Conferencia inaugural al congres d'Inclusio.cat Vic, 3 de juliol, 2019

1. Preparant els sistemes de
serveis socials per a
l’envelliment de la població
Vic, 3 de juliol, 2019
Adelina Comas-Herrera
@adelinacohe

2. Definicions i aclariments:
“Sistema de serveis socials”
• “Sistema”: més una aspiració que una realitat
• Un camp de confusió lingüística i fronteres institucionals: serveis socials vs salut, de llarga
durada, de dependència…
En aquesta presentació:
• Serveis per a qui?
• persones que han perdut (o tenen risc de perdre) capacitat intrínseca (física i/o mental) i viuen en
medis que no compensen aquestes pèrdues.
• Serveis per què?
• per què puguin mantenir un nivell d’habilitat funcional consistent amb els seus drets bàsics,
llibertats fonamentals i la seva dignitat humana, proveïts per cuidadors formals i informals
Dependència: situació en la que l’habilitat funcional ha disminuït fins al punt que un
individu ja no pot realitzar les tasques necessàries per la vida diària sense l’ajuda d’altres
WHO (2015) World Report on Ageing and Health. WHO, Geneva.

3. OMS: oportunitats per a l’envelliment
saludable
WHO (2015)
World Report
on Ageing and
Health. WHO,
Geneva.

4. Què necessitem saber?
1. Quantes persones es poden beneficiar de serveis (ara i en el futur)?
2. Funcionen bé, els serveis socials i de la salut que tenim?
a. Bona covertura de serveis, adequats a les necessitats, accessibles
b. Paper preventiu
c. Equitat, sostenibilitat
3. Quin és el cost i l’impacte de proporcionar serveis: per a la societat, el sistema
públic, les famílies/cuidadors informals?
4. Quins tipus de serveis i enfocaments són efectius i eficients, en quins tipus de
situacions?
5. Com creu la societat/actors que haurien de ser els serveis del futur?
6. Com ha de canviar el sistema actual per a donar una bona resposta a les
necessitats que es preveuen d’aqui 15 anys?
a. Reformes organitzatives
b. Formacio de personal
c. Financiació

5. Què necessitem saber?
1. Quantes persones es poden beneficiar de serveis (ara i en el futur)?
2. Funcionen bé, els serveis socials i de la salut que tenim?
a. Bona covertura de serveis, adequats a les necessitats, accessibles
b. Paper preventiu
c. Equitat, sostenibilitat
3. Quin és el cost i l’impacte de proporcionar serveis: per a la societat, el sistema
públic, les famílies/cuidadors informals?
4. Quins tipus de serveis i enfocaments són efectius i eficients, en quins tipus de
situacions?
5. Com creu la societat/actors que haurien de ser els serveis del futur?
6. Com ha de canviar el sistema actual per a donar una bona resposta a les
necessitats que es preveuen d’aqui 15 anys?
a. Reformes organitzatives
b. Formacio de personal
c. Financiació

6. The STRiDE Approach:
Building Capacity in Using Research to
Inform Dementia Policy
Strengthening Responses to Dementia

7. Building on methods from previous studies, including:

8. On?

9. STRiDE:
eines de recerca per a desenvolupar polítiques
Situational
analysis of
“dementia
care
system”
Cost of
dementia
study
Simulation of
services needed
to meet
dementia care
aspirations by
2035 & costs
Workforce
requirements
Financing
implications
(health and long-
term care)
Policy
recommendations
System
requirements
Case
vignettes
Care
pathways
Systematic
review of
dementia
interventions in
LMICs
Stakeholder
interviews
T
h
e
o
r
y
o
f
C
h
a
n
g
e

10. Què necessitem saber?
1. Quantes persones es poden beneficiar de serveis (ara i en el futur)?
2. Funcionen bé, els serveis socials i de la salut que tenim?
a. Bona covertura de serveis, adequats a les necessitats, accessibles
b. Paper preventiu
c. Equitat, sostenibilitat
3. Quin és el cost i l’impacte de proporcionar serveis: per a la societat, el sistema
públic, les famílies/cuidadors informals?
4. Quins tipus de serveis i enfocaments són efectius i eficients, en quins tipus de
situacions?
5. Com creu la societat/actors que haurien de ser els serveis del futur?
6. Com ha de canviar el sistema actual per a donar una bona resposta a les
necessitats que es preveuen d’aqui 15 anys?
a. Reformes organitzatives
b. Formacio de personal
c. Financiació

11. 1. Quantes persones es poden
beneficiar de serveis?
Ara i en el futur

12. Projeccions de nombres de persones
en situació de dependència
• Canvis demogràfics: viurem més anys
• Canvis epidemiològics: els anys addicionals seran en bona salut?
• Canvis socials, econòmics, del medi: promouran la independència (a
pesar de pèrdues en capacitat)?
• Quin serà el perfil de les persones que requereixen suport d’altres per
a poder viure dignament?

13. Nombre futur de persones en situació de
dependència (Anglaterra):
Simulació utilitzant dades dels factors socio-demogràfics, comportaments i les
malalties cròniques de les generacions que envelliran els propers vint anys
(model PACSIM, 2015 a 2035):
• Homes: compressió de la dependència (4.2 anys més de vida, dels quals 3.5
en dependència)
• Dones: expansió de la dependència (3 anys més de vida, dels quals 0.9 amb
independència, 1.4 dependència moderada, i 0.7 alta dependència)
A més:
• Nombre de persones amb demència: de 659,700 el 2015, a 1,227,000 el 2035.
• El 2035 hi haurà 900,000 persones amb demència i dependència substancial
(ajuda diària). 732,000 també tindran 2 o més co-morbiditats.
Kingston A, Comas-Herrera A and Jagger C for the MODEM project (2018) Forecasting the care needs of the older population in England over the next 20
years: estimates from the Population Ageing and Care Simulation (PACSim) modelling study. Lancet Public Health (3): e447–55.
Kingston, A., Robinson, L., Booth, H., Knapp, M., Jagger, C., 2018. Projections of multi-morbidity in the older population in England to 2035: estimates from the
Population Ageing and Care Simulation (PACSim) model, Age and Ageing, 47, 374:38

14. Projecció del nombre de persones amb dependència substancial:
demència i co-morbiditats (Anglaterra, 2035, milers)
0
100
200
300
400
500
600
700
800
No dementia, 0-
1 diseases
No dementia, 2
diseases
No dementia, 3
diseases or more
Dementia only Dementia & 1
other disease
Dementia & 2 or
more other
diseases
2015 2025 2035
Kingston A, Comas-Herrera A and Jagger C for the MODEM project (2018) Forecasting the care needs of the older population
in England over the next 20 years: estimates from the Population Ageing and Care Simulation (PACSim) modelling study.
Lancet Public Health (3): e447–55.

15. 2. Funcionen bé, els serveis
socials i de salut que tenim?
Bona covertura de serveis, adequats a les necessitats, accessibles
Paper preventiu
Equitat, sostenibilitat

16. OMS: desenvolupament d’una eina per a
avaluar sistemes de dependència (en construcció)
• Desenvolupament de polítiques:
 Hi ha hagut una consulta (a nivell de sistema) i un anàlisi situacional
 Hi ha un pla nacional (o estratègia, marc…)
 Hi ha un sistema de seguiment i avaluació del sistema de dependència
• Sistemes sostenibles i equitatius:
 Cobertura del sistema formal/públic
 Mecanismes de finançament sostenibles i equitatius
 Disponibilitat de serveis i recursos de qualitat
• Qualitat del sistema:
 Acreditació de proveïdors de serveis i estàndards de qualitat
 Sistema de formació professional i qualificacions
 Coordinació
 Sistema centrat en la persona

17. Eines: Anàlisi situacional
Anàlisi del sistema actual: com funciona, comparat amb les
expectatives i les necessitats del país.
• Context social, economic, politic, epidemiològic
• Estructura del sistema actual
• Anàlisi DAFO: Debilitats, Amenaces, Fortaleses i Oportunitats
• Entrevistes amb “stakeholders” per a identifical aspiracions de millora
i validar l’anàlisi

18. Rutes de serveis o laberints?
Representació esquemàtica de la trajectòria de serveis per a la
demència (incloent serveis per als cuidadors familiars) a Anglaterra

19. Total numbers of carers
known to services
Population with
diagnosable
dementia
Has
dementia
concerns
Does not
enter
pathway
Has no
dementia
concerns
Population 65+
without
dementia
Numbers who
present with
symptoms in
primary care
Declines GP
assessment
Primary
care
assessment
No blood
test
Negative
assessment
or refused
referral
Has blood
& memory
test
If GP thinks
dementia is
probably,
referral
Hospital
admission
triggers
screening and
assessment
Declined
referral,
75+
Has no
dementia, or
not referred
75+
Referred to
specialist
CMHT,
specialist
or primary
care
lost
No
dementia
MCI
Diagnosis
with
dementia
MAS post-
diagnostic
support
Alzheimer’s type,
Dementia with
Lewy Bodies,
Parkinson’s
Disease
Non-
Alzheimer’s
type
Memoryassessment service
Specialised
assessment for
anti-dementia
medication
AChEIs
Memantine
Combination
None
Regular
reviews with
health
professionals
Care plans
Signposting
Information
& advice
Psychosocial
interventions
Ongoing
medication
review
People with
dementia
with social
care needs
No needs
assessment
Needs
assessment
Eligible to LA
funding
Not eligible
for LA
funding
Self funded
No care
Direct
payment
Commissioned
support
Personal
budget
Entirely LA
funded
care
LA funded
and out-of-
pocket care
Community
based care
Live-in carer
Day care
Meals
services
OT
Community
services
Alarms
Telecare
Alzheimer’s
Cafe
Lunch
clubs
Hairdresser
Delivered
shopping
Milkmen
Postmen
Local
shopkeeper
House
warden
Peer support
Residential
long-term
care
Palliative
care
CST, other
group
intervention
Ongoing
primary care
support
Ongoing
memory
clinic supportMental
Health Trust
Case management
No dementia
related health
support
Interventions to
treat
neuropsychiatric
symptoms
Has carer
(in community)
Has no
carer
GP
recognition
of carer
Hospital
recognition
of carer
Self-
referral to
social
services
Carer
assessment
Psycho-social
interventions
Admiral
nurse
Carers
known to
voluntary
sector s
Medical
support
for carer
health
No
recognition of
care recipient
need
Paid
carers
Direct
payment &
personal
budget
Carer
allowance
Equipment/
House
adaptation
Respite
care
Carer
training
Peer
support
Technology
Secondary & tertiary care
Social care
Voluntary care
Voluntary & social care
Data estimates available (considerable variation in levels of certainty)
Carer
Person with dementia
Home care
Joint
activity
club
Information
& advice
Primary care
This is a
provisional draft
1st year following diagnosis

20. 3. Cost i impacte de proporcionar
serveis: societat, el sistema públic,
les famílies/cuidadors informals?

21. El cost de la demència a Anglaterra, 2015
Healthcare costs
16%
Unpaid care costs
42%
Social care public
16%
Social care public
26%
Social care costs 42%
Families shoulder
68% of total costs
of dementia in
England
Wittenberg R, Knapp M, Hu B, Comas-Herrera A, King D, Rehill A, Shi C,
Banerjee S, Patel A, Jagger C and Kingston A (2019) The costs of dementia in
England. International Journal of Geriatric Psychiatry DOI: 10.1002/gps.5113.

22. Sostenibilitat econòmica
Factors que afecten la despesa futura
• Demografia.
• Evolució de la demència i altres malalties cròniques
• Disponibilitat de cuidadors informals
• Estructura del sistema de dependència i manera d’assignar recursos
• Com es generen els ingressos.
• Preu relatiu de la dependència i altres bens i serveis.
• Creixement econòmic i altres factors macroecònomics.
• Valors i expectatives púubliques sobre la qualitat, tipus i nivell de
prestacions i serveis.
• Qualitat i adaptabilitat de les vivendes, pensions…

23. 4. Quins tipus de serveis i
enfocaments són efectius i eficients, i
en quins tipus de situacions?

24. Tenim relativament poca evidència científica sobre
l’efectivitat i eficiència dels serveis socials
• Poca tradició d’avaluació, dificultats metodològiques
• Poques dades
• Resistència a realitzar estudis rigorosos (sobretot estudis control.lats i
aleatoris)
• Poc interés en estudiar “intervencions no novedoses”
Però:
• Falta d’evidència científica pot resultar en poca inversió pública
• No tots els serveis funcionen igual per a tothom, necessitem
evidència per a “gastar bé”.

25. 5. Com creu la societat/actors
que haurien de ser els serveis del
futur?
Teoria del canvi
Enquestes
Entrevistes
Grups focals

26. Què és la teoria del canvi?
Com hi arribarem

27. Definició de Teoria del Canvi
Sistema participatiu per a descriure com un programa/intervenció/
política genera resultats específics, seguint una sequència lògica de
resultats intermedis
• ,

28. Aclarint els passos que calen per arribar als
resultats:

29. 6. Com ha de canviar el sistema
actual per a donar una bona resposta
a les necessitats que es preveuen
d’aquí 15 anys?
Reformes organitzatives
Formació de personal
Finançament

30. Models de simulació
• Quins recursos necessitem per a poder continuar oferint el nivell de
cobertura actual?
• Quins recursos caldrien per a millorar el sistema, per tal que s’ajusti a
les aspiracions de la societat/”stakeholders”?
• Consultes I treball qualitatiu per a entendre les aspiracions
• Modelització dels elements que cal canviar
• Anàlisi del que implica: formació de personal, finançament, reformes

31. Finançament de la dependència:
Protecció contra riscos “catastròfics”
En alguns casos els costos de la dependència d’un individu poden ser
superiors a la totalitat dels seus recursos econòmics. Els “Lifetime
costs of care” a Anglaterra a 65 anys són, en mitjana, uns €50,000,
pero un 5% gastaran més de €220,000 (costos catastròfics)
Cal compartir el risc.

32. La importància de compartir el risc de la dependència: costos de dependència esperats a
65 anys, Anglaterra
2008/9 (costos totals), preus de 2010/11, suposant un 2% d’augment real en costos
£0
£50,000
£100,000
£150,000
£200,000
£250,000
£300,000
£350,000
£400,000
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
40
43
46
49
52
55
58
61
64
67
70
73
76
79
82
85
88
91
94
97
100
Percentage of distribution
Lifetimemeancost(2010/11prices)
Source: Fernandez J-L and Forder J (2011) Impact of changes in length of stay
on the demand for residential care services in England: Estimates from a
dynamic microsimulation model. A report commissioned by BUPA. PSSRU
Discussion Paper 2771. www.pssru.ac.uk

33. Finançament de la dependència: una distinció
clau
Mecanismes per generar recursos
Mecanismes de distribució de recursos

34. Generació de recursos
• Cuidadors informals: són el recurs més important.
• Estalvis, pensions i capital (potencial per comptes d’estalvi especials i hipoteques
“reverses”).
• Assegurances privades: el seu funcionament depèn del tipus de cobertura
pública.
• Sector públic: finançament via impostos (normalment distribució segons grau de
necessitat i, en alguns països, “ability to pay”)
• Seguritat social: recursos “hipotecades”, distribuïts segons necessitat.

35. Exemples internacionals
• Estats Units i Anglaterra: la gent només està coberta pel sistema públic si
no tenen prou recursos per pagar-ho ells. Fan servir estalvis, capital
(incloent vivenda a Anglaterra) i, sobretot a Estats Units, assegurances
privades.
• Alemanya, Japó, Corea del Sud Holanda: seguretat social que garanteix el
dret a serveis/prestacions econòmiques segons la necessitat (normés de
copagament molt clares). Australia considerant nou sistema d’assegurança.
• Escandinavia: sistemes generoros finançats via impostos, amb co-
pagaments (tradicionalment) baixos i segons nivell de renda.
• Major part d’altres països: petits sistemes públics residuals, model
familiarista.

36. Que hem après sobre la generació de recursos
per finançar la dependència?
• Compartir el risc a través de mecanismes asseguradors es més eficient que utilitzar
estalvis i capital. També distribueix recursos cap als qui tenen més necessitats.
• L’assegurança privada té problemes importants: fallida de mercats, no és
assequible, no es equitativa
• Sector públic: permet assegurament i redistribució
• Sistemes de seguretat social: recursos per a la dependència estan més ben
“protegits” pero cal adaptar-se per a garantir la sostenibilitat. Queda clar a què es
té dret.
• La major part de països han triat sistemes de finançament consistents amb el seu
finançament sanitari.

37. Opcions per a la distribució de recursos
• Integració o no del finançament sanitari i de la dependència
• Sistemes de “xarxa de seguretat” vs. drets universals
• Normes d’assignació de recursos vs. plans individualitzats
• Com es donen els recursos: prestacions econòmiques vs. serveis.
• Com tenir en compte els cuidadors informals
• Ingressos vs. patrimoni

38. Integració o no del finançament sanitari i de la dependència
• Serveis sanitaris: solen ser gratuits al punt d’ús, mentre serveis de dependència
solen comportar co-pagament o poden ser només gratuits per a aquells per sota
del test de mitjans.
• Dependència és consequència de problemes de salut.
• Temptacions de “passar-se la pilota” (sobretot de salut a dependència).
• Tradicions professionals i estructures organitzatives molt diferents dificulten la
integració.
• Com a consequencia de la falta d’integració: menys prevenció del que seria òptim
• Millor gestió de malalties cròniques per part servei de salut => menys dependència
• Bona ajuda a la dependència evita estades en hospitals.

39. Normés d’assignació de recursos vs. plans
individualitzats
• Els sistemes de seguretat social tendeixen a tenir normes nacionals que
assignen prestacions pre-determinades a nivells de necessitat.
• Tradicionalment en sistemes finançats amb impostos els plans solien ser
individualitzats (més depenents del pressupost disponible, també).
• Les normes són clares i transparents, pero poca flexibilitat per adaptar-se
a les circumstàncies individuals. Especialment difícil per a gent amb
demencies.

40. Prestacions en serveis o econòmiques
• Cada cop més països donen prestacions econòmiques enlloc de
serveis.
• Més atractiu per als usuaris, i en teoria més eficient.
• Pero a la pràctica les prestacions economiques varien molt en
diferents països.
• La pregunta fonamental: quin es l’impacte sobre el benestar dels
usuaris i cuidadors?
• Perill d’explotació i treball il.legal.
• Es difícil garantir la qualitat dels serveis.
• Contractar serveis genera estrés en la gent gran.

41. Com tenir en compte els cuidadors informals:
• “Carer-blind systems”: assignació de recursos independentment de si
hi ha cuidadors informals. Més comú en sistemes de seguretat social
que fan servir normes d’assignació.
• “Carer-sensitive”: l’assignació de recursos té en compte la
disponibilitat de cuidadors. Més comú en sistemes de xarxa de
seguretat.

42. Un bon resum de la situació:
“There is a history in many countries of LTC policies being developed in
a piecemeal manner, responding to immediate political or financial
problems, rather than being constructed in a sustainable, transparent
manner. The future of LTC is more demand, more spending, more
workers… Facing up to this challenge requires a comprehensive vision
of long-term care. Muddling through is not good enough” (OECD,
2011 Help Wanted?)

43. L’envelliment de la població ja no és un tema
per al futur, és un tema per avui
• Fa temps que sabem que les poblacions estan envellint i que les seves
necessitats de serveis de salut i dependència estan canviant
• També fa temps que sabem que l’estructura i finançament dels
serveis actuals no són adequats, ja ni tan sols per al present
• Manques eines per a poder evaluar com funciona el sistema
• Les demències són un bon exemple de la complexitat per la qual ens
hem de preparar, i de que la solució no la trobarem amb petits canvis
incrementals
• Calen plans estratègics per a afrontar aquests canvis de forma
explícita