d...
A SPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS          Epidemiologia                                  Agente causalAbuso de drogas IV         ...
H EMOCULTIVO                       NEGATIVOVálvula nativa   antibiótico       dosis            Vía de           duración  ...
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I NDICACIONES PARA EL      TRATAMIENTO QUIRURGICO   Insuficiencia cardiaca razón mas frecuente (60-    90%).   Cierre pr...
I NDICACIONES   La existencia de absesos,fistulas,o aneurismas    del seno de Valsalva.(12-43%)Mortalidad del 100% si sol...
   Endocarditis por prótesis   Ruptura valvular aortica o de la mitral traduce la extensión del    proceso al nodo AV.
R EFERENCIAS   J. F. Guadalajara. Cardiología. 6ta edición.    Méndez Editores. México 2006. pp 617 – 644   Ruesga. Card...
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  1. 1. ENDOCARDITIS
  2. 2. T EMAS A DESARROLLAR Generalidades  Prótesis valvulares Factores  Diagnóstico predisponentes  Criterios de Duke Fisiopatología  Tratamiento Etiología  Profilaxis Válvulas
  3. 3. E NDOCARDITIS INFECCIOSA . Es una enfermedad infecciosa que se asienta en el endotelio vascular, en las válvulas cardiacas o en el endocardio auricular o ventricular.
  4. 4. SE CARACTERIZA POR LA FORMACIÓN DEVERRUCOSIDADES CONSTITUIDAS POR COLONIAS DE GÉRMENES QUE SE ALOJAN EN REDES DE FIBRINA
  5. 5. L OS GÉRMENES Pueden destruir los aparatos valvulares Producir abscesos en el corazón Perforar las paredes endoteliales Producir un cuadro septicémico Embolias sépticas
  6. 6. E NDOCARDITIS INFECCIOSA Vía hematogena, es la mas común. En nuestro país es relativamente frecuente entre los pacientes cardiópatas con afecciones valvulares y congénitas.
  7. 7. FACTORES PREDISPONENTES .Bacteremia:Capacidad de adherencia para colonizar.Estreptococos producen dextran.El 93% de los pacientes con endocarditis tiene un sitio de origen de bacteremia.
  8. 8. S ITIOS DE ORIGEN :Orofaringe:(estreptococo)85% extracción dental30% amigdalectomiaBroncoscopiaEscleroterapia de varices esofágicas e intubaciónEcocardiografía transesofágica
  9. 9. T UBO DIGESTIVO :De 5 a 8 % de los pacientes sometidos a gastroscopiaColon por enema 10%Colonoscopia 1.9%
  10. 10. V ÍAS URINARIAS .34% resección transuretral de próstata19% Citoscopia10% Dilatación uretral7% Sondeo vesical85% En aborto13% Cambio de DIU.
  11. 11. M ISCELÁNEOS Cirugía de piel Biopsia hepática Valvuloplastia percutánea Acupuntura Hemodiálisis Líneas venosas y arteriales Neumonía Pielonefritis.
  12. 12. FACTORES HEMODINÁMICOS Flujos turbulentosLesión endotelial Comunicaciones anormales
  13. 13. V IRULENCIA DEL GERMEN La virulencia depende de si poseen o no la propiedad de adherencia.Microorganismos mas virulentos. S. aureus S. pneumoniae Candida albicans
  14. 14. F ISIOPATOLOGÍA
  15. 15.  S. aureus (agudo) S. viridans (crónico)  Bacteremia
  16. 16.  Las redes de fibrina permiten la colonización por S. aureus
  17. 17. Lesión verrucosa
  18. 18.  Descargas de  Ulceración bacterias al torrente  Dehiscencia de prótesis Trombosis
  19. 19. T ROMBOSIS
  20. 20. L ESIONES DE B RACHT -WACHTER
  21. 21. N ECROSIS
  22. 22. D EHISCENCIA DE PRÓTESIS
  23. 23. E TIOLOGÍA SEGÚN LOS AGENTES INFECCIOSOS Bacterianos: Micoticos: Virus: Stafilocóccica: S. aureus, S. epidermidis Cándida sp. Coxsackie B, Streptocóccica: Aspergillus sp. Influenza B y A,Enterocóccica: Enterococcus Coxsackie A y Grupo HACEK: Citomegalovirus Haemophilus sp. Actinobacillus Actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae
  24. 24. ETIOLOGÍA SEGÚN EL TIPO DE EVOLUCIÓN • Curso de 8 semanas. • S. Aureus , S. pneumoniae, S. Pyogenes, N. meningiditis, H. influenzae, C. albicans AGUDA • Curso de 8 semanas -1 año • Streptococcus viridans o Staphylococcus epidermitisSUBAGUDA • E. coli, Pseudomona, Klebsiella, Salmonella.
  25. 25. M ANIFESTACIONES CLÍNICAS Síndrome febril Proceso infeccioso Ataque al estado general
  26. 26. M ANIFESTACIONES CLÍNICAS SNC AtaquePulmonares renal Embolicas InfartoCoronarias esplénico Periféricas
  27. 27. M ANIFESTACIONESINMUNOLOGÍCAS
  28. 28. M ANIFESTACIONES OCULARES Manchas de Roth
  29. 29. M ANCHAS DE JANEWAY
  30. 30. N ÓDULOS DE OSLER
  31. 31. M ANIFESTACIONES PRODUCIDAS POR LA DESTRUCCIÓN VALVULAR Válvula aórtica  Bivalva  Estenosis valvular  Fiebre reumatica  Drogas IV
  32. 32. S EMIOLOGÍA Soplo diastólico (aparición o intensificación) Timbre musical Soplo rudo con frémito diastólico Soplo de Cole Cecil Soplo sistólico Hiperflujo pulmonar y sobrecarga diastólica del VI. Soplo continuo Bloqueos de rama IC progresiva ICA y edema pulmonar agudo
  33. 33. I MAGEN NORMAL
  34. 34. I MAGEN PATOLÓGICA
  35. 35.  Ecocardiograma transesofágico en donde se observa alteración estructural de la válvula aórtica, con dos imágenes filiformes móviles, compatibles con vegetaciones, de 12 ´ 11 mm (flecha), y 8 ´ 11 mm (punta de flecha), que se introducen en el ventrículo izquierdo (VI).
  36. 36.  Válvula mitral  Doble lesión reumática mitral  Prolapso mitral + insuficiencia mitral Semiología • Soplo holosistólico (aparición o intensificación) • Fiebre sin causa aparente • ICC y edema agudo pulmonar
  37. 37. I MAGEN N ORMAL
  38. 38.  Válvula tricúspide  Drogas IV  Catéteres o marcapasos sépticos  Inmunosupresión  Aborto sépticoSemiología  Aparición de soplo con carácter musical y frémito  Infartos o abscesos pulmonares
  39. 39. D IAGNÓSTICOSignos clínicos • Hemocultivo • EcocardiogramaMayores • Hallazgo Anatómico • Proceso Infeccioso • MicroemboliasMenores • Inmunológicas
  40. 40. H EMOCULTIVO Agente Dos cultivos positivos con 12 hrs de diferencia Tomar de 10-30 ml Solo se interpretan negativos tras 3 o 4 semanas de la inoculación
  41. 41. C ULTIVOS NO SANGUÍNEOS PARA LAIDENTIFICACIÓN DEL AGENTE CAUSAL Pueden utilizarse pruebas serológicas para identificar ciertos microorganismos causantes de endocarditis que son difíciles de recuperar mediante hemocultivo: Brucella, Bartonella, Legionella y C. burnetii. También pueden identificarse los patógenos en las vegetaciones mediante cultivo, mediante examen al microscopio con tinciones especiales (la tinción con ácido peryódico de Schiff para T. whipplei) y mediante el uso de la reacción en cadena de la polimerasa para recuperar rRNA 16S o DNA microbiano específico.
  42. 42. CONSIDERACIONES DEL ECOLa ecocardiografía transtorácica (TTE) procedimiento incruento Sensibilidad de 65% o No detecta vegetaciones < de 2 mm de diámetro En 20% de los pacientes resulta técnicamente deficiente debido a la presencia de enfisema o por el hábito corporal específico del enfermo. No es adecuada para evaluar prótesis valvulares No detecta complicaciones intracardíacas.
  43. 43. CONSIDERACIONES DEL ECOLa ecocardiografía transesofágica (TEE) Procedimiento seguro Sensibilidad de 90% 6 a 18% de falsos negativos. Método óptimo para prótesis valvulares o Detección dee abscesos miocárdicos, perforación valvular o fístulas intracardíacas.
  44. 44. E MPLEO DIAGNÓSTICO DE LA TEE Y TTE
  45. 45. E COCARDIOGRAMA Evaluar tamaño, forma y localización de la lesión
  46. 46. H ALLAZGO ANATÓMICO
  47. 47. S IGNOS MENORESProceso infeccioso Anemia normocitica normocrómica Sedimentación globular Neutrofilia Proteína C reactiva Hiperglobulinemia Proteinuria Macrófagos en sangre Cocos intracitoplasmicos
  48. 48. Microembolia Eritrocituria Esplenomegalia
  49. 49. Procesos inmunológicos Glomerulonefritis focal embólica Crioglobulinas en sangre periférica Factor reumatoide + Inmunocomplejos circulantes Hipocomplementemias
  50. 50. C RITERIOS DE DUKE •MicroorganismoPatológico •Lesión patológica •Mayores Clínico •Menores
  51. 51. C LÍNICOS • HemocultivoMayores • Ecocardiograma • Factores predisponentes • Fiebre no explicada < 38° • Fenómenos vascularesMenores • Fenómenos inmunológicos • Evidencia microbiológica * • Ecocariograma positivo *
  52. 52. F ORMA DE U SO • Patológico • ClínicoDefinitivo • 2 mayores • 1 mayor + 3 menores • 5 menores • Signos sugestivos no definitivos que no Posible descartan el diagnóstico • Diagnóstico seguro de otro proceso • Desaparición del cuadro clínico conDescarte antibiótico terapia en < de 4 días • Sin evidencia anatomopatológica
  53. 53. C RITERIOS DE DUKECriterios Mayores:A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)1- Microorganismos típicos compatibles con IE con al menos 2hemocultivos separados, como los siguientes:•Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK*,o•Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en lacomunidad, en ausencia de un foco primario
  54. 54. 2.- Microorganismos compatibles con IE enhemocultivos persistentemente positivos definidoscomo:•2 muestras de hemocultivos positivos tomados enforma separada por >12 horas, o•Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivosseparados (con la primera y la última muestraseparados por 1 hora)
  55. 55. B. Evidencia de compromiso endocárdico1- Ecocardiograma positivo para IE definido como:· Masas intracardíacas oscilantes (vegetaciones) en válvulaso estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación,o en material implantado en ausencia de una explicaciónanatómica alternativa, o· Abscesos, o· Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica.2- Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio deun soplo preexistente insuficiente)
  56. 56. Criterios Menores:•Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas•Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)•Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos,aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesionesde Janeway•Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas deRoth, y factor reumatoide•Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no encontrado comocriterio mayor más arriba o evidencia serológica de infección activa conorganismos compatibles con IE•Hallazgos ecocardiográficos: compatible con IE pero no encontrado como criteriomayor más arriba
  57. 57. Criterios clínicos para endocarditis infecciosa requiere:• Dos criterios mayores, o• Uno mayor y tres criterios menores, o• Cinco criterios menores
  58. 58. T RATAMIENTO Utilizar antibióticos con acción bactericida. La dosis debe ser suficientemente elevada y debe administrarse por tiempo prolongado. El antibiótico debe penetrar la fibrina. En la mayoría de los casos es conveniente combinar dos antibióticos(amplio espectro).
  59. 59. G ÉRMENES GRAM POSITIVOSAgente causal Antibiótico Dosis V A y duracion. Streptococcus Penicilina sódica 12-20 millones de UI c/24 horas. IV 4 semanas Viridans ceftriaxona 2 gm c/24 horas. IV – IM 4 semanas Alergia: Cefalotina 2g c/4 o 6 horas. IV Vancomicina 30 mg/kg c/24 horas dividida en 3 dosis IVStreptococcus D Penicilina sódica 30-30 millones de UI c/24 horas. IV 4 semanas (faecalis,bovis, Gentamicina 3mg/kg c/24 horas IV-IM 2semanas equinus) Estreptomicina 500mg cada 12 horas IV-IM 4semanasSttaphilococus Nafcicilina o dicloxacina 2g cada 4 horas IV 4 a6 aureus Gentamicina 3mg/kg dividido en 3 dosis. IV-IM IV 4 trimetoprin-sulfametoxazol 240/1200mg c/12 horas.Staphylococus Naficilina o dicloxacilina 2g cada 4 horas IV 6 epidermidis Rifampicina 300mg cada 8 horas O 6 Gentamicina 3mg/kg en 24 horas IV Vancomicina 30mg/kg cada 8 horas IV 6
  60. 60. GRAM NEGATIVOS Y HONGOS Agente causal Antibiótico Dosis Vía de Duración administración Cefotaxime 2g cada 8 horas IV 4-6 Ampicilina 12g c/24 h IV 4-6Enterobacterias(E.coli,klebsiella, Gentamicina 1.7mg/kg c/8 h IV 4proteus,haemophylus) Ticorcilina 3gc/24 h 4-6 IV Aztreonam 2g c/6 h 6 Piperacilina 3g c/4h IV 6 Pseudomona Ceftazidina 2g c/8h IV 6 aeruginosa Imiperem 0.1-1g c/6 h IV 6 Aztreonam 2g c/6h IV 6 Tobramicina 1.7mg/kg c/8 h IV 6 Anfotericina B 1-1.5 mg/kg IV 6-8 Hongos c/24h O 6-8 5-fluorocitocina 50mg/kg c/6 h.
  61. 61. E NDOCARDITIS CON HEMOCULTIVO NEGATIVO Frecuencia 2 -64% Endocarditis injertadas en el corazón derecho Prótesis valvulares. Esquema terapéutico basado en epidemiologia. HACEK,clostridium,legionella,brucella, neisseria,chamydia,mycoplasma
  62. 62. A SPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Epidemiologia Agente causalAbuso de drogas IV Staphylococo Aerus Strrptococo B hemolitico GRAM NEGATIVOS AEROBICOSFoco séptico en vías urinarias Enterococos,streptococo del grupo B (agalactiae).Embarazo,parto,aborto. Listeria monocytogenes NeisseriasInfecciones comunes de piel Staphylococos aerus Streptococo B hemolyticoMala higiene dental Streptococos viridans HACEKAlcoholismo,cirrosis Bartonella ,listeria, S.B hemolitico.Pacientes quemados Staphylococos aureus, bacilos aerobicosDiabetes mellitus Staphylococos aureus. Streptococo B hemolitico o pneumonieae.
  63. 63. H EMOCULTIVO NEGATIVOVálvula nativa antibiótico dosis Vía de duración administración Ampicilina 2gm c/6 h IV 4-6 + Gentamicina 1mg/kg c/8h IV 4-6 o Vancomicina 15mg/kg c/12 h IV 4-6 + Gentamicina 1mg/kg c/8h IV 4-6 + Ciprofloxacina 400mg c/12 h IV 4-6PROTESIS Vancomicina 15mg/kg c/12 h IV 6 + Gentamicina 1mg/kg c/8h IV 6 + Rifampicina 300 mg c/8 h IV 6 + cefepime 2mg c/8 h IV 6
  64. 64. M ICROORGANISMOS DEL GRUPO HACEKANTIBIOTICO DOSIS VIA DE DURACION ADMINISTRACIONCeftriaxona 2gm c/24 h 1 dosis IV 4 (6 en prótesis) oAmpicilina 3gm c/8 h IV 4 (6 en prótesis) oCiprofloxacina 400 mg c/12h IV 4 (6 en prótesis)
  65. 65. I NDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRURGICO Insuficiencia cardiaca razón mas frecuente (60- 90%). Cierre precoz de la válvula mitralMortalidad Con tratamiento medico 61% Combinado con quirúrgico se reduce al 20%
  66. 66. I NDICACIONES La existencia de absesos,fistulas,o aneurismas del seno de Valsalva.(12-43%)Mortalidad del 100% si solo se da tratamiento medico. Cuando después de 10 días de tratamiento medico el paciente persiste con bacteremia Mortalidad solo tratamiento medico 90% Medico-quirúrgico se reduce al 13%.
  67. 67.  Endocarditis por prótesis Ruptura valvular aortica o de la mitral traduce la extensión del proceso al nodo AV.
  68. 68. R EFERENCIAS J. F. Guadalajara. Cardiología. 6ta edición. Méndez Editores. México 2006. pp 617 – 644 Ruesga. Cardiología. 2ª edición. Manual Moderno. México 2009 http://www.ecocardio.com/rincon_alumno/pdf /Capitulo_02.pdf

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