RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO.
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

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Alcalde Navarrete, Juan M                       Benito González, Fernando                      Profesora Titular de ORL. U...
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     Pinzón Navarro, Martín ...
I • OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA


            Editor: Ángel Ramos Macías




                                         7•
I • Otología y Otoneurocirugía

1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGÍA
   OTOLÓGICA Y OTONEUROLÓGICA
    ...
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  1. 1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. Ponencia Oficial del LVIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvicofacial. 2008 RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA Manuel Bernal Sprekelsen • Juan-Luis Gomez González • Ángel Ramos Macias • Manuel Tomás Barberán ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Manuel Bernal Sprekelsen Juan-Luis Gomez González Ángel Ramos Macias Manuel Tomás Barberán XXXXXXXXXXXXXX
  2. 2. Título original: RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Coordinador editorial: Manuel Bernal Sprekelsen, ©Copyright, 2008: Manuel Bernal Sprekelsen, Juan-Luis Gomez González, Angel Ramos Macias, Manuel Tomás Barberán ©Copyright, 2008: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Médicas, S.L. Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2o 1a, Edificio Blurbis - 08917 Badalona euromedice@euromedice.net www.euromedice.net Edición patrocinada por Schering-Plough Depósito legal: xxxxxxxxxxxxxxxx ISBN: 978-84-96727-40-3 Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del propietario del copyright.
  3. 3. PONENCIA ORL 2008 RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO ÍNDICE DE CAPÍTULOS I • OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Editor: Ángel Ramos Macías COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGÍA OTOLÓGICA Y OTONEUROLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACÚFENOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. VÉRTIGO Y DESEQUILIBRIO EN CIRUGÍA OTOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3. PARÁLISIS FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4. ESTRUCTURAS VASCULARES: MANEJO Y COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5. ALTERACIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6. COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES EN OTOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7. II • RINOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Editor: Manuel Bernal Sprekelsen 57 1. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA NASOSINUSAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2. CIRUGÍA SOBRE SEPTUM Y CORNETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA AVANZADA DE LA BASE DE CRÁNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA EXTERNA DE LOS SENOS PARANASALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III • RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARÍNGEA . . . . . . . . . 111 Editor: Manuel Bernal Sprekelsen RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LENGUA Y SUELO DE BOCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 1. SANGRADO POSAMIGDALECTOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 2. ADENOIDECTOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA SOBRE EL PALADAR BLANDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4. ABORDAJES TRANSPALATINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 5. IV • RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGÍA CÉRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARÍNGEA . . . . . . . . . . 137 Editor: Juan-Luis Gómez González 139 1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGÍA CÉRVICO-FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 2. EDEMAS Y ENFISEMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 3. HEMORRAGIAS, HEMATOMAS Y SEROMAS CERVICALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4. LINFORRAGIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5. FARINGOSTOMAS, OROSTOMAS Y FÍSTULAS SALIVARES FARÍNGEAS Y OROFARÍNGEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 6. LESIONES NEUROLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1•
  4. 4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO 179 7. CIRUGÍA TRANSORAL CON LÁSER CARBÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA 189 1. Traqueotomías percutáneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 2. Riesgos y complicaciones de la traqueotomía convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 3. Riesgos y complicaciones en el manejo del traqueostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 9. ESTENOSIS LARINGO-TRAQUEALES COMO COMPLICACIÓN DE LA CIRUGÍA CÉRVICO-FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 10. DISFAGIA Y ASPIRACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE LAS MALFORMACIONES DEL PRIMER 219 Y DEL SEGUNDO ARCO BRANQUIAL Y DE TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 12. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE REHABILITACIÓN DE LA VOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V • RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Editor: Manuel Tomás Barberán COMPLICACIONES DE LA RINOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 1. 237 2. COMPLICACIONES EN LA OTOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 3. COMPLICACIONES DE LAS RITIDOPLASTIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 4. COMPLICACIONES DE LA CERVICOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PALPEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 6. FRONTOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 7. COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE PRÓTESIS FACIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 8. COMPLICACIONES DE LA PIEL FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 9. COMPLICACIONES DE LOS RELLENOS FACIALES Y DE LA TOXINA BOTULÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 10. EL PACIENTE INSATISFECHO EN RINOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI • RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Y TIROIDES Y PARATIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Editor: Manuel Bernal Sprekelsen 1. SANGRADOS, HEMATOMAS Y SEROMAS EN LA CIRUGÍA 283 DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE LA PARÓTIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA SUBMAXILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE TIROIDES Y PARATIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DE TIROIDES INTRATORÁCICOS Y ABERRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII • MISCELÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Editor: Manuel Bernal Sprekelsen 307 1. ANESTESIA TÓPICA Y POR INFILTRACIÓN EN CIRUGÍA ORL. APLICACIÓN INTRATECAL DE FLUORESCEÍNA SÓDICA . . . . . . . . . . . . . . . . 315 2. COMPLICACIONES POR GASTROSTOMÍAS (PERCUTÁNEAS Y DEFINITIVAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 3. RIESGOS, COMPLICACIONES Y ASPECTOS ACTUALES EN LOS DRENAJES DE ABSCESOS FARÍNGEOS Y CERVICALES . . . . . . . . . . . . . . . 323 4. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA ESOFAGOSCOPIA Y DE LA TRÁQUEO-BRONCOSCOPIA RÍGIDA Y FLEXIBLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. 329 RIESGOS Y COMPLICACIONES POR MEDICACIÓN EN ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 6. TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD POR QUIMIOTERAPIA Y POR NUEVOS FÁRMACOS EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO . . . . . . . . . . . 337 7. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA CON COLGAJOS E INJERTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 8. HIPERTERMIA MALIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 9. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS MÁS DIGNIFICATIVAS EN ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ÍNDICE DE PALABRAS CLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 •2
  5. 5. Alcalde Navarrete, Juan M Benito González, Fernando Profesora Titular de ORL. Universidad Consultor Clínico. Departamento de ORL. Médico Adjunto. Servicio de ORL y PCF. de la Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Clínica Universitaria de Navarra. Hospital Universitario de Salamanca. Cardelús Vidal, Sara Universidad de Navarra. Benítez Silva, Pedro Residente de ORL. Hospital Clínic Alobid, Isam Médico Especialista de ORL. Universitari. Barcelona. Médico Especialista de ORL. Hospital Clínic Servicio de ORL. Carrau, Ricardo L Universitari. Barcelona. Hospital de Badalona. Profesor de ORL. Departamentos Álvarez Marcos, César Bernal Sprekelsen, Manuel de ORL y Neurocirugía. University of Médico Adjunto y Profesor Asociado de Jefe de Servicio de ORL. Hospital Clínic Pittsburgh Medical Center. ORL. Hospital Valle del Nalón. Sama de Universitari. Barcelona. Profesor Titular de Pittsburgh. Langreo. Asturias. ORL. Universidad de Barcelona. Privat-Dozent Carulla Paris, Marta de ORL por la Universidad del Ruhr. Agredo, Freddy E Bochum, Alemania. Médico Especialista de ORL. Clínica Médico Especialista de ORL. Profesor Ad Barraquer. Barcelona. Blanch Alejandro, José Luis Honorem. Departamento de ORL. Casajuana Garreta, Edgar Universidad del Valle. Hospital Universitario Jefe de Sección ORL-Oncología. Hospital del Valle. Evaristo García. Cali, Colombia. Clínic Universitari. Barcelona. Residente de Neurocirugía. Hospital Mútua de Terrassa. Algaba Quimera, Jesús Blanco Pérez, Pedro Barcelona. Jefe de Servicio de ORL. Hospital Médico Especialista de Área y Profesor Casellas Casanovas, Sandra Universitario Nuestra Señora de Aranzazu. Asociado de ORL. Hospital Universitario de San Sebastián. Universidad del País Vasco. Salamanca. Médico Especialista de ORL. Hospital Clínic Universitari. Antolí-Candela Cano, Francisco Bleda Vázquez, Carmen Barcelona Director del Instituto de Otología Médico Adjunto de ORL. Hospital de Mollet Cenjor Español, Carlos Antolí-Candela. Madrid. del Vallés. Jefe de Servicio de ORL. Fundación Arístegui Ruiz, Miguel Bodoque Cano, M.ª del Mar Jiménez-Díaz. Madrid. Médico Adjunto de ORL. Hospital Central Médico Especialista de ORL. Hospital del Cervera-Paz, Francisco J Cruz Roja “San José y Santa Adela”. Madrid. Escorial. Madrid. Colaborador Clínico. Departamento de Ayuso Colella, M.ª Ángeles Borés Domènech, Antonio Otorrinolaringología. Clínica Universitaria Médico Consultor de Anestesia y Reanimación. Residente de ORL. Hospital Clínic de Navarra. Pamplona Servicio de Anestesiología y Reanimación. Universitari. Barcelona. Chacón Martínez, Javier Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Caballero Borrego, Miguel Residente de ORL. Complejo Hospitalario Ballesteros Alonso, Ferran Médico Especialista de ORL. Hospital Clínic Virgen de la Salud. Toledo. Médico Adjunto. Servicio de ORL. Consorcio Universitari. Barcelona. Chao Vieites, Jacobo Sanitari de Terrassa. Hospital de Terrassa. Caldentey Gallardo, Mónica FEA de ORL. Hospital Arquitecto Marcide. Bañales Campos, M.ª Eugenia Médico Especialista de ORL. Clínica Ferrol. Prof. Titular de ORL, Universidad de la Juaneda. Palma de Mallorca. Claros Blanch, Pedro Laguna, Sta. Cruz de Tenerife. Campos Bañales, M.ª Eugenia Jefe de Servicio de ORL. Batuecas Caletrío, Ángel Servicio de ORL. Hospital Universitario Hospital San Juan de Dios. Barcelona. Médico Adjunto de ORL. Hospital de Canarias. Santa Cruz Clínica Clarós. Universitario de Salamanca. de Tenerife. Barcelona. 3•
  6. 6. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Coca Pelaz, Andrés Franco Calvo, Fernando Guilemany Toste, José María Residente de ORL. Hospital Universitario Médico Adjunto de ORL y PCF. Hospital Médico Especialista de ORL. Servicio de ORL. Central de Asturias. Oviedo. Universitario de Salamanca. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Cogolludo Pérez, Francisco García Pérez, Laura Jaume Bauzá, Gabriel Médico Especialista de ORL. Médico Adjunto. Servicio ORL y PCF. Fundación Jiménez Dáaz (Capio). Hospital Universitario de Salamanca. Especialista de ORL. Hospital Son Dureta. Madrid. Palma de Mallorca Cuchi Broquetas, Asunción Gardner, Paul Jiménez López, Marcelo F Profesora Titular de ORL. Universidad Profesor asistente del Departamento de de Barcelona. Neurocirugía. University of Pittsburgh Médico Adjunto Servicio de Cirugía Consultora Sénior de ORL. Hospital Clínic Medical Center. Pittsburgh. Torácica. Hospital Clínico de Salamanca. Universitari. Barcelona. Gil-Carcedo García, Luis María Kadiri Wafrassi, Mustafa Cuyás Lazarich, José María Jefe de Servicio y Catedrático de ORL. Jefe de Servicio de ORL. Hospital de la Cruz Facultativo Especialista de ORL. Servicio Hospital Universitario Río Hortega. Roja-Dos de Maig. Barcelona. de ORL y Patología Cérvico-Facial. Valladolid. Kassam, Amin B Complejo Hospitalario Universitario Gil-Carcedo Sañudo, Elisa Insular Materno-Infantil de Gran Canaria. Profesor Asociado y Jefe de Servicio de Médico Especialista y Profesora Asociada de Neurocirugía. Departamentos de ORL y de Miguel Martínez, Isabel ORL. Hospital Universitario Río Hortega. Neurocirugía. University of Pittsburgh Facultativo Especialista de Valladolid. Medical Center. Pittsburgh. EE.UU. Microbiologia. Complejo Hospitalario Gil Melcón, María Larrosa Díez, Francesc Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria. Médico Adjunto de ORL. Hospital Adjunto de ORL. Consorci Sanitari de l´Alt Universitario de Salamanca. Penedés. Barcelona. del Rey Biosca, Francisco J Gimeno Vilar, Carlos Lassaleta Atienza, Luis Residente de ORL. Hospital Clínico de Salamanca. Residente de ORL. Clínica Universitaria de Servicio de ORL y Patología Cérvico-Facial. Navarra. Universidad de Navarra. Hospital La Paz. Madrid. Deive Maggiolo, Leopoldo Pamplona. Lede Barreiro, Ángel ORL Especialista de Área. Hospital Gómez González, Juan Luis Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Residente de ORL. Hospital do Meixoeiro. Jefe de Sección y Profesor Titular de ORL. Vigo. Domènech Oliva, Joan Hospital Clínico de Salamanca. López Aguado, Daniel Médico Adjunto de ORL. Hospital Clínic Gómez Vieira, Álvaro Universitari. Barcelona. Catedrático y Jefe de Servicio de ORL, ORL. Profesor de Cirugía Plástica Facial. Hospital Universitario de Canarias. Santa Droguet Puigdomenech, Montserrat Universidad CES de Medellín. Cruz de Tenerife. Jefe de Servicio de ORL. Hospital del Práctica privada. Medellín, López Campos, Daniel Vallés. Colombia. Médico Especialista de ORL. Hospital Epprecht González, Pilar Grau de Castro, Juan José Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. Médico Especialista de ORL. Hospital Jefe de Sección del Servicio de Oncología Lorenzo Lorenzo, Ana Isabel Universitario Son Dureta. Palma de Médica. ICMHO. Hospital Clínic Universitari. Mallorca. Barcelona. Profesor Asociado de Oncología. Médico Adjunto de ORL. Hospital do Universidad de Barcelona. Meixoeiro. CHUVI. Vigo. Espinosa Reyes, Jorge Alberto Guerra Fuentes, Ricardo Lorenzo Molina, Francisco Jefe de Servicio ORL. Clínica Teletón. Instructor de Cirugía Plástica Facial. Especialista en ORL. Fellow Universitario de Médico Adjunto de ORL. Hospital Son Universidad de la Sabana. Bogotá, Cirugía Plástica. Hospital de San José, Dureta. Palma de Mallorca. Colombia. Colombia. Llorente Pendás, José Luis Fabra Llopis, José María Gutiérrez Fonseca, Raimundo Médico Adjunto de ORL. Hospital Central de Jefe de Sección de ORL. Hospital San Pablo. Médico Adjunto de ORL. Fundación Jiménez Asturias. Profesor Titular de ORL. Barcelona. Díaz. Madrid. Universidad de Oviedo. •4
  7. 7. ÍNDICE DE AUTORES Luis Alfaro, M.ª Mercè Molina Gil, Bárbara Ortega Fernández, Consuelo Especialista Sénior de Anestesiología y Facultativo Especialista de ORL. Fundación Médico Especialista de ORL. Hospital de Reanimación. Hospital Clínic Universitari. Jiménez Díaz. Madrid. Móstoles. Barcelona. Molina Martínez, Cristina Osorio Acosta, Ángel Mancheño Losa, Marta Médico Especialista de ORL. Hospital Clínic Médico Especialista de ORL. Complejo Especialista ORL. Hospital General Universitari. Barcelona. Hospitalario Universitario Insular Materno- Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Infantil de Gran Canaria. Montes-Jovellar González, Lourdes Manrique Rodríguez, Manuel Padín Seara, Anselmo Residente de ORL. Clínica Universitaria de Profesor Asociado. Universidad de Navarra. Navarra. Universidad de Navarra. Médico Residente de ORL. Complexo Servicio de ORL. Clínica Universitaria de Pamplona. Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Navarra. Pamplona. Coruña. Montojo Woodeson, José Manrique Lipa, Rubén Palma, Pietro Médico Especialista de ORL. Hospital Ruber Residente de ORL. Hospital Meixoeiro. Internacional. Madrid. Servicio de ORL. Universidad de Insubria. CHUVI. Vigo. Varese, Italia. Práctica privada. Milán, Italia. Moragas Lluís, Miguel Marco Algarra, Jaime Palomar Asenjo, Víctor Adjunto de ORL. Hospital Clínic Universitari. Catedrático y Jefe de Servicio de ORL. Barcelona. Médico Especialista de ORL. Hospital Hospital Clínico de Valencia. Universtario Arnau de Vilanova. Lleida. Morelló Castro, Antonio Martínez Bejarano, Henry Palomar García, Víctor Profesor Titular y Médico Adjunto de ORL. Especialista de ORL y Cirujano Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Jefe de Servicio y Catedrático de ORL. Plástico Facial. Fundación Santa Fe. Bogotá, Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Morera Pérez, Constantino Colombia. Lleida. Profesor Titular de ORL y Jefe del Servicio Martínez Molina, Pedro Pardal Refoyo, José Luis de ORL. Hospital Universitario La Fe. FEA de ORL. Hospital de la Plana. Vila-Real. Valencia. Médico Especialista de ORL. Complejo Asistencial de Zamora. Martínez Morán, Alejandro Morera Serna, Eduardo Pardo Salgado, Elisa Médico Adjunto de ORL. Complexo Médico Especialista de Área de ORL. Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Médico Adjunto de ORL. Hospital do Coruña. Mallorca. Meixoeiro. Vigo. Martínez Vidal, Brígida Mullol Miret, Joaquim Pérez Lorensu, José Residente de ORL. Hospital Clínic Investigador Sénior. Inmunoalergia Médico Especialista de ORL. Hospital Clínico Universitari. Barcelona. Respiratoria Clínica y Experimental. Universitario de Canarias. La Laguna. Santa Institut d'Investigacions Biomèdiques Cruz de Tenerife. Martínez Vidal, José August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Coordinador Pérez Plasencia, Daniel Jefe del Servicio de ORL. Complexo de la Unidad de Rinología y Clínica del Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Olfato. Servicio de ORL. Hospital Clínic de Médico Especialista de ORL. Complejo Coruña. Barcelona. Hospitalario Universitario Insular Materno- Profesor Titular de ORL. Universidad de A Infantil de Gran Canaria. Muñoz Herrera, Ángel Coruña. Pérez Garrigues, Tomàs Jefe de Sección y Prof. Asociado de ORL. Massegur Solench, Humberto Hospital Clínico Universitario de Jefe de Sección de ORL. Hospital Lluís Adjunto de ORL. Hospital de la Santa Cruz y Salamanca. Alcanyís. Xàtiva. San Pablo. Barcelona. Núñez Batalla, Faustino J Pérez Liedo, M.ª Cruz Menéndez Colino, Luis Miguel Médico Adjunto de ORL. Hospital General Médico Especialista de ORL. Complejo Médico Especialista de Área. Complejo de Oviedo. Asistencial de Zamora. Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo. Menéndez Loras, Luis Miguel Ortega del Álamo, Primitivo Pérez Ortiz, Magdalena Jefe de Servicio de ORL. Complejo Jefe de Servicio de ORL. Hospital de Facultativo Especialista de ORL. Hospital La Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo. Móstoles. Madrid. Paz. Madrid. 5•
  8. 8. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Pinzón Navarro, Martín Tarrús Montaner, Sara Hospital Universitario de Salamanca. Especialista de ORL-Cirugía Plástica Facial. Médico Especialista de Área de ORL. Santidrián Hidalgo, Carmelo Fundación Santa Fe. Bogotá, Colombia. Hospital Universitario Son Dureta. Palma Jefe de Servicio de ORL. Hospital do de Mallorca. Prades Morera, Eduard Meixoeiro. CHUVI. Vigo Til Pérez, Guillermo Médico Especialista de ORL. Hospital Clínic Santos Gorjón, Pablo Universitari. Barcelona. Adjunto de ORL. Hospital Son Dureta. Médico Residente de ORL. Hospital Palma de Mallorca. Prevedello, Daniel M Tomás Barberán, Manuel Universitario de Salamanca. Profesor Asistente del Departamento de Jefe de Servicio de ORL. Hospital Sarandeses García, Adolfo Neurocirugía. University of Pittsburgh Son Dureta. Palma de Mallorca. Medical Center. Pittsburgh, EE.UU. Catedrático de ORL E.U. Universidad de A Trujillo Piedrahita, Julián Coruña. Jefe de Sección de ORL. Hospital Ramos Macías, Ángel Juan Canalejo. A Coruña. Médico ORL. Profesor Ad Honorem. Jefe de Servicio de ORL. Hospital Departamento de ORL. Universidad Scola, Barto Universitario Insular Materno-Infantil. del Valle. Hospital Universitario Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Jefe de Servicio de ORL. Hospital General del Valle. Evaristo García. Cali, Colombia. Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Rioja Peñaranda, Elena Vallejo Valdezate, Luis Ángel Seoane García, Victoria Residente de ORL. Hospital Clínic Universitari. Jefe de Sección y Profesor Titular de ORL. Barcelona. Médico Residente de ORL. Hospital do Hospital Universitario Río Hortega. Meixoeiro. Vigo. Valladolid. Roca-Ribas Serdà, Francisco Servera Llaneras, Miguel Vasallo García, Virginia Médico Adjunto de ORL. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Dermatólogo. Clínica Juaneda. Facultativo especialista de ORL. Fundación Palma de Mallorca. Jiménez Díaz. Madrid. Rodrigo Tapia, Juan Pablo Sevilla García, María A Vasallo Morillas, José Ramón Médico Adjunto ORL. Hospital General de Oviedo. Residente de ORL. Hospital Universitario Médico Especialista de ORL. Complejo Central de Asturias. Oviedo. Hospitalario Universitario Insular Materno- Rodríguez Fernández, José-Luis Infantil de Gran Canaria. Sgambatti de Celis, Luciano Médico Especialista de ORL. Hospital do Vassilenko, Irene Meixoeiro. Vigo. Residente de ORL. Hospital Clínico de Salamanca. Consultor de ORL. The Federal Center for Ruba San Miguel, David Otorhinolaryngology. Moscú, Rusia. Snyderman, Carl H Residente de ORL. Clínica Universitaria de Vescan, Alan D Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Profesor de ORL. Departamentos de ORL y Neurocirugía. University of Pittsburgh Departamento de Neurocirugía. University Sabater Mata, Francisco Medical Center. Pittsburgh, EE.UU. of Pittsburgh Medical Center. Pittsburgh. Médico Adjunto de ORL. Hospital Clínic EE.UU. Suárez Nieto, Carlos Universitari. Barcelona. Vilaseca González, Isabel Catedrático y Jefe de Servicio de ORL. Sánchez González, Fernando Hospital Universitario Central de Asturias. Médico Adjunto y Profesora Asociada de ORL. Médico Residente de ORL. Hospital Oviedo. Hospital Clínic Universitari de Barcelona. Universitario de Salamanca. Tapia Toca, Mari Cruz Villacampa Auba, José Miguel Santa Cruz Ruiz, Santiago Facultativo especialista de ORL. Instituto de Médico Especialista de ORL. Fundación Médico Adjunto y Profesor Asociado ORL. Otología Antolí-Candela. Madrid. Jiménez Díaz (Capio). Madrid. •6
  9. 9. I • OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA Editor: Ángel Ramos Macías 7•
  10. 10. I • Otología y Otoneurocirugía 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGÍA OTOLÓGICA Y OTONEUROLÓGICA Pérez Ortiz M, de Miguel Martínez I, Lassaleta Atienza L, Ramos Macías A • OTORREA POSOPERATORIA • Agente microbiológico La otorrea posoperatoria, ya sea de aparición precoz como Alrededor del 70% de las infecciones son monobacte- rianas, siendo el resto polimicrobianas.1 tardía, se define como un proceso inflamatorio del muco- periostio de las estructuras del oído medio, con tendencia a la persistencia (figura 1). La mayoría de las infecciones son producidas por bacterias gram negativas, Pseudomonas aeruginosa seguida por enterobacterias, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneu- moniae o Escherichia coli. Entre las bacterias grampositi- vas, la más importante es el Staphylococcus aureus. Es • Figura 1. Otorrea posquirúrgica. muy importante conocer que, en relación con esta bacte- ria, la tasa de S. Aureus Meticilino-Resistentes (SAMR) ronda el 10%.1 • Evaluación preoperatoria • En caso de oído supurante antes de la cirugía, se recomien- da el tratamiento médico multifactorial, combinando anti- microbianos (principalmente administrados por vía tópica,) antiinflamatorios corticoideos y medidas generales, entre las que se incluyen lavado y descongestión de la fosa nasal. • Profilaxis antibiótica Durante la cirugía otológica es importante utilizar las medidas adecuadas de higiene en el campo quirúrgico, especialmente en el lavado de la piel de la región y del conducto auditivo externo. Aunque es considerada cirugía limpia, generalmente el uso de prótesis o la posible conta- minación hacen necesaria la utilización de un protocolo de profilaxis antibiótica. Se pueden considerar medidas espe- ciales en ciertas situaciones: 9•
  11. 11. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO - Uso de pomadas antibióticas en cavidades abiertas, con el empleo de antibióticos de amplio espectro. En lo que el fin de proporcionar un terreno aséptico durante el se refiere a las vías de administración, las características posoperatorio inmediato. anatómicas e histológicas del oído medio hacen de la - Uso de drenaje transtimpánico en casos de técnicas vía tópica una excelente opción. De esta forma, las con- cerradas con mucosas muy hipertróficas y supurativas centraciones alcanzadas en el oído medio son muy ele- durante el procedimiento quirúrgico.2 vadas y, por tanto, aumentan su eficacia terapéutica; por otra parte, la inducción de resistencias en la flora • Factores quirúrgicos bacteriana habitual es excepcional, debido a su escasa absorción sistémica. Hay que tener en cuenta las siguientes situaciones en rela- ción con la aparición de otorrea posquirúrgica: Los buenos resultados obtenidos con la vía tópica hacen - Persistencia de celdas mastoideas patológicas tras la cirugía. que la administración oral, sobre todo parenteral, de anti- - Disfunción de la trompa de Eustaquio. bióticos sea infrecuente, y sólo se utilicen estas vías en - Excesiva exposición del oído medio y de la mastoides pacientes con enfermedades de base o situaciones espe- tras cirugía abierta o radical. ciales que puedan indicar esta medida. Las quinolonas son - Alteración del sistema inmunitario local. antibióticos bactericidas, muy versátiles desde el punto de vista farmacológico, que permiten diferentes vías de • Otorrea posquirúrgica de aparición tardía administración y, por tanto, tratamientos ambulatorios. Además, no producen ototoxicidad, por lo que constituyen Esta situación hay que describirla de dos formas clínicas un tratamiento de primera línea en la otorrea posquirúrgi- muy diferentes: ca. En ocasiones, y en casos de pacientes con cavidades radicales o técnicas abiertas, la utilización de fórmulas • Pacientes con grandes cavidades abiertas antisépticas que incluyen alcohol boricado también son consideradas de gran eficacia.4,5 En esta situación existe formación de granulomas con gran capacidad supurativa, así como la posible presencia de áreas de celdillas no erradicadas en la cirugía. En estos casos se debería considerar la revisión quirúrgica y los procedimientos recons- • Figura 2. Cirugía reconstructiva de oído. Disminución de tructivos, o también en algún caso obliterativo (figura 2). cavidad radical tras reconstrucción de pared posterior. • Pacientes con técnicas reconstructivas cerradas y uso de prótesis La adherencia bacteriana y la posterior formación de biofilms sobre material médico abiótico es un fenómeno frecuente, que • representa un grave problema médico. Los microorganismos que asientan sobre un biofilm son difíciles de erradicar con tera- pia antibiótica, conduciendo frecuentemente a infecciones cró- nicas. Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis son las bacterias más a menudo implicadas en tales infecciones.3 • Tratamiento médico Son muchas las bacterias que pueden infectar el oído operado, por lo que el tratamiento empírico se basa en • 10
  12. 12. I. OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA • 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGÍA OTOLÓGICA Y OTONEUROLÓGICA • MASTOIDITIS En todos los casos de aparición de mastoiditis posquirúr- gica es preciso realizar una revisión quirúrgica urgente y, La aparición de mastoiditis posquirúrgica es poco fre- tras realizar un cultivo, aplicar antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa.6 cuente. Normalmente se manifiesta por reaparición del dolor de forma espontánea, intensa, continua, pulsátil y retroauricular. Se asocia a supuración abundante, pulsátil, • MENINGITIS espesa y claramente fétida. Con área de inflamación local: retroauricular y/o caída de la pared postero-superior del • Frecuencia CAE. En una primera fase se caracteriza por inflamación de A pesar de ser una posible complicación, no existen la cavidad timpánica y mucoperiostio, ático y celdas estudios sistemáticos en la base de datos Cochrane mastoideas. Seguidamente, y secundariamente a la sobre meningitis tras la cirugía otológica y otoneuroló- mala ventilación o al drenaje de las secreciones, apare- gica. La bibliografía que existe al respecto es escasa y se ce la osteítis y la destrucción de los tabiques de las cel- centra fundamentalmente en la cirugía del ángulo pon- das mastoideas (figura 3). Otalgia intensa y afectación tocerebeloso, especialmente del neurinoma del acústi- del estado general, con piel retroauricular roja y dolo- co, y en los implantes cocleares. En general, la inciden- rosa a la palpación. Por último, el proceso se propaga a cia de complicaciones infecciosas intracraneales en través de: estas intervenciones se ha reducido drásticamente en - Conducto auditivo externo. las últimas décadas. - Superficie de la mastoides: absceso subperióstico que se puede fistulizar en la piel. Se estima que la frecuencia de meningitis es del - Cavidad craneal: abscesos y meningitis. 1,5-2,5% en la cirugía del neurinoma, y de alrede- - Petrositis, absceso de Bezold. dor de 0,05% en implantes cocleares (hay menos de un 1% de complicaciones intracraneales en este tipo de cirugía).7 • Figura 3. Tomografia axial de mastoiditis izquierda. • Patogenia La mayor parte de los casos de meningitis tras implante coclear aparecen en pacientes con malformaciones de oído interno, especialmente cuando el oído interno comunica con el conducto auditivo interno o en casos de dilatación • del acueducto coclear. Con frecuencia, en estos casos se produce una salida de LCR al oído medio al realizar la cocle- ostomía (Gusher intraoperatorio), que potencialmente puede infectarse ocasionando una meningitis. También se ha relacionado directamente con el uso de posicionadores, lo que ha hecho que éstos caigan en desuso. El neumococo es el germen más frecuente en niños y el H. influenzae lo es en adultos en los casos de meningitis asociados a implante coclear.7 11 •
  13. 13. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La otitis en el oído implantado no suele ser causa de cualquier focalidad neurológica que aparece incluso meses meningitis tras implante. Además, se ha demostrado que después de una cirugía otoneurológica. La meningitis aso- las otitis son más frecuentes en el oído no implantado. ciada a la cirugía del neurinoma suele relacionarse con la presencia de una fístula de LCR, y en estos casos la clínica En la cirugía del neurinoma, la incidencia de meningitis de la meningitis se suma al posible déficit de pares cranea- aumenta hasta el 2,5% y suele relacionarse con la pre- les u otras complicaciones neurológicas. sencia de una fístula de LCR. Aunque no hay acuerdo • Manejo médico y quirúrgico entre los distintos autores, la incidencia de fístulas de LCR se ha relacionado con el tamaño tumoral (más fre- cuentes en tumores de mayor tamaño, especialmente en Ante la sospecha de una meningitis tras cirugía otológica, aquellos mayores de 4 cm), determinados abordajes debemos realizar una TC craneal o una RMN inmediatamen- (retrosigmoideo mayor que translaberíntico) o tiempo de te (figura 4), y una punción lumbar diagnóstica tras la prue- intervención quirúrgica. Sin embargo, los principales ba de imagen, obteniendo analítica del LCR, gram y cultivo. factores que condicionan la aparición de una fístula son El tratamiento es fundamentalmente médico, instaurando el cierre cuidadoso de las incisiones y la presión de LCR antibioterapia con cefalosporinas de tercera generación en el posoperatorio. (cefotaxima o ceftriaxona). La combinación ampicilina-clo- ranfenicol es una alternativa válida. Además, se ha visto que Los cultivos del LCR son en el 85% de los casos estéri- la administración de corticoides junto con la primera dosis de les, identificando patógenos en el 15% restante, inclu- antibiótico reduce la tasa de mortalidad, la pérdida de audi- yendo S. epidermidis, Enterobacter o Pseudomonas.1 ción y las secuelas neurológicas en la meningitis bacteriana. Hay autores que relacionan las meningitis asépticas con la En caso de fístula de LCR, inicialmente se suele colocar diseminación de grasa por el espacio subaracnoideo. Sin un drenaje lumbar durante cinco días. Si, pasado este embargo, Ray et al. estudiaron mediante RMN a pacientes tiempo, la fístula persiste, se plantea el cierre quirúrgi- tras exéresis de schwannomas, y vieron que el 85% de los co. Para las fístulas incisionales suele bastar el refuerzo pacientes operados presentan microémbolos de grasa en el de la sutura, que puede hacerse con anestesia local. La espacio subaracnoideo, especialmente en el ángulo ponto- cerebeloso, y que este fenómeno no tenía ninguna rela- • Figura 4. Realce en meninge de fosa media en paciente con ción con el curso posoperatorio de los pacientes.8 meningitis de causa otógena, señalado con flecha (RMN, secuencia T1 con gadolinio). También se han publicado casos de meningitis en relación con el uso de hidroxiapatita para el cierre de cranioplas- tias temporales, aumentando el riesgo de meningitis hasta un 4,5%. En este caso los patógenos son varios, incluyen- • do S. epidermidis, S. aureus, Pseudomona, Haemophilus, Streptococcus e incluso Enterobacteriaceae.9 • Clínica La meningitis suele cursar con fiebre, disminución del nivel de conciencia, cefalea y vómitos. A veces cursa de manera atípica con leve ataxia, crisis convulsivas o mareo. Debemos sospechar una complicación intracraneal ante • 12
  14. 14. I. OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA • 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGÍA OTOLÓGICA Y OTONEUROLÓGICA rinolicuorrea requiere una obliteración de la mastoides Sellado con cera de hueso de las celdas que se más o menos ampliada, sellando con grasa abdominal abran al realizar la craneotomía. todas las celdas. Si hemos utilizado algún material implantable del tipo de la hidroxiapatita, y a pesar de Se recomienda no extraer grasa abdominal hasta la instaurar tratamiento médico adecuado el paciente no apertura de la duramadre, y una vez extraída pode- mejora en 48 horas, la reintervención y la retirada de mos dejarla en una solución con bacitracina hasta su dicho material está indicada.10,11 uso. • Prevención - Uso de un vendaje tipo capelina compresivo durante 15 días. • General - Mantener los puntos de sutura de la piel 10-14 días. Utilización de profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico - Cabecero de la cama elevado 30 grados (baja la tensión o ceftriaxona antes de la cirugía. endocraneal). - Evitar esfuerzos, incluyendo el uso de laxantes en el Vacunación frente a neumococo y Haemophilus en posoperatorio si fuera necesario. niños sometidos a implante coclear, en todos los casos.12 • ABSCESO CEREBRAL Además, sellado cuidadoso de la cocleostomía hasta que cese la salida de LCR. Si persiste, debe realizarse un sella- Es una complicación excepcional tras cirugía otológica. do del oído medio, incluyendo la trompa de Eustaquio Hay escasas publicaciones de casos aislados y no existen con grasa abdominal; y si esto no fuera suficiente, se estadísticas claras sobre su frecuencia. En dos casos publi- colocará un drenaje lumbar. cados por Staecker, ambos ocurren semanas o meses tras cirugía del neurinoma. Evitar exponer la dura al labrar el lecho para el receptor del implante. Clínicamente puede cursar como mareo, convulsión o ata- xia leve. La clínica a veces es muy poco específica. Por ello • Cirugía del neurinoma se recomienda la realización de una RNM con gadolinio si - Cierre estanco de la duramadre, ya que la mayoría se produce un cambio en la sintomatología posoperatoria de las meningitis se asocian a fístulas de LCR. tras la cirugía del neurinoma. BIBLIOGRAFÍA epidermidis in the pathogenesis of biomaterial-based infection in a mouse foreign body infection model. 1. García-Rodríguez JA, García Sánchez JE. Etiología y Infect Immun 1999;67:2627-32. terapéutica de la patología infecciosa ótica en el adul- 4. Ramos A, Ayudarte F, de Miguel I, Cuyás JM, Cenjor C. to. Rev Esp Quimioterap 1990;3:363-9. Utilización de ciprofloxacino tópico en la otitis media cró- 2. Brook I. Otitis media: microbiology and management. J nica supurada. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;54:485-90. Otolaryngol 1994;23:269-75. 5. De Miguel I, Vasallo JR, Ramos A. Terapia antimicrobia- 3. Rupp ME, Ulphani JS, Fey PD, Bartscht K, Mack D. na en la otitis media crónica supurativa. Acta Characterization of the importance of polysaccharide Otorrinolaringol Esp 1999;50(1):15-9. intercellular adhesin/hemaglutinin of Staphylococcus 6. Verschuur HP, Wever WWH, Bruijn AJD, Benthem PPG. 13 •
  15. 15. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Profilaxis con antibióticos en la cirugía de oído limpia y 10. Bhatia K, Gibbin K, Nikolopoulos T, O´Donoghue G. limpia-contaminada. Biblioteca Cochrane Plus 2007;4. Surgical Complications and their Management in a 7. Ramos A, Cherlone R, de Miguel I, Valdivieso A, Cuyás Series of 300 Consecutive Pediatric Cochlear JM, Pérez D, et al. Complicaciones en la implantación Implantations. Otol & Neurotol 2004;25;730-9. coclear. Acta Otorrinolaringol Esp 2007;57:122-5. 11. Prasad K, Singhal T, Gupta PK. Cefalosporinas de terce- 8. Ray J, D'Souza AR, Chavda SV, Walsh AR, Irving RM. ra generación versus antibióticos convencionales para Dissemination of fat in CSF: a common finding el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda. following translabyrinthine acoustic neuroma surgery. Biblioteca Cochrane Plus 2007;4. Clin Otolaryngol 2005;30(5):405-8. 12. Cohen N, Ramos A, Ramsden R, Baumgarten W, 9. Kelley M, Dodson MD, Patrick G. Mailberger MA, Lesinski A, O´Donoghue G, et al. International Aristides Sismanis MD. Intracranial Complications of Consensus on meningitis and cochlear implants. Acta Cochlear Implantation. Otol Neurotol 2007;28;459-62. Oto-Laryngologica (Stockh) 2005:125:195-6. • 14
  16. 16. I • Otología y Otoneurocirugía 2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACÚFENOS Manrique Lipa M, Morera Pérez C, Cervera-Paz FJ • INTRODUCCIÓN membrana de la ventana redonda es máxima durante los estadios precoces de los procesos infecciosos del oído En general, podríamos decir que las causas principales del medio; sin embargo, una vez establecido aumenta el gro- error en cirugía están relacionadas con: sor de la membrana y la permeabilidad disminuye, actuan- - Un error de planteamiento, es decir, un plan erróneo do como un mecanismo protector. La permeabilidad de para lograr un objetivo. esta membrana se normaliza cuando finaliza el proceso inflamatorio.1 - Un error de ejecución o fallo en la realización de la acción planeada. Las Células Ciliadas Externas (CCE) son más vulnera- El insulto coclear puede ser secundario a diferentes etiolo- bles que las Células Ciliadas Internas (CCI), afectán- gías genéticas, inflamatorias, tóxicas, yatrógenas y trau- dose precozmente. Experimentalmente, se ha demos- máticas, y se manifiesta con una hipoacusia neurosenso- trado que las células ciliadas del órgano de Corti se rial, cofosis y/o acúfenos. lesionan siguiendo una progresión ascendente dentro de la cóclea; por la espira basal, que es la más afec- Contar con unas condiciones óptimas ayuda a prevenir tada, y alcanzan la espira media cuando los episodios complicaciones en general y cocleares en particular cuan- de otitis se repiten. do nos referimos a la cirugía del oído. Para ello, es aconse- jable motivar e informar a los pacientes, realizar la cirugía Esto puede explicar que la hipoacusia provocada afecte con el paciente en buenas condiciones generales de salud, más las frecuencias agudas, cuyo origen topográfico coclear se sitúa en la zona basal.1 con el oído libre de enfermedad activa, evitando o tratan- do previamente la patología de la vía aérea superior. La infección en el sitio quirúrgico depende de tres factores principales: las condiciones del huésped o paciente, el tipo • LA COCLEARIZACIÓN RELACIONADA CON LAS de germen y la técnica quirúrgica. Respecto al paciente, INFECCIONES DEL OÍDO MEDIO influyen los siguientes factores: edad, estado nutritivo y obesidad, tabaquismo, colonización por microorganismos, La hipoacusia neurosensorial asociada a los procesos coexistencia de otras infecciones, alteración de la respues- infecciosos del oído medio, tanto en las otitis medias ta inmune, coexistencia con otras patologías y tiempo de aguas como las crónicas, es atribuida al paso de sustancias hospitalización. Respecto a la técnica quirúrgica, en orden tóxicas desde la cavidad infectada del oído medio hasta el a prevenir complicaciones es importante aplicar una técni- laberinto membranoso a través de la membrana de la ven- ca de asepsia apropiada, evitar operar sobre oídos con tana redonda, que posee semipermeabilidad para toxinas infección activa y estados de hiperglucemia, junto a la apa- bacterianas y macromoléculas. La permeabilidad de la rición de infecciones posoperatorias intercurrentes. Estas 15 •
  17. 17. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO consideraciones deberán unirse al establecimiento de unas tica médica, y la ausencia de un mayor número de hipoa- pautas adecuadas de profilaxis y/o tratamiento antibiótico. cusias se atribuye a la inflamación de la membrana redon- da, que impide o dificulta la difusión de los fármacos.1 El tratamiento tópico con antibióticos se ha demostrado • LA COCLEARIZACIÓN RELACIONADA CON efectivo en el tratamiento de la otorrea y para erradicar las FACTORES TÓXICOS bacterias del OM, siendo superior al tratamiento sistémico. En la actualidad, la existencia de preparados otológicos Otras lesiones cocleares se deben a factores tóxicos endó- con quinolonas parece haberse convertido en el método genos (urea, glucosa) y exógenos, los más frecuentes. La de elección, ya que, hasta ahora, no se ha demostrado que provoquen ototoxicidad.3 ototoxicidad está fundamentalmente provocada por fár- macos y se puede expresar en forma de afectación cocle- ar (que produce pérdida de audición y tinitus) y/o toxici- Los factores genéticos pueden actuar a distintos niveles y dad vestibular (manifestándose en forma de vértigo). provocar hipoacusias congénitas, o dar lugar a formas tar- días e incluso favorecer la lesión coclear, como sucede, por Los fármacos ototóxicos habituales están reflejados en la ejemplo, en la mutación A1555G en el ADN mitocondrial tabla 1.2 La ototoxicidad se ha descrito tanto para la vía que potencia la patología auditiva por ototoxicidad de los aminoglucósidos.4,5 oral, parenteral, como la tópica. La degeneración de las células en la cóclea suele ser irreversible, por lo que causa hipoacusia permanente. • LA COCLEARIZACIÓN RELACIONADA CON LAS FÍSTULAS LABERÍNTICAS Tabla 1. Ototóxicos habituales.2 La fístula laberíntica se puede definir como la comuni- • Antibióticos aminoglucósidos cación del laberinto membranoso con las estructuras • Antineoplásicos (cisplatino, mostaza nitrogenada, vecinas, debido a un defecto de la cobertura ósea o bleomicina, vincristina) cápsula laberíntica. En oídos normales, los líquidos que • Salicilatos (indometacina, fenoprofeno, ácido rellenan el laberinto membranoso están aislados por el mefenámico, piroxicam) hueso que forma la cápsula ótica o laberinto óseo, • Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida) existiendo dos zonas de menor resistencia: la ventana • Antimaláricos (quinina, cloroquina, pirimetamina) oval y ventana redonda. Las fístulas laberínticas son • Otros antibióticos potencialmente ototóxicos: una comunicación anormal del laberinto membranoso eritromicina, claritromicina, doxiciclina, minociclina, con el exterior, y puede deberse a tres mecanismos cloranfenicol, clindamicina, etc.) fisiopatológicos: la salida de perilinfa desde el oído • Bloqueadores‚ betaadrenérgicos (propranolol, practolol) interno al oído medio, la ruptura del laberinto óseo causada por el colesteatoma u otras manifestaciones de la otitis media crónica, y la dehiscencia del canal semicircular superior.3 En el campo de la otología tiene particular importancia la utilización de las gotas óticas en casos de otitis con perfo- La ruptura de la cápsula ósea laberíntica puede provocar ración timpánica, ya que la mayor parte de los preparados áreas de menor complianza, lo que genera una sintomato- comerciales llevan en su composición fármacos ototóxicos, logía basada en la transmisión anormal de presiones en el fundamentalmente aminoglucósidos, como la neomicina. sistema, como sucede en el síndrome de canal semicircu- lar superior descrito por Minor.6 Estos compuestos son ampliamente utilizados en la prác- • 16
  18. 18. I. OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA • 2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACÚFENOS Por otro lado, la fuga de líquidos laberínticos desde Los exámenes por imagen (TAC de peñascos) pueden ayudar, el laberinto al oído medio son las denominadas fís- revelando la existencia de un neumolaberinto (figura 1), que tulas perilinfáticas, que conducen a trastornos vesti- es un signo patognomónico. Otros datos morfológicos que bulares y auditivos. Pueden ser congénitas, de origen deben alertarnos sobre su potencial aparición durante un traumático (fracturas, TCE y barotraumatismos), acto otoquirúrgico son la existencia de una malformación espontáneas y posquirúrgicas, especialmente tras de Mondini, una dilatación de los acueductos vestibular o cirugía platinar. 3 coclear, el adelgazamiento del CAI con presencia de defec- tos en su fundus.9 Las espontáneas son atribuidas a la existencia previa de zonas de menor resistencia en ventanas, que pueden abrir- La indicación quirúrgica es obligada cuando hay certeza se como consecuencia de cambios de presión en oído diagnóstica, como ocurre ante la demostración radiológi- medio (barotraumas) o por aumento de la presión del ca de neumolaberinto y la aparición de la sintomatología líquido cefalorraquídeo por estornudos o esfuerzos, que se descrita durante el periodo posquirúrgico inmediato de transmite desde el endocráneo a través de un conducto una cirugía sobre el oído, especialmente si se trata de una coclear malformado dilatado, sobre todo si existe una estapedectomía. En los casos de fístulas espontáneas, el hipertensión endocraneal;7 se admite que ambas causas tratamiento inicialmente es conservador, con reposo en pueden coexistir. cama durante 7-10 días con la cabeza sobreelevada, evi- tando todo tipo de esfuerzos. En caso de persistir la sin- Los antecedentes que hacen pensar en una fístula laberín- tomatología puede recurrirse a la cirugía, aunque, dada la dificultad diagnóstica, la decisión es controvertida.9,10 tica son la existencia previa de una cirugía del oído medio, especialmente en estapedectomías y los antecedentes La cirugía se realiza mediante la exploración quirúrgica traumáticos locales. Es importante determinar los factores del OM, con cuidadosa visualización de las ventanas oval desencadenantes, como la presentación durante el buceo, y redonda, tras la evacuación de todo líquido y sangre de el acceso de tos y otros esfuerzos que conlleven aumento la caja del tímpano. Se puede intentar aumentar la pre- de la presión abdominal. sión intracraneal y en consecuencia la del espacio peri- linfático mediante maniobras como la compresión del Los signos clínicos de sospecha son poco específicos y abdomen o de la vena yugular interna (Queckenstedt), comprenden una Hipoacusia Neurosensorial (HNS) para evidenciar la salida de perilinfa. progresiva o fluctuante, vértigos de tipo periférico a veces posicionales, acúfenos y plenitud auricular, y en La platina, la fístula antefenestra y la membrana de ocasiones el signo de Tullio, que consiste en la esti- ventana redonda son las localizaciones más frecuen- mulación vestibular, fundamentalmente de los recep- tes de una fistulización. tores del sáculo, provocada por la exposición a un sonido intenso.8 La endoscopia puede mejorar la visión en zonas de difícil acceso. Una vez localizada la fístula, tras avivar la mucosa, se El diagnóstico preoperatorio es difícil porque no existen sella con tejido conjuntivo y se estabiliza con la ayuda de signos o test específicos, si bien los pacientes pueden pre- cola de fibrina o espongostán. Los resultados varían según sentar un signo de la fístula positivo al establecer una pre- los diferentes autores y hay quien niega la existencia de estas sión positiva en el conducto auditivo externo. fístulas espontáneas. Actualmente ha sido descrita la utilización del Con respecto a las fístulas laberínticas en el contexto de la reflejo-vestíbulo cervical como el método más sen- cirugía del colesteatoma, cabe decir que se presentan con sible para objetivar el test de la fístula. una incidencia que oscila entre el 5 y el 10%. Se deben 17 •
  19. 19. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO sospechar ante colesteatomas evolucionados, que cursan • Figura 1. TAC de un oído que presenta una erosión del con vértigo e hipoacusia neurosensorial (cofosis en un 5% canal semicircular horizontal y un neumolaberinto a nivel e HN de menor grado en el 15%). Su localización más fre- del vestíbulo (señalado por la flecha). cuente es el canal semicircular horizontal, y la realización de una TAC preoperatoria ayuda a detectar su presencia y a reducir los riesgos de lesión laberíntica durante la ciru- gía (figura 2). • No obstante, el manejo de la matriz sobre el área de la fístula resulta controvertido. Personalmente, en casos de exposición del laberinto membranoso, acon- sejamos dejar la matriz y llevar a cabo una técnica abierta para el tratamiento del colesteatoma. • LA COCLEARIZACIÓN RELACIONADA CON LESIONES DE ORIGEN TRAUMÁTICO Las lesiones cocleares de origen traumático pueden ser provocadas por agentes externos en los traumatismos craneo-encefálicos, la exposición a ruido, ya sea de forma aguda o crónica, los barotraumas y en el contex- to de la cirugía otológica. • Figura 2. Imagen de TAC de un oído afecto de una otitis media crónica colesteatomatosa, que provoca una fístula del canal semicircular lateral (señalada por una flecha). • • 18
  20. 20. I. OTOLOGÍA Y OTONEUROCIRUGÍA • 2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACÚFENOS Las lesiones yatrógenas en otocirugía, que se mani- laberíntica, se ha de prevenir que la fresa contacte fiestan sintomáticamente con acúfenos y/o hipoa- durante su trabajo de giro sobre una cadena osicular cusia neurosensorial, pueden deberse a traumatis- conectada al vestíbulo, reducir los niveles de ruido gene- mos directos sobre el oído interno o a alteraciones rados por el fresado y la aspiración, y la reiterada y brus- provocadas por la vibración y el ruido de la fresa. Se ca comprobación del juego de ventanas. El control del caracterizan por una hipoacusia que afecta funda- sangrado es importante, pues genera un deficiente con- mentalmente a frecuencias agudas (0,4-3%), y en trol visual del campo quirúrgico, condiciona un mayor casos de daño intenso pueden llegar a producir uso de la aspiración e incrementa el tiempo quirúrgico y cofosis y una afectación grave del laberinto poste- el estrés del cirujano. Para el control de la hemostasia se rior (0,3-1,2%). pueden aplicar recursos como la utilización de anestesia local frente a general, un buen manejo de ésta durante Durante la práctica de una estapedectomía se pueden pro- el abordaje quirúrgico en los planos blandos, el empleo ducir defectos en la técnica que conduzcan a una fístula de adrenalina tópica, cauterización con fresa diamanta- laberíntica a nivel de la ventana oval, un traumatismo da y cera de hueso. microinstrumental o protésico directo o por aspiración sobre utrículo-sáculo, o indirecto por calor con el uso de • Figura 3. Imagen de TAC en la que se aprecia la excesiva sistemas de láser. inclusión de un pistón de estapedectomía en el vestíbulo del laberinto. Para prevenir estas incidencias, es aconsejable evitar maniobras bruscas durante la desarticulación yunque- estribo, la extracción del estribo y en su movilización. Asímismo se debe elegir la prótesis adecuada para evitar su • excesiva intrusión en el vestíbulo (figura 3) y analizar la realización de esta cirugía en casos de disfunción tubárica crónica. Por otra parte, el empleo de sistemas de láser se debe llevar a cabo de acuerdo a los parámetros de seguri- dad especificados para cada uno de estos dispositivos. En la cirugía de la otitis media crónica, vinculada a la reconstrucción tímpano-osicular, además de las consi- deraciones hechas sobre el trabajo realizado a nivel de la ventana oval o las manifestadas en casos de fistulización BIBLIOGRAFÍA 4. Gallo J, Arellano B, Morales C, Modamio S, Moreno MA, Ramírez R, et al. Prevalencia de la mutación A1555G en 1. Bodet E, Martínez V, Romeu C. Afectación coclear en la oti- el ADN mitocondrial en pacientes con patología coclear tis media aguda. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56:396-9. o vestibular debida a la ototoxicidad de los aminoglu- 2. Rigau D. Fármacos ototóxicos.www.fonendo.com. cósidos. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:212-7. 3. Minor LB. Labyrinthine fistulae: pathobiology and 5. Del Castillo FJ, Villamar M, Moreno-Pelayo MA, Almela management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg JJ, Morera C, Adiego I, et al. Maternally inherited non- 2003;11:340-6. syndromic hearing impairment in a Spanish family 19 •
  21. 21. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO with the 7510T>C mutation in the mitochondrial tRNA Española de Otorrinolaringología (2003-2006). Acta (Ser [UCN]) gene. J Med Genet 2002;39:e82. Otorrinorrinolaringol Esp 2008;59;76-9. 6. Minor LB. Superior canal dehiscence syndrome. Am J 9. López Villarejo P. Complicaciones inmediatas y tardías Otol 2000;21:9-19. en la cirugía del oído. En: Suárez C, et al. (eds.) Tratado 7. Marchbanks R. Hidromecánica coclear: importancia clí- de otorrinolaringología de cabeza y cuello. Madrid: nica y métodos de determinación. En: Salesa E, et al. Proyectos médicos; 1999;2:1352-8. (eds.) Tratado de Audiología. Masson;2005:351-72. 10. Pérez BA, Bluestone CD. Fístulas perilinfáticas. En: 8. Morera C, Pérez H, Pérez N, Soto A. Clasificación de Suárez C, et al. (eds.) Tratado de otorrinolaringología de los vértigos periféricos. Documento de Consenso de cabeza y cuello. Otología 2.ª edición. Madrid: Editorial la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Médica Panamericana; 2007;2:1581-90. • 20

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