Control de Ritmo versus Frecuencia en Fibrilación Auricular Rate versus Rythm Control Atrial Fibrillation

1. REUNION EP
COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF RHYTHM CONTROL
VS RATE CONTROL DRUG TREATMENT EFFECT ON
MORTALITY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
Arch Intern Med. 04 Junio 2012. Online Publication
Julián Vega Adauy, Residente Cardiología
Jueves 14 Junio 2012

2. Más de 100 años
Han transcurrido
desde el 1er
reporte de CVF FA

4. ► PILARES de tratamiento en Fibrilación Auricular
PILAR 1
CONTROL DE RITMO
PILAR 2
CONTROL DE FRECUENCIA
PILAR 3
Prevención de TE (AA-AC)

6. PILAR 1
CONTROL DE RITMO
PILAR 2
CONTROL DE FRECUENCIA
AFFIRM
RACE
N Engl J Med 2002 N Engl J Med 2002
Sin diferencias en sobrevida

7. PILAR 1
CONTROL DE RITMO
PILAR 2
CONTROL DE FRECUENCIA
RITMO VS FRECUENCIA EN ICC FEVI < 35%
Roy D et al. N Engl J Med 2008

8. ► PILARES de tratamiento en Fibrilación Auricular
PILAR 2
CONTROL DE FRECUENCIA
Control estricto (FCR<80) versus control más laxo (FRC<110)
RACE II, NEJM 2010

9. ► PILARES de tratamiento en Fibrilación Auricular
PILAR 1
CONTROL DE RITMO
PILAR 2
CONTROL DE FRECUENCIA
Am Heart J 2005.

10. INTRODUCCION
BENEFICIOS TEÓRICOS DEL CONTROL DE RITMO
• Ritmo natal
• Mejor hemodinamia
• Mejor control de síntomas
• Mayor tolerancia al ejercicio
• Menor riesgo de stroke?
• Atrial Fibrillation Begets Atrial Fibrillation Maurits Wijffels. Circulation 1995
CONTRAS
• Muchos pacientes continúan con episodios de FA
– AFFIRM 63% pacientes e control de ritmo estaban en RS al 5to año
– Cross-over de RITMO a RATE 17% al año y 38% a los 5 años
– Falla anual de AAD 25-50%
• Toxicidad de AAD
• No reduce riesgo de embolia
• Mayor uso de sistema sanitario (80% versus 73% Hospitalizaciones en 3.5 a AFFIRM)

11. CANDIDATOS A CONTROL DE RITMO
• Persistencia de síntomas a pesar de FC
controlada
• Inhabilidad de mantener control de frecuencia
• Primer episodio de FA
• Paciente muy jóvenes o ¿muy ancianos?
• Mala tolerancia a FA
• ICC (Dato inferido AFFIRM, subgrupo sin ICC y >65ª tuvo mejor resultado en RATE)

12. ¿ELECCIÓN?
• Análisis costo beneficio (Datos AFFIRM)
• RATE control: Utiliza menos recursos hospitalarios
- días cama, MP, CVE, Consultas al SU
RATE cuesta US 1.500 menos al año por
paciente que el control de RITMO
“From an economic perspective, unless specific clinical factors suggest a
benefit of rhythm control for a particular patient, rate control seems
to be the preferred strategy for the management of atrial fibrillation”
Marshall D A et al. Ann Intern Med 2004

13. Scatter plot of estimated joint density of incremental costs and incremental effects of rhythm
control versus rate control
Marshall D A et al. Ann Intern Med 2004;141:653-661

14. RITMO
FRECUENCIA

16. Québec

17. DISEÑO y PACIENTES
DISEÑO
- Cohorte retrospectiva
- Paciente ingresaba tras primer episodio de FA
BASE DE DATOS
- Med-Echo y RAMQ
- Desde Enero 1999 al 31 Marzo 2007
- Pacientes >65ª (Acceso gratuito universal)

18. n 26.130

19. DISEÑO
GRUPOS
• Asignaba a RITMO o RATE según prescripción dentro de la 1era semana
• Si se indicaban agentes AAD + de control de frecuencia se catalogaba como
C-RITMO
OUTCOME:
• Mortalidad por cualquier causa
ANALISIS ESTADISTICO
• Tiempo-a-evento: Desde 1era prescripción de medicamentos para FA hasta
muerte
• Curvas de sobrevida KM no-ajustada y ajustadas para compara SV grupos
• Proportional Hazards Cox regresion model (analizar variables relacionadas con SV)
• Distribución similar de variables entre ambas estrategias
• Análisis por intención de tratar (punto de vista clínico) – asignado a
estrategia inicial, sin importar cross-over
• Comparación del outcome primario además para grupo de pacientes sin
cross-over

20. DISEÑO
• ANALISIS ADICIONAL
2. Tendencias de prescripción c/r a publicación del AFFIRM
TRIAL Marzo 2002
3. Interacción de tratamiento con la presencia de ICC

21. RESULTADOS
N 26.130
RITMO RATE
6.402 (24.5%) 19728 (75.5%)
CARD: 35.9%
AMD 51% BB 56%
MED INT: 23.2% DGX 40%
SOTA 24%
GP 21% CCB 30%

23. RESULTADO OBJETIVO PRIMARIO
• Seguimiento promedio 3.1 ± 2.3 años (máximo 9ª)
• 12.632 pacientes murieron (48.3%)
– RITMO 47.4%
– RATE 50.1%

24. RESULTADO OBJETIVO PRIMARIO
5a
RITMO(A)
RATE(A)

25. HR ajustados por estrategia según tiempo de seguimiento
HR 0.89 [0.81 – 0.96]
HR 1.07 [1.01 – 1.14] HR 0.77 [0.62 – 0.95]

26. Análisis 2rio. Caída en elección de C-RITMO luego de publicación del AFFIRM
Beneficio de una estrategia sobre otra en pacientes con ICC fue ns (p 0,20)

27. CONCLUSIONES
• Mortalidad similar desde los 6M hasta los 5a
• Reducción sostenida en mortalidad en grupo C-RITMO a partir del 5to
año
• Análisis a 5ª comparando los pacientes con el AFFIRM sin diferencias
entre estrategias
– Análisis con los pacientes >5a de seguimiento, ventaja sobre el C-Ritmo
con los pacientes del AFFIRM
• Mejor resultado lo tuvieron los pacientes que iniciaron C-RITMO y se
mantuvieron en esta estrategia
– (HR 0.61 [0.50 – 0.75] a los 8a)

28. LIMITACIONES & DISCUSIÓN
• Registro observacional, carente de aleatorización.
• Sin garantía total de eliminar variables confusoras a pesar de
elegantes esfuerzos estadísticos
• Primer registro con seguimiento a 9ª (casi doblando máximo de los
RCT)
• Inicio precoz de AAD podría determinar mejor efecto en mantener RS
(FA begets FA)
• Reflejo del mundo real (pacientes con mayor comorbilidad y edad)

29. DIFERENCIAS CON RCT
AFFIRM / RACE REGISTRO QUEBEC
Edad 70 a / 68 a 79 a
Terapia AFFIRM RAT-BB 47% BB 56%
RIT-AMD 37.5% AMD 51%
Seguimiento x (máximo) 3.5 (6) AFFIRM 3.1 (9)
años 2.3 (3) RACE
% Pacientes en C- AFFIRM 35.3% 47.5% (AAD iniciada <7 días)
RITMO con 1er episodio RACE duración promedio
FA de FA 303 días
(10-14.399)
TACO en C-RITMO Posibilidad de Suspender RITMO
60%
TACO RAT
54%

30. FEEL BETTER FEEL SAME FEEL WORSE
TACO
LIVE LONGER ¿? (SPAF I-III)
Ablación RATE CONTROL
LIVE SAME (CABANA) (AFFIRM – RACE)
AAD
LIVE SHORTER (AFFIRM) HR 1.49

31. Am Heart J 2005.
Got Atrial Fibrillation?
Pick Your Poison and your ENDPOINT
Mark S. Link
Journal Watch Cardiology March 31, 2009

32. Muchas gracias por su atención
foto de la vida real