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  • 1. 34 Trastornos del sueño en la niñez Rocío Sánchez-Carpintero Abad Unidad de Neuropediatría. Dpto. de Pediatría. Clínica Universitaria de Navarra, PamplonaCONCEPTO hay que tener en cuenta variaciones in- terindividuales y culturales.Los trastornos del sueño en la niñez suponen • Los trastornos más frecuentes hacen re-un problema de salud pública por su preva- ferencia al hábito del sueño.lencia. La proporción de niños que los pade-cen de forma transitoria es muy elevada, pero • Hay factores causales y del tratamientoademás se estima que hasta el 30% de la po- que dependen de los padres y no delblación infantil tiene alteraciones crónicas niño.del sueño y los pacientes con patología neu- • Los efectos de la falta o mala calidad delrológica tienen mayor riesgo de padecerlos sueño tienen repercusiones sobre el des-(Stores y Wiggs 2001). El sueño es un estado arrollo cognitivo y físico del niño.fisiológico activo cuya ausencia o alteraciónproduce efectos adversos significativos. La • Las apneas del SAOS son menos percep-deprivación o la mala calidad del sueño en el tibles que en el adulto, con mayor fre -niño repercute en el rendimiento escolar y en cuencia son hipopneas y pueden noestado de humor (Meijer et al 2000) y la al- acompañarse de ronquido. Su causa yteración crónica puede tener también reper- tratamiento difieren de los del adulto.cusiones físicas, especialmente fallo de me-dro, por lo que es importante diagnosticar el • La irritabilidad e hiperactividad son sín-trastorno a tiempo y realizar el tratamiento tomas más frecuentes de la deprivaciónadecuado. de sueño que la somnolencia • El tratamiento es eficaz en la mayoría de los trastornos del sueño en el niño.CLASIFICACIÓNLa Clasificación Internacional de los Trastor-nos del Sueño Revisada (CITS-R) propor- DIAGNÓSTICOciona un esquema homogéneo para la clasifi- La herramienta más útil para el diagnóstico decación de los trastornos del sueño en el niño los trastornos del sueño en el niño es la reco-(tabla I) y el adulto. Es preciso conocer que gida adecuada de datos mediante la historialos trastornos del sueño en el niño son dife- clínica. Para hacer una anamnesis útil es im-rentes a los del adulto en frecuencia, causas yconsecuencias: prescindible conocer la patología más frecuen- te en el niño y reconocer los síntomas. La his- • Los patrones y necesidades del sueño toria permite diagnosticar la mayoría de cambian evolutivamente (tabla II) y parasomnias y disomnias extrísecas (tabla III). © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 2. 256 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Tabla I. Trastornos del sueño más frecuentes en el niño (según Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño Revisada) 1 DISOMNIAS 2.b. De la transición sueño-vigilia 1.a. Intrínsecas Movimientos rítmicos del sueño Narcolepsia Somniloquia Síndrome de apneas obstructivas del sueño Mioclonías del sueño Movimientos periódicas de las piernas 2.c Asociadas al sueño REM 1.b. Extrínsecas Pesadillas Trastorno ambiental Otras T. del establecimiento de límites Bruxismo T. de las asociaciones al inicio del sueño Enuresis Ronquido primario 1.c. Trastornos del ritmo circadiano Muerte súbita de lactante Retraso de fase de inicio del sueño Apneas del lactante Mioclonías neonatales benignas 2 PARASOMNIAS 2.a. Del despertar Despertares confusionales Sonambulismo Terrores nocturnos hasta en el 10% de la población infantil. En Tabla II. Horas aproximadas de sueño necesarias a distintas edades ese caso es preciso acudir a otros exámenes complementarios, como la polisomnografía Edad Horas de sueño (Brietzke et al 2004). Neonato a término 16 h El despistaje de la patología del sueño en el 3 meses 15 h niño debería realizarse en las revisiones pe- 12 meses 14 h riódicas de puericultura. Hay cuatro pregun- 2 años 13 h tas básicas cuya respuesta positiva permite 5 años 11 h sospechar la existencia de un problema y exi- 9 años 10 h gen continuar la indagación (Fig 1). Deberá 14 años 9h entonces realizarse una historia clínica más 18 años 8h detallada, para la que pueden ser de ayuda al- gunos cuestionarios sobre la conducta delEn el caso del síndrome de apneas obstructi- sueño. El Pediatric Sleep Questionnaire ha sidovas del sueño, la historia y el examen físico validado en población española en su versiónpueden ser insuficientes para diferenciarlas reducida y está traducido en su versión com-del ronquido primario, entidad que ocurre pleta (Tomás Vila et al 2007). © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 3. Trastorno del sueño en la niñez 257 Tabla III. Descripción breve de los trastornos del sueño más frecuentes en la niñezNarcolepsia: se caracteriza por somnolencia y episodios incoercibles de sueño de aparición súbita.Asocia cataplexia (pérdida súbita y bilateral del tono muscular en situaciones emocionales intensas)y otros fenómenos de sueño REM, como las alucinaciones hipnagógicas o la parálisis del sueño. Sediagnostica con el test de latencias múltiples.Síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS): episodios repetidos de obstrucción de víasrespiratorias superiores, generalmente acompañados de desaturación de oxígeno sanguíneo. El diag-nóstico de certeza se realiza con polisomnografía.Síndrome de movimientos periódicos de las piernas: episodios periódicos de movimientos estereo-tipados de las extremidades, generalmente las piernas, que ocurren durante el sueño.Trastorno ambiental del sueño: alteración del sueño producida por un factor del entorno (ruido,luz, temperatura) que lo impide o dificulta.Trastorno del establecimiento de límites: alteración del sueño del niño caracterizada por el rechazoa irse a la cama en el momento adecuado, con fallo por parte del cuidador en el modo de inducir alniño a hacerlo.Trastorno de las asociaciones al inicio del sueño: se produce cuando el sueño se altera por la au-sencia de un objeto o circunstancias que el niño asocia con el inicio del sueño. El problema se acen-túa cuando se asocia el inicio del sueño con la actuación o presencia del adulto.Retraso de fase de inicio del sueño: trastorno del ritmo circadiano del sueño con incapacidad deconciliarlo a horas convencionales, lográndolo más tarde, con dificultad para despertarse a las horasconvencionales.Despertares confusionales: estado de confusión, con desorientación temporo-espacial al despertar,generalmente de sueño profundo, en la primera mitad de la noche. Ocurren en casi todos los niñosmenores de 5 años y el curso es generalmente benigno.Sonambulismo: conducta compleja que incluye generalmente caminar, que se inicia durante el sue-ño lento, por lo que es más frecuente en el primer tercio de la noche. Es más prevalente entre los 4-8 años y el curso suele ser benignoTerrores nocturnos: despertar brusco que se produce desde fases 3 ó 4 de sueño lento acompañadode grito y síntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso. Suelen ocurrir en el primer terciodel sueño nocturno y la persona no recuerda el episodio.Movimientos rítmicos del sueño: conjunto de conductas estereotipadas con movimientos repetiti-vos de tronco, cuello, cabeza que ocurren inmediatamente antes de iniciar el sueño y se mantienendurante el sueño ligero. Es frecuente en lactantes y niños hasta el 2º-3er año de vida, pero puedepersistir hasta la edad adulta en algunos casos.Somniloquia: emisión de palabras o sonidos durante el sueño sin conciencia subjetiva del evento.Pesadillas: Sueños que producen sensación de miedo al sujeto que los padece y que generalmente lodespiertan desde sueño REM, por lo que son más frecuentes en la 2ª mitad del sueño nocturno.Enuresis: micción involuntaria recurrente durante el sueño que persiste más allá de una edad en aque hay madurez para controlarlo (5 años), en ausencia de otra trastorno urológico, médico o men-tal que lo justifique.Mioclonías del sueño: contracciones sincrónicas de las extremidades o del tronco que ocurren du-rante el sueño tranquilo en neonatos. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 4. 258 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología PediátricaFigura 1. Protocolo de actuación ante los trastornos del sueño en la niñezAbreviaturas y siglas: Dx: diagnóstico; SAOS: Síndrome de apnea obstructiva; TLM: test delatencias múltiples; Dd: diagnóstico diferencial. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 5. Trastorno del sueño en la niñez 259 – • Si el niño no ronca (Fig 1), la histo- sueño para poder establecer la indi- ria clínica puede ser muy sugestiva cación quirúrgica con mayor preci- del trastorno del sueño de que se tra- sión. te, por lo que en muchos casos no Cuando hay ronquido pero los signos físicos será necesario realizar más pruebas. no permiten establecer de forma clara si hay En caso de duda, el niño debe ser obstrucción de la vía aérea, será necesario evaluado en una Unidad Especializa- realizar una polisomnografía para el diagnós- da de Trastornos del Sueño y puede tico diferencial con el ronquido primario. ser preciso realizar un vídeo-EEG, un test de latencias múltiples o una po- lisomnografía. La frecuencia, inten- Tabla IV. Síntomas que, asociándose a ronquido, llevan a la sospecha sidad o cronicidad del problema pue- de síndrome de apneas del sueño den obligar a realizar estudios más especializados. Por ejemplo, en las Síntomas asociados parasomnias crónicas puede subyacer • Dificultad para despertarse por la mañana un trastorno respiratorio del sueño • Somnolencia diurna detectable únicamente por polisom- • Malhumor nografía (Guilleminault et al 2003). • Cefalea • Sequedad de boca – • Si existiera ronquido durante el • Problemas de concentración, memoria, sueño (Fig 1), deberá evaluarse en la bajo rendimiento escolar anamnesis si hay síntomas asociados • Irritabilidad y otros problemas emociona sugestivos de SAOS (tabla IV) o el les o de conducta niño tiene una patología de base con riesgo elevado de presentarlo (tabla V). En ese caso el niño debe ser deri- Tabla V. Patología con riesgo elevado vado, bien a un ORL si la clínica es de presentar SAOS compatible con una obstrucción de flujo respiratorip por hipertrofia de • Vegetaciones, problemas nasales, tejido linfoide, o bien a una Unidad amígdalas grandes Especializada en Trastornos del Sue- • Obesidad mórbida ño. Puede ocurrir que, siendo clara la • Síndrome de Down hipertrofia adenoamigdalar y sospe- • Acondroplasia chándose un trastorno del sueño, el • Laringomalacia niño tenga una edad en la que el te- • Mucopolisacaridosis jido linfoide se reproduzca con facili- • Marfan dad y el especialista en ORL decida • Enf neuromusculares: distrofias, atrofia retrasar una posible intervención. En espinal, miopatías, Guillain-Barré esos casos es preciso realizar polisom- • Síndromes malformativos: Crouzon, nografía para valorar la intensidad de Klippel-Feil, Pierre-Robin, Apert las apneas y su repercusión sobre el • Anomalía de Chiari © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 6. 260 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología PediátricaEXÁMENES COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTOCuando la historia clínica y la exploración fí-sica lo sugieren, puede ser necesario obtener Por ser los trastornos del sueño un problemaanalítica para el diagnóstico de hipersomno- prevalente en la lactancia y primera infancia,lencia o excesiva irritabilidad diurna: hemo- se ha contemplado la posibilidad, y compro-grama para descartar anemia, hormonas tiroi- bado la eficacia, de programas preventivosdeas, parásitos en heces que tiene el fin de instaurar un hábito de sue- ño adecuado y evitar algunos de los trastor-En el niño con ronquido o sospecha de ap- nos como las disomnias extrínsecas en lac-nea obstructiva se debe realizar radiografía tantes de riesgo (Nikolopoulou y Stde cavum. James-Roberts, 2003).El papel de la pulsioximetría nocturna estádiscutido en la actualidad. Se trata de una Existen unos principios generales para el trata-prueba más fácil de realizar que la polisomno- miento de cualquier trastorno del sueño en elgrafía. Tiene un valor predictivo positivo su- niño. Inicialmente la explicación del problema, causas y consecuencias permite en muchos casosperior al 90 % por lo que permite indicar ci- tranquilizar a los padres. En segundo lugar se reco-rugía sin hacer polisomnografía. En casos miendan unas actuaciones generales de higienenegativos, es necesario realizar una polisom- del sueño (tabla VI), que inciden especialmentenografía para llegar a un diagnóstico ya que en las disomnias extrínsecas (Stores 1999).tiene una tasa elevada de falsos negativos,con un valor predictivo negativo del 47% en El tratamiento del SAOS es generalmenterelación con la polisomnografía que es el gold quirúrgico, a diferencia del adulto, y el uso destandard para el diagnóstico de los trastornos CPAP nasal está indicado únicamente en al-del sueño, especialmente para el síndrome de gunos casos de fracaso de las medidas quirúr-apneas obstructivas. gicas y en algunas patologías de origen neuro- Tabla VI. Medidas de “higiene” del sueño Medidas ambientales: Medidas que animan o facilitan al niño irse a la cama: 1. Empleo de asociaciones adecuadas y familia 1. Realización de rutinas predecibles para res al niño para iniciar el sueño acostarse 2. Uso de cama confortable 2. Acostar y levantar a los niños a la misma 3. Ambiente de baja intensidad lumínica hora habitualmente 4. Temperatura adecuada 3. Promover la capacidad de dormirse sin la presencia de los padres 5. Ambiente poco estimulante 4. Llevarlos a la cama cuando están cansados y 6. Evitar asociación de la cama con situación evitarlo si están demasiado activos de castigo 5. Realizar actividades relajantes y no realizar actividad intensa antes de acostarse 7. Evitar el consumo de bebidas con cafeína 6. Resolver problemas o hacer planes antes de después del mediodía acostarse y no en ese momento © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  • 7. Trastorno del sueño en la niñez 261lógico donde hay colapso de las vías por debi- Meijer AM, Haberkothé HT, Van Den Wittenbo-lidad muscular (Villa-Asensi et al 2006). er GLH. Time in bed. Quality of sleep and schoolEl uso de fármacos hipnóticos para niños no functioning of children. J Sleep Res 2000; 9: 145-es infrecuente y parece existir una necesidad 153.en esta población. Sin embargo, no hay datos Nikolopoulou M, St James-Roberts I. Preventingen la actualidad que permitan establecer su sleep problems in infants who are at risk of deve-seguridad y eficacia. Existen grupos de exper- loping them. Pediatrics 2003; 88:108-111.tos en estas patologías que buscan protocoloscomunes de actuación en investigación, para Stores G and Wiggs L Eds. Sleep disturbance inpoder realizar ensayos clínicos que permitan children and adolescents with disorders of deve-emplear estos fármacos en la población in- lopment: its significance and management. Lon-fantil con seguridad. don: Mac Keith Press; 2001.Para el tratamiento de la narcolepsia en la ac- Stores G. Children’s sleep disorders: modern ap-tualidad se emplean el modafinilo y el oxiba- proaches, developmental effects, and children atmato sódico (Thorpy 2007). special risk. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 568-573.BIBLIOGRAFÍA Thorpy M. Therapeutic advances in narcolepsy.American Academy of Sleep Medicine. Interna- Sleep Med 2007; 8: 427-440tional classification of sleep disorders, revised. Tomás Vila M, Miralles Torres A, Beseler Soto B.Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois: Version española del Pediatric Sleep questionnai-American Academy of Sleep Medicine, 2001. re. Un instrumento útil en la investigación de loshttp://www.absm.org/PDF/ICSD.pdf trastornos del sueño en la infancia. Análisis de suBrietzke SE, Katz ES, Roberson DW. Can history fiabilidad. An Ped (Barc) 2007; 66: 121-128.and physical examination reliably diagnose pedia-tric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome? Villa Asensi JR, Martínez Carrasco C, Pérez Pé-A systematic review of the literature. Otolaryngol rez G, Cortel Aznar I, Gómez Pastrana D, Alva-Head Neck Surg 2004; 131: 827-832. rez Gil D, Gonzáles Pérez-Yarza E. Guía de diag- nóstico y tratamiento del síndrome deGuilleminault C, Palombini L, Pelayo R, ChervinR. Sleepwalking and sleep terrors in prepubertal apneas-hipopneas en el niño. An Ped (Barc)chilidren: what triggers them? Pediatrics 2003; 2006; 65: 364-376.111: 17-25. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/