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                     CURSO OTORRINOLARINGOLOGÍA PARA PEDIATRAS

                                               Laringitis aguda (Crup)




                                                                                                                                                                                 MONOGRAFÍAS
                                               M.L. Arroba Basanta
                                               Servicio de Pediatría. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. España.




                     DEFINICIÓN                                                                         dolor de garganta, afonía ligera y sin dificultad respi-
                        El crup es una causa frecuente de obstrucción agu-                              ratoria4.
                     da de la vías aéreas superiores en la infancia, repre-                               Los gérmenes causales suelen ser virus parainfluen-
                     sentando el 15-20 % de las enfermedades respirato-                                 za tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial
                     rias1-3. Es un síndrome caracterizado por la presencia                             (VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampión.
                     de un grado variable de tos perruna o metálica, afo-                               La etiología bacteriana es poco frecuente, pero Myco-
                     nía, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clíni-                        plasma pneumoniae es responsable de algunos casos
                     co común se denomina con el término anglosajón de                                  (3 %). Las formas más graves de LA se han relaciona-
                     “crup”, que quiere decir “llorar fuerte”4. La incidencia                           do con la infección por virus influenza7,8.
                     estimada es del 3-6 % en niños menores de 6 años de                                  La etiología del crup espasmódico no se conoce.
                     edad2. La terminología es confusa y se la denomina                                 Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías
                     con los siguientes términos: laringotraqueobronqui-                                aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de
                     tis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup, que                          baja intensidad, pero no existen estudios que lo de-
                     corresponden a entidades clínicas difíciles de dife-                               muestren9. Tiene carácter recidivante y una incidencia
                     renciar. Las dos más frecuentes que provocan este sín-                             familiar4,7.
                     drome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup
                     espasmódico. Ambas presentan características clínicas                              EPIDEMIOLOGÍA
                     comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el                                La LA aparece principalmente en niños entre
                     tiempo de resolución. El diagnóstico diferencial tiene                             3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el
                     poco valor para decidir el tratamiento, pero para el                               segundo año de vida y durante el otoño y el invier-
                     pediatra de atención primaria es importante diferen-                               no. Predomina en varones, con una relación niños:ni-
                     ciar ambas de la epiglotitis y la traqueítis bacteriana,                           ñas de 2:15,7,10.
                     de evolución potencialmente fatal5,6.                                                 Los patrones epidemiológicos de la LA dependen
                        El trastorno de base es un edema subglótico que                                 de la edad y de los perfiles estacionales de los distin-
                     provoca disfonía y compromiso de la vía aérea, cau-                                tos agentes causales10. El virus parainfluenza tipo
                     sando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.                             1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en oto-
                                                                                                        ño. Existe otro pico de incidencia menor, en invier-
                     ETIOLOGÍA                                                                          no, asociado al virus influenza A, al VRS y al parain-
                                                                                                        fluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera
                     Laringotraqueítis aguda                                                            y el verano suelen asociarse con el virus parainfluen-
                       Es una infección de la región subglótica de la larin-                            za tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus,
                     ge, producida habitualmente por agentes virales, que                               rinovirus y M. pneumoniae5,7.
                     ocasiona una obstrucción de la vía aérea superior de                                  El crup espasmódico afecta a niños del mismo gru-
                     intensidad variable. Algunos autores utilizan indistin-                            po de edad, tiene predisposición familiar y predomi-
                     tamente los nombres de laringotraqueítis y laringitis                              na en invierno4,9,11.
                     aguda, aunque este segundo término debería reser-
                     varse para las inflamaciones de la laringe asociadas a                             PATOGENIA
                     las infecciones respiratorias de las vías altas produci-                             La infección se transmite por contacto de persona
                     das por adenovirus y virus influenza, que cursan con                               a persona o por secreciones infectadas. La infección


                                                                                                                                       An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61   55
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                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                                viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia                         ramiento nocturno3,5,7. El estridor se produce por la
      MONOGRAFÍAS




                                el epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, don-                    turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas
                                de puede detenerse o continuar su descenso por el                            vocales y la subglotis inflamadas9. La agitación, el
                                árbol respiratorio3,7. Ocasiona inflamación difusa, eri-                     llanto y la posición horizontal agravan los síntomas,
                                tema y edema en las paredes de la tráquea, y deterio-                        por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie.
                                ra la movilidad de las cuerdas vocales.                                      Una característica del crup es su evolución fluctuan-
                                   La frecuencia del crup viral a una edad determinada                       te: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en
                                se explica, en parte, por razones anatómicas: el diá-                        una hora. El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos
                                metro de la vía aérea en los niños es mucho más pe-                          y el catarro pueden persistir durante más tiempo4,5.
                                queño que en los adultos; por tanto, ante un mismo                              El examen físico revela a un niño con voz ronca,
                                grado de inflamación, la obstrucción al flujo aéreo                          coriza, faringe normal o levemente inflamada y una
                                será mayor. La región subglótica es la parte más es-                         frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La ve-
                                trecha de la vía aérea superior en los niños y la más                        locidad de progresión y el grado de dificultad respi-
                                afectada en la LA. Además, esta zona está rodeada por                        ratoria pueden variar bastante. La mayoría de los ca-
                                un cartílago firme que facilita que pequeños grados                          sos presentan sólo ronquera y tos perruna, sin otro
                                de inflamación causen una obstrucción importante4,7.                         signo de obstrucción de la vía aérea. En otros casos,
                                La ventilación del niño también resulta afectada por la                      la gravedad de la obstrucción se manifiesta con au-
                                congestión nasal acompañante y por un aumento de                             mento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, ale-
                                la velocidad respiratoria durante el llanto7,9,12.                           teo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal.
                                   El estrechamiento de la laringe origina la dificultad                     Los niños afectados se vuelven inquietos y ansiosos
                                respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que                       ante la hipoxia progresiva3,4,7,9.
                                se llama estridor. La inflamación y la paresia de las
                                cuerdas vocales provocan la afonía de estos cua-                             Crup espasmódico
                                dros4,7. El edema de la mucosa y submucosa de la                               Es difícil diferenciarlo de la LA. El niño puede o no
                                porción subglótica de la vía aérea, asociado a un au-                        tener síntomas de catarro. Se despierta por la noche
                                mento en la cantidad y viscosidad de las secreciones,                        con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es ex-
                                provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio,                       cepcional que haya un grado importante de dificul-
                                esta obstrucción puede compensarse con taquipnea,                            tad respiratoria. Se define por la recurrencia de sus
                                pero si aumenta, el trabajo respiratorio será mayor y                        ataques4,7,9.
                                puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de in-
                                suficiencia respiratoria aparece hipoxemia5.                                 DIAGNÓSTICO
                                   Cuando la inflamación se extiende a los bronquios                            El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y
                                se denomina laringotraqueobronquitis aguda, y si                             en la exploración física detallada, y la mayoría de las
                                afecta a los alvéolos, laringotraqueobronconeumonitis                        veces no son necesarias las pruebas complementarias.
                                aguda. En estos casos es frecuente que exista una so-                        Los estudios de laboratorio y radiológicos tienen es-
                                breinfección bacteriana4.                                                    casa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No
                                   En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la                       aportan datos relevantes y pueden empeorar la situa-
                                aparición súbita de edema no inflamatorio dentro de                          ción clínica del niño al provocar su enfado3-5,13.
                                la submucosa de la tráquea subglótica. Por ello, se                             El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica
                                cree que no hay compromiso viral directo del epite-                          la obstrucción de la vía aérea desde la nasoorofarin-
                                lio de la tráquea en esta enfermedad. Se ha sugerido                         ge hasta la tráquea; por tanto no es específico de la la-
                                que el crup espasmódico tiene una base genética e in-                        ringitis aguda ni exclusivo de los procesos infeccio-
                                munológica; sería más una reacción alérgica a antíge-                        sos. Ante la presencia de estridor es necesario
                                nos virales que una infección directa3,5,7.                                  establecer el diagnóstico diferencial con todos los
                                                                                                             procesos que producen obstrucción de las vías respi-
                                PRESENTACIÓN CLÍNICA                                                         ratorias altas. La fase respiratoria (inspiración-espira-
                                                                                                             ción) en la que se escucha el estridor es fundamental
                                Laringotraqueítis aguda                                                      para localizar el nivel de la obstrucción: cuando ésta
                                   Comienza como una infección respiratoria de las                           se produce en las zonas superiores a la tráquea, el
                                vías altas que evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro                        estridor es inspiratorio, mientras que si la obstrucción
                                típico de crup laríngeo, caracterizado por tos ronca,                        es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se
                                estridor de predominio inspiratorio, afonía y dificultad                     habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obs-
                                respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeo-                      trucción se sitúa en la tráquea, el estridor puede escu-


                    56          An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
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                                                                                                                                                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                     charse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria                              TABLA 1. Localización de la obstrucción en relación




                                                                                                                                                                                                MONOGRAFÍAS
                     (tabla 1). Los recién nacidos pueden presentar estri-                                       con el tipo de estridor14
                     dor y, en estos casos, se debe descartar la existencia
                                                                                                           Características del estridor
                     de malformaciones congénitas que afecten a la vía aé-                                 Ronquido
                     rea (laringomalacia, estenosis subglótica congénita)14.                               Voz gangosa
                        Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre ele-                                  Agudo, inspiratorio
                                                                                                           Inspiratorio-espiratorio
                     vada o la afección del estado general son excepcio-
                                                                                                           Agudo espiratorio
                     nales.
                                                                                                           Localización de la obstrucción
                     DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL                                                               Nasal (pólipos)
                                                                                                           Faringe (mononucleosis)
                        La LA es normalmente fácil de diagnosticar; sin em-                                Laringe (laringitis)
                     bargo, es difícil de diferenciar del crup espasmódico.                                Tráquea (cuerpo extraño)
                     En este último no existen síntomas catarrales ni fie-                                 Bronquios finos (asma)
                     bre (pero, ¿qué niño de estas edades y que vaya a
                     guardería está libre de mocos en invierno?), la pre-
                     sentación es más brusca, con claro predominio noc-
                                                                                                        TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la obstrucción
                     turno y tendencia a repetirse.                                                              de vías aéreas superiores
                        La mayor preocupación reside en diferenciar el
                                                                                                                    Infecciosas                        No infecciosas
                     crup de otras causas menos frecuentes aunque más
                     graves de obstrucción de las vías respiratorias altas                                 Diagnóstico diferencial
                     (tabla 2): epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, abs-                             Causas supraglóticas
                                                                                                           Epiglotitis, faringitis aguda,   Ingestión de cáusitcos, cuerpos
                     ceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño2-5.                                   mononucleosis, absceso           extraños, edema angioneurótico,
                        La epiglotitis aguda es la inflamación de las estruc-                                retrofaríngeo o                  traumatismo cervical,
                     turas supraglóticas que produce una obstrucción res-                                    retroamigdalino                  neoplasias
                     piratoria muy grave y puede ser mortal sin una terapia                                Causas infraglóticas
                     inmediata. Está causada fundamentalmente por Hae-                                     Laringotraqueítis aguda          Crup espasmódico
                                                                                                           Traqueítis bacteriana            Traqueo o laringomalacia
                     mophilus influenzae tipo B, por lo que existe cierta
                                                                                                                                            Cuerpo extraño
                     tranquilidad entre los pediatras desde que se incluyó                                                                  Anillos vasculares
                     la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario va-                                                                   Tumor mediastínico
                     cunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede                                                                      Inhalación de tóxicos
                                                                                                                                            Estenosis traqueal congénita
                     haber niños incorrectamente vacunados, y hay que
                                                                                                                                              o adquirida
                     considerar su presencia en niños de 2-4 años que pre-
                     senten fiebre elevada, afección del estado general,
                     disfagia y dificultad respiratoria progresiva4,5,7,9,14. El
                     absceso retrofaríngeo es, después de la epiglotitis, la                            gioedema produce insuficiencia respiratoria de pre-
                     infección supraglótica más grave. Aunque los absce-                                sentación repentina con estridor y/o sibilancias. No
                     sos pueden producir estridor y, hasta cierto punto si-                             existe fiebre y se acompaña de edema de cara, labios
                     mular un crup, la inspección cuidadosa de la faringe                               o úvula, así como de urticaria y una historia previa
                     demostrará la masa y la inflamación posterior a la epi-                            de reacciones similares. El angioedema se presenta
                     glotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radio-                             usualmente en personas con predisposición familiar
                     grafía lateral del cuello puede ser útil para identificar                          a otras reacciones de hipersensibilidad inmediata. La
                     el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje                                 mononucleosis infecciosa puede causar una faringitis
                     quirúrgico urgente bajo anestesia, debería derivarse al                            aguda y, algunas veces, obstrucción respiratoria. Exis-
                     paciente al hospital. Es poco probable que un absce-                               te un exudado grisáceo, pero la epiglotis es normal3-6,9.
                     so periamigdalino afecte a la vía respiratoria, porque                                La laringotraqueítis puede extenderse a los bron-
                     es unilateral. Debe ser drenado quirúrgicamente. En                                quios (laringotraqueobronquitis) y también causar
                     la aspiración de cuerpo extraño la obstrucción suele                               una neumonía (laringotraqueobronconeumonitis), ha-
                     ser brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento                                bitualmente con sobreinfección bacteriana que com-
                     en un niño habitualmente menor de 2 o 3 años, con                                  plica más el cuadro clínico. Los agentes bacterianos
                     historia de atragantamiento y tos, y sin fiebre. Tam-                              más frecuentes son Staphylococcus aureus, Strepto-
                     bién deben descartarse el laringospasmo psicógeno y                                coccus pneumoniae y H. influenzae. Se manifiesta
                     el déficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema                                 por un deterioro brusco del cuadro clínico: fiebre ele-
                     de glotis) y suele tener antecedentes familiares. El an-                           vada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectación


                                                                                                                                       An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61                57
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                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                                TABLA 3. Criterios de derivación                                                 la laringitis aguda es importante para decidir si el pa-
      MONOGRAFÍAS




                                                                                                                 ciente puede continuar el tratamiento en el domicilio
                                   Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden
                                     tras la administración de budesonida en aerosol
                                                                                                                 o es necesario derivarlo al hospital5,7 (tabla 3).
                                     y un corticoide oral                                                           El primer objetivo es valorar el grado de dificultad
                                   Agotamiento                                                                   respiratoria considerando los siguientes parámetros:
                                   Afección del estado general                                                   estridor, retracción, entrada de aire, color y nivel de
                                   Fiebre elevada, afección del nivel de conciencia                              conciencia. Para ello se han utilizado diferentes esca-
                                   Sospecha o certeza de epiglotitis (no olvidar a los niños                     las de puntuación clínica: la escala de Westley (es la
                                     recién llegados a España o incorrectamente vacunados)                       más utilizada en todos los ensayos clínicos) y el score
                                   Angustia familiar, nivel sociocultural                                        de Taussig, aunque subjetivas, son útiles para contro-
                                                                                                                 lar la respuesta al tratamiento8,10,12,13 (tabla 4).
                                                                                                                    Si se dispone de pulsioximetría, la medición de la
                                                                                                                 saturación transcutánea de oxígeno proporciona un
                                TABLA 4. Escalas de valoración clínica                                           dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se
                                  Síntoma Estridor        Tiraje       Ventilación Cianosis Conciencia           produce tardíamente4,6.
                                  Escala de Westley
                                     0     No       No                 Normal           No            Normal     EVOLUCIÓN
                                     1     Al agitarse Leve            Disminuida                                   El crup es, en general, una entidad de intensidad
                                     2     En reposo Moderado Muy                                                leve y evolución autolimitada. Sin embargo, antes del
                                     3               Intenso   disminuida                                        empleo extendido de los corticoides y la adrenalina ne-
                                     4                                                  Al agitarse              bulizada, esta enfermedad precisaba hospitalización
                                     5                                                  En reposo Alterada       hasta en el 20-25 % de los casos e intubación endotra-
                                                                                                                 queal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes.
                                                    0              1                2                  3
                                                                                                                 En la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados
                                  Escala de Taussig
                                                                                                                 intensivos pediátricos (CIP) o la intubación2,5,8,10,12.
                                  Estridor     No          Mediano              Moderado       Intenso/ausente
                                  Entrada aire   Normal    Levemente    Disminuida Muy disminuida
                                                             disminuido
                                                                                                                 TRATAMIENTO
                                  Color          Normal    Normal               Normal         Cianosis
                                                                                                                    La LA y el crup espasmódico suelen ser procesos
                                  Retracciones No          Escasas              Moderadas      Intensas
                                                                                                                 benignos que, en muchas ocasiones, no requieren
                                  Conciencia     Normal    Decaído              Deprimida      Letargia
                                                                                                                 medidas terapéuticas12. La mayoría de los pacientes
                                                                                                                 no precisan exploraciones complementarias ni hospi-
                                                                                                                 talización, por lo que pueden ser tratados en atención
                                                                                                                 primaria. Si el niño va a ser tratado en su domicilio,
                                del estado general. En estos casos es probable que                               debe estimularse la ingesta de líquidos y administrar
                                sea necesario el ingreso hospitalario ya que, además                             antipiréticos si está febril7,9. El estridor angustia mu-
                                del edema y la obstrucción subglótica, existen secre-                            cho a las familias, pues creen que el niño se va a aho-
                                ciones espesas y purulentas que impiden el paso del                              gar. Conviene informar a los padres del carácter
                                aire en una vía aérea ya comprometida4,11.                                       autolimitado de la enfermedad y de los signos y sín-
                                   La traqueítis bacteriana es la infección de la pared                          tomas que les deben llevar a consultar de nuevo.
                                traqueal y de los bronquios principales. El estridor se                             Es fundamental irritar al niño lo menos posible; la
                                acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificul-                             exploración física y las medidas terapéuticas pueden
                                tad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta                           realizarse con el niño en brazos de sus padres, ya que
                                al tratamiento. Los patógenos implicados con más                                 el llanto y los gritos empeoran significativamente la
                                frecuencia son S. aureus y los estreptococos betahe-                             obstrucción respiratoria9,12. Si existe hipoxemia, se
                                molíticos del grupo A. Se forman membranas traque-                               administrará oxígeno de la forma que mejor sea tole-
                                ales mucopurulentas y adherentes existiendo, ade-                                rada, siempre en compañía de los padres4.
                                más, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea                               La angustia familiar y la distancia del domicilio al
                                y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el                            centro sanitario a veces son tan importantes a la hora
                                hospital4,7,11.                                                                  de tomar decisiones terapéuticas como el grado de
                                                                                                                 afectación clínica del paciente. Existe consenso res-
                                VALORACIÓN CLÍNICA                                                               pecto a que los fármacos fundamentales en el trata-
                                   Es difícil determinar la gravedad en un proceso tan                           miento del crup son los corticoides y la adrenalina,
                                fluctuante7. La evaluación del grado de severidad de                             pero las distintas medidas terapéuticas son objeto de


                    58          An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
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                                                                                                                                                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                     controversia en relación con las indicaciones, las do-                             administración simultánea de corticoides sistémicos




                                                                                                                                                                                                MONOGRAFÍAS
                     sis, la posología y la vía de administración.                                      (dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser re-
                        La nebulización de fármacos en la laringitis precisa                            mitido a su domicilio si la mejoría se mantiene4,5,7.
                     flujos de oxígeno o aire de 5 l/min para que las partí-                               Su administración en pacientes que no tienen dis-
                     culas del fármaco nebulizado se depositen en la laringe.                           trés respiratorio no está justificada5.

                     Humidificación (humedad ambiental)                                                 Corticoides
                        A pesar de que no existe evidencia científica que                                  Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los
                     justifique su uso, ha sido una medida terapéutica clá-                             parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospita-
                     sica, bien como vapor caliente o nebulización ultrasó-                             laria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores
                     nica en el domicilio, o en forma de carpa de hume-                                 con adrenalina, disminuyen el número de pacientes
                     dad fría en el hospital. Es muy popular y muchas                                   trasladados a unidades de CIP y el número de niños
                     familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio,                            que precisan intubación2,8,13.
                     aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el                                  No existen recomendaciones claras en cuanto a qué
                     aislamiento de la madre que ocasiona.                                              corticoide o vía de administración es mejor. La indi-
                        La aplicación de humedad en forma de aerosoles,                                 cación, por seguridad y eficacia, sería administrar de-
                     vaporizadores o mediante la estancia del niño en el                                xametasona oral. Si el niño vomita, se utilizarán bu-
                     cuarto de baño con los grifos del agua caliente abier-                             desonida nebulizada o dexametasona intramuscular13.
                     tos se ha usado para evitar la desecación de las se-
                     creciones. La temperatura del aire húmedo ha de ser                                Corticoides inhalados
                     agradable, pero si el niño la rechaza y llora, no debe                                Existen numerosos estudios en niños que demues-
                     utilizarse4,5,9.                                                                   tran el efecto beneficioso de la budesonida nebuliza-
                        Los mecanismos de acción propuestos que inten-                                  da en el tratamiento de la LA leve y moderada, así
                     tan explicar su beneficio son la humidificación y, con                             como su apoyo en las graves1,5,8,12,13.
                     ello, el aclaramiento de las secreciones, siendo más                                  Se administra a dosis de 2 mg, independientemen-
                     discutible su efecto sobre el edema laríngeo. No está                              te del peso y la edad. Mejora la sintomatología ini-
                     exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el                                    cial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, re-
                     broncospasmo en niños que tienen un crup a la vez                                  duce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa
                     que sibilancias5,9,11.                                                             de hospitalización. Es eficaz a las 2 h de su adminis-
                                                                                                        tración en todas las formas clínicas y podría persistir
                     Adrenalina nebulizada                                                              algún beneficio clínico durante las primeras 24 h des-
                        La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos                            pués de su aplicación1,8,12.
                     moderados y graves de LA está demostrada, tanto en                                    También se ha comparado la eficacia de la budeso-
                     su forma racémica como estándar (adrenalina L). Su                                 nida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el
                     mecanismo de acción es la vasoconstricción de las ar-                              tratamiento de casos moderados y graves de LA en ni-
                     teriolas precapilares mediante la estimulación de los al-                          ños, observándose resultados clínicos similares a las
                     farreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y,                             2 h, con un alta temprana en los pacientes tratados
                     por tanto, el edema de la mucosa laríngea. Su efecto es                            con budesonida. Teóricamente sería el tratamiento
                     rápido, comenzando a los 10 min, con un pico máxi-                                 ideal en el crup, por la disminución rápida de la in-
                     mo de acción a los 30 min y una duración de 2 h5,10,13.                            flamación laríngea y los mínimos o nulos efectos sis-
                        La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta                               témicos que produce. Ejerce su efecto al disminuir la
                     en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir,                                permeabilidad vascular inducida por la bradicinina,
                     contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg                                   con lo que se reduce el edema de la mucosa y, al es-
                     (2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) di-                                 tabilizar la membrana lisosómica, disminuye la reac-
                     suelta con suero fisiológico hasta llegar a 10 ml.                                 ción inflamatoria.
                        Su efecto es transitorio y la situación clínica puede                              No son útiles la fluticasona o la budesonida admi-
                     volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado                            nistradas mediante otros sistemas de inhalación, ya
                     durante mucho tiempo “efecto rebote de la adrenali-                                que están diseñados para llegar a los bronquios, no a
                     na”, pero debe considerarse más bien como justo el                                 la laringe.
                     fin de su acción (se trata de un retorno a la situación
                     de partida). Por ello, se dejaba al paciente en obser-                             Corticoides sistémicos
                     vación al menos durante 6 h tras su administración                                    Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el
                     antes de decidir el alta. Esta situación se evita con la                           tratamiento del crup moderado y grave2,8,10,12,13.


                                                                                                                                       An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61                59
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                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                                   El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la                        de líquidos y antipiréticos si es preciso. La recomen-
      MONOGRAFÍAS




                                dexametasona, probablemente por su potencia y dis-                           dación de respirar aire húmedo o frío no tiene base
                                ponibilidad. Disminuye la gravedad de los síntomas,                          científica, pero muchas familias lo han incorporado a
                                la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos                          su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos
                                hospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia                      con crup) y les parece eficaz porque evita desplaza-
                                en observación en urgencias1,5. Aunque los máximos                           mientos de madrugada a los servicios de urgencias.
                                resultados clínicos no se observan hasta 6 h después                         Muchos pacientes sólo precisan una observación cui-
                                de su administración, la mejoría clínica comienza tras                       dadosa; se indicará a los padres qué signos y síntomas
                                1-2 h.                                                                       indican un empeoramiento.
                                   En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg                             La administración de dexametasona en una dosis
                                (máximo 10 mg) por vía intramuscular, pero dosis de                          oral única de 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) (Forte-
                                0,15 mg/kg por vía oral son igual de eficaces1,2,13. Esto                    cortin, 1 mg/comp.; Decadrán, 0,5 mg/comp.)
                                es importante porque se reducen los efectos adver-                           (pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su
                                sos potenciales y se evitan las molestias de la inyec-                       equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por vía oral
                                ción.                                                                        (Estilsona 7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por
                                   La budesonida nebulizada y la dexametasona oral                           kg/día en 3 dosis/8 h durante 3 días) queda a criterio
                                en niños con LA son igual de eficaces1. Dado el bajo                         del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del do-
                                coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta                          micilio al centro sanitario, la edad del niño y el grado
                                que muchos niños lloran a rabiar con los aerosoles),                         de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede
                                debería considerarse la primera como elección. Se ha                         usarse la vía intramuscular (Fortecortin, 1 ampolla:
                                demostrado un beneficio aún mayor cuando se ad-                              4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se
                                ministran ambas, observándose un efecto aditivo12.                           trata de una dosis baja y con pocos efectos secunda-
                                   En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente                            rios y disminuye el número de consultas y la duración
                                como para remitir al paciente a su domicilio, sólo es                        de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por
                                preciso administrar una dosis, porque la dexametaso-                         un proceso que es autolimitado.
                                na mantiene sus concentraciones durante 36-72 h.
                                   Existen pocos estudios acerca de la prednisona o                          Crup moderado
                                prednisolona en el tratamiento de la LA, pero no hay                           Se observa estridor en reposo con dificultad respi-
                                razones objetivas para considerar que dosis equiva-                          ratoria leve (tiraje sub o intercostal).
                                lentes de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente
                                eficaces. No está claro aún si los beneficios son los                          – Intensidad moderada sin signos de insuficiencia
                                mismos administrado en dosis única o repartido en                            respiratoria: se administrarán 2 mg de budesonida ne-
                                3 dosis diarias durante 3 días.                                              bulizada (Pulmicort solución nebulizadora 0,5 mg/
                                                                                                             vial), independientemente del peso o la edad.
                                Otros fármacos                                                                 – Con dificultad respiratoria importante: se utilizará
                                  No hay ningún estudio que avale la administra-                             L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml
                                ción de supositorios de sulfato de magnesio, papa-                           de suero fisiológico) para obtener una mejoría rápida,
                                verina, propifenazona o atropina. Los broncodila-                            seguida de dexametasona oral. Según la evolución clí-
                                tadores sólo están indicados si existen signos de                            nica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta
                                broncospasmo.                                                                3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasará a bu-
                                  Los antibióticos no están indicados, excepto que                           desonida nebulizada. Si la evolución es buena se pro-
                                haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de                           dría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso
                                infección bacteriana secundaria (traqueítis seudo-                           contrario, se planteará su derivación al hospital.
                                membranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgen-
                                te al hospital.                                                              Crup severo
                                                                                                                Se observan dificultad respiratoria grave, hipoven-
                                                                                                             tilación y alteración del nivel de conciencia.
                                ACTITUD PRÁCTICA2,4,5,9,11,13
                                                                                                                Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebu-
                                Crup leve                                                                    lizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), bu-
                                   Ante un estridor leve sin signos de dificultad respi-                     desonida nebulizada de apoyo, dexametasona pa-
                                ratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domi-                       renteral e ir organizando el traslado al hospital en
                                cilio recomendando observación, ingesta abundante                            transporte medicalizado.


                    60          An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
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                                                                                                                                                    Curso Otorrinolaringología para Pediatras




                     BIBLIOGRAFÍA                                                                        8. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy




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                      7. Breese C, Hall WJ. Crup (laringotraqueobronquitis aguda).
                         En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM,                           14. Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparición
                         Weitzman ML, Wilson MEH, et al, editores. Atención prima-                          brusca. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tra-
                         ria en pediatría. Madrid: Harcourt-Brace, 1998; p. 1669-73.                        tamiento del niño grave. Madrid: Ergón, 2003; p. 87-91.




                                                                                                                                       An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61                61

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Laringitis aguda

  • 1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CURSO OTORRINOLARINGOLOGÍA PARA PEDIATRAS Laringitis aguda (Crup) MONOGRAFÍAS M.L. Arroba Basanta Servicio de Pediatría. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. España. DEFINICIÓN dolor de garganta, afonía ligera y sin dificultad respi- El crup es una causa frecuente de obstrucción agu- ratoria4. da de la vías aéreas superiores en la infancia, repre- Los gérmenes causales suelen ser virus parainfluen- sentando el 15-20 % de las enfermedades respirato- za tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial rias1-3. Es un síndrome caracterizado por la presencia (VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampión. de un grado variable de tos perruna o metálica, afo- La etiología bacteriana es poco frecuente, pero Myco- nía, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clíni- plasma pneumoniae es responsable de algunos casos co común se denomina con el término anglosajón de (3 %). Las formas más graves de LA se han relaciona- “crup”, que quiere decir “llorar fuerte”4. La incidencia do con la infección por virus influenza7,8. estimada es del 3-6 % en niños menores de 6 años de La etiología del crup espasmódico no se conoce. edad2. La terminología es confusa y se la denomina Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías con los siguientes términos: laringotraqueobronqui- aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de tis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup, que baja intensidad, pero no existen estudios que lo de- corresponden a entidades clínicas difíciles de dife- muestren9. Tiene carácter recidivante y una incidencia renciar. Las dos más frecuentes que provocan este sín- familiar4,7. drome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup espasmódico. Ambas presentan características clínicas EPIDEMIOLOGÍA comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el La LA aparece principalmente en niños entre tiempo de resolución. El diagnóstico diferencial tiene 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el poco valor para decidir el tratamiento, pero para el segundo año de vida y durante el otoño y el invier- pediatra de atención primaria es importante diferen- no. Predomina en varones, con una relación niños:ni- ciar ambas de la epiglotitis y la traqueítis bacteriana, ñas de 2:15,7,10. de evolución potencialmente fatal5,6. Los patrones epidemiológicos de la LA dependen El trastorno de base es un edema subglótico que de la edad y de los perfiles estacionales de los distin- provoca disfonía y compromiso de la vía aérea, cau- tos agentes causales10. El virus parainfluenza tipo sando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en oto- ño. Existe otro pico de incidencia menor, en invier- ETIOLOGÍA no, asociado al virus influenza A, al VRS y al parain- fluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera Laringotraqueítis aguda y el verano suelen asociarse con el virus parainfluen- Es una infección de la región subglótica de la larin- za tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus, ge, producida habitualmente por agentes virales, que rinovirus y M. pneumoniae5,7. ocasiona una obstrucción de la vía aérea superior de El crup espasmódico afecta a niños del mismo gru- intensidad variable. Algunos autores utilizan indistin- po de edad, tiene predisposición familiar y predomi- tamente los nombres de laringotraqueítis y laringitis na en invierno4,9,11. aguda, aunque este segundo término debería reser- varse para las inflamaciones de la laringe asociadas a PATOGENIA las infecciones respiratorias de las vías altas produci- La infección se transmite por contacto de persona das por adenovirus y virus influenza, que cursan con a persona o por secreciones infectadas. La infección An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 55
  • 2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia ramiento nocturno3,5,7. El estridor se produce por la MONOGRAFÍAS el epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, don- turbulencia del paso del aire a través de las cuerdas de puede detenerse o continuar su descenso por el vocales y la subglotis inflamadas9. La agitación, el árbol respiratorio3,7. Ocasiona inflamación difusa, eri- llanto y la posición horizontal agravan los síntomas, tema y edema en las paredes de la tráquea, y deterio- por lo que el niño prefiere estar sentado o de pie. ra la movilidad de las cuerdas vocales. Una característica del crup es su evolución fluctuan- La frecuencia del crup viral a una edad determinada te: el niño puede mejorar o empeorar clínicamente en se explica, en parte, por razones anatómicas: el diá- una hora. El cuadro típico dura 2-7 días, aunque la tos metro de la vía aérea en los niños es mucho más pe- y el catarro pueden persistir durante más tiempo4,5. queño que en los adultos; por tanto, ante un mismo El examen físico revela a un niño con voz ronca, grado de inflamación, la obstrucción al flujo aéreo coriza, faringe normal o levemente inflamada y una será mayor. La región subglótica es la parte más es- frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La ve- trecha de la vía aérea superior en los niños y la más locidad de progresión y el grado de dificultad respi- afectada en la LA. Además, esta zona está rodeada por ratoria pueden variar bastante. La mayoría de los ca- un cartílago firme que facilita que pequeños grados sos presentan sólo ronquera y tos perruna, sin otro de inflamación causen una obstrucción importante4,7. signo de obstrucción de la vía aérea. En otros casos, La ventilación del niño también resulta afectada por la la gravedad de la obstrucción se manifiesta con au- congestión nasal acompañante y por un aumento de mento de las frecuencias cardíaca y respiratoria, ale- la velocidad respiratoria durante el llanto7,9,12. teo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad Los niños afectados se vuelven inquietos y ansiosos respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que ante la hipoxia progresiva3,4,7,9. se llama estridor. La inflamación y la paresia de las cuerdas vocales provocan la afonía de estos cua- Crup espasmódico dros4,7. El edema de la mucosa y submucosa de la Es difícil diferenciarlo de la LA. El niño puede o no porción subglótica de la vía aérea, asociado a un au- tener síntomas de catarro. Se despierta por la noche mento en la cantidad y viscosidad de las secreciones, con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es ex- provoca una disminución de la luz traqueal. Al inicio, cepcional que haya un grado importante de dificul- esta obstrucción puede compensarse con taquipnea, tad respiratoria. Se define por la recurrencia de sus pero si aumenta, el trabajo respiratorio será mayor y ataques4,7,9. puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de in- suficiencia respiratoria aparece hipoxemia5. DIAGNÓSTICO Cuando la inflamación se extiende a los bronquios El diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y se denomina laringotraqueobronquitis aguda, y si en la exploración física detallada, y la mayoría de las afecta a los alvéolos, laringotraqueobronconeumonitis veces no son necesarias las pruebas complementarias. aguda. En estos casos es frecuente que exista una so- Los estudios de laboratorio y radiológicos tienen es- breinfección bacteriana4. casa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No En el crup espasmódico, la obstrucción se debe a la aportan datos relevantes y pueden empeorar la situa- aparición súbita de edema no inflamatorio dentro de ción clínica del niño al provocar su enfado3-5,13. la submucosa de la tráquea subglótica. Por ello, se El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica cree que no hay compromiso viral directo del epite- la obstrucción de la vía aérea desde la nasoorofarin- lio de la tráquea en esta enfermedad. Se ha sugerido ge hasta la tráquea; por tanto no es específico de la la- que el crup espasmódico tiene una base genética e in- ringitis aguda ni exclusivo de los procesos infeccio- munológica; sería más una reacción alérgica a antíge- sos. Ante la presencia de estridor es necesario nos virales que una infección directa3,5,7. establecer el diagnóstico diferencial con todos los procesos que producen obstrucción de las vías respi- PRESENTACIÓN CLÍNICA ratorias altas. La fase respiratoria (inspiración-espira- ción) en la que se escucha el estridor es fundamental Laringotraqueítis aguda para localizar el nivel de la obstrucción: cuando ésta Comienza como una infección respiratoria de las se produce en las zonas superiores a la tráquea, el vías altas que evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro estridor es inspiratorio, mientras que si la obstrucción típico de crup laríngeo, caracterizado por tos ronca, es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se estridor de predominio inspiratorio, afonía y dificultad habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obs- respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeo- trucción se sitúa en la tráquea, el estridor puede escu- 56 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 3. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras charse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria TABLA 1. Localización de la obstrucción en relación MONOGRAFÍAS (tabla 1). Los recién nacidos pueden presentar estri- con el tipo de estridor14 dor y, en estos casos, se debe descartar la existencia Características del estridor de malformaciones congénitas que afecten a la vía aé- Ronquido rea (laringomalacia, estenosis subglótica congénita)14. Voz gangosa Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre ele- Agudo, inspiratorio Inspiratorio-espiratorio vada o la afección del estado general son excepcio- Agudo espiratorio nales. Localización de la obstrucción DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Nasal (pólipos) Faringe (mononucleosis) La LA es normalmente fácil de diagnosticar; sin em- Laringe (laringitis) bargo, es difícil de diferenciar del crup espasmódico. Tráquea (cuerpo extraño) En este último no existen síntomas catarrales ni fie- Bronquios finos (asma) bre (pero, ¿qué niño de estas edades y que vaya a guardería está libre de mocos en invierno?), la pre- sentación es más brusca, con claro predominio noc- TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la obstrucción turno y tendencia a repetirse. de vías aéreas superiores La mayor preocupación reside en diferenciar el Infecciosas No infecciosas crup de otras causas menos frecuentes aunque más graves de obstrucción de las vías respiratorias altas Diagnóstico diferencial (tabla 2): epiglotitis aguda, traqueítis bacteriana, abs- Causas supraglóticas Epiglotitis, faringitis aguda, Ingestión de cáusitcos, cuerpos ceso retrofaríngeo o aspiración de cuerpo extraño2-5. mononucleosis, absceso extraños, edema angioneurótico, La epiglotitis aguda es la inflamación de las estruc- retrofaríngeo o traumatismo cervical, turas supraglóticas que produce una obstrucción res- retroamigdalino neoplasias piratoria muy grave y puede ser mortal sin una terapia Causas infraglóticas inmediata. Está causada fundamentalmente por Hae- Laringotraqueítis aguda Crup espasmódico Traqueítis bacteriana Traqueo o laringomalacia mophilus influenzae tipo B, por lo que existe cierta Cuerpo extraño tranquilidad entre los pediatras desde que se incluyó Anillos vasculares la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario va- Tumor mediastínico cunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede Inhalación de tóxicos Estenosis traqueal congénita haber niños incorrectamente vacunados, y hay que o adquirida considerar su presencia en niños de 2-4 años que pre- senten fiebre elevada, afección del estado general, disfagia y dificultad respiratoria progresiva4,5,7,9,14. El absceso retrofaríngeo es, después de la epiglotitis, la gioedema produce insuficiencia respiratoria de pre- infección supraglótica más grave. Aunque los absce- sentación repentina con estridor y/o sibilancias. No sos pueden producir estridor y, hasta cierto punto si- existe fiebre y se acompaña de edema de cara, labios mular un crup, la inspección cuidadosa de la faringe o úvula, así como de urticaria y una historia previa demostrará la masa y la inflamación posterior a la epi- de reacciones similares. El angioedema se presenta glotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radio- usualmente en personas con predisposición familiar grafía lateral del cuello puede ser útil para identificar a otras reacciones de hipersensibilidad inmediata. La el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje mononucleosis infecciosa puede causar una faringitis quirúrgico urgente bajo anestesia, debería derivarse al aguda y, algunas veces, obstrucción respiratoria. Exis- paciente al hospital. Es poco probable que un absce- te un exudado grisáceo, pero la epiglotis es normal3-6,9. so periamigdalino afecte a la vía respiratoria, porque La laringotraqueítis puede extenderse a los bron- es unilateral. Debe ser drenado quirúrgicamente. En quios (laringotraqueobronquitis) y también causar la aspiración de cuerpo extraño la obstrucción suele una neumonía (laringotraqueobronconeumonitis), ha- ser brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento bitualmente con sobreinfección bacteriana que com- en un niño habitualmente menor de 2 o 3 años, con plica más el cuadro clínico. Los agentes bacterianos historia de atragantamiento y tos, y sin fiebre. Tam- más frecuentes son Staphylococcus aureus, Strepto- bién deben descartarse el laringospasmo psicógeno y coccus pneumoniae y H. influenzae. Se manifiesta el déficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema por un deterioro brusco del cuadro clínico: fiebre ele- de glotis) y suele tener antecedentes familiares. El an- vada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectación An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 57
  • 4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras TABLA 3. Criterios de derivación la laringitis aguda es importante para decidir si el pa- MONOGRAFÍAS ciente puede continuar el tratamiento en el domicilio Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden tras la administración de budesonida en aerosol o es necesario derivarlo al hospital5,7 (tabla 3). y un corticoide oral El primer objetivo es valorar el grado de dificultad Agotamiento respiratoria considerando los siguientes parámetros: Afección del estado general estridor, retracción, entrada de aire, color y nivel de Fiebre elevada, afección del nivel de conciencia conciencia. Para ello se han utilizado diferentes esca- Sospecha o certeza de epiglotitis (no olvidar a los niños las de puntuación clínica: la escala de Westley (es la recién llegados a España o incorrectamente vacunados) más utilizada en todos los ensayos clínicos) y el score Angustia familiar, nivel sociocultural de Taussig, aunque subjetivas, son útiles para contro- lar la respuesta al tratamiento8,10,12,13 (tabla 4). Si se dispone de pulsioximetría, la medición de la saturación transcutánea de oxígeno proporciona un TABLA 4. Escalas de valoración clínica dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se Síntoma Estridor Tiraje Ventilación Cianosis Conciencia produce tardíamente4,6. Escala de Westley 0 No No Normal No Normal EVOLUCIÓN 1 Al agitarse Leve Disminuida El crup es, en general, una entidad de intensidad 2 En reposo Moderado Muy leve y evolución autolimitada. Sin embargo, antes del 3 Intenso disminuida empleo extendido de los corticoides y la adrenalina ne- 4 Al agitarse bulizada, esta enfermedad precisaba hospitalización 5 En reposo Alterada hasta en el 20-25 % de los casos e intubación endotra- queal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes. 0 1 2 3 En la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados Escala de Taussig intensivos pediátricos (CIP) o la intubación2,5,8,10,12. Estridor No Mediano Moderado Intenso/ausente Entrada aire Normal Levemente Disminuida Muy disminuida disminuido TRATAMIENTO Color Normal Normal Normal Cianosis La LA y el crup espasmódico suelen ser procesos Retracciones No Escasas Moderadas Intensas benignos que, en muchas ocasiones, no requieren Conciencia Normal Decaído Deprimida Letargia medidas terapéuticas12. La mayoría de los pacientes no precisan exploraciones complementarias ni hospi- talización, por lo que pueden ser tratados en atención primaria. Si el niño va a ser tratado en su domicilio, del estado general. En estos casos es probable que debe estimularse la ingesta de líquidos y administrar sea necesario el ingreso hospitalario ya que, además antipiréticos si está febril7,9. El estridor angustia mu- del edema y la obstrucción subglótica, existen secre- cho a las familias, pues creen que el niño se va a aho- ciones espesas y purulentas que impiden el paso del gar. Conviene informar a los padres del carácter aire en una vía aérea ya comprometida4,11. autolimitado de la enfermedad y de los signos y sín- La traqueítis bacteriana es la infección de la pared tomas que les deben llevar a consultar de nuevo. traqueal y de los bronquios principales. El estridor se Es fundamental irritar al niño lo menos posible; la acompaña de fiebre elevada, aspecto tóxico, dificul- exploración física y las medidas terapéuticas pueden tad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta realizarse con el niño en brazos de sus padres, ya que al tratamiento. Los patógenos implicados con más el llanto y los gritos empeoran significativamente la frecuencia son S. aureus y los estreptococos betahe- obstrucción respiratoria9,12. Si existe hipoxemia, se molíticos del grupo A. Se forman membranas traque- administrará oxígeno de la forma que mejor sea tole- ales mucopurulentas y adherentes existiendo, ade- rada, siempre en compañía de los padres4. más, edema inflamatorio difuso de la laringe, tráquea La angustia familiar y la distancia del domicilio al y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el centro sanitario a veces son tan importantes a la hora hospital4,7,11. de tomar decisiones terapéuticas como el grado de afectación clínica del paciente. Existe consenso res- VALORACIÓN CLÍNICA pecto a que los fármacos fundamentales en el trata- Es difícil determinar la gravedad en un proceso tan miento del crup son los corticoides y la adrenalina, fluctuante7. La evaluación del grado de severidad de pero las distintas medidas terapéuticas son objeto de 58 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras controversia en relación con las indicaciones, las do- administración simultánea de corticoides sistémicos MONOGRAFÍAS sis, la posología y la vía de administración. (dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser re- La nebulización de fármacos en la laringitis precisa mitido a su domicilio si la mejoría se mantiene4,5,7. flujos de oxígeno o aire de 5 l/min para que las partí- Su administración en pacientes que no tienen dis- culas del fármaco nebulizado se depositen en la laringe. trés respiratorio no está justificada5. Humidificación (humedad ambiental) Corticoides A pesar de que no existe evidencia científica que Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los justifique su uso, ha sido una medida terapéutica clá- parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospita- sica, bien como vapor caliente o nebulización ultrasó- laria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores nica en el domicilio, o en forma de carpa de hume- con adrenalina, disminuyen el número de pacientes dad fría en el hospital. Es muy popular y muchas trasladados a unidades de CIP y el número de niños familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio, que precisan intubación2,8,13. aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el No existen recomendaciones claras en cuanto a qué aislamiento de la madre que ocasiona. corticoide o vía de administración es mejor. La indi- La aplicación de humedad en forma de aerosoles, cación, por seguridad y eficacia, sería administrar de- vaporizadores o mediante la estancia del niño en el xametasona oral. Si el niño vomita, se utilizarán bu- cuarto de baño con los grifos del agua caliente abier- desonida nebulizada o dexametasona intramuscular13. tos se ha usado para evitar la desecación de las se- creciones. La temperatura del aire húmedo ha de ser Corticoides inhalados agradable, pero si el niño la rechaza y llora, no debe Existen numerosos estudios en niños que demues- utilizarse4,5,9. tran el efecto beneficioso de la budesonida nebuliza- Los mecanismos de acción propuestos que inten- da en el tratamiento de la LA leve y moderada, así tan explicar su beneficio son la humidificación y, con como su apoyo en las graves1,5,8,12,13. ello, el aclaramiento de las secreciones, siendo más Se administra a dosis de 2 mg, independientemen- discutible su efecto sobre el edema laríngeo. No está te del peso y la edad. Mejora la sintomatología ini- exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el cial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, re- broncospasmo en niños que tienen un crup a la vez duce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa que sibilancias5,9,11. de hospitalización. Es eficaz a las 2 h de su adminis- tración en todas las formas clínicas y podría persistir Adrenalina nebulizada algún beneficio clínico durante las primeras 24 h des- La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos pués de su aplicación1,8,12. moderados y graves de LA está demostrada, tanto en También se ha comparado la eficacia de la budeso- su forma racémica como estándar (adrenalina L). Su nida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el mecanismo de acción es la vasoconstricción de las ar- tratamiento de casos moderados y graves de LA en ni- teriolas precapilares mediante la estimulación de los al- ños, observándose resultados clínicos similares a las farreceptores, disminuyendo la presión hidrostática y, 2 h, con un alta temprana en los pacientes tratados por tanto, el edema de la mucosa laríngea. Su efecto es con budesonida. Teóricamente sería el tratamiento rápido, comenzando a los 10 min, con un pico máxi- ideal en el crup, por la disminución rápida de la in- mo de acción a los 30 min y una duración de 2 h5,10,13. flamación laríngea y los mínimos o nulos efectos sis- La adrenalina estándar (adrenalina L) se presenta témicos que produce. Ejerce su efecto al disminuir la en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir, permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg con lo que se reduce el edema de la mucosa y, al es- (2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (máximo 5 viales) di- tabilizar la membrana lisosómica, disminuye la reac- suelta con suero fisiológico hasta llegar a 10 ml. ción inflamatoria. Su efecto es transitorio y la situación clínica puede No son útiles la fluticasona o la budesonida admi- volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado nistradas mediante otros sistemas de inhalación, ya durante mucho tiempo “efecto rebote de la adrenali- que están diseñados para llegar a los bronquios, no a na”, pero debe considerarse más bien como justo el la laringe. fin de su acción (se trata de un retorno a la situación de partida). Por ello, se dejaba al paciente en obser- Corticoides sistémicos vación al menos durante 6 h tras su administración Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el antes de decidir el alta. Esta situación se evita con la tratamiento del crup moderado y grave2,8,10,12,13. 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  • 6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la de líquidos y antipiréticos si es preciso. La recomen- MONOGRAFÍAS dexametasona, probablemente por su potencia y dis- dación de respirar aire húmedo o frío no tiene base ponibilidad. Disminuye la gravedad de los síntomas, científica, pero muchas familias lo han incorporado a la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos hospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia con crup) y les parece eficaz porque evita desplaza- en observación en urgencias1,5. Aunque los máximos mientos de madrugada a los servicios de urgencias. resultados clínicos no se observan hasta 6 h después Muchos pacientes sólo precisan una observación cui- de su administración, la mejoría clínica comienza tras dadosa; se indicará a los padres qué signos y síntomas 1-2 h. indican un empeoramiento. En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg La administración de dexametasona en una dosis (máximo 10 mg) por vía intramuscular, pero dosis de oral única de 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) (Forte- 0,15 mg/kg por vía oral son igual de eficaces1,2,13. Esto cortin, 1 mg/comp.; Decadrán, 0,5 mg/comp.) es importante porque se reducen los efectos adver- (pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su sos potenciales y se evitan las molestias de la inyec- equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por vía oral ción. (Estilsona 7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por La budesonida nebulizada y la dexametasona oral kg/día en 3 dosis/8 h durante 3 días) queda a criterio en niños con LA son igual de eficaces1. Dado el bajo del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del do- coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta micilio al centro sanitario, la edad del niño y el grado que muchos niños lloran a rabiar con los aerosoles), de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede debería considerarse la primera como elección. Se ha usarse la vía intramuscular (Fortecortin, 1 ampolla: demostrado un beneficio aún mayor cuando se ad- 4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se ministran ambas, observándose un efecto aditivo12. trata de una dosis baja y con pocos efectos secunda- En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente rios y disminuye el número de consultas y la duración como para remitir al paciente a su domicilio, sólo es de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por preciso administrar una dosis, porque la dexametaso- un proceso que es autolimitado. na mantiene sus concentraciones durante 36-72 h. Existen pocos estudios acerca de la prednisona o Crup moderado prednisolona en el tratamiento de la LA, pero no hay Se observa estridor en reposo con dificultad respi- razones objetivas para considerar que dosis equiva- ratoria leve (tiraje sub o intercostal). lentes de este fármaco (1 mg/kg) no sean igualmente eficaces. No está claro aún si los beneficios son los – Intensidad moderada sin signos de insuficiencia mismos administrado en dosis única o repartido en respiratoria: se administrarán 2 mg de budesonida ne- 3 dosis diarias durante 3 días. bulizada (Pulmicort solución nebulizadora 0,5 mg/ vial), independientemente del peso o la edad. Otros fármacos – Con dificultad respiratoria importante: se utilizará No hay ningún estudio que avale la administra- L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml ción de supositorios de sulfato de magnesio, papa- de suero fisiológico) para obtener una mejoría rápida, verina, propifenazona o atropina. Los broncodila- seguida de dexametasona oral. Según la evolución clí- tadores sólo están indicados si existen signos de nica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta broncospasmo. 3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasará a bu- Los antibióticos no están indicados, excepto que desonida nebulizada. Si la evolución es buena se pro- haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de dría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso infección bacteriana secundaria (traqueítis seudo- contrario, se planteará su derivación al hospital. membranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgen- te al hospital. Crup severo Se observan dificultad respiratoria grave, hipoven- tilación y alteración del nivel de conciencia. ACTITUD PRÁCTICA2,4,5,9,11,13 Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebu- Crup leve lizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), bu- Ante un estridor leve sin signos de dificultad respi- desonida nebulizada de apoyo, dexametasona pa- ratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domi- renteral e ir organizando el traslado al hospital en cilio recomendando observación, ingesta abundante transporte medicalizado. 60 An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61
  • 7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/08/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Curso Otorrinolaringología para Pediatras BIBLIOGRAFÍA 8. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy MONOGRAFÍAS ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, 1. Geelhoed GC. Sixteen years of croup in a Western Austra- intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately lian teaching hospital: Effects of routine steroid treatment. severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503. An Emerg Med 1996;28:621-6. 9. De la Flor JE. Patología ORL. En: Bras J, De la Flor JE, Mas- 2. Benito J. Avances recientes en el tratamiento de la laringi- vidal RM, editores. Pediatría en atención primaria. Barce- tis. An Esp Pediatr 1998;49:444-7. lona: Springer-Verlag Ibérica, 1997; p. 253-67. 10. De Boeck K. Croup: A review. Eur J Pediatr 1995;154:432-6. 3. Malhotra A, Krilov LR. Crup viral. Pediatr Rev 2001;22: 83-90. 11. De los Santos G, Escribano MJ. Patología inflamatoria de la vía aérea superior. En: García-Sicilia López J, Almaraz Gar- 4. Molina JC. Obstrucción aguda de las vías respiratorias altas. zón ME, Ares Segura S, Muñoz Hiraldo ME, Parra Martínez En: Casado J, De la Torre M, Molina JC, Salcedo A, editores. MJ, Ramos Boluda E, et al, editores. Manual práctico de Cuadernos de urgencias pediátricas en atención primaria. pediatría en atención primaria. Madrid: Publimed, 2001; p. Urgencias respiratorias. Madrid: Ergon, 2002; p. 49-66. 651-5. 5. García FJ, Moreno D. Laringitis. En: Protocolos diagnósti- 12. Godden CW, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double cos y terapéuticos de la AEP. España: AEP, 2001; p. 139-47. blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for 6. Rey Galan C, Concha Torre A, Bueno Campaña M, Medina crup. Arch Dis Child 1997;76:155-8. Villanueva A. Laringitis y epiglotitis. Bol Pediatr 1999; 13. Colaboración Cochrane. Efectividad de los glucocorticoi- 39:76-9. des en el tratamiento del crup: metaanálisis. PAP 2000;7: 83-7. 7. Breese C, Hall WJ. Crup (laringotraqueobronquitis aguda). En: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, 14. Molina JC. Fiebre y estridor inspiratorio de aparición Weitzman ML, Wilson MEH, et al, editores. Atención prima- brusca. En: Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tra- ria en pediatría. Madrid: Harcourt-Brace, 1998; p. 1669-73. tamiento del niño grave. Madrid: Ergón, 2003; p. 87-91. An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61 61