Tratamiento de la Angina          EstableI Curso de Cardiología para los médicos de             Atención primaria         ...
Presentación clínica de la angina• Definición: • Angina clásica:  Dolor/discomfort torácico, precordial provocado   por sit...
Presentación clínica de la            angina                         Provocado   ↓ ST                  por estrés         ...
Fisiopatología                                                  Estenosis                       Anemia                    ...
Clasificación Canadiense para     la gradación de la AE • Clase I: Sin limitaciones. • Clase II: Limitación ligera.        ...
Clasificación Canadiense para     la gradación de la AE • Clase III: Limitaciones moderadas      • Subir un piso de escaler...
Trascendencia de la AE• PREVALENCIA ALTA: 2-4% de la población1    • PREVALENCIA CRECIENTE1:    • Descenso de la mortalida...
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Trascendencia de la AE 
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Manejo general de la AE
                    Recomendaciones
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Manejo general de la AE
                      Recomendaciones
•   Recomendar el uso de ácidos omega-3 al menos una vez a l...
Estrategia terapeútica AE.
        Mejorar pronósticoA: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)B: BB: Bloqueantes de los receptor...
Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1).                   Betabloqueantes  Droga                  Acción    ...
Propiedades de los BB                          Agonista    Cardioselectivos Lipofilia    Semivida                          ...
Problemas de los BB Asma/EPOC Hipotensión Fatiga Disfunción eréctil Bloqueo AV Depresión Síndrome de Raynaud
IECAS• Aumentan la vasodilatación periférica por  inhibición de la ECA.• Incremento de la natriúresis por bloqueo  de la s...
IECAS
                                                     HOPE: Variables principales                                    ...
¿Qué aprendimos del estudio HOPE?     • El uso de un IECA es beneficioso en una amplia gama de       pacientes con riesgo c...
Programa ONTARGET: Objetivos• Comparar la eficacia del telmisartan versus ramipril en la    prevención de la morbimortalida...
El programa de ensayos ONTARGET 
       Características basales                                             ONTARGET      ...
Variable principal del estudio• Telmisartan 80 mg ha demostrado ser tan eficaz como  ramipril 10 mg en la reducción de morb...
Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1).                      Nitratos   Droga                 Acción        ...
Problemas de los Nitratos    Estenosis aórtica grave    Miocardiopatía hipertrófica    Uso de sildenafilo    Cefalea    Tole...
Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (2).                        A.Ca  Droga                Acción            ...
Efectos cardiovasculares de los A.CA                   Amlodipino   Diltiazem   Verapamilo FC                             ...
Problemas de los A.Ca   Bloqueo AV*   Insuficiencia cardíaca*   Disfunción ventricular izquierda*   Estreñimiento   Edema  ...
Ivabradina            Medio extracelularr                   Cerrado          Abierto        Inhibido            Medio intr...
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Otros agentes anti-isquémicos:• Ranolazina• Nicorandil (Dancor 5-10 mg): Doble  mecanismo de acción (activa canales de K y...
Terapias AE refractaria• Contrapulsación externa  sincronizada, comienzo de la  diástole.• Estimulación espinal (D1-D2)  a...
β-Bloqueantes                                Intolerancia o contraindicación Síntomas no controlados tras la              ...
Recomendaciones generales para el           tratamiento farmacológico•   Tratamiento antianginoso debe ser individualizado...
Persistencia de angina segúntratamiento médico vs. ACTP% de pacientes1008060                                              ...
Necesidad de tratamiento anginoso      tras revascularización                   90                                        ...
Resumen:Estilo de vidaA: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)B: BB: Bloqueantes de los receptores B adrenérgicos.C: Inhibidore...
Alejandro de la Rosa HernándezMédico Adjunto del Servicio de Cardiología    Hospital Universitario de Canarias
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Tratamiento médico de la Angina Estable

  1. 1. Tratamiento de la Angina EstableI Curso de Cardiología para los médicos de Atención primaria Alejandro de la Rosa Hernández Médico Adjunto del Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Canarias
  2. 2. Presentación clínica de la angina• Definición: • Angina clásica: Dolor/discomfort torácico, precordial provocado por situación de estrés y que se alivia con el reposo/NTG . • Angina atípica: Dolor/discomfort torácico que no cumple los criterios de clásicos de angina. • Equivalente anginoso: Sensación de disnea, fatiga o debilidad como manifestación de la isquemia miocárdica.
  3. 3. Presentación clínica de la angina Provocado ↓ ST por estrés CaracterísticasDuración ≤ ETT→dolor 15 min +↓ ST Medicación/reposo ↓ síntomas
  4. 4. Fisiopatología Estenosis Anemia coronaria Fiebre ↓ Aporte Hipoglucemia O2 ↑ demanda TrombosisDeshidratación O2 luminal Vasoconstricción Hipertiroidismo Ejercicio
  5. 5. Clasificación Canadiense para la gradación de la AE • Clase I: Sin limitaciones. • Clase II: Limitación ligera. } • Subir escaleras rápido. A • Tras comida. N • Caminar en situaciones frías. GI N • Caminar rápido A JACC 2003; 41: 158-68
  6. 6. Clasificación Canadiense para la gradación de la AE • Clase III: Limitaciones moderadas • Subir un piso de escaleras. } A • Caminar una manzana. N • Clase IV: Inestable. GI N • Dolor de reposo. A • Cualquier actividad. JACC 2003; 41: 158-68
  7. 7. Trascendencia de la AE• PREVALENCIA ALTA: 2-4% de la población1 • PREVALENCIA CRECIENTE1: • Descenso de la mortalidad cardiovascular • Envejecimiento de la población• COMPLEJIDAD DE PACIENTES CON ANGINA ESTABLE • Mayor edad. • Mayor comorbilidad • Pacientes no revacularizables 1. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381.
  8. 8. Prevalencia de la comorbilidad entre la población con AE252015 Renal AIT/ACV10 EVP5 Resp.0 DM <50 50-59 60-69 70+ Euro Heart survey on Stable Angina. Presented at the ESC 2004.
  9. 9. Trascendencia de la AE 
en la era de la revascularización➡ Altera significativamente la calidad de vida del paciente1 ➡ Impacto económico significativo en los sistemas sanitarios: el coste total de la enfermedad coronaria representa el 2,6% de los presupuestos totales sanitarios de la UE (44.725 millones de €)2 1. Hlatky MA et al. Circulation. 2004;110:1960-1966. 2.Leal J et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-1619.
  10. 10. Objetivos del tratamiento1. Mejorar el pronóstico previniendo el IM y/o muerte cardiovascular. 1. Disminuir la progresión de la placa de ateroma. 2. Estabilización de la placa. 3. Prevenir la trombosis si ocurre hay disfunción endotelial y/o ruptura.2. Disminuir/eliminar síntomas.
  11. 11. Manejo general de la AE
 Recomendaciones
• Deben estar informados de la naturaleza de la AE, de sus implicaciones y del tratamiento recomendado.• Advertir y enseñar el tratamiento de los episodios de angina mediante el reposo y el uso de la NTG sl.• Enseñar los efectos secundarios de los nitratos así como de su uso profiláctico.• Si tras la toma de NTG durante 10-20 min. no hay alivio hay que avisar al 112.• Insistir en la abstinencia tabáquica y alcohol (moderación).• Dieta con verduras, pescado, fruta: Mediterránea.• Incidir en la pérdida de peso.
  12. 12. Manejo general de la AE
 Recomendaciones
• Recomendar el uso de ácidos omega-3 al menos una vez a la semana.• Actividad física individualizada a las limitaciones de cada paciente.• Alteraciones hidrocarbonadas y de la presión arterial deben ser tratadas.• Tratamiento de la anemia y del hipertiroidismo.• Actividad sexual puede provocar la angina. ❖ Uso de NTG previo. ❖ Inhibidores de la fosfodiesterasa se pueden usar sin problemas excepto cuando el paciente tome nitratos de acción prolongada.
  13. 13. Estrategia terapeútica AE.
 Mejorar pronósticoA: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)B: BB: Bloqueantes de los receptores Badrenérgicos.C: Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) o ARA II.D: Estatinas (ezetimibe).Inhibidores de la aldosterona (epleronona yaldactone) en pacientes con FE < 40% tras infartode miocardio.
  14. 14. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1). Betabloqueantes Droga Acción Comentarios Recom. Menos efectos secundarios con B1 selectivos. ↓la demanda miocárdiaca de Dosis para reducir síntomas y FC oxígeno mediante la ↓ de la FC y Betabloq. ↓ de la contractilidad. Reducir frecuencia de síntomas y mejorar la tolerancia al ejercicio. IA ↓La presión arterial. Puede empeorar la angina vasoespástica. Útiles con TSV. Frecuencia cardiaca óptima del BB: 55-60 lpm
  15. 15. Propiedades de los BB Agonista Cardioselectivos Lipofilia Semivida parcial plasmática Atenolol - Sí - 6-9 (50-100 mg/d) Metoprolol - Sí ++ 3-7(50-100 mg/12h) Bisoprolol - Sí + 13-14 (5-20 mg/d) Propanolol - No +++ 3-5 (80-320 mg/8h) Nebivolol - Sí 21 (5-10 mg/24h) ↓ Carvedilol* - No ++ 6-7(3,125-50 mg/12h) * propiedades 1 bloqueantes
  16. 16. Problemas de los BB Asma/EPOC Hipotensión Fatiga Disfunción eréctil Bloqueo AV Depresión Síndrome de Raynaud
  17. 17. IECAS• Aumentan la vasodilatación periférica por inhibición de la ECA.• Incremento de la natriúresis por bloqueo de la secreción de aldosterona.• Inhiben la degradación de las bradicininas: vasodilatación.
  18. 18. IECAS
 HOPE: Variables principales IM, ictus, Muerte por IM Ictus% de reducción del riesgo para el tratamiento muerte CV causas CV frente a placebo –20% –22% p < 0,001 p < 0,001 –26% p < 0,001 –32% - p < 0,001 % Ramipril, n = 4645; Placebo, n = 4652 Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145–153
  19. 19. ¿Qué aprendimos del estudio HOPE? • El uso de un IECA es beneficioso en una amplia gama de pacientes con riesgo cardiovascular elevado. • El tratamiento con ramipril redujo el riesgo de infarto de miocardio, ictus, muerte CV y complicaciones relacionadas con la diabetes. • Hubo un efecto beneficioso del tratamiento con IECA más allá de la simple reducción de la PA, ya que los pacientes hipertensos estaban tratados y alrededor del 50% no eran hipertensos en situación basalYusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145–153; Mathew J., et al. Circulation 2001;104:1615–1621; Zimmermann M. & Unger,T., Expert Opin Pharmacother 2004;5:1201–1208
  20. 20. Programa ONTARGET: Objetivos• Comparar la eficacia del telmisartan versus ramipril en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular. Se plantea una hipótesis de “no inferioridad”• Determinar cualquier beneficio adicional de la asociación de telmisartan y ramipril, en comparación con el ramipril 
 en monoterapia • En pacientes intolerantes a un IECA, el ensayo paralelo TRANSCEND comparará la eficacia del telmisartan y placebo además del tratamiento estándar para prevenir la morbimortalidad cardiovascular Unger T., Am J Cardiol 2003;91(suppl):28G–34G; Zimmerman M. & Unger T.,Expert Opin Pharmacother 2004;5:1201–1208
  21. 21. El programa de ensayos ONTARGET 
 Características basales ONTARGET TRANSCEND HOPE (n = 25 620) (n = 5304*) (n = 9541) Datos demográficos Edad (años) 66,4 67,0 65.9 Hombres (%) 73,3 57,5 73.3 Exploración física PA en la preinclusión (mmHg) 14382 14282 139/79 PA en la aleatorización (mmHg) 13477 13578 ---- Índice de masa corporal 28,2 28,3 27.7 Índice cintura/cadera 0,9 0,9 0.9 Antecedentes médicos Hipertensión 68,3 75,0 46.5 IM 48,7 46,3 52.8 Angina de pecho estable 34,8 36,5 55,8 Ictus/AIT 20,7 21,6 10,8 Claudicación 11,8 10,2 15,9 Diabetes 37,3 35,0 38,3 Tabaquismo 12,5 9,5 14,1 Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61
  22. 22. Variable principal del estudio• Telmisartan 80 mg ha demostrado ser tan eficaz como ramipril 10 mg en la reducción de morbimortalidad CV• La combinación no aportó beneficios clínicos adicionales a la monoterapia N Engl J Med 2008;358:1547-59
  23. 23. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1). Nitratos Droga Acción Comentarios Recom. Nitratos Venodilatación y VD, Sublingualacción corta coronaria y periférica. IC ↓presiones llenado y las Profilaxis presiones intracardiacas, ↓perfusión subendocárdica. ↓Demanda O2.Nitratos de Oral y/o transdérmicoacción larga No efecto crono-inotrópico. IC Periodos libres de tto Efecto antiplaquetario VD y caida de la TA. Venodilatación:↓RV y ↑FC y ↓TA.Precauciones Dolor de cabeza y mareos. Tolerancia: Reposo; Otros tratamientos.bb
  24. 24. Problemas de los Nitratos Estenosis aórtica grave Miocardiopatía hipertrófica Uso de sildenafilo Cefalea Tolerancia farmacológica
  25. 25. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (2). A.Ca Droga Acción Comentarios Recomendació n Clase heterogénea VD sistémica y coronaria mediante el bloqueo de los canales de Ca (tipo L) Mejoran síntomas y tolerancia al Calcio ejercicio.antagonistas Verapamil cronotrópico e Eficacia comparable con BB. IA (Dih. y no inotrópico negativo. dih) Diltiacem reducen la Efectivos en angina vasoespástica contractilidad. Dihidrop. actuan más sobre el músculo liso
  26. 26. Efectos cardiovasculares de los A.CA Amlodipino Diltiazem Verapamilo FC ↓ ↓ Cond.AV ↓ ↓ Contract. Mioc. ↓↓ ↓↓↓ VD periférica ↑↑ ↑ ↑ Demanda de O2 mioc. ↓ ↓ ↓
  27. 27. Problemas de los A.Ca Bloqueo AV* Insuficiencia cardíaca* Disfunción ventricular izquierda* Estreñimiento Edema Hipotensión * Diltiacem y Verapamilo
  28. 28. Ivabradina Medio extracelularr Cerrado Abierto Inhibido Medio intracelular Na+ K+ Ibravadina RR 0 mV Reducción exclusiva de la Frecuencia Cardiaca -40 mV -70 mV“Reducción de la pendiente de despolarización diastólica en las celulas marcapasos del nodo sinusal”
  29. 29. Ivabradina ! Frecuencia ! Duración diástole Cardiaca ! Trabajo cardiaco ! Perfusión coronaria ! Aporte de oxígeno ! Demanda de oxígeno ! Aporte/ demanda oxígeno Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3-B9 • Preserva la contractilidad Miocárdica y el diámetro coronario1 • Preserva la conducción aurículo-ventricular2 • Preserva el flujo y la presión sanguínea3 1. Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995. 2.Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:688-696. 3. Mulder P. et al., Circulation 2004; 109:1674-1679
  30. 30. Otros agentes anti-isquémicos:• Ranolazina• Nicorandil (Dancor 5-10 mg): Doble mecanismo de acción (activa canales de K y similar a nitratos).• Trimetazidina (Idaptan): agente metabólico sobre la glucosa y los ácidos grasos. Efecto protector contra la isquemia
  31. 31. Terapias AE refractaria• Contrapulsación externa sincronizada, comienzo de la diástole.• Estimulación espinal (D1-D2) anula la actividad intrínseca neuronal de las células miocárdicas.• Revascularización transmiocárdica con láser.
  32. 32. β-Bloqueantes Intolerancia o contraindicación Síntomas no controlados tras la Antagonistas del Ca o nitratos de optimización de la dosis acción prolongada, inhibidores If, abridores de canales KAñadir antagonista del calcio o nitrato de acción prolongada o ivabradina Intolerancia Síntomas no controlados tras la optimización de la dosis Síntomas no controlados tras la Cambiar por un optimización de la dosis subgrupo diferente de Combinación de nitrato antagonistas del y antagonista Ca o calcio o por un nitrato abridor de canales K Considerar la posibilidad de de acción prolongada revascularización Síntomas no controlados con 2 fármacos después de optimizar la dosis
  33. 33. Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico• Tratamiento antianginoso debe ser individualizado y ajustado a cada paciente.• Uso de los Nitratos de acción corta para aliviar síntomas inmediatos.• El uso de diferentes drogas puede tener un efecto aditivo en los estudios realizados.• Optimizar las dosis de un tto antes de comenzar con otro.• Combinar nuevos fármacos antes de comenzar con una triple terapia.• Pacientes con doble terapia que no se controlan debe ser valorados para estudio de revascularización coronaria
  34. 34. Persistencia de angina segúntratamiento médico vs. ACTP% de pacientes1008060 Grupo con angioplastia 
40 coronaria Grupo con tratamiento conservador20 0 Basal 3m 6m 1a 2a 3a 4a 5a 6a Henderson AR, J Am Coll Cardiol. 2003;42( 7):1161-70
  35. 35. Necesidad de tratamiento anginoso tras revascularización 90 78,6 80 70 60,9 Pacientes % 60 50 40 29,9 27,9 30 20 10 0 Nitratos de Antagonista β-bloqueantes >1 antianginoso acción prolongada del calcio 1620 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea: el 26% notificó angina al cabo del seguimiento anual Holubkov et al. Am Heart J 2002;144:826-33
  36. 36. Resumen:Estilo de vidaA: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)B: BB: Bloqueantes de los receptores B adrenérgicos.C: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) o ARA II.D: Estatinas (ezetimibe).Inhibidores de la aldosterona en pacientes con FE < 40% trasIM. Mejorar síntomas: •Nitratos •Betabloqueantes •Calcio antagonistas •Ivabradina
  37. 37. Alejandro de la Rosa HernándezMédico Adjunto del Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Canarias

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