Patologia de la glandula tiroides
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patologia benigna y maligna de la glandula tiroides
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- 1. PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4 CIRUGIA GENERAL U.CES
- 2. ANATOMIA
- 10. Extensión de tejido tiroideo posterior de los lóbulos laterales Importancia: debe ser removido durante la tiroidectomía total, y está en estrecha relación con Nervio Laríngeo recurrente TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL
- 12. ANOMALIAS DEL DESARROLLO AGENESIA HEMIAGENESIA ECTOPICO QUISTE TIROGLOSO
- 18. BOCIO
- 19. BOCIO crecimiento anormal de la glándula tiroides. Difuso o Nodular El riesgo de cáncer de tiroides dentro de un bocio multinodular es aproximadamente de 3 a 5 %
- 21. CUADRO CLINICO ASINTOMATICOS HIPOTOROIDISMO HIPERTIROIDISMO DEFICIT DE YODO TIROIDITIS HASHIMOTO ENF DE GRAVES OBSTRUCTIVOS
- 24. BOCIO MULTINODULAR TOXICO Y ADENOMA TOXICO BOCIO MULTINODULAR TOXICO ……..DEFICIT DE YODO ADENOMA TOXICO RESULTADO DE LA HIPERPLASIA FOCAL Y / O DIFUSO DE CÉLULAS FOLICULARES TIROIDEAS CUYA CAPACIDAD FUNCIONAL ES INDEPENDIENTE DE LA REGULACIÓN POR TSH LA PREVALENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO ES DE 3 A 10 % . LA PRESENCIA DE LA COEXISTENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ADENOMA TÓXICO ES UNA INDICACIÓN PARA LA CIRUGÍA EN LUGAR DE YODO RADIOACTIVO
- 25. MANEJO QUIRURGICO INDICACIONES OBSTRUCTIVOS CORRECCION RAPIDA Y DEFINITIVA DEL HIPERTIROIDISMO TUMORES MALIGNOS COEXISTENTES N HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO NODULOS COEXISTENTES TIROIDECTOMIA TOTAL LOBECTOMIA BOCIO GRANDE > 80 GRAMOS
- 26. ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW BOCIOS > 80 G OBTRUCCION NODULO TIROIDEO NO FUNCIONAL CANDIDATOS A PARATIROIDECTOMIA MODERARA A SEVERA OFTALMOPATIA MUJERES EMBARAZADAS ALERGICAS A ANTITIROIDEOS HIPERTIROIDISMO PRESENTE A PESAR DE ANTITIROIDEOS Y YODO RADIOACTIVO
- 27. TIROIDITIS
- 28. TIROIDITIS
- 29. TIROIDITIS
- 30. CÁNCER DE TIROIDES ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4 CIRUGÍA GENERAL U.CES
- 31. SOCIEDAD AMERICANA DE CÁNCER PREVALENCIA 543973 CASOS ( 116.862 hombres-418.111 mujeres) INCIDENCIA 60220 ( 45310 mujeres -.14910 Hombres) MORTALIDAD 1040 MUJERES-810 HOMBRES EPIDEMIOLOGIA 2013
- 32. COLOMBIA Incidencia calculada para mujeres en 2008 fue de 7,9 por 100.000 Hombres fue de 0,8 por 100.000 2003-2007 INC 1145 CASOS PAPILAR 88% FOLICULAR 3 % MEDULAR 3% CELULAS DE HURTHLE 1% ANAPLASICO 1% NO CLASIFICADOS 4 %
- 33. CLASIFICACION CA CELULA FOLICULAR CA PAPILAR FOLICULAR ANAPLASICO CELULAS C O PARAFOLICULARES MEDULAR
- 36. TIPOS HISTOLÓGICOS CARCINOMA PAPILAR 80 y el 90 % . 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Su incidencia es mayor en la mujer CARCINOMA FOLICULAR 5 y el 10 % más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es también más frecuente en mujeres (2-3:1).
- 37. TIPOS HISTOLOGICOS CARCINOMA ANAPLASICO Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. 5-10 % de todas las neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. metástasis ganglionares cervicales y metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %). CARCINOMA MEDULAR 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2.
- 38. TX T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4a T4b All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors Intrathyroidal anaplastic carcinoma Anaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues) T4a Moderately advanced disease Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve T4b Very advanced disease Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels Primary tumor (T)* Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid Tumor 1 cm or less, limited to the thyroid Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension, limited to the thyroid
- 39. NX N0 N1 N1a N1b M0 M1 Regional lymph node metastasis Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes) Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical (Levels I, II, III, IV, or V) or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes (Level VII) Distant metastasis (M) No distant metastasis Distant metastasis Regional lymph nodes (N)• Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis
- 40. Stage I Any T Any N M0 Stage II Any T Any N M1 Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 Anatomic stage/prognostic groupsΔ Papillary or follicular (differentiated) Under 45 years 45 years and older Stage III Stage IVA
- 42. CANCER PAPILAR DE TIROIDES FR EDAD TARDIA PARIDAD ANTECEDENTES RADIACION INCIDENCIA
- 44. DIAGNOSTICO BACAF NO ENCAPSULADOS –QUISTICA PAPILAS –NUCLEO FIBROVASCULAR CUERPOS DE PSAMMOMA MULTIFOCAL
- 45. PRESENTACION MICROCARCINOMA < 1 CM TUMOR GRANDE METASTASIS A DISTANCIA VIA LINFATICA MULTIFOCALES
- 46. PRONOSTICO 20-45 AÑOS > 1 CM METASTASIS MUTACION BRAF
- 47. VARIANTES FOLICULAR + COMUN CUERPOS DE PSAMMOMA CELULAS ALTAS CITOPLASMA EOSINOFILO AGRESIVO
- 48. CA PAPILAR 20-50% Compromiso linfático III,IV Y VI ECO PREOPERATORIA 20-31 % ADENOPATIA SOSPECHOSA Micrometastasis 90 %
- 49. Ca papilar Bacaf (+) INICACIONES TIROIDECTOMIA TOTAL *1 RADIACION METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDA NODULARIDAD BILATERAL EXTENSION EXTRATIROIDEA > 4 CM GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES POBREMENTE DIFERENCIADO LOBECTOMIA **** NO RADIACION NO METASTASIS A DISTANCIA NO EXTENSION , NO GANGLIOS , < 4 CM NO EXTENSION EXTRATIROIDEA Ecografía TC-RNM Cuerdas vocales Rx tórax DX
- 51. CANCER FOLICULAR 2do tipo de cáncer mas frecuente Zonas con déficit de yodo Cancer folicular minimamente invasivo y ampliamente invasivo Hurthle Mutación RAS---40 % No asociación con sd familiares
- 52. CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES 40-60 años 3:1 (mujer:hombre) Nódulo Invasión vascular (10-15%) Hueso , pulmón ,cerebro hígado , vejiga y piel Linfática 8-13 %
- 53. CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES Ecografia :tamaño , iso o hiperecoicos con halo grueso e irregular sin microcalcificaciones BACAF ???? DX posterior x patología
- 54. FACTORES PRONOSTICOS Metastasis a distancia Invasion vascular Extension capsular Tamaño Celulas de Hurthle
- 55. TRATAMIENTO Tiroidectomia > 45 años o > 4 cm Multifocalidad Invasión Pobre diferenciación metástasis Terapia con yodo radioactivo Reduccion de recurrencia Supervivencia Remanente TSH < 0,1 MU/L ALTO RIESGO < 0,1-0,5 Mu/L BAJO RIESGO Ca diferenciado
- 56. CANCER DE TIROIDES ANAPLASICO
- 57. CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES TUMORES NO DIFERENCIADOS DEL EPITELIO FOLICULAR EVOLUCION 0,9-9,8 % DE LOS CANCERES DE TIROIDES 65 AÑOS 70% MUJERES
- 58. CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES 20 % CANCER DIFERENCIADO 20-30 % COEXISTENTE 10% CELULAS DE HURTHLE BRAF -RAS
- 59. CANCER ANAPLASICO MASA TIROIDEA DE CRECIMIENTO RAPIDO DISNEA 35 % DISFAGIA 30 % TOS 25 % EXTENSION 90 % METASTASIS A DISTANCIA 15-50 % (90% PULMON) (5-15% OSEO)
- 61. TRATAMIENTO RESECCION COMPLETA + RADIOTERAPIA + QMT QMT + RDT ENF .METASTASICA TAC PET MORTALIDAD 100%
- 62. CANCER MEDULAR DE TIROIDES
- 63. CA MEDULAR Tumor neuroendocrino de células parafoliculares 4% de Carcinomas de tiroides Calcitonina Men 2
- 64. CA MEDULAR 5-6ta década 75-95% nodulo tiroideo solitario 50 % ganglionar cervical 15 % disfagia 5 % metástasis a distancia
- 65. DIAGNOSTICO BACAF nodulo solitario (50-80%) Calcitonina Ace Ecografia RET
- 66. ESTADIFICACION MORTALIDAD A 4 AÑOS I < 2CM 0 % II 2- 4 CM 13 % III > 4 CM , METASTASIS GANGLIONARES VI O INVASION MICROSCOPICA EXTRATIROIDEA 56 % IV METASTASIS A DISTANCIA , AFECTACION FUERA DE NIVEL VI 100%
- 67. TRATAMIENTO
- 68. TRATAMIENTO QUIRURGICO ESTADIFICACION PREOPERATORIA ECO-----GANGLIOS 20-30 % TIROIDECTOMIA PAPILAR < 45 AÑOS TUMOR > 4 CM , EXTENSION EXTRATIROIDEA O METASTASIS EXTRACERVICAL PAPILAR > 45 AÑOS , 1 CM , MULTIFOCALES , EXTENSION EXTRATIROIDEA , GANGLIOS LOCORREGIONALES FOLICULAR < 45 AÑOS , >4CM , MULTIFOCALIDAD , INVASION CAPSULAR , POBRE DIFERENCIACION METASTASIS FOLICULAR > 45 AÑOS
- 69. TRATAMIENTO EN CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES ATA TIROIDECTOMIA -------1-2 CM METASTASIS PAPILAR MULTIFOCAL LOBECTOMIA UNILATERAL + ISTMECTOMIA < 1 CM MICROCARCINOMAS PAPILARES MULTIFOCALES CON MENOS DE 5 FOCOS DISECCION CENTRAL=CA PAPILAR + AFECTACION GANGLIONAR ATA CA PAPILAR > 4CM NCCN M(+)
- 71. TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO ABLACION ADYUVANTE METASTASIS RESIDUAL O METASTASIS CONOCIDO
- 72. SUPRESION DE LA HORMONA TIROIDEA ATA BAJO RIESGO TSH SERICA 0,1-0,5 mU/L INTERMEDIA O ALTO RIESGO TSH SERICA INFERIOR A 0,1 mU/L
- 74. • ECOGRAFIA • METASTASIS RESECCION QX • CAPTACION • ABLACION POR RADIOFRECUENCIA YODO RADIACTIVO • RADIOTERAPIA EXTERNA QMT SISTEMICA ENFERMEDAD RECURRENTE
- 76. Ecografia preoperatoria 20-31 % III,IV Y VI BACAF TAC,RM,PET,Tg sérica
- 77. Indeterminado = Lobectomia Tiroidectomia: tumor > 4 cm indeterminado , atipia, sospecha de ca papilar , radiación y antecedentes familiares bilateral Limite 1 cm Vaciamiento ganglionar Profilactico T3-T4 T1-T2 / Folicular
- 78. Tiroidectomia complementaria vs ablacion Sistemas de predicción de la mortalidad RAI –Metastasis a distancia conocidos ,extensión local o >4 cm
- 79. Supresion TSH Radioterapia externa > 45 años tumor primario con extensión extratiroideo No quimioterapia adyuvante
- 80. Tg cada 6-12 meses Eco cuello Disección en recurrencia Compromiso aerodigestivo Qx + ablación Micrometastasis pulmonares RAI
- 81. Low risk Intermediate risk High risk All of the following are present: Any of the following is present: Any of the following is present: No local or distant metastases Microscopic invasion into the perithyroidal soft tissues Macroscopic tumor invasion All macroscopic tumor has been resected Cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the post- treatment scan done after thyroid remnant ablation Incomplete tumor resection with gross residual disease No invasion of locoregional tissues Tumor with aggressive histology or vascular invasion (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer) Distant metastases Tumor does not have aggressive histology (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer) No vascular invasion No 131I uptake outside the thyroid bed on the post- treatment scan, if done
- 85. PRONOSTICO
- 91. TECNICA
- 96. GRACIAS
Notas del editor
- ANATOMÍA QUIRÚRGICA IMPORTANTE La tiroides (que significa "escudo") glándula está compuesta de dos lóbulos conectados por un istmo que se encuentra en la tráquea aproximadamente en el nivel del segundo anillo traqueal (Figs. 96-2 y 96-3). La glándula está envuelto por el profundo fascia cervical y está unido firmemente a la tráquea por el ligamento de Berry. Cada lóbulo reside en una cama entre la tráquea y la laringe medialmente y la vaina carótida y músculos esternocleidomastoideo lateralmente. Los músculos de la correa son anteriores a los lóbulos de la tiroides y la paratiroides glándulas y nervios laríngeos recurrentes están asociados con la superficie posterior de cada lóbulo. Un lóbulo piramidal es a menudo presentes. Esta estructura es una larga, estrecha proyección de tejido tiroideo que se extiende hacia arriba desde el istmo y acostado en la superficie del cartílago tiroides. Representa un vestigio del conducto tirogloso embrionario, y que a menudo se vuelve palpable en casos de tiroiditis o la enfermedad de Graves. La tiroides normal varía de tamaño en diferentes partes del mundo, dependiendo del contenido de yodo en la dieta. En los Estados Unidos que pesa alrededor de 15 g. SUMINISTRO VASCULAR El tiroides tiene un abundante suministro de sangre (ver Fig. 96-2, A y B). La irrigación arterial a cada lóbulo tiroideo es doble. La arteria tiroidea superior surge de la externa arteria carótida en cada lado y desciende varios centímetros en el cuello para alcanzar el polo superior de cada uno de tiroides lóbulo, donde se bifurca. La arteria tiroidea inferior, cada de los cuales surge del tronco tirocervical de la subclavia arteria, cruza por debajo de la vaina carótida y entra la más baja o parte media de cada lóbulo de la tiroides. Otra arteria, el thyroidea ima, a veces está presente; que surge de la arco de la aorta y entra en el tiroides en la línea media. Se forma un plexo venoso bajo la cápsula tiroidea. Cada lóbulo es drenada por la vena tiroidea superior en la parte superiorpolo, que desemboca en la vena yugular interna; y por el vena tiroidea media en la parte media del lóbulo, que entra ya sea la yugular interna o la vena innominada. Originados en cada polo inferior es la vena tiroidea inferior, que drena directamente en la vena innominada. e debe mencionar el tubérculo de Zuckerkandl, que corresponde a una porción de tejido tiroideo que crece sobre el nervio laríngeo recurrente y se extiende lateralmente hacia el pliegue traqueo-esofágico. Se presenta con una frecuencia de 40 a 80 % y su importancia radica en que suele localizarse sobre el nervio laríngeo recurrente en más del 85 % de lo - See more at: http://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-291/glandula-tiroides/#sthash.x4z0A11D.dpuf
- NERVIOS La relación de la glándula tiroides a la recurrente nervio laríngeo y para la rama externa del superior nervio laríngeo es de gran importancia porque quirúrgica daño a estos nervios conduce a la discapacidad en la fonación y / o a la dificultad breathing.4 Ambos nervios son ramas del nervio vago. La lesión de la rama externa del laríngeo superior nervio lleva a la dificultad en el canto, sobre todo las notas altas, y proyección de la voz. La lesión de uno laríngeo recurrente nervio puede causar ronquera de la voz, la aspiración y respiración dificultosa. Lesión del nervio laríngeo recurrente bilateral es mucho más grave y a menudo conduce a la necesidad de una traqueotomía. Los nervios laríngeos recurrentes El nervio laríngeo recurrente desde el vago nervio, loops posterior alrededor de la arteria subclavia, y asciende detrás del lóbulo derecho de la tiroides (véase la fig. 96-3). Entra en la laringe detrás del músculo cricotiroidea y el cuerno inferior del cartílago tiroides y inerva todos los músculos laríngeos intrínsecos excepto el cricotiroidea. El nervio laríngeo recurrente izquierdo viene de el nervio vago izquierdo, bucles posteriormente alrededor del arco de la aorta, y asciende en la ranura traqueoesofágica posterior al lóbulo izquierdo del tiroides, donde entra la laringe y inerva la musculatura en un similares moda como el nervio derecha. Hay varios factores que hacen que el recurrente laríngeo nervio vulnerables a las lesiones, especialmente en el manos de inexpertos surgeons.4,5 La presencia de un nervio laríngeo no recurrente (Fig 96-4, A y B). Nervios no recurrentes ocurren más en el lado derecho (0,6%) que en el izquierdo (0,04%). 6 Ellos siempre están asociados con una anomalía vascular. Un nervio no recurrente derecho se asocia con un despegue aberrante de la arteria subclavia derecha desde la aorta descendente, mientras que un no-recurrente izquierdo nervio está presente con un arco aórtico derecho. En estas posiciones anormales, cada nervio está en mayor riesgo de ser dividido. 2. La proximidad del nervio recurrente para la tiroides glándula. El nervio recurrente no siempre se encuentra en la traqueoesofágica ranura donde se espera que sea. Eso a menudo puede ser posterior o anterior a esta posición o incluso puede estar rodeado de parénquima tiroideo. Por lo tanto, el nervio es vulnerable a una lesión si no es visualizado y cuidadosamente rastreado hasta la laringe durante tiroidectomía. 3. Relación del nervio recurrente a la tiroidea inferior arteria. El nervio menudo pasa anterior, posterior, o a través de las ramas de la arteria tiroidea inferior. Tracción medial del lóbulo de la tiroides a menudo levanta la nervio anterior, haciendo por ello más vulnerable. Del mismo modo, la ligadura del tronco de la tiroidea inferior arteria, practicada por muchos cirujanos, puede ser peligroso si el nervio no se identifica primero. 4. Las deformidades de gran nodules.5 tiroidea En presencia de grandes nódulos y bocio subesternal, la nervios laríngeos pueden no estar en su anatómica "correcta" ubicación, pero se puede encontrar incluso anterior a la tiroides (Fig. 96-5). Una vez más, no hay sustituto para la identificación del nervio de una manera suave y cuidadosa forma. UNA B Figura 96-4 "no recurrentes" nervios laríngeos derecho cursan (A) cerca de la vasos del polo superior o (B) alrededor de la arteria tiroidea inferior. Porque la ubicación anormal de los nervios "no recurrentes", que son mucho más propensos a ser dañados durante la cirugía. (De Skandalakis JE, Droulis C, Harlaftis N, et al: El nervio laríngeo recurrente. Am Surg 42: 629-634, 1976.) RLN anterior a Tubérculo de Zuckerkandl NLR anterior al subesternal componente de bocio NLR parálisis de estiramiento anfiteatro bocio
- ocurre en los ganglios linfáticos del mediastino superior anterior y nodos yugulares profundos inferiores. Los nervios laríngeos se encuentran en estrecha yuxtaposición con la glándula tiroides y por lo tanto son importantes en la cirugía de tiroides. La rama externa del nervio laríngeo superior surge de las vago y atraviesa postero-medial a la arteria tiroidea superior. Resulta medial sobre el músculo cricotiroidea, que suministra. Por lo general, se encuentra a sólo cefálica al polo superior del lóbulo tiroideo. Las ramas terminales del nervio laríngeo superior tienen una relación variable con las ramas distales de la arteria tiroidea superior, el músculo cricotiroidea, y el polo superior de la glándula tiroides (Figura 12-34). Los recurrentes (inferiores) nervios laríngeos derivan de la
- Figura 96-5 recurrentes desplazamientos nervio laríngeo por cervical y bocio subesternal. Estos nervios están en riesgo durante la lobectomía a menos que el cirujano anticipa los lugares inusuales y es muy cuidadoso. En raras ocasiones, los nervios están tan estirados por el bocio que los resultados parálisis espontáneas. Después de una cuidadosa disección y preservación, se puede producir la recuperación funcional después de la operación. (De Thompson NW, Demers M: La exposición no es necesaria para evitar el nervio laríngeo recurrente durante las operaciones de tiroides. En Simmons RL, Udekwu AO [eds.], Debates en cirugía clínica, Chicago Año Book Publishers, 1990.
- Rama externa del nervio laríngeo superior En cada lado, la rama externa del laríngeo superior nervio inerva el músculo cricotiroidea. en la mayoría de los casos, este nervio se encuentra cerca del pedículo vascular de la polos superiores del lóbulo tiroideo, 7 que requiere que los vasos se ligaron con cuidado para evitar daños a la misma (Fig. 96-6). En 21% de las personas, el nervio está íntimamente asociada con los vasos tiroideos superiores. En algunos pacientes la rama externa del nervio laríngeo superior se encuentra en la superficie anterior del lóbulo de la tiroides, por lo que la posibilidad de daños durante la tiroidectomía incluso greater.8 En sólo el 15% de los pacientes es el nervio laríngeo superior suficientemente distante de los vasos del polo superior al estar protegida de la manipulación por el cirujano. Desafortunadamente, muchos cirujanos ni siquiera intentan identificar este nervio antes de la ligadura de los vasos del polo superior de la thyroid.9,1
- Alteraciones tiroideas El esbozo tiroideo mediano puede, en raras ocasiones, un error desarrollar. El atireosis resultante, o ausencia de la tiroides glándula, se asocia con cretinismo. El anlage también pueden diferenciar en lugares que no sean el istmo y lóbulos laterales. La anomalía del desarrollo más común, si mirado como tal, es el lóbulo piramidal (véase Fig. 96-18), que ha sido informado de que se presente en tan el 80% de los pacientes en los que la glándula era quirúrgicamente expuesta. Por lo general, el lóbulo piramidal es pequeño; sin embargo, en la enfermedad de Graves o tiroiditis linfocítica, es menudo agrandado y es comúnmente clínicamente palpable. Los lóbulo piramidal generalmente se encuentra en la línea media, pero puede surgir de cualquiera de lóbulo. Origen del lóbulo izquierdo es más común que es el origen de la lobe.128 derecho Hemiagenesia TIROIDES Más de 100 casos han sido reportados en la que sólo un lóbulo de la tiroides es present.129 El lóbulo izquierdo es ausente en el 80% de estos pacientes. A menudo, la tiroides lóbulo que está presente se amplía, y ambos hipertiroidismo y el hipotiroidismo se han reportado a veces.Las mujeres se ven afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres. Ambos nódulos benignos y malignos se han reportado en este condition.130 Otras variaciones que implican la anlage tiroides mediana representar a un arresto en el descenso habitual de parte o la totalidad de el material de formación de la tiroides a lo largo de la vía normal. Desarrollo de tiroides ectópico puede resultar en una tiroides lingual o en el tejido de la tiroides en un suprahioidea, infrahioidea, o intratraqueal ubicación. Persistencia del conducto tirogloso como una fístula o como un quiste (llamado un quiste tirogloso) es la más común de las anomalías clínicamente importantes de el desarrollo de la tiroides (Fig. 96-19). Finalmente, toda la glándula o parte de él puede descender más caudal; esto resulta en tejido tiroideo situado en el mediastino superior atrás el esternón, adyacente al arco aórtico o entre el aorta y el tronco pulmonar, dentro de la parte superior de pericardio, e incluso dentro del tabique interventricular del corazón. La mayoría de bocio intratorácicas, sin embargo, son no verdaderos anomalías, sino más bien son extensiones de patológica elementos de una glándula normalmente situado en la parte anterior o mediastino posterior. Cada una de estas anomalías se discute con mayor profundidad en las secciones que siguen.
- Tiroideo ectópico Lingual tiroides Una tiroides lingual es relativamente rara y se estima que ocurre en 1 de cada 3000 casos de enfermedad tiroidea. Sin embargo, representa el lugar más común para que funcione ectópico tejido de la tiroides. Tejido tiroideo lingual se asocia con un ausencia de la tiroides cervical normal en el 70% de los casos. Eso ocurre con mucha más frecuencia en mujeres que en hombres. El diagnóstico se hace por el descubrimiento de un masa incidental en la parte posterior de la lengua en un asintomática paciente (Fig. 96-20). La masa puede ampliar y causar disfagia, disfonía, disnea, o una sensación de choking.131 El hipotiroidismo es a menudo presente y mayo causar la masa para agrandar y convertirse en un síntoma, pero hipertiroidismo es muy inusual. En las mujeres, los síntomas glándulas tiroides lingual se desarrollan durante la pubertad o adultez temprana en la mayoría de los casos. Buckman, en su opinión de 140 casos de tiroides linguales sintomáticos en las mujeres, informó que el 30% se produjo en la pubertad, el 55% entre 18 y 40 años de edad, 10% en la menopausia, y 5% en edad age.132 Atribuyó esta distribución a hormonal perturbaciones, que son más evidentes en los sujetos femeninos durante la pubertad y puede ser precipitada por el embarazo. La incidencia de cáncer en las glándulas tiroides lingual es Se debe sospechar low.133 El diagnóstico de un tiroides lingual cuando se detecta una masa en la región del foramen ciego de la lengua, y se establece definitivamente en los escaneos radioisótopo (ver Fig. 96-20). El tratamiento habitual de esta condición es la hormona tiroidea terapia para suprimir la tiroides lingual y reducir su tamaño. Sólo en raras ocasiones es necesaria la extirpación quirúrgica. Indicaciones para incluir la extirpación fracaso de la terapia de supresión para reducir el tamaño, ulceración, hemorragia, y la sospecha de autotrasplante malignancy.134 de tejido tiroideo se ha intentado en raras ocasiones cuando no hay otra tiroides tejido está presente, y al parecer, ha sido un éxito. LA tiroides lingual se informó en dos hermanos, lo que sugiere que esta condición puede ser inherited.135 Suprahioidea y infrahioidea tiroides En estos casos, el tejido de la tiroides está presente en una posición de la línea media por encima o por debajo del hueso hioides. El hipotiroidismo con elevación de la tirotropina (TSH) secreción es comúnmente presente debido a la ausencia de una glándula tiroides normal, en la mayoría de los casos. Una masa ampliación ocurre comúnmente durante la infancia, la niñez o la edad adulta. A menudo, esta masa es confundido con un quiste del conducto tirogloso, ya que suele ser ubicado en el mismo position.136 anatómica Si se elimina, todo el tejido de la tiroides puede ser sometida a ablación, una consecuencia que tiene fisiológica definida, así como las posibles implicaciones médico-legales. Para evitar la ablación tiroidea total, se recomienda que un examen de ultrasonido se realiza en todos los casos de quiste del conducto tirogloso antes de su retirada para ser la certeza de que una glándula tiroides normal es presente. Además, antes de retirar lo que parece ser un tirogloso quiste del conducto, un cirujano prudente debe estar seguro de que no áreas sólidas están presentes. Si existe alguna duda, lo normal glándula tiroides se debe explorar y palpar. Finalmente, si el tejido tiroideo ectópico en lugar de un conducto tirogloso quiste se encontró en la cirugía en un bebé, su suministro de sangre debe ser conservado; la glándula ectópica dividido verticalmente; y cada media transloca lateralmente, en el fondo a la músculos correa, donde ya no se manifiesta como una masa. Si el tejido normal de la tiroides se demuestra estar presente en otro lugar o en el adulto, puede ser para retirar el ectópico tejido en lugar de trasplante, porque el carcinoma derivado a partir de estas anomalías del desarrollo, aunque poco frecuente, Ha sido reportado.
- QUISTES conducto tirogloso Ambos quistes y fístulas pueden desarrollar a lo largo del curso de el conducto tirogloso 137 (ver Fig. 96-20). Estos quistes son la anomalía más común en el desarrollo de la tiroides visto en practice.138 clínica Normalmente, el conducto tirogloso se oblitera temprano en la vida embrionaria, pero de vez en cuando persiste como un quiste. Estas lesiones se producen por igual en hombres y mujeres. Ellos son vistos al nacer en un 25% de los casos; la mayoría aparecen en la primera infancia; y el resto, alrededor de un tercio, a ser evidentes sólo después de 30 años de age.139 quistes suelen aparecer en la línea media o justo al lado la línea media entre el istmo de la tiroides y la hueso hioides. Comúnmente se infectan en repetidas ocasiones y puede romperse espontáneamente. Cuando esta complicación se produce una fístula o fístula persiste. La eliminación de un tirogloso quiste o fístula requiere la extirpación del centro parte del hueso hioides y la disección de la tirogloso tracto a la base de la lengua (el procedimiento Sistrunk) si la recurrencia es a ser minimizado. Este procedimiento es necesario porque el conducto tirogloso se asocia íntimamente con la parte central del hueso hioides (Fig. 96-21). Quistes recurrentes son muy comunes si este procedimiento operativo no se sigue. Al menos 115 casos de carcinoma de tiroides han sido informó que se originan desde la duct.138 tirogloso A menudo, en tales casos, una asociación se observó con lowdose irradiación externa de la cabeza y el cuello en la infancia o la niñez. Casi todos los carcinomas han sido papilar, y su pronóstico es excelente. Informes recientes sugieren la prevalencia de cierto encontró tiroides cáncer dentro del conducto tirogloso podría ser tan alta como 13% a 14% .140,141 Si un carcinoma es reconocido en el momento de la cirugía, la glándula tiroides se debe inspeccionar para pruebas de otros nódulos tumorales, y el lateral ganglios linfáticos deben ser muestreados. Nuestra práctica y que de muchos otros es realizar la tiroidectomía casi total o total con resección ganglionar apropiadas cuando un tirogloso Carcinoma de los conductos se encuentra y se reseca. En uno serie de 35 pacientes con carcinoma papilar que surja enun quiste tirogloso, la glándula tiroides de 4 pacientes (11,4%) también contenía cancer.138 papilar Esta operativa procedimiento permite tarde terapia con yodo radiactivo también. Además del cáncer papilar, aproximadamente el 5% de todos los carcinomas que surgen de un quiste tirogloso son escamosas; casos raros de células de Hürthle y el cáncer anaplásico también han sido reportados. Finalmente, tres familias tienen ha informado en el que un total de 11 miembros tenido una tirogloso conducto cyst.142 TIROIDES ABERRANTE LATERAL Pequeñas cantidades de tejido tiroideo histológicamente normal de vez en cuando se encuentran separados de la glándula tiroides. Si estos elementos son de tejido cerca de la glándula tiroides, no en los ganglios linfáticos, y histológicamente completamente normal, es posible que ellos representan anomalías del desarrollo. Verdadero tejido tiroideo lateral aberrante o restos embrionarios de tejido de la tiroides en los ganglios linfáticos del cuello lateral región son muy raros. La mayoría coincide en que la inmensa número de casos de lo que en el pasado se llamaba "lateral tiroideo aberrante "realmente representados bien diferenciado cáncer de tiroides metastásico de un ganglio linfático cervical en lugar que un resto embrionario. En estos casos, estamos a favor de casi total o tiroidectomía total con disección cervical radical modificada en el lado del nodo de linfa, posiblemente seguido por terapia con yodo radiactivo. Varios masas tiroideas laterales se han reportado que se dice que son adenomas benignos en lateral ectópico sites.143,144 Los autores de estos estudios sugieren que pueden haber desarrollado ectópica debido a la falta de fusión del componente lateral de la tiroides con la mediana tiroides. Sin embargo, antes de aceptar esta explicación, Es importante estar seguro de que cada una de estas lesiones hace no representa una metástasis bien diferenciado que tiene reemplazado totalmente un ganglio linfático y en el que la primaria carcinoma de tiroides es pequeño o incluso microscópica y fue no reconocido.
- Conducto tirogloso CARACTERÍSTICAS QUISTE patológico Hallazgos gruesos n quiste lleno de material mucoide o purulenta n tracto fibroso desde el área del agujero ciego al hueso hioides n Un tercio presente como fístulas, por lo general debido a la infección n áreas sólidas muestras para excluir la neoplasia Los hallazgos microscópicos n Quiste revestido por epitelio respiratorio o escamosas n Si está infectado, tejido de granulación puede reemplazar epitelio n la fibrosis y la inflamación crónica en la pared del quiste n tejido de tiroides identificado en hasta dos tercios de los casos n Si el carcinoma se encuentra presente, el 90% son de tipo papilar Aspiración con aguja fina n material mucoide o purulenta Grueso, escasamente celular con inflamatoria material de la regla Patológica Diagnóstico diferencial y quistes epidermoides, nódulos degenerativos adenomatoides
- Figura 96-22 Grande subesternal bocio resultante en vena cava superior El síndrome de la vena cava. A la izquierda, un venograma obstrucción completa demostrado de la vena cava superior, el desplazamiento de las venas innominadas, y marcada circulación colateral. Derecha, tres semanas después de la tiroidectomía, la permeabilidad de la vena cava fue restaurado. Algunos de desplazamiento de las venas innominadas permanecido En ese tiempo. Bocio subesternal Anomalías del desarrollo pueden llevar a la conclusión de tejido tiroideo en el mediastino o, raramente, incluso dentro de la pared traqueal o esofágica. Sin embargo, la mayoría subesternal bocio, sin duda, se originan en el cuello y luego "Caída" o se "traga" en el mediastino y son no determinado embriológicamente en absoluto. Bocio subesternal se han reportado en el 0,1% al 21% de los pacientes en los que se realizaron tiroidectomías. Esta gran variabilidad, sin duda, se debe en parte por una diferencia en la clasificación entre los autores, pero También puede ser causada por la incidencia del bocio endémico. Más series recientes reportan una incidencia del 2% o less.145 Muchos bocio subesternal se encuentran en el pecho de rutina radiografía en pacientes que son completamente asintomáticos. Otros pacientes tienen disnea o disfagia desde traqueal o esofágica compresión o desplazamiento. Vena Superior obstrucción de la vena cava de vez en cuando puede ocurrir con edema y cianosis de la cara, 146 y venosa congestión de los brazos y la cara (Fig. 96-22). La mayoría de los individuos con bocio subesternal son eutiroideos o hipotiroidismo; sin embargo, el hipertiroidismo se produce también. Aunque los bocios de la enfermedad de Graves son raramente intratorácica, nódulos "calientes" simples o múltiples pueden ocurrir dentro de un bocio intratorácico y el resultado en el hipertiroidismo como parte de un bocio nodular tóxico. Bocios intratorácicos se encuentran generalmente en la parte anterior mediastino y, con menor frecuencia, en el mediastino posterior.En cualquier caso, se sugiere el diagnóstico clínicamente si un bocio se puede palpar en el cuello y si parece continuar debajo del esternón. Rara vez, sin embargo, hay agrandamiento de la tiroides en la zona cervical está presente, y en lugar de estar en continuidad, el componente intratorácico puede estar unido a la tiroides cervical solamente por una estrecho puente de tiroides o tejido fibroso. El diagnóstico de una masa de tiroides intratorácica puede ser hecha por el uso de un análisis de isótopos de la tiroides; Sin embargo, CT o MRI son generalmente más útil. En cuanto a la terapia, por lo general, de acuerdo con la recomendación hecha por Lahey y Swinton más de Hace 75 años que los bocios que son definitivamente intratorácica por lo general debe ser eliminado si el paciente es un buen operativo risk.147 Debido a la anatomía en forma de cono de la salida torácica superior, una vez parte de un bocio de tiroides tiene pasado en el mediastino superior, puede aumentar su tamaño solamente al descender aún más en el pecho. Por lo tanto, retrasar en el tratamiento quirúrgico puede conducir a un aumento de tamaño de la lesión, un mayor grado de los síntomas, y tal vez una más procedimiento quirúrgico difícil o peligrosa. Bocio subesternal deben ser operados en un principio a través de una incisión cervical, debido a que el suministro de sangre a la glándula tiroides subesternal casi siempre se origina en el cuello y puede ser controlado fácilmente en esta zona. Solamente rara vez un bocio intratorácico recibir su suministro de sangre DE los vasos del mediastino; sin embargo, unos favores tales hallazgo una causa del desarrollo. En consecuencia, en la mayoría de los casos, buena hemostasia se puede obtener el control del superior y las arterias tiroideas inferiores en el cuello. Así, la mayoría bocio subesternal se pueden eliminar a través del cuello. Los autores les gusta dividir el istmo y la parte superior vasos del polo primeros en la disección. La tiroides afectada lóbulo es entonces cuidadosamente diseccionado a lo largo de su cápsula por romo la disección en el mediastino superior. Mientras suave tracción se ejerce desde arriba, la masa se eleva por el Los dedos de cirujano o por romo, pinzas curvas (fig. 96-23). Por lo general, estas maniobras son suficientes para permitir la extracción de una masa del mediastino y en el área del cuello. Ninguna quistes llenos de líquido pueden ser aspiradas para reducir el tamaño de la masa y permitir su salida a través de la salida torácica. Morcelación por etapas de la glándula tiroides no debe ser practicado, porque esta vez en cuando ha llevado a grave sangrado. Además, rara vez un bocio subesternal ha sido encontró que contenía carcinoma, y esta técnica viola todos los principios de la cirugía del cáncer. Con el uso de este método, la gran mayoría de subesternal glándulas tiroides pueden ser removidos transcervical. Si la glándula tiroides no puede ser fácilmente extraído de la mediastino, sin embargo, una esternotomía parcial o completa debe ser realizada. Este procedimiento permite el control directo de cualquier vasos mediastínicos y permite la resección de la glándula tiroides que se llevarán a cabo de forma segura. Más recientemente,
- Figura 96-23 dedo disección de un bocio subesternal. Tenga en cuenta que la dedo índice se inserta en el mediastino fuera de la cápsula tiroidea y es barrido alrededor hasta la glándula se libera de la pleura y otra tejido en el mediastino. De vez en cuando, a pesar de tracción, un subesternal bocio no pasa a través de la salida torácica superior debido a su tamaño. En tales casos, puede ser necesario evacuar algunos de los coloide el material desde dentro del bocio. Luego, con una tracción suave hacia arriba en la cápsula, la masa puede ser elevado en el cuello de la herida y resecado. De vez en cuando una esternotomía parcial es necesario un procedimiento VATS se ha utilizado para movilizar el mediastino porción del bocio subesternal y ayudar en su eliminación. Como en toda cirugía de tiroides, los nervios laríngeos recurrentes debe ser conservado y tratado con cuidado. El paratiroidea glándulas deben ser identificados y conservados, y la inferiores arterias tiroideas ramas deben ser ligados cerca a la cápsula tiroidea para prevenir la isquemia de la paratiroidesglándulas, lo que podría dar lugar a hipoparatiroidismo. Estroma ovárico Desarrollo ectópica de tejido tiroideo lejos del cuello zona también puede dar lugar a dificultades en casos raros. Dermoid quistes o teratomas, que son de ovario infrecuente Los tumores de células germinales, se producen en mujeres de todos grupos de edad. Alrededor del 3% puede ser clasificado como un ovario struma, tiroides, ya que contienen funcionalmente significativa tejido o tejido de la tiroides que ocupa más de 50% del volumen del tumor. Muchos de estos tumores más contener pequeñas cantidades de tejido de la tiroides. Algunos struma ovarii están asociados con el tejido carcinoide de apariencia. Estos tumores carcinoides segregan strumal o contienen tiroides hormonas, así como la somatostatina, cromogranina, serotonina, glucagón, insulina, gastrina, o calcitonin.148 Algunos están asociados con síndromes carcinoides. Estroma ovárico a veces se manifiesta como un abdominal lesión de masa, a menudo con derrame pleural o peritoneal que puede ser sanguinolenta. La mayoría de estas lesiones sintetizan y tiroglobulina yodado mal, y por lo tanto, a pesar de el crecimiento de la masa, tirotoxicosis no se desarrolla. Sin embargo, tal vez un cuarto a un tercio de ovario strumae están asociados con thyrotoxicosis.149,150 Muchos de estas lesiones puede contribuir a autoinmune hipertiroidismo en respuesta a un estimulador común tales como inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides. En otro casos, la tiroiditis solo es claramente responsable de la thyrotoxicity. Un índice de tiroxina libre elevada o libre T4, un valor de TSH suprimida, y la absorción de yodo radiactivo en una masa en la pelvis son los requisitos previos evidentes para la fabricación de la diagnosis.151 A menudo, en struma de ovario, síntomas y hallazgos de tirotoxicosis están presentes en pacientes con baja captación de yodo radiactivo en su tiroides glándulas. Por lo tanto, un "alto índice de sospecha" es más importante. Resección Operativo de un tumor de ovario es se indica. Después de la cirugía, el hipotiroidismo postoperatoria transitoria y "tormenta tiroidea", han sido ocasionalmente reportado. Adenomas tiroideos benignos en strumae son comunes, y alrededor del 5% evidencia manifiesta de carcinoma.152 Por lo general,estas lesiones son resecable, pero la terapia de radiación externa y / o ablación 131I ha sido aconsejado después de la resección de los tumores malignos para evitar la tendencia para finales recurrencia o enfermedad metastásica, que a veces tiene sido mortales. La enfermedad metastásica se produce en aproximadamente 5% de estos tumores malignos. Se trata mejor con 131 La terapia me. Además, TSH debe ser suprimida con tiroxina como se hace para el cáncer de tiroides originarios de la ubicación habitual. STRUMA CORDIS Funcionamiento, tejido tiroideo intracardiaca aparentemente normal se ha reportado un par de veces y se ha visualizado por imaging.153 radioyodo El hallazgo clínico es generalmente una masa del ventrículo derecho, y el diagnóstico tiene normalmente han hecho después de la eliminación quirúrgica.
- Nodularidad palpable en la glándula tiroides es común, especialmente en las mujeres y las personas de edad. La incidencia de nodularidad palpable en la glándula tiroides en los Estados Unidos se informó de que 4% a 7% de la población adulta. Sin embargo, los estudios de formación de imágenes ecográficas u otros indican que los nódulos tiroideos pueden estar presentes en hasta el 50% de la población. La gran mayoría de los nódulos tiroideos clínicamente detectables son benignos. La incidencia de cáncer oculto en la glándula tiroides oscila entre 4% a 35% en adultos basados en estudios de autopsia y aumenta con la edad avanzada. La incidencia se estima para acercarse a casi el 100% en personas de edad avanzada. Durante las últimas dos décadas, un fuerte aumento en la incidencia de carcinoma diferenciado de la glándula tiroides se ha observado en todo el mundo. Según la Sociedad Americana del Cáncer, la estimación anual para el cáncer de tiroides ha aumentado de 18.400 nuevos casos en el año 2000 a 48.020 nuevos casos en 2011 (Figura 12-1). Tendencias similares se reportan en Europa. Sin embargo, el número de muertes atribuidas al cáncer de tiroides no ha cambiado durante este período de tiempo, con una estimación de 1.740 muertes en 2011. Además, la mayoría (casi el 90%) de los cánceres de tiroides que explican el aumento observado en la incidencia son menos de 2 cm, y en aproximadamente el 50% de los pacientes que están a menos de 1 cm. Estos hallazgos sugieren que el aumento aparente en la incidencia de cáncer de tiroides probablemente representa la detección de tumores clínicamente ocultas. La mayoría de estos tumores son bien diferenciados e indolente en el comportamiento. La distribución histológica de los carcinomas primarios en la glándula tiroides se muestra en la Figura 12-2. La mayoría de los cánceres de tiroides son de origen de células foliculares, pero también pueden surgir a partir de células parafoliculares (células C). Los cánceres de tiroides derivadas de células foliculares representan un espectro de enfermedades, que van desde el carcinoma papilar y folicular indolentes para los carcinomas pobremente diferenciados más agresivos (es decir, células altas e insular carcinomas) y el carcinoma anaplásico, que es casi universalmente mortal. Bien diferenciado carcinomas tiroideos pueden transformarse en variantes más agresivas en una pequeña proporción de pacientes, especialmente aquellos con múltiples recurrencias. Sin embargo, CAPÍTULO 12 Tiroides y paratiroides Glandsthis transición se produce más de décadas en la mayoría de los casos. Evidencia para dicha transición es la presencia de áreas focales de carcinoma diferenciado en pacientes con carcinomas pobremente diferenciados / indiferenciadas o anaplásicos. Una revisión de muestras patológicas en serie en pacientes con múltiples recurrencias de carcinoma papilar a menudo muestra la progresión a un carcinoma indiferenciado. Este modelo de progresión del tumor se representa en la Figura 12-3. Los nódulos tiroideos benignos Un bocio nodular es una de las anomalías estructurales más comunes de la glándula tiroides. Bocios pueden presentar como una ampliación difusa de la glándula tiroides, como un solo nódulo, o como múltiples nódulos. La causa más común de bocio es la deficiencia de yodo en la dieta. Así bocios son más comunes en los países subdesarrollados, donde la sal yodada no es parte de la dieta regular. La otra causa común de un bocio difuso es una enfermedad autoinmune, como tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves, que puede ser identificado a través de características clínicas o estudios de laboratorio. El litio, que se utiliza para tratar algunos trastornos psiquiátricos, también promueve el desarrollo de bocio. Bocios pueden llegar a ser muy grande, pero rara vez convertido sintomático a menos que la vía aérea es comprimido por la masa. Procesos neoplásicos benignos de la glándula tiroides incluyen principalmente los adenomas de células foliculares y Hürthle, y deben diferenciarse de sus contrapartes malignas.
- FISIOPATOLOGÍA - En pacientes con deficiencia de yodo o tiroiditis crónica autoinmune (de Hashimoto), un aumento en la secreción de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es la causa predominante de bocio. En contraste, la mayoría de los pacientes con bocio multinodular no tóxico esporádicos tienen concentraciones normales de TSH sérica. En estos individuos, el agrandamiento de la tiroides es probablemente causado por varios factores de crecimiento (incluyendo TSH) que actúan a través del tiempo en las células foliculares tiroideas que tienen diferentes potenciales de síntesis y de crecimiento. A menudo hay antecedentes familiares de bocio, lo que sugiere que los factores genéticos también pueden desempeñar un papel. El resultado es la ampliación de la tiroides multinodular difusa y después. Algunos nódulos eventualmente se convierten autónoma debido a la activación de mutaciones en el receptor de TSH o proteínas G dentro de las células foliculares de tiroides. Los siguientes observaciones apoyan esta secuencia de eventos [8,9]: ● volumen de tiroides es mayor en pacientes de edad avanzada. ● Cuanto más tiempo el paciente tiene un bocio, mayor será el tamaño del bocio. ● Cuanto mayor sea el tamaño del bocio, menor es la concentración de TSH en suero. En los pacientes con enfermedad de Graves, anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) estimulan el receptor de TSH para causar el crecimiento de la tiroides y la secreción hormonal excesiva.
- Asintomáticos - La mayoría de los bocios crecen muy lentamente a lo largo de muchas décadas. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con bocio son asintomáticos. El bocio puede primero que señalar en el examen físico o que se encuentran de paso en los estudios de imagen transversales realizados por razones no relacionadas. La disfunción tiroidea - Si el bocio se debe a la tiroiditis o yodo deficiencia severa de Hashimoto, los pacientes pueden tener síntomas de hipotiroidismo (por ejemplo, fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío). Si debido a bocio multinodular (con autonomía) o la enfermedad de Graves, los pacientes pueden tener síntomas de hipertiroidismo (por ejemplo, palpitaciones, disnea de esfuerzo, pérdida de peso inexplicable). (Ver "Las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo" y "Visión general de las manifestaciones clínicas de hipertiroidismo en los adultos".) Síntomas obstructivos - Los pacientes con bocio de larga data (cervicales o subesternal) pueden desarrollar síntomas de obstrucción debido a la compresión progresiva de la tráquea o la ampliación repentina (por lo general acompañada de dolor) secundaria a hemorragia en un nódulo. La mayoría de los pacientes con bocio cervical obstructivas haber tenido un bocio visible durante muchos años. La mayoría de los pacientes con bocio subesternal (77 a 90 por ciento en dos series) también tienen bocios visibles [3,10], aunque algunos se encuentran incidentalmente en estudios de imagen realizados por razones no relacionadas. En los que no tienen bocio visible, bocio subesternal también se pueden encontrar a causa de los síntomas obstructivos. Desde bocios tienden a crecer lentamente, bocio subesternal se descubren con mayor frecuencia durante la quinta y sexta décadas de la vida y se encuentran con más frecuencia en mujeres que en hombres [11,12]. La disfagia es un síntoma menos frecuente debido a la posición posterior del esófago ● La compresión de un nervio laríngeo recurrente puede causar parálisis de las cuerdas vocales transitoria o permanente, lo que resulta en la ronquera ● parálisis del nervio frénico ● síndrome de Horner debido a la compresión de la cadena simpática cervical ● En raras ocasiones, la compresión de la vena yugular o trombosis, cerebrovascular robar síndromes, o incluso el síndrome de la vena cava superior [21]
- ENFOQUE DE EVALUACIÓN - El diagnóstico de bocio se hace generalmente en el momento de un examen físico. Uno o más nódulos discretos pueden ser palpable. Bocio también puede ser un hallazgo incidental durante un procedimiento radiológico realizado para otros fines (por ejemplo, la ecografía carotídea o tomografía computarizada de tórax [TC] scan). Una vez que se detecta el bocio, la evaluación diagnóstica está dirigido a la evaluación de (algoritmo 1): ● La función tiroidea ● Tamaño de bocio y la presencia de nódulos Y la identificación de la: ● Presencia de síntomas compresivos u obstructivas ● Presencia de características ecográficas sospechosas en los nódulos en el bocio ● Presencia de estenosis traqueal ● causa subyacente (tabla 1) Estos factores determinarán la gestión. Es importante descartar malignidad través de la historia, examen clínico, ultrasonido, y la aspiración con aguja fina (PAAF) biopsia de nódulos grandes o sospechosas. En los Estados Unidos, en ausencia de enfermedad autoinmune de la tiroides (tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves) y los tumores malignos de la tiroides, bocio multinodular benigno es el diagnóstico más probable. Las pruebas iniciales - La evaluación inicial en todos los pacientes con bocio (descubierto ya sea por palpación o incidentalmente observó en un procedimiento radiológico) es la medición de suero de hormona estimulante del tiroides (TSH) (algoritmo 1). Muchos expertos de la tiroides también miden la peroxidasa tiroidea (TPO) anticuerpos. Obtenemos una ecografía tiroidea en pacientes que reportan un crecimiento rápido de un bocio; en pacientes cuyo examen físico revela la asimetría de la tiroides, consistencia firme focal, o sensibilidad; y en pacientes con bocio con TSH normal y anticuerpos TPO negativos. Los pacientes con TSH anormal, características preocupantes en la exploración física (asimetría, consistencia firme focal, sensibilidad) o una ecografía tiroidea y / o síntomas obstructivos requieren pruebas adicionales. (Ver "pruebas adicionales" abajo.) Pruebas de función tiroidea - TSH sérica deben medirse en todos los pacientes con bocio. Los pacientes con bocio pueden tener la función normal de la tiroides, el hipertiroidismo (subclínica o abierta) o hipotiroidismo (subclínica o abierta). ● Si la TSH está por debajo de lo normal, tiroxina libre en suero (T4) y triyodotironina total de (T3) también se debe medir. En los pacientes con hipertiroidismo y bocio manifiesta o subclínica, bocio multinodular con autonomía o la enfermedad de Graves es el diagnóstico más probable. ● Si la TSH sérica es superior a lo normal, T4 libre se debe medir. En los pacientes con hipotiroidismo manifiesto o subclínico, la tiroiditis de Hashimoto es el diagnóstico más probable, excepto en áreas de bocio endémico debido a la deficiencia de yodo. Anticuerpos peroxidasa tiroidea - Muchos expertos de la tiroides también comprobar anticuerpos TPO en suero en todos los pacientes con bocio. Normalmente nos medimos anticuerpos TPO en pacientes con bocio y TSH normal para evaluar la tiroiditis de Hashimoto. Para los pacientes con TSH elevada (hipotiroidismo) y el bocio vida en los Estados Unidos, la tiroiditis de Hashimoto es más probable, y los anticuerpos de TPO son casi siempre elevada. Por lo tanto, no medimos habitualmente anticuerpos TPO en pacientes con hipotiroidismo con bocio, aunque algunos expertos tiroides comprobar anticuerpos TPO en suero en estos pacientes para confirmar el diagnóstico de Hashimoto. Causas poco frecuentes de hipotiroidismo y bocio sin anticuerpos TPO incluyen "seronegativa" tiroiditis de Hashimoto, defectos biosintéticas parciales en la síntesis de la hormona tiroidea o la utilización de yodo, o trastornos infiltrantes de la tiroides. (Consulte "bocio congénito y adquirido en los niños" y "enfermedad de la tiroides infiltrativa".) ● anticuerpos TPO positivos - Los pacientes con anticuerpos positivos tienen bocio y tiroiditis de Hashimoto. A principios de la enfermedad, la TSH estará dentro de la gama normal. Muchos expertos de la tiroides comprobar anticuerpos TPO en suero en estos pacientes para confirmar el diagnóstico de Hashimoto, especialmente si el diagnóstico no es evidente basado en una fuerte historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune o un examen típico (una glándula ligeramente firme, gomoso, simétrico, posiblemente con un lóbulo piramidal palpable). Un diagnóstico de Hashimoto no excluye un bocio multinodular coexistentes o una malignidad. Para los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, la ecografía debe reservarse para los pacientes con bocios grandes, la asimetría de la tiroides, o una preocupación para los nódulos de la tiroides. Ecografía de la tiroides en pacientes con tiroiditis de Hashimoto debe interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad difusa y la presencia de pseudonodules relacionados con la inflamación en curso. Bocio con alta TSH - La mayoría de los pacientes con bocio y el hipotiroidismo (subclínica o abierta) que viven en América del Norte tienen la tiroiditis de Hashimoto (algoritmo 1). Muchos expertos de la tiroides comprobar anticuerpos TPO en suero en estos pacientes para confirmar el diagnóstico de Hashimoto, especialmente si el diagnóstico no es evidente basado en una fuerte historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune o un examen típico (una glándula ligeramente firme, gomoso, simétrico, posiblemente con un lóbulo piramidal palpable). Bocio con síntomas obstructivos o sospecha de bocio subesternal - evaluación adicional del bocio obstructiva o subesternal incluye estudios de imagen (sin contraste tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM]) para evaluar la magnitud del bocio y de sus consecuencias sobre las estructuras circundantes y un flujo estudio bucle -volumen en pacientes con síntomas obstructivos o en aquellos con estrechamiento traqueal (<1 cm) en las imágenes de la sección transversal. A no ser que existe la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata, ultrasonido se debe obtener para evaluar las características del bocio y las características de los nódulos. Biopsia FNA está indicada si se sospecha de malignidad (prominentes nódulos discretos; una historia de crecimiento rápido, dolor o sensibilidad, firmeza inusual en una región del bocio; o características ecográficas sospechosas)
- INTRODUCCIÓN - adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico (MNG) son causas comunes de hipertiroidismo, segundo en la prevalencia sólo para la enfermedad de Graves. La prevalencia de bocio nodular tóxico aumenta con la edad y en presencia de la deficiencia de yodo, y puede por lo tanto ser más común que la enfermedad de Graves en poblaciones mayores en las regiones de la deficiencia de yodo Veinte a 80 por ciento de adenomas tóxicos y algunos nódulos de bocio multinodular tienen mutaciones somáticas del gen del receptor de tirotropina (TSH) que confiere hiperactividad autónoma [1,2] Una presentación clínica clásica de adenoma tóxico es un paciente de hipertiroidismo con un nódulo tiroideo palpable de que corresponde a un área de mayor concentración de yodo radioactivo en la gammagrafía tiroidea; debería haber también la supresión de la captación de yodo radioactivo en el tejido circundante y contralateral (foto 1). ● Además de los síntomas de hipertiroidismo y bocio, algunos pacientes con bocio multinodular tóxico (MNG) tienen síntomas obstructivos (tos, disfagia, disnea). Debido bocio multinodular generalmente crecen muy lentamente a lo largo de muchas décadas, los síntomas obstructivos casi siempre se desarrollan insidiosamente. En la gammagrafía tiroidea, hay normalmente una o más áreas focales de aumento de la captación de yodo radioactivo, que puede o no puede corresponder a palpable nódulos. ("Frías") nódulos no funcionantes también están presentes en algunos pacientes.
- Las opciones terapéuticas - Tratamiento de hipertiroidismo debido a adenoma tóxico o MNG consiste tanto alivio sintomático y la disminución de la producción de la hormona tiroidea [5]. Los bloqueadores beta mejoran muchos de los síntomas de hipertiroidismo [6]. A menudo se inician tan pronto como se haga el diagnóstico de hipertiroidismo, incluso antes de la obtención de una captación de yodo radiactivo de 24 horas o de exploración. En ausencia de contraindicaciones, normalmente nos damos atenolol (25 a 50 mg / día), que tiene las ventajas de una dosis única diaria y beta-1 selectividad, pero todos los medicamentos de esta clase reducir eficazmente los síntomas en pacientes con hipertiroidismo. Los bloqueadores beta pueden ser cónicos y suspendió después de las pruebas de función tiroidea han vuelto a la normalidad. (Ver "Los bloqueadores beta en el tratamiento del hipertiroidismo.") Cirugía y radioyodo son las dos opciones de tratamiento más eficaces para disminuir permanentemente la producción de la hormona tiroidea. Tionamidas disminuir la producción de la hormona tiroidea, pero no inducen remisión (es decir, resultados de interrupción en la recurrencia del hipertiroidismo). Tionamidas se utilizan a menudo para tratar el hipertiroidismo en pacientes con adenoma tóxico o MNG en preparación para un tratamiento más definitivo con yodo radioactivo o cirugía. Sin embargo, en los pacientes con mayor riesgo quirúrgico y / o la imposibilidad de cumplir con los lineamientos de seguridad de radiación, el tratamiento a largo plazo con tionamidas es una opción. En los centros donde la inyección de etanol percutánea guiada por ecografía o la fotocoagulación con láser intersticial están disponibles, también son opciones para los pacientes que no son candidatos para la cirugía o el yodo radiactivo. La terapia con yodo radioactivo - El yodo radiactivo se usa ampliamente para el tratamiento de pacientes con adenomas tóxicos o bocio multinodular tóxico [7]. El yodo radiactivo se puede administrar como tratamiento primario para pacientes con insuficiencia renal leve hipertiroidismo, bien tolerado. En comparación, los pacientes que son más sintomático, ancianos, o que tienen enfermedad cardiaca subyacente usualmente se tratan previamente con un tionamida antes de la administración de yodo radiactivo. (Ver 'tionamida administración' a continuación.) El yodo radiactivo se administra como una solución oral o cápsula de sodio 131-I, que se concentra rápidamente en el tejido de la tiroides. Se induce daño tisular extenso, lo que resulta en la destrucción de la adenoma o focos autónomos dentro de 6 a 18 semanas. Terapia con yodo radiactivo no sólo mejora los hipertiroidismo sino que también reduce el tamaño de los adenomas [3,8]. Como ejemplo, en un estudio de 62 pacientes tratados con yodo radiactivo para adenoma tóxico, hipertiroidismo fue controlado en todo, por lo general en tres meses, y volumen total de tiroides disminuyó en 35 por ciento en tres meses y 45 por ciento en 24 meses; cinco pacientes se convirtieron hipotiroidismo durante un período de seguimiento de tres años [8]. En pacientes con MNG tóxico, el tratamiento con yodo radioactivo hipertiroidismo curado en el 92 a 98 por ciento de los pacientes; algunos pacientes requieren dos dosis [3,9] Cirugía - La cirugía se utiliza más comúnmente para el tratamiento de pacientes con un adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico de lo que es para el hipertiroidismo de Graves. Está indicado para los pacientes con bocio obstructivas o bocios muy grandes, los que necesitan corrección rápida y definitiva de hipertiroidismo, y para los pacientes con tumores malignos coexistente o hiperparatiroidismo primario. La cirugía también podría ser considerada en niños y adolescentes y, como se señaló anteriormente, puede ser preferible en pacientes con nódulos coexistentes que no funcionan, sobre todo si los bocios son grandes. Para los pacientes con MNG tóxico, se debe realizar la tiroidectomía casi total o total. Para los pacientes con adenoma tóxico, sin evidencia de nódulos en el lóbulo contralateral, ipsilateral lobectomía (o istmectomía si el adenoma es en el istmo de la tiroides) es adecuado. Para los pacientes con adenoma tóxico y un nódulo no funcionamiento coexistiendo en el lóbulo contralateral, tiroidectomía total puede estar justificada. La decisión debe basarse en los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina del nódulo no funcionamiento. Cirugía para el adenoma tóxico y MNG tóxicos sólo debe ser realizada por cirujanos con experiencia en cirugía de tiroides [14]. Las complicaciones potenciales siguientes tiroidectomía casi total o total incluyen hipoparatiroidismo permanente y lesión del nervio laríngeo recurrente, cada uno en aproximadamente el 2 por ciento de los pacientes [13 Nosotros preferimos la cirugía para los pacientes con bocios muy grandes (> 80 g), síntomas o signos de compresión / obstrucción, la necesidad de un rápido retorno a eutiroidismo, y coexistiendo cáncer de tiroides. En ausencia de una de estas indicaciones para la cirugía, preferimos terapia con yodo radiactivo para la mayoría de los pacientes.
- 'Enfermedad - Los pacientes con enfermedad de Graves pueden ser tratados con medicamentos antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía. En el único ensayo aleatorio prospectivo comparando estos tres tratamientos, cada uno era igualmente eficaz en la normalización de las concentraciones de hormonas tiroideas en suero dentro de seis semanas; después del tratamiento, el 95 por ciento o más de los pacientes estaban satisfechos con su tratamiento [2]. Por lo tanto, la elección del tratamiento debe incluir la discusión activa entre médico y paciente (tabla 1) "'hipertiroidismo en los adultos no embarazadas: Información general sobre el tratamiento, apartado de Graves"'. La elección de la terapia ') Un paciente puede preferir la cirugía frente a otras modalidades debido a un deseo de evitar el yodo radiactivo, evitar los posibles efectos secundarios de los fármacos antitiroideos, y para obtener la rápida corrección de hipertiroidismo. Además, los siguientes pacientes con hipertiroidismo de Graves pueden ser mejor servidos por la cirugía: ● Los pacientes con bocios muy grandes (≥80 g) pueden requerir múltiples dosis de yodo radiactivo, que pueden dar lugar a la contracción asimétrica y limitada del bocio. ● Los pacientes con bocio que causan obstrucción de la vía aérea superior o disfagia severa, que debe ser extirpado quirúrgicamente. ● Para los pacientes que también tienen un nódulo tiroideo no funcional, que puede ser un cáncer de tiroides, la cirugía puede curar tanto el hipertiroidismo y remover el nódulo. ● Para los pacientes con hiperparatiroidismo coexistentes que son candidatos quirúrgicos para la paratiroidectomía, la cirugía puede curar el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo. Los pacientes con moderada a severa oftalmopatía de Graves 'prefieren la cirugía sobre el yodo radiactivo. El yodo radiactivo puede agravar la oftalmopatía de Graves, aunque esto puede prevenirse mediante la coadministración de un curso corto de corticosteroides. (Vea "Tratamiento de Graves orbitopatía (oftalmopatía)".) ● Las mujeres embarazadas que son alérgicas a los fármacos antitiroideos y están tolerando hipertiroidismo mal no tienen alternativa a la cirugía. ● Los pacientes con hipertiroidismo persistente a pesar del tratamiento con medicamentos antitiroideos y yodo radiactivo
- HOJA INFORMATIVA AGUDA TIROIDITIS-ENFERMEDAD Definición n aguda inflamación de la tiroides parénquima, asociado con una infección local o sistémica viral, bacteriana o micótica Incidencia y Ubicación n Raras n mayoría de los casos asociados con la inmunosupresión o trauma Morbilidad y Mortalidad n Parte de sepsis generalizada o propagarse de entrada traumática Características Clínicas n La mayoría de los casos debido a sepsis generalizada o la extensión de un cabeza adyacente y sitio de cuello n Fiebre, escalofríos, malestar general, dolor, hinchazón del cuello anterior n La disfagia o ronquera en ocasiones n La mayoría de los pacientes son eutiroideos; ocasionalmente hipotiroidismo o hipertiroidismo Pronóstico y Terapia n pronóstico relacionado con la condición subyacente n culturas para determinar agente causal n tratamiento antibiótico o antifúngico agresivo con cirugía reservados para el drenaje de absceso o desbridamiento de lesiones CARACTERÍSTICAS AGUDA TIROIDITIS patológico Hallazgos gruesos n tiroides eritematosa, suave, con bolsillos de exudado purulento o necrosis Los hallazgos microscópicos n infiltración del parénquima por los neutrófilos n microabscesos, focos de necrosis, vasculitis común n Los organismos pueden ser identificados en la histología en algunos casos Patológica Diagnóstico diferencial n subaguda (granulomatosa) tiroiditis
- HOJA INFORMATIVA GRANULOMATOSA TIROIDITIS-ENFERMEDAD Definición n Self-limitado trastorno inflamatorio pensado estar relacionada con enfermedad viral sistémica y posibles factores autoinmunes n También se llama tiroiditis de Quervain, la tiroiditis subaguda Incidencia y Ubicación n Acerca 5 / 100.000 habitantes / año n puede ocurrir aumento estacional en primavera y verano Género y distribución por edad n femenina .. masculino (3.5: 1) n Peak, en quinta década (rango de 14 a 87 años) Características Clínicas n Dolor en la región tiroidea, sensible a la palpación n Otras quejas incluyen disfagia, "dolor de garganta", fiebre, artralgia, mialgia, temblor, sudoración excesiva, pérdida de peso n glándula Todo implica generalmente, pero puede ser localizada n La función tiroidea varía: el hipertiroidismo puede ocurrir temprano; hipotiroidismo puede desarrollarse a mediados de la fase n La mayoría de los pacientes eutiroideos después de la resolución Pronóstico y Terapia enfermedad que se resuelve en meses n general autolimitada, aunque pueden reaparecer (años después de la enfermedad inicial) n 5% permanecen hipotiroidismo n El tratamiento incluye la aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y agentes betabloqueantes si hipertiroidismo presente CARACTERÍSTICAS GRANULOMATOSA TIROIDITIS patológico Hallazgos gruesos n Rara vez eliminado, pero muestra asimétricamente agrandado, firme, glándula nodular vagamente Los hallazgos microscópicos n nodular, pero toda la glándula afectada n Etapa temprana: folículo centrada con grupos de folículos interrumpidos por linfohistiocitario infiltrarse con neutrófilos agregados en folículo lúmenes n etapa tardía: células gigantes multinucleadas más prominente y Los neutrófilos ausente, con amplia destrucción de folicular epitelio, oscureciendo enfermedad folículo centrada n Resolución: regeneración folicular, poco queda de fibrosis Aspiración con aguja fina n agregados de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, multinucleadas células gigantes n Los neutrófilos puede ser prominente en fase temprana n células gigantes pueden contener fragmentos de coloides n coloide y células epiteliales foliculares generalmente escasa Patológica Diagnóstico diferencial n Sarcoidosis, o infección micobacteriana granulomatosa por hongos, tiroiditis palpación, granuloma postoperatorio
- RIEDEL HOJA DE ENFERMEDADES-ENFERMEDAD Definición forma fibrosante n rara de tiroiditis crónica con amplia sustitución del parénquima tiroideo por fibrosis densa Incidencia y Ubicación N, 0,3% de las muestras tiroidectomía n trastorno fibrosante también puede afectar a retroperitoneo, pulmón, mediastino, biliar árbol, páncreas, riñón, tejido subcutáneo Morbilidad y Mortalidad n vascular compromiso, daño del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo Género y distribución por edad n femenina .. macho (5: 1) n Peak, en quinta década (rango de 23 a 77 años) Características Clínicas n La mayoría presentes con bocio muy firme n Los síntomas incluyen disfagia, ronquera, estridor, síndrome de Horner, fiebre, dolor de cuello n La mayoría eutiroideo al momento del diagnóstico n Misa puede ser confundido con neoplasia maligna Pronóstico y Terapia n enfermedad benigna, autolimitada n Alrededor de un tercio de desarrollar otro trastorno fibrosante dentro de 10 años n 40% desarrollan hipotiroidismo durante 10 años n Poor resultado se asocia con fibrosis en otros órganos n corticosteroides y tamoxifeno útiles en el control o la reversión de la enfermedad n cirugía puede ser necesaria para los síntomas de compresión CARACTERÍSTICAS RIEDEL ENFERMEDAD patológico Hallazgos gruesos ampliación n difusa de tiroides con la adherencia a los músculos de la correa y el tejido blando perithyroidal n márgenes quirúrgicos "irregulares", debido a la disección difícil n Cut superficie blanca, con una textura leñosa Los hallazgos microscópicos n Amplia fibrosis predomina sobre infiltrado inflamatorio con extensión en el tejido blando sin una interfaz específica n Áreas dispersadas de infiltrado de linfocitos, células plasmáticas, monocitos, neutrófilos y eosinófilos ocasionales n raras, folículos tiroideos atrapadas periféricos n oclusiva flebitis con pequeñas venas medianas infiltrados por las células inflamatorias con paredes engrosadas y el cambio mixoide Aspiración con aguja fina n paucicellular a acelular aspirados n material de escasa con células fusiformes atípicas es engañosa Patológica Diagnóstico diferencial n carcinoma indiferenciado de tiroides, variante esclerosante difusa de carcinoma papilar, tumor fibroso solitario, variante fibrosa de Tiroiditis de Hashimoto, linfoma de Hodgkin, sarcoma
- INTRODUCCIÓN - En 2013, la Sociedad Americana del Cáncer estima que 60.220 nuevos casos de cáncer de tiroides se diagnostican en los Estados Unidos (45.310 mujeres y 14.910 en los hombres). Durante ese mismo año, aproximadamente 1.040 mujeres y 810 hombres morirán de cáncer de tiroides [1]. La edad y la incidencia de cáncer de tiroides ajustado de género ha aumentado más rápido que la de cualquier otro cáncer en los últimos años, con la mayor incidencia se observa en ambos sexos y de todos los orígenes étnicos (Figura 1 y Figura 2) [2,3]. La prevalencia de la enfermedad se estima en 534.973 el 1 de enero del 2010 (116.862 hombres y 418.111 mujeres) [4].
- El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino. En el mundo se estiman 212.000 casos nuevos anuales, para una tasa de incidencia de 3,1 por 100.000. En Colombia, la incidencia calculada para mujeres en 2008 fue de 7,9 por 100.000 y para hombres fue de 0,8 por 100.000 (57) Entre 2003 y 2007 hubo en el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. 1.145 casos nuevos, que fueron clasificados por su tipo histopatológico en relación con la frecuencia, en: papilar (88%), folicular (3%), medular (3%), de células de Hurtle (1%), anaplásico (1%) y otros, o no clasificados (4%) (58)
- El cáncer de tiroides se origina en cualquiera de las células componentes del tiroides (célula folicular y célula C o parafolicular). De acuerdo con la célula que les da origen, estos tumores tienen genética y comportamiento biológico diferente. La gran mayoría de carcinomas de tiroides se originan en las células foliculares. De estos, un 90 a 95% corresponden a carcinomas diferenciados, de lento crecimiento y que usualmente no afectan la supervivencia, estimándose que es superior a 90% a diez años (60) Sin embargo, la tasa de recaída puede ser de hasta 30%, especialmente en pacientes de mayor edad, y con características tumorales agresivas. Son mucho menos frecuentes el carcinoma pobremente diferenciado (insular) y el carcinoma anaplásico del tiroides, que muestran un comportamiento mucho más agresivo.
- Tipos histológicos Hay cuatro tipos fundamentales de cáncer de tiroides que se comportan de forma diferente. 1. Carcinoma papilar de tiroides: es el tipo más frecuente, representa entre el 80 y el 90 % de los casos. Se origina a partir de las células foliculares del tiroides. Se presenta como un nódulo tiroideo solitario, aunque en 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Su incidencia es mayor en la mujer y en pacientes con antecedentes de irradiación cervical. Sólo en fases avanzadas, después de años de evolución, suele producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia, siendo muy rara su diseminación por la sangre (a los pulmones). 2. Carcinoma folicular de tiroides: representa entre el 5 y el 10 % de los tumores de tiroides, su comportamiento es más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es también más frecuente en mujeres (2-3:1). La edad de aparición es un poco más alta siendo típico de lugares donde existe bocio endémico. Con frecuencia es difícil de distinguir del tiroides normal y una vez que se ha extirpado la mitad del tiroides y se ha analizado, se puede saber con certeza que es un tumor maligno y en ocasiones es necesario reintervenir para quitar todo el tiroides. Clínicamente se presenta de forma similar al papilar como un nódulo tiroideo indoloro sobre una glándula sana o sobre un bocio multinodular.
- 3. Carcinoma medular de tiroides: supone alrededor del 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Esta hormona se encarga de la regulación de los niveles de calcio en sangre. El 80 % son esporádicos, sin embargo, un 20 % de los tumores de este tipo se asocian a un síndrome hereditario que se asocia a otros tumores endocrinos (Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2). Los casos esporádicos suelen presentarse en la quinta-sexta década de la vida con un discreto predominio femenino. Su forma de presentación más común es como nódulo solitario tiroideo. En la mayoría de los pacientes con CMT, la enfermedad ya se ha diseminado en el momento del diagnóstico. El 50 % de los casos presenta signos clínicos de afectación linfática cervical y el 5 % presenta enfermedad diseminada multifocal. Los síntomas son causados por la secreción de calcitonina y otras sustancias. Esto puede provocar diarrea, flushing (enrojecimiento facial) y en ocasiones puede producir un cuadro endocrino más complejo denominado síndrome de Cushing. 4. Carcinoma anaplásico de tiroides:es el subtipo más raro y se asocia a mal pronóstico y rápida evolución. Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. Ocurre con una frecuencia del 5-10 % de todas las neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. Aparece entre la séptima y la octava década de la vida y es extremadamente raro en menores de veinte años. Es más frecuente en mujeres con una proporción 3:1. Clínicamente se caracteriza por una masa en la región anterior del cuello de rápido crecimiento acompañado de síntomas de compresión de las vías digestivas y aéreas superiores produciendo dolor cervical, disfonía y disfagia por invasión tumoral difusa de estas estructuras. Esta invasión limita el papel de la cirugía que suele ser paliativa, reductora de masa y casi nunca radical. Se considera estadio IV desde el diagnostico basado en su histología y comportamiento biológico. Poseen capacidad de diseminación por todas las vías, estando presentes metástasis ganglionares cervicales y metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %). Son características las metástasis cutáneas, apareciendo frecuentemente en el cuero cabelludo. Es un tumor co n nula o escasa respuesta al tratamiento, pero en aquellos pacientes en los que sea posible la resección quirúrgica se debe realizar (tiroidectomía total y linfadenectomía).
- CLASIFICACIÓN Información general - cánceres epiteliales derivados folicular de tiroides se dividen en tres categorías: ● El cáncer papilar ● El cáncer folicular ● cáncer anaplásico Cánceres papilares y foliculares se consideran tipos de cáncer y pacientes con estos tumores diferenciados a menudo son tratados de manera similar a pesar de las numerosas diferencias biológicas. La mayoría de los cánceres anaplásicos (indiferenciados) parecen surgir de cánceres diferenciados. Otras enfermedades malignas de la tiroides incluyen el cáncer medular de tiroides (que puede ser familiar, ya sea como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o aislada familiar de cáncer medular de tiroides), linfoma primario de tiroides, o metástasis de mama, colon, o cáncer renal o melanoma. Los cánceres de tiroides que sintetizan la tiroxina y triyodotironina, que lleva a hipertiroidismo, son extremadamente raros. (Ver "El cáncer medular de tiroides: manifestaciones clínicas, diagnóstico y puesta en escena".) Estadificación inicial - En nuestra práctica, utilizamos uno de los sistemas de clasificación para estimar la mortalidad específica de la enfermedad (por lo general Tumor Nodo Metástasis [TNM] (tabla 1) o metástasis, Edad, integral de la resección, Invasion, Tamaño [MACIS]) y luego un sistema de estadificación clínico patológica adicional, tales como el sistema de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA), para estimar el riesgo de recurrencia (tabla 2). Enfermedad en escena formal se basa en la aplicación de los descriptores TNM individuales en la AJCC (Comisión Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer) esquema de clasificación. Dado que el sistema de estadificación del AJCC está diseñado para estratificar el riesgo en base a la mortalidad específica de la enfermedad y no puede predecir con exactitud el riesgo de recurrencia / persistencia de la enfermedad en el cáncer de tiroides, las directrices de tratamiento del cáncer de tiroides ATA han propuesto un sistema de estadificación clínico patológica novela diseñada para estratificar a los pacientes como tener o bien un bajo (cáncer papilar de tiroides confinado a la tiroides), intermedios (metástasis regionales, histologías preocupantes, extensión extratiroidea, o invasión vascular), o alto riesgo (extensión extratiroidea grave o metástasis a distancia) de recurrencia (tabla 2) [7]. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: estadificación clínico-patológico"., Sección sobre 'la estratificación del riesgo ATA ")
- Estadificación inicial - En nuestra práctica, utilizamos uno de los sistemas de clasificación para estimar la mortalidad específica de la enfermedad (por lo general Tumor Nodo Metástasis [TNM] (tabla 1) o metástasis, Edad, integral de la resección, Invasion, Tamaño [MACIS]) y luego un sistema de estadificación clínico patológica adicional, tales como el sistema de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA), para estimar el riesgo de recurrencia (tabla 2).
- INTRODUCCIÓN - cánceres epiteliales derivadas foliculares tiroideas incluyen papilar, folicular, y el cáncer anaplásico. Cánceres papilares y foliculares se consideran cánceres diferenciados, y los pacientes con estos tumores a menudo son tratados de manera similar a pesar de las numerosas diferencias biológicas. INCIDENCIA - La Sociedad Americana del Cáncer estima que aproximadamente 44.670 nuevos casos de cáncer de tiroides se diagnostican en 2010 [1]. La incidencia global ha aumentado de 1,3 / 100.000 para las mujeres y 4,6 / 100.000 para los hombres en el año 1935 a 16,3 / 100.000 para las mujeres y 5,6 / 100.000 para los hombres en 2008 [2]. Además, la incidencia ajustada por edad en las mujeres aumentó 4,3 por ciento por año desde 1992 hasta 2001, el aumento más rápido de los tumores malignos rastreados por la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) [3]. En un informe sobre la base de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) 1975-2009, la incidencia de cáncer papilar aumento de 3,4 a 12,5 por 100.000, un aumento de 3,7 veces (IC 95% 3,4-4,0) (figura 1) [5]. Los datos fueron consistentes con la hipótesis de que el dramático aumento fue impulsado en gran medida por la detección de pequeños cánceres de tiroides. En 2008 y 2009, el 39 por ciento de los cánceres de tiroides papilar tenían menos de 1 cm, en comparación con 25 por ciento en 1988 y 1989. Un segundo informe que analizó los datos SEER 1980-2005 confirmó la observación de que el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides era más dramáticos para los tumores pequeños, pero también notables aumentos estadísticamente significativos en las tasas de incidencia de tumores mayores de 5 cm [7]. Además, la incidencia de metástasis regionales y metástasis a distancia también se ha incrementado con el tiempo. Ninguno de estos estudios demostraron un cambio significativo en la incidencia de la folicular, medular o anaplásico cáncer, pero estos tumores son generalmente menos frecuentemente detectados incidentalmente como microcarcinomas. Basándose en los datos actuales, parece que el aumento de la incidencia del cáncer de tiroides se debe a la vigilancia médica y detección de la enfermedad mejorado, aunque no se puede concluir esto con absoluta certeza. La relación de mujer a varón habitual de cáncer papilar de tiroides es de aproximadamente 2,5: 1, con la mayor parte de la preponderancia femenina que ocurren durante la cuarta y quinta décadas de la vida. FACTORES DE RIESGO Exposición a la radiación - El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer diferenciado de tiroides es una historia de exposición a la radiación durante la infancia [8]. Las posibles fuentes de exposición a la radiación incluyen usos médicos de la radiación (por ejemplo, el tratamiento de los tumores malignos de la infancia) o la exposición ambiental secundarias a las armas atómicas (por ejemplo, Nagasaki / Hiroshima, Japón), o los accidentes de las centrales nucleares (por ejemplo, de Chernobyl). En el pasado, la radiación ionizante se utiliza para tratar una amplia variedad de condiciones benignas de la cabeza y el cuello, aunque esta práctica cesó esencialmente a finales de 1950 hasta principios de 1960 debido a una mayor apreciación de los efectos cancerígenos de la radiación sobre la tiroides. (Ver "El cáncer de tiroides inducida por radiación".) Antecedentes familiares - Una historia de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o un historial familiar de un síndrome de cáncer de tiroides (por ejemplo, la poliposis familiar, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 [MEN2], síndrome de Werner, o el síndrome de Cowden) aumenta el riesgo de que un nódulo puede ser malignos. En un estudio, hubo un aumento en el riesgo 10 veces mayor de cáncer de tiroides en los familiares de pacientes con cáncer de tiroides [9]. En un segundo informe, la razón de incidencia estandarizada de cáncer papilar fue de 3,2 con un padre involucrado, 6,2 con un hermano involucrado, y 11,2 para una mujer con una hermana involucrados [10]. (Ver "síndrome PTEN tumor hamartoma, incluyendo el síndrome de Cowden" y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2".) Signos clínicos - Una historia de rápido crecimiento nodular, la fijación del nódulo a los tejidos circundantes, nueva ronquera aparición o parálisis de las cuerdas vocales, o la presencia de adenopatías cervicales ipsilaterales todos deben plantear la sospecha de que un nódulo puede ser malignos. Otros - Se han comunicado una serie de otros posibles factores de riesgo (pero no probadas). Su importancia relativa parece ser pequeño, pero no completamente definido. Posibles factores de riesgo incluyen los siguientes: ● Ocupacional y exposiciones ambientales [11,12] ● hepatitis crónica relacionada con la hepatitis C (odds ratio [OR] 12.2 en un informe) [13] ● Aumento de la paridad y la edad tardía al primer embarazo [14]
- Representación esquemática de la MAP quinasa cascada de señalización en el carcinoma papilar de tiroides. Mitogen activated proteína quinasa (MAPK), también conocida como señal intracelular-quinasa regulada (ERK), se transloca al núcleo y promueve la división celular cuando es fosforilada por MEK, una serina / treonina quinasa. La activación constitutiva de este proceso es tumorigénico. Fosforilación de MAPK es un paso relativamente distal en una cascada de fosforilación secuencial que puede comenzar con la activación de una tirosina quinasa, es seguido por la fosforilación de RAS que activa BRAF, una quinasa serina / treonina seguido de MEK y MAPK fosforilación. En el carcinoma papilar de tiroides, alteraciones genéticas somáticas en tres de estos pasos activan este lineal cascada de señalización. Un reordenamiento del gen crear un RET quimérico o TRK activa el paso inicial de la tirosina quinasa. Activación de mutaciones puntuales de cualquiera de RAS o BRAF activa constitutivamente estas proteínas. La tirosina quinasa, alteraciones genéticas RAS y BRAF son generalmente mutuamente excluyentes, lo que sugiere que una sola alteración es suficiente para jugar un papel temprano en la tumorigénesis [1,2] PATOGÉNESIS - Cada vez es más evidente que las mutaciones o reordenamientos en los genes que codifican para las proteínas en la proteína quinasa (MAPK) activada por mitógenos son críticos para el desarrollo y progresión del cáncer de tiroides diferenciado (figura 2) [15,16]. La importancia de esta vía se destaca por el hallazgo de mutaciones exclusivos, que no se solapan de activación de RET / PTC, NTRK1, Ras, o BRAF en hasta el 70 por ciento de los cánceres de tiroides bien diferenciados [17]. Además, la activación de la tiroides dirigido ya sea ret / PTC [18] o BRAF [19], ha sido demostrado que el resultado en el desarrollo de cáncer de tiroides en ratones transgénicos. Parece que los tumores que albergaban una mutación BRAF pueden ser más agresivo con las tasas más altas de extensión extratiroidea, metástasis en los ganglios linfáticos, y la recurrencia clínicamente aparente [20]. (Ver "Los oncogenes y genes supresores de tumores en los nódulos tiroideos y cáncer de tiroides no medular", sección sobre "cáncer papilar de tiroides".)
- PRESENTACIÓN CLÍNICA - En el pasado, la mayoría de los pacientes con cánceres papilares presentó con una anomalía de la tiroides palpable descubierto por el paciente o su proveedor de atención médica. Hoy en día un número creciente de los nódulos tiroideos no palpables se están detectando incidentalmente en estudios de imagen transversales del cuello hecho por razones no relacionadas con la tiroides. Independientemente de la forma en que son descubiertos, el diagnóstico de cáncer de tiroides por lo general se realiza mediante biopsia por aspiración con aguja fina (foto 1). (Consulte "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos".) Las características patológicas - cánceres papilares son típicamente no encapsulado y pueden ser parcialmente quística. Microscópicamente, la mayoría se caracterizan por la presencia de papilas que consiste en una o dos capas de células tumorales que rodean un núcleo fibrovascular bien definida; folículos y coloides son típicamente ausente (foto 2). El diagnóstico morfológico se basa en un conjunto de características típicas citológicas (foto 1), ninguno por sí solo patognomónico de cáncer papilar. Los núcleos son grandes, ovalados, y aparecen demasiado juntos y la superposición de secciones microscópicas. Pueden contener cromatina pulverulenta hipodensa, pseudoinclusiones citoplasmáticos debido a una membrana nuclear redundante o hendiduras nucleares.Cerca de la mitad de los cánceres papilares contener calcificado cuerpos psammoma, los remanentes cicatrices de papilas tumor que presumiblemente infartado (foto 3). Las células inflamatorias pueden rodear o infiltrarse en áreas de crecimiento maligno, aunque esto no suele indicar la presencia de tiroiditis autoinmune crónica (enfermedad de Hashimoto). Cáncer de tiroides papilar es a menudo multifocal. En algunos casos, esto representa metástasis intraglandulares desde el tumor primario [21]. Sin embargo, en un estudio de 10 mujeres con cáncer papilar multifocal, se muestra focos tumorales individuales para tener orígenes clonales independientes en 5 de las 10 mujeres [22]. En un segundo estudio, los patrones discordantes de mutaciones BRAF se encontraron en el 40 por ciento de los cánceres papilares multifocales [23]. La incidencia de metástasis nodales en adultos depende de la extensión de la cirugía. Entre los pacientes que se someten a una disección radical modificada del cuello, hasta el 80 por ciento tiene metástasis en los ganglios linfáticos; la mitad tiene sólo afectación microscópica. Al momento del diagnóstico, metástasis en los ganglios linfáticos regionales clínicamente detectables son más comunes en niños (aproximadamente el 50 por ciento) que los adultos. Invasion de cualquiera de la cápsula tiroidea o una cápsula de los ganglios linfáticos en el tejido blando circundante ha sido reportado en 5 a 35 por ciento de especímenes quirúrgicos, mientras que la invasión vascular se ve en sólo alrededor del 5 al 10 por ciento. Del 2 al 10 por ciento de los pacientes tienen metástasis más allá del cuello en el momento del diagnóstico. Entre estos pacientes, dos tercios tienen pulmonar y una cuarta parte tienen metástasis óseas. Los sitios más raros de metástasis son el cerebro, los riñones, el hígado y las glándulas suprarrenales.
- El patrón de crecimiento y comportamiento biológico del cáncer papilar son variables. ● En un extremo del espectro se encuentra la microcarcinoma común (antes llamado cáncer papilar oculto), que se define como un tumor <1 cm de diámetro. Estos microcarcinomas se encuentran en el 15 al 30 por ciento de las glándulas tiroideas en la autopsia. Esta alta frecuencia, junto con la rareza de cáncer papilar detectado clínicamente, sugiere que la presencia de un solo foco de microcarcinoma en una muestra tiroidectomía es probable que sea un hallazgo incidental de ninguna importancia clínica. ● En el otro extremo del espectro se encuentra un cáncer grande, localmente invasivo con metástasis distantes observadas en el momento del diagnóstico. Estos tumores son más propensos que microcarcinoma a hacer metástasis a través de los canales linfáticos intratiroideos y formar tumores multifocales o afectar a los ganglios linfáticos regionales. Características pronósticas - La mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren de su enfermedad. A modo de ejemplo, en una serie de pacientes con una mediana de seguimiento de 16 años, la mortalidad relacionada con el cáncer en pacientes sin metástasis en la presentación fue sólo el 6 por ciento [24].
- Ciertas características clínicas y patológicas han sido identificados que auguran un riesgo algo mayor de recurrencia del tumor y la mortalidad relacionada con el cáncer. Los más importantes son la edad al momento del diagnóstico, el tamaño del tumor primario, y la presencia de invasión de los tejidos blandos o metástasis a distancia [24-26]. Edad - Los pacientes diagnosticados entre las edades de 20 y 45 años tienen el mejor pronóstico a largo plazo, con la muerte relacionada con el cáncer que ocurre raramente durante períodos de seguimiento de 30 años. Esto se puso de manifiesto en un análisis de 30.504 pacientes en la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) entre 1998 y 2003, en los que la afectación ganglionar no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia de los pacientes menores de 45 años, pero aumenta el riesgo de muerte por 46 por ciento en los 45 años o más [27] edad. 45 Además, los pacientes de edades comprendidas años o más que tienen una recurrencia de los ganglios linfáticos son más propensas a morir por su enfermedad que los menores de 45 años [28]. El tamaño del tumor - Mientras que los tumores pequeños suelen tener un pronóstico excelente, clínicamente evidentes recurrencias no son detectados con poca frecuencia. Un estudio de 299 pacientes con cáncer de tiroides menos de 1,5 cm encontrado ninguna muerte durante un seguimiento medio de 45 meses, pero el 14,4 por ciento tenía evidencia de enfermedad persistente / recurrente. Enfermedad persistente o recurrente se asocia con el cáncer no incidental, metástasis en los ganglios linfáticos en la presentación, o tumor bilateral, pero no el tamaño (mayor o menor que 1 cm) [29]. El pronóstico es peor en pacientes que tienen tumores grandes [30,31]. En una serie, como ejemplo, las tasas de mortalidad relacionadas con el cáncer de 20 años fueron 6, 16, y 50 por ciento para los pacientes cuyos diámetros tumor primario fueron 2-3,9 cm, de 4 a 6,9 cm, o 7 cm o más [30]. Invasión de tejidos blandos - Cuando la invasión actual, de los tejidos blandos aumenta el riesgo de muerte por cinco. También puede causar morbilidad sustancial si hay participación de la tráquea, el esófago, los nervios laríngeos recurrentes, o la médula espinal. Las metástasis a distancia - La tasa de supervivencia de los pacientes con metástasis a distancia es variable. Entre los pacientes con metástasis pulmonares pequeñas pero no otros metástasis fuera del cuello, la tasa de supervivencia a 10 años es de 30 a 50 por ciento; las tasas de supervivencia aún más altos han sido reportados en pacientes cuya metástasis pulmonar fueron detectados sólo por imágenes con yodo radioactivo [32]. Por el contrario, la supervivencia media de los pacientes con metástasis cerebrales es de sólo un año [33]. En el análisis multivariado, 18 fludesoxiglucosa (FDG) positividad fue el predictor más potente de la muerte en una gran cohorte de pacientes con enfermedad metastásica. Los pacientes con gran volumen, intensa captación de FDG tuvieron una supervivencia específica de la enfermedad de tres años menos del 50 por ciento desde el momento de la tomografía por emisión de positrones (TEP) [34]. Esto puede ser debido en parte a reducir la avidez de yodo radioactivo en los cánceres papilares que demuestran una alta captación de FDG. Otros factores - Otros factores asociados ya sea con un pequeño aumento en el riesgo de recurrencia o muerte son multicentricidad del tumor intratiroideo [35], la afectación ganglionar bilateral o mediastinal, mayor de 10 metástasis ganglionares [36], metástasis ganglionares con extensión extranodal [36 ], el sexo masculino, y el retraso en el tratamiento quirúrgico primario de más de un año después de la detección de un nódulo tiroideo. La extensión de la cirugía inicial y el uso de la terapia con yodo radiactivo en los cánceres papilares avanzadas también están asociados con mejores resultados. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico", sección "Elección del procedimiento" y "cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo"., Sección sobre 'Tratamiento del tejido tiroideo residual') Además de los factores de riesgo histopatológico tradicionales utilizados en la mayoría de los sistemas de clasificación actuales, los datos posteriores sugieren que la firma molecular específica del tumor puede estar asociado con los resultados clínicamente significativos. ● Los pacientes con la mutación BRAF (ver "Patogénesis 'arriba) son más propensos a tener invasión extratiroidea, metástasis en los ganglios linfáticos, etapa avanzada al momento del diagnóstico, y la recurrencia del tumor [37-39]. En un análisis retrospectivo, la presencia de una mutación V600E BRAF también se asoció con la mortalidad por cáncer de tiroides (mortalidad general 5,3 frente al 1,1 por ciento en BRAF V600E positiva frente a los pacientes negativos mutación) [40]. Sin embargo, la asociación no fue significativa después de ajustar por las características clínicas e histopatológicas, incluyendo metástasis de ganglios linfáticos, invasión extratiroidea y metástasis a distancia. Estos hallazgos sugieren que las pruebas de BRAF generalmente no agrega valor pronóstico más allá de la que se obtiene a partir de los factores de riesgo histopatológicos tradicionales [41]. Un subgrupo de pacientes en los que las pruebas de BRAF puede proporcionar importante valor pronóstico es pacientes con intratiroideos cánceres papilares de tiroides de bajo riesgo. En una cohorte de pacientes de bajo riesgo con cáncer papilar de tiroides intratiroideo (<4 cm, N0, M0; 33 por ciento con la mutación BRAF), el riesgo general de tener recurrencia de la enfermedad estructural de más de cinco años de seguimiento fue de 3 por ciento [42]. Sin embargo, los tumores mutados BRAF V600E tenían una tasa de recurrencia del 8 por ciento (8 de 106), en comparación con sólo el 1 por ciento (2 de 213) en los tumores negativos BRAF. Por otra parte, en el análisis multivariante, el único predictor significativo clínico-patológicas de la enfermedad persistente después de cinco años de seguimiento fue la presencia de mutación BRAF V600E. Si estos resultados se verifican en estudios adicionales, es posible que las pruebas de BRAF podría ser utilizado para ayudar a otros pacientes estratificar el riesgo de cáncer de tiroides papilar intratiroideo en pacientes de muy bajo riesgo de recurrencia (BRAF negativo) y los de riesgo bajo a intermedio de recurrencia (BRAF V600E mutación). ● mutaciones de la telomerasa transcriptasa inversa (terc) se han descrito en 7 a 22 por ciento de papilar y 14 a 17 por ciento de cáncer de tiroides folicular, pero con una mayor prevalencia en el cáncer de tiroides agresivo [43-46]. En la serie más grande reportada (332 papilar y 70 cáncer de tiroides folicular seguidos en promedio durante ocho años), la mutación de TERT fue un predictor independiente de enfermedad persistente (odds ratio [OR] 4,68; IC del 95%: 1,54 a 14,27) y la mortalidad (hazard ratio [HR] 10,35, IC 95%: 2,01 a 53,24) para el cáncer de tiroides bien diferenciado [43]. ● expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, un potente estimulador de la proliferación de células endoteliales) en muestras de cáncer de tiroides puede ayudar a predecir la presencia de metástasis. Como ejemplo, en un estudio retrospectivo de 19 pacientes con cáncer papilar, un alto nivel de inmunotinción de VEGF correlacionado con un alto riesgo de enfermedad metastásica [47]. En un segundo informe, suero preoperatorio concentraciones de VEGF-C elevados fueron un factor de riesgo independiente de metástasis ganglionares y las etapas avanzadas del tumor [48]. ● Un análisis genético más amplio puede proporcionar el pronóstico del tumor más precisa. En concreto, un conjunto creciente de datos sugiere que un curso clínico más agresivo se puede esperar en los tumores que llevar (1) BRAF V600E en combinación con otras mutaciones oncogénicas conductor como PIK3CA, TP53, AKT1, o RET / PTC mutación [49-51 ]; (2) mutaciones de TERT, aislados o en combinación con BRAF [43,52]; o (3) mutaciones de TP53 [53]. Estos resultados, aunque espera de la confirmación en otros estudios, sugieren que estos marcadores moleculares, solos o en combinación, pueden eventualmente llegar a ser un complemento útil para la estratificación del riesgo. PARADA - Numerosos puntuación pronóstica y puesta en escena enfoques se han desarrollado en un intento de combinar algunos o la mayoría de estas características clínico para determinar el pronóstico. Desafortunadamente, los sistemas de estadificación convencionales con el mayor valor predictivo para identificar el riesgo de muerte relacionada con la enfermedad (por ejemplo, la metástasis en los ganglios tumor [TNM] enfoque -basado defendido por el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer y el esquema utilizado por el Trato Nacional cáncer de tiroides Registro Cooperative Study) no predicen el resultado general bien [54]. Esto se debe principalmente a pacientes jóvenes tienen un riesgo muy bajo de la muerte, pero un riesgo significativo de recurrencia, mientras que los pacientes de mayor edad tienen un mayor riesgo de mortalidad y recurrencia específica de la enfermedad. Por lo tanto, un sistema de estadificación diseñado para predecir la muerte también es probable que se correlaciona con un aumento del riesgo de recurrencia en pacientes mayores, pero será subestimar significativamente el riesgo de recurrencia en pacientes jóvenes. La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) directrices de tratamiento del cáncer de tiroides propuso un novedoso sistema de clasificación clínico-patológica diseñado para estratificar a los pacientes que tienen ya sea una baja (cáncer papilar de tiroides se limita a la tiroides), intermedios (metástasis regionales, histologías preocupantes, extensión extratiroidea o vascular invasión) o alto (extensión extratiroidea bruta, o metástasis a distancia) riesgo de recurrencia (tabla 1) [55]. Estas estimaciones de riesgo iniciales de recurrencia luego se modifican sobre la base de los datos adicionales (incluyendo la respuesta a la terapia) obtenidos durante el seguimiento para cada paciente individual [56]. Este enfoque dinámico de evaluación de riesgos permite la evaluación de los riesgos más precisos que sea una estimación estática de riesgo basado en el sistema de estadificación TNM o el riesgo ATA de sistema de clasificación de recurrencia. Actualmente Recomendamos utilizar tanto el sistema de clasificación TNM para la predicción de la mortalidad específica de la enfermedad y el riesgo de ATA sistema de estadificación de recurrencia para la evaluación inicial de riesgos. Estas evaluaciones iniciales de riesgos deberán modificarse de forma activa en base a los datos obtenidos durante el seguimiento que reflejan la respuesta del paciente a la terapia individualizada [26,56]. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: estadificación clínico-patológico".)
- Formas variantes Variante folicular - De los varios subtipos histológicos de carcinoma papilar, la variante folicular es probablemente el más común, representando aproximadamente el 10 por ciento de todos los cánceres papilares [57]. En el pasado, estos tumores fueron erróneamente llamados adenomas foliculares o cánceres debido a la ausencia total o casi total de las papilas; un error similar puede hacerse sobre la base de la biopsia por aspiración con aguja fina. Estos tumores se caracterizan por pequeño que los folículos de tamaño mediano, típicos de los tumores foliculares. Citológicamente, sin embargo, muestran las características típicas de los cánceres papilares de tipo común, incluyendo grandes núcleos superpuestos con cromatina hipodensa, pseudoinclusiones nucleares y hendiduras nucleares; la mayoría también contienen cuerpos psammoma (foto 3) [57]. Cánceres papilares-foliculares variante tienden a ser más pequeños que los de tipo común de los cánceres papilares, y el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos regionales pueden ser más bajos. Sin embargo, las tasas globales de recurrencia y supervivencia en los pacientes con estos tumores son muy similares a los de los pacientes con de tipo común de los cánceres papilares [57,58]. Variante de células altas - La forma variante de células altas de cáncer papilar es un tumor más agresivo que el tipo común de cáncer papilar [59,60]. Estos tumores representan aproximadamente el 1 por ciento de los cánceres papilares. Se caracterizan por las células tumorales con citoplasma eosinófilo que son dos veces tan alto como que son de ancho. Los tumores primarios tienden a ser grandes, que a menudo son invasivos, y muchos pacientes tienen ambos metástasis locales y distantes en el momento del diagnóstico [59]. La mayoría de los pacientes tienen evidencia de enfermedad después del tratamiento inicial, y la tasa de mortalidad de cinco años es mayor que en los pacientes con de tipo común de los cánceres papilares. En un estudio de 62 pacientes con la variante de células altas de cáncer papilar sin extensión extratiroidea en la presentación, el pronóstico era peor en comparación con cáncer papilar clásico: 6.4 por ciento desarrolló metástasis a distancia frente a ninguno de los pacientes en un grupo de comparación con el clásico papilar cáncer [ 61]. Sin embargo, entre los pacientes sin metástasis en los ganglios linfáticos iniciales o invasión extratiroidea, nadie desarrolla enfermedad metastásica. Otras variantes - Varios otros tipos de variantes de cáncer papilar se han descrito, también se basa en las diferencias histológicas de tipo común de cáncer papilar, pero considera que los cánceres papilares debido a las características de los núcleos de las células del tumor: ● La variante insular de cáncer papilar se caracteriza histológicamente por nidos sólidos de tumor a menudo separadas por bandas fibrosas, pero los núcleos de células tumorales tienen las mismas características como lo hacen los núcleos de los cánceres papilares de tipo común ● La variante columnar, que consiste en células alargadas con núcleos en empalizada ● El Hürthle o variante oxifílico, que tiene características celulares de carcinoma de células de Hürthle pero las células que se organizan en formaciones papilares ● La variante sólida o trabecular ● La variante de células claras, que debe distinguirse de los carcinomas de células claras de otros órganos, como el riñón o colon que han hecho metástasis a la tiroides ● La variante esclerosante difusa ● La variante Hobnail frecuentemente alberga mutaciones BRAF V600E y parece estar asociada con un alto riesgo de metástasis a distancia y un aumento de la mortalidad específica de la enfermedad [62,63] Estas variantes son raros y, por lo tanto, hay poca información acerca de sus características está disponible. En general, sin embargo, se cree que son más agresivos que los de tipo común de los cánceres papilares. Como resultado, los pacientes con estos tumores se tratan por lo general más agresivamente que son los que tienen de tipo común de cáncer papilar de la misma etapa. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo" y "cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico".) RESUMEN ● El dramático aumento en la incidencia de cáncer papilar de tiroides en los Estados Unidos parece ser debido principalmente a un aumento en la detección de pequeños cánceres papilares. (Ver "Incidencia" arriba.) ● Los factores de riesgo para el cáncer papilar de tiroides incluyen un historial de exposición a la radiación durante la infancia, una historia de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado, o una historia familiar de un síndrome de cáncer de tiroides. (Consulte "factores de riesgo" más arriba). ● Las mutaciones o reordenamientos en los genes que codifican para las proteínas en la proteína quinasa (MAPK) activada por mitógenos son críticos para el desarrollo y progresión del cáncer de tiroides diferenciado. Las mutaciones en RET / PTC, NTRK1, Ras, o BRAF ocurren en hasta el 70 por ciento de los cánceres de tiroides bien diferenciados. (Ver "Patogénesis 'arriba.) ● La mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren de su enfermedad. Las características clínicas y patológicas asociadas con un riesgo algo mayor de recurrencia del tumor y la mortalidad relacionada con el cáncer incluyen la mayor edad al momento del diagnóstico (≥45 años), el tamaño del tumor primario, y la presencia de invasión de los tejidos blandos o metástasis a distancia. (Ver "características pronósticas 'arriba.) ● formas variantes de cáncer papilar incluyen la variante folicular (alrededor de 10 por ciento de los cánceres papilares) y la variante de células de altura (a la contabilidad de tumor más agresivo durante aproximadamente 1 por ciento de los cánceres papilares). (Ver 'Las formas variantes' arriba.)
- Imágenes [B4] Cuello. Carcinoma diferenciado de tiroides (Carcinoma papilar particular) implica linfático cervical nodos en el 20-50% de los pacientes en la mayoría de series utilizando estándar técnicas patológicas (45,129-132), y puede estar presente incluso cuando el tumor primario es pequeño y intratiroideo (133). La frecuencia de micrometástasis puede acercarse a 90%, dependiendo en la sensibilidad del método de detección (134,135). Sin embargo, las implicaciones clínicas de micrometástasis probablemente menos significativa en comparación con macrometástasis. Preoperatoria EE.UU. identifica adenopatía cervical sospechosa en 20-31% de los casos, potencialmente alterar el abordaje quirúrgico (136.137) en el mayor número como 20% de los pacientes (138139). Sin embargo, la previa de EE.UU. identifica sólo la mitad de los ganglios linfáticos que se encuentran en la cirugía, debido a la presencia de la glándula tiroides suprayacente (140). Características ecográficas sugestivas de metástasis anormal ganglios linfáticos incluyen la pérdida del hilio graso, un redondeados en vez de forma ovalada, hipoecogenicidad, cambio quística, calcificaciones, y la vascularización periférica. Ninguna característica ecográfica es suficientemente sensible para la detección de ganglios linfáticos con cáncer de tiroides metastásico. Un reciente estudio correlaciona las características ecográficas adquiridos 4 días antes de la operación directamente con la histología de 56 ganglios linfáticos cervicales. Algunos de los más criterios específicos eran cortas Eje> 5 mm (96%), la presencia de quística áreas (100%), presencia de signos de puntuación hiperecogénicos representan ya sea coloide o microcalcificaciones (100%), y vascularización periférica (82%). De estos, el único con suficiente sensibilidad era la vascularización periférica (86%). Todo el otros habían sensibilidades <60% y no serían adecuados para utilizar como único criterio para la identificación de participación maligno (140). Como se muestra por estudios anteriores (141.142), la función de con la sensibilidad más alta fue la ausencia de un hilio (100%), pero esto tuvo una baja especificidad de sólo el 29%. La ubicación de la linfa nodos también pueden ser útiles para la toma de decisiones. Maligno ganglios linfáticos son mucho más probable que ocurra en los niveles III, IV, y VI que en el nivel II (140142). La Figura 2 ilustra el trazado de niveles de ganglios linfáticos cervical I a VI. La confirmación de malignidad en nódulos linfáticos con un aspecto ecográfico sospechoso se consigue guiada por Estados Unidos FNA aspiración para citología y = o medición de Tg en el lavado de la aguja. Esta medición FNA de Tg es válida incluso en pacientes con autoanticuerpos circulantes Tg (143144). La estadificación precisa es importante para determinar el pronóstico y adaptar el tratamiento para los pacientes con CDT. Sin embargo,A diferencia de muchos tipos de tumores, la presencia de enfermedad metastásica no obviar la necesidad de la escisión quirúrgica de la primaria tumor en DTC (145). Debido a que la enfermedad metastásica puede responder a la terapia RAI, la eliminación de la tiroides así como la primaria tumor y la enfermedad locorregional accesible sigue siendo un componente importante del tratamiento inicial, incluso en metastásico enfermedad. Como la evaluación de Estados Unidos es única operador procedimientos de imágenes dependientes, alternativa puede ser preferible en algunas clínicas configuraciones, aunque la sensibilidad de la TC, la RM y PET para el detección de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales son todos relativamente baja (30-40%) (146). Estas técnicas de imagen alternativas, como así como la laringoscopia y la endoscopia, también puede ser útil en la evaluación de los grandes, de rápido crecimiento, o retroesternal o tumores invasivos para evaluar la participación de extratiroidea tejidos (147148).Y RECOMENDACIÓN 21 Cuello preoperatoria de Estados Unidos para el lóbulo contralateral y cervical (Compartimentos centrales y especialmente laterales del cuello) linfático nodos se recomienda para todos los pacientes sometidos a tiroidectomía de hallazgos citológicos malignas en la biopsia. USguided FNA ganglios linfáticos de ecográficamente sospechosa se debe realizar para confirmar la malignidad si esto haría la gestión del cambio. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 22 Uso preoperatorio de rutina de otros estudios de imagen (TC, MRI, PET) no se recomienda. Puntuación Recomendación: E [B5] Medición de la Tg sérica. Hay pruebas limitadas que las altas concentraciones preoperatorias de Tg sérica pueden predecir una mayor sensibilidad para la vigilancia postoperatoria con Tg sérica (149). La evidencia de que esta impactos de gestión o de resultados de los pacientes todavía no están preparados. Y RECOMENDACIÓN 23 No se recomienda la medición preoperatoria de rutina de la Tg sérica. Puntuación Recomendación: E...
- Ecografia tiroides y cuello TC R RNM MASA FIJA GRANDE EVALUACION DE MOVILIDAD CUERDAS VOCALES RX DE TORAX
- INTRODUCCIÓN - cáncer folicular de tiroides, un tumor bien diferenciado del epitelio tiroideo, es el segundo tipo más común de cáncer de tiroides después del cáncer papilar de tiroides. En las zonas de yodo suficiente, hasta 10 por ciento de todos los cánceres de tiroides son cánceres foliculares. Las características patológicas - Microscópicamente, el diagnóstico de cáncer folicular requiere adenoma distintivo de cáncer, mediante la determinación de la extensión del tumor a través de la cápsula del tumor y / o invasión vascular. La histología abarca desde epitelio bien diferenciado normal con el desarrollo folicular y coloide (hallazgos asociados con un buen pronóstico) a pobremente diferenciado con un sólido crecimiento, ausencia de folículos, atipia nuclear marcada y extensa vascular y / o invasión capsular (características que son asociada con un peor pronóstico) (foto 1) [1]. (Ver "características pronósticas" más abajo.) Por lo general, la arquitectura Microtrasplante es uniforme con una colección invariante de células cúbicas que recubren los folículos. Además, las funciones compatibles con el cáncer papilar, como cuerpos psammoma y cambios nucleares (apariencia de vidrio esmerilado, surcos longitudinales, superposición nuclear, e inclusiones), debe estar ausente. Hay dos modelos de crecimiento que se relacionan con la invasión capsular; mínimamente invasiva cáncer folicular (MIFC) se limita a la penetración microscópica de la cápsula del tumor sin invasión vascular, mientras que el cáncer folicular ampliamente invasiva (WIFC) se extiende más allá de la cápsula del tumor en los vasos sanguíneos y el parénquima adyacente tiroides (imagen 2 y el cuadro 3) [1, 2]. Terminología más reciente también incluye cáncer folicular angioinvasiva, pero de puntuación pronóstico actual todavía no incluye este tipo de patología. Cáncer angioinvasiva puede estar asociada con metástasis a distancia [3]. Menos características patológicas comunes están asociados con las variantes de cáncer de tiroides folicular. Aunque considerado por algunos como un tipo distinto de tumor, el cáncer de células de Hürthle es clasificado por la Organización Mundial de la Salud como una variante de cáncer de tiroides folicular. Incluye la presencia de una población de células de "oncocitos," células oxifílicas principalmente eosinófilos con abundante citoplasma, mitocondrias muy juntos, y los núcleos ovales con nucleolos prominentes (foto 4) [4]. Cáncer de tiroides Insular (ITC), otro subtipo raro a veces clasificada en el cáncer folicular de tiroides, muestra una pobre diferenciación, un curso clínico agresivo, y un pronóstico desfavorable. Variante folicular del cáncer papilar de tiroides se comporta como un cáncer papilar de tiroides diferenciado. (Consulte "Descripción general del cáncer papilar de tiroides".) Patogénesis molecular - más cánceres de tiroides folicular (FTCs) son probablemente de origen monoclonal. Además, la activación de oncogenes es común. (Ver "Los oncogenes y genes supresores de tumores en los nódulos tiroideos y cáncer de tiroides no medular", sección sobre "cáncer folicular de tiroides".) Factores asociados a la FTC incluyen: Mutaciones RAS - Las mutaciones puntuales del oncogén RAS se observan en aproximadamente el 40 por ciento de los cánceres foliculares [5]. Estas mutaciones (N-RAS, H-ras y K-RAS, en orden decreciente de frecuencia) se producen con mayor frecuencia en los cánceres de tiroides folicular que en adenomas foliculares [6,7]. Mutaciones RAS no son específicos de cáncer folicular de tiroides; También representan una pequeña parte de los cánceres de tiroides papilar, en particular el cáncer papilar de tiroides folicular variante [7]. Mutaciones ras en el cáncer folicular de tiroides parecen estar asociados con cánceres más agresivos y una mayor mortalidad [8]. Además, las mutaciones RAS se pueden encontrar en cánceres de tiroides no diferenciados y anaplásicos [8]. Estas observaciones sugieren que RAS mutación genotipado puede ayudar en la identificación de pacientes con cáncer de tiroides folicular con un mal pronóstico. -PAX8 PPAR gamma 1 --PAX8 PPAR gamma 1 es un reordenamiento de genes visto en los adenomas foliculares y cánceres. Esta proteína de fusión de un factor de transcripción específico de la tiroides (PAX8) y un receptor nuclear, receptor gamma de peroxisoma activado por proliferador, se asocia con aproximadamente 10 por ciento de adenomas foliculares y 41 por ciento de los cánceres foliculares [9]. Esta proteína de fusión puede ayudar a distinguir el adenoma folicular de carcinoma folicular [10]. Se cree que la gamma-PAX8 PPAR induce un efecto negativo sobre la activación de tiazolidindiona por PPAR gamma 1, lo que lleva a la pérdida de los controles inhibitorios de crecimiento [11]. El hecho de que FTC contiene o bien mutaciones RAS o un PAX8 PPAR gamma 1 reordenamiento, pero no ambos, indica que los eventos moleculares similares, pero distintas pueden originarse con estos dos oncogenes. Yodo - yodo también puede desempeñar un papel en la etiología del cáncer de tiroides folicular. En las regiones con deficiencia de yodo del mundo, existe una mayor prevalencia de cáncer folicular, en comparación con las regiones de yodo suficiente. Con la introducción de yodo, la incidencia de cáncer de tiroides folicular disminuyó, mientras que el cáncer papilar de tiroides aumentó, como se ve en Suecia [12,13]. Los datos sobre el impacto de los suplementos de yodo en la mortalidad por cáncer de tiroides folicular son contradictorios [14]. Otros - Otros factores, tales como p53, c-myc, c-fos y mutaciones del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), también han sido implicados [15,16]. A diferencia del cáncer papilar de tiroides, cáncer de tiroides folicular rara vez se asocia con exposición a la radiación, las mutaciones RET / PTC, o mutaciones BRAF [17,18]. Además, el cáncer folicular no está asociado con síndromes familiares neoplásicas.
- PRESENTACIÓN CLÍNICA - El cáncer folicular tiende a ocurrir en una población de más edad, en comparación con otros tipos de cáncer de tiroides diferenciados. Su pico de incidencia se sitúa entre los 40 y 60 años (figura 1), en comparación con la incidencia de cáncer de tiroides papilar en horas pico antes, entre las edades de 30 a 50 años. Además, el cáncer folicular de tiroides es aproximadamente tres veces más común en las mujeres que en los hombres [19]. Los pacientes con cáncer de tiroides folicular típicamente se presentan con un nódulo tiroideo. Los nódulos tiroideos llegan a la atención clínica cuando se ha señalado por el paciente, como un hallazgo incidental durante un examen físico de rutina o durante un procedimiento radiológico, como la ecografía carotídea, cuello tomografía computarizada (TC) o tomografía por emisión de positrones (TEP). La afectación ganglionar - tumores foliculares son más típicamente uninodular en comparación con el cáncer papilar de tiroides. Mientras que la invasión vascular es frecuente con cáncer folicular, diseminación a los ganglios linfáticos es poco frecuente, que ocurre sólo en el 8 al 13 por ciento de los casos [20]. Por el contrario, la afectación ganglionar es muy común en el cáncer papilar de tiroides. (Consulte "Descripción general del cáncer papilar de tiroides", sección "Las características patológicas '.) Metástasis - cáncer folicular de tiroides normalmente se propaga a través diseminación hematógena. Las metástasis distantes se producen en el 10 al 15 por ciento de los pacientes con cáncer folicular, incluso en aquellos con tumores primarios pequeños, aunque los tumores <2 cm de tamaño no se han asociado con la enfermedad metastásica [21]. Los sitios comunes de metástasis a distancia son de hueso (con lesiones líticas) y de pulmón y, con menor frecuencia, el cerebro, el hígado, la vejiga y piel (imagen 1) [22]. Aunque es raro, las metástasis del cáncer de tiroides funcionales pueden causar hipertiroidismo sintomático. Casi todos los pacientes reportados han tenido cáncer de tiroides folicular metastásica generalizada, a menudo con el hueso entre otros órganos [23,24]. La mayoría de los pacientes con metástasis de cáncer de tiroides funcional han tenido alta triyodotironina sérica (T3), pero las concentraciones normales de tiroxina (T4) (T3-tirotoxicosis). El mecanismo es de alta actividad de los deiodinasas tipo 1 y tipo 2 yodotironina en los tejidos tumorales, es decir, levotiroxina administrada exógenamente se convierte en T3 [25]. Las metástasis funcionales pueden ser identificados por imágenes con yodo radioactivo de todo el cuerpo. Algunos de estos pacientes también han tenido anticuerpos del receptor de TSH en suero estimulante, se esperaría que la presencia de que para aumentar la capacidad de síntesis hormonal del cáncer [24]. El tratamiento más apropiado para estos pacientes es yodo radiactivo, aunque los fármacos antitiroideos también pueden utilizarse para mejorar la hipertiroidismo.
- EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de cáncer de tiroides folicular ocurre generalmente durante la evaluación de un nódulo tiroideo frío. Ecografía tiroidea se utiliza para responder a preguntas sobre el tamaño del nódulo y la anatomía de la glándula tiroides y las estructuras adyacentes en el cuello. La evaluación del tamaño del nódulo es una consideración importante para el cáncer de tiroides folicular porque el aumento de tamaño se asocia con un peor pronóstico). Hay ciertos resultados de la ecografía que están asociados con un mayor riesgo de cáncer de tiroides folicular. Los nódulos que se iso a hiperecoico en textura con un halo gruesa e irregular, y sin microcalcificaciones, son sospechosas de cáncer de tiroides folicular [26]. Sin embargo, el valor predictivo de estas características es muy variable, y no hay características ecográficas específicas de nódulos que pueden identificar consistentemente un nódulo maligno. Aspiración con aguja fina (PAAF) es la herramienta diagnóstica de elección en la evaluación de los nódulos tiroideos, superando la utilidad del examen físico, análisis de laboratorio y pruebas de imagen (ver "La biopsia de la tiroides"). A diferencia del cáncer de tiroides papilar, la biopsia FNA no puede diagnosticar el cáncer de tiroides folicular, ya que no puede distinguir entre adenomas foliculares y cánceres. Estas muestras son a menudo las lesiones indeterminadas, categorizados como neoplasias foliculares o lesiones foliculares de significado indeterminado, con células epiteliales dispuestas en un patrón de microfolículos, coloide escasa o ausente, y pocos los macrófagos (ver "Atlas de la citopatología de tiroides", sección "neoplasia folicular / citología Microtrasplante '). El diagnóstico real de cáncer de tiroides folicular requiere evaluación patológica de la tiroides después de la cirugía, y la identificación de la cápsula del tumor y / o invasión vascular. Varios enfoques están bajo investigación para mejorar la citología sola para la evaluación de lesiones foliculares. Estos incluyen el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y los marcadores moleculares y celulares. Las pruebas moleculares de los aspirados FNA puede reducir pero no eliminar el número de pacientes que requieren cirugía de diagnóstico. Durante la última década, el uso de la gammagrafía tiroidea (escanear con yodo radiactivo) para evaluar los nódulos tiroideos se ha vuelto menos común. Aunque la gammagrafía sigue siendo la única manera de determinar el estado funcional de un nódulo, la ecografía de alta resolución de la tiroides proporciona definición anatómica superior a la gammagrafía de tiroides. La gammagrafía es más útil en pacientes con una hormona estimulante de la tiroides bajo en suero (TSH) concentración de excluir un nódulo caliente de funcionamiento autónomo, que sería menos probable que sea maligno. Características pronósticas - El pronóstico de los cánceres de tiroides diferenciados es mejor para los pacientes jóvenes que tienen capsular mínimo y la invasión vascular. Dado que el cáncer folicular ocurre típicamente en pacientes de mayor edad, se asocia más comúnmente con un curso agresivo clínica, metástasis a distancia, y una mayor mortalidad que el cáncer papilar de tiroides. Las mujeres pueden tener un mejor pronóstico que los hombres [22]. Etapa - Ayudar en la organización de los cánceres de tiroides diferenciado, el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer y la Internacional Union Against Cancer (AJCC / UICC) esquema de puesta en escena (en base a parámetros TNM) se recomienda para todos los pacientes debido a su utilidad en la predicción de la mortalidad de la enfermedad y su requisito para los registros de cáncer (aunque puede clasificar erróneamente algunos pacientes más jóvenes con enfermedad avanzada). Estadiaje clínico-patológico es revisado en detalle por separado. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: estadificación clínico-patológico".) Edad - La edad es un factor pronóstico significativo [22,27]. La tasa de supervivencia a 10 años para los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides es más del 95 por ciento si el paciente es menor de 40 años de edad [19]. Los pacientes en los que se produce el diagnóstico desde los 40 a 59 años tienen una tasa de supervivencia a los 10 años el 80 por ciento. Por lo general, los pacientes mayores de 40 tendrán un tumor más agresivo, y son menos propensos a responder a la terapia con yodo radiactivo. También es probable que los pacientes más jóvenes tienen cánceres que son más sensibles a la terapia con cirugía y yodo radiactivo (RAI) que son adultos mayores.
- Las características del tumor - Otros factores pronósticos asociados a mayor mortalidad incluyen: ● metástasis a distancia - Hasta un 25 por ciento de los casos de cáncer de tiroides folicular puede incluir metástasis a distancia [28]. ● La invasión vascular. ● extensión capsular - mínimamente invasivo cáncer folicular se ha asociado con una buena supervivencia y es considerado de bajo riesgo en comparación con cáncer folicular ampliamente invasiva (WIFC). WIFC ocurre típicamente en una población de más edad, con mayor tamaño tumoral, invasión de la tiroides, y metástasis a distancia. Cuando ambos extensa cápsula y la invasión vascular están presentes, metástasis distantes están presentes en más de 50 por ciento de los casos [1]. ● El tamaño del tumor - A diferencia del cáncer papilar de tiroides, no existe una "oculta" el cáncer de tiroides folicular o microcarcinoma con riesgo mínimo de mortalidad. Los tumores más pequeños deben ser examinadas usando las mismas categorías de riesgo, como se usa con tumores más grandes. Hay una relación lineal al comparar el tamaño del tumor a la mortalidad por cáncer y la recurrencia [27]. ● recurrencia temprana, que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes masculinos mayores [29]. ● El carcinoma de células de Hürthle, una variante de cáncer folicular de tiroides, puede estar asociada con un peor pronóstico que el cáncer folicular, tal vez relacionada con poca afinidad del tumor para tomar el yodo radiactivo. En un estudio, el intervalo libre de enfermedad de 10 años fue del 75 por ciento para el cáncer folicular y 41 por ciento para el cáncer de células de Hürthle [30]. De células de Hürthle se ha demostrado que tienen una mayor tasa de recurrencia en los ganglios linfáticos locales [22]. ● cáncer Insular, una variante de cáncer de tiroides folicular pobremente diferenciado, también lleva un mal pronóstico, ya que se encuentra comúnmente a ser un tumor invasivo con amplia metástasis regional y distante [31].
- TRATAMIENTO - El tratamiento óptimo sin embargo, sigue siendo controvertido, ya que hay una falta de ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes modalidades en el cáncer folicular de tiroides. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento para el cáncer de tiroides folicular se basan principalmente en la evidencia indirecta de datos sobre el cáncer de tiroides papilar. El tratamiento debe basarse en la evaluación del riesgo de cada paciente individual. Tratamiento quirúrgico - El objetivo de la cirugía es eliminar cualquier tipo de cáncer en el cuello, incluyendo el tejido de la tiroides y los ganglios linfáticos cervicales metastásicas. La tiroidectomía total o casi total está indicada en todos los pacientes con cáncer folicular que son ≥45 años y también en los menores de 45 años que tiene un tumor mayor de 4 cm, la presencia de multifocalidad macroscópica, invasión macroscópica ya sea de la cápsula del tumor o extratiroidea tejidos, pobre diferenciación, y / o metástasis extracervical. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico"., Sección sobre 'La tiroidectomía total') Si una lobectomía tiroidea se realiza y el examen post-operatorio de la sección quirúrgica revela un cáncer folicular inesperado, tiroidectomía finalización debe ser programada dentro de días a semanas antes de cicatrices importantes desarrolla [33]. Alternativamente, el yodo radiactivo (RAI) se puede usar a dosis más bajas para la ablación del tejido tiroideo remanente, especialmente si el paciente es un candidato quirúrgico pobres [34]. Las dosis más altas de yodo radiactivo no se recomiendan inicialmente debido a las morbilidades asociadas de I-131 dosis en pacientes con cáncer de tiroides, incluyendo dolor, hinchazón, y el riesgo de la radiación de todo el cuerpo, dado el aumento de la captación por mayores cantidades de tejido tiroideo remanente. Los ganglios linfáticos - Debido a que la metástasis de los ganglios linfáticos son menos comunes en folicular que en el cáncer papilar de tiroides, tiroidectomía casi total o total sin disección de ganglios linfáticos, seguida de la terapia con yodo radiactivo, puede ser apropiado para los pacientes con cáncer de tiroides folicular [32]. Sin embargo, se debe realizar la evaluación preoperatoria de los ganglios linfáticos cervicales utilizando ultrasonido. Ecografía preoperatoria puede ayudar a identificar adenopatías cervicales sospechoso en el 20 al 31 por ciento de los casos y puede alterar el abordaje quirúrgico, aunque hasta la mitad de los nodos puede ser perdido debido a la glándula tiroides suprayacente [35,36]. Si se encuentran linfáticos sospechosos, aspiración con aguja fina (PAAF) se debe realizar para confirmar la malignidad. Compartimiento de la resección (nivel VI) ganglios linfáticos centrales bilaterales se debe realizar con niveles adicionales a resecar si es clínicamente evidente adenopatía se encuentra en la ecografía preoperatoria u otras modalidades de imagen o en la exploración intraoperatoria. Estos ganglios linfáticos deben extirparse mediante resección total del compartimento, porque la terapia RAI no puede extirpar completamente las metástasis macroscópicas en los nodos. Vaciamientos radicales normalmente no son necesarios para el cáncer folicular bien diferenciado, y no se han demostrado para reducir las tasas de recurrencia [37]. Complicaciones - Las complicaciones derivadas de la tiroidectomía realizada por un cirujano experimentado son infrecuentes. Los posibles riesgos incluyen daño del nervio recurrente laríngeo, hipoparatiroidismo transitorio o permanente, y hematoma postoperatorio. Estas complicaciones se discuten en detalle en otra parte. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico"., Sección "Complicaciones") La terapia con yodo radiactivo - RAI se suele utilizar como tratamiento para los cánceres de tiroides diferenciados. El tratamiento del cáncer folicular de tiroides es idéntico al tratamiento de cáncer de tiroides papilar. Dado que el cáncer folicular de tiroides presenta comúnmente con enfermedad más avanzada, la RAI se administra normalmente después de la cirugía de tiroides para la ablación de restos y la terapia adyuvante del cáncer. El objetivo es destruir el tejido funcionamiento restante en el lecho tiroideo, ya sea maligno o no, así como cualquier enfermedad metastásica microscópica. RAI es menos eficaz para las metástasis macroscópicas locales o distantes, sobre todo aquellas que son> 1 cm de tamaño, especialmente en hueso. En estos casos, la resección quirúrgica o radioterapia deben ser considerados. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) Los objetivos de la ablación RAI incluyen una reducción en la tasa de recurrencia, la mejora en la supervivencia, la destrucción de la tiroides remanente para proporcionar una mejor identificación de metástasis o recurrencia en exploraciones de cuerpo entero, y la utilización de tiroglobulina como marcador de la persistencia del tumor o recidiva [38] . Más detalles del tratamiento utilizando la RAI, incluyendo la preparación de los pacientes para la RAI, se analizan por separado. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) Reemplazo de la hormona de tiroides - Después de la terapia RAI, el reemplazo de la hormona tiroidea se restableció con el objetivo de mantener la hormona estimulante del tiroides (TSH) subnormal o suprimida. Aunque no existen datos de ensayos clínicos disponibles, los datos de observación sugieren que la supresión de la hormona tiroidea mejora los resultados [39,40]. El grado de supresión de TSH es controversial debido a los riesgos de pérdida acelerada de masa ósea en mujeres posmenopáusicas y la fibrilación auricular. Estamos de acuerdo con la Asociación Americana de la Tiroides, lo que sugiere que los pacientes de alto riesgo deberían tener la supresión de TSH por debajo de 0,1 mU / L, mientras que los pacientes de bajo riesgo deben ser suprimidas a ligeramente por debajo del límite inferior de la normalidad (0,1 a 0,5 mU / L) [32]. Otros - Otras modalidades de tratamiento menos comunes para el cáncer folicular de tiroides incluyen la radioterapia de haz externo (RHE) y quimioterapia. RHE es típicamente reservado para los pacientes mayores con enfermedad metastásica no resecable que no absorben yodo o ha sido resistentes a la terapia con la RAI. El alivio del dolor de las lesiones óseas y compresión de la médula espinal pueden también indican la necesidad de radioterapia de haz externo. RHE puede ser más eficaz cuando se administra con la quimioterapia como la doxorrubicina [41]. Los regímenes de quimioterapia (cisplatino y doxorrubicina) también puede estar indicado para la enfermedad que ha sido refractaria a la RAI y RHE y se encontró que no resecable [42]. Hay varios estudios clínicos en curso que utilizan agentes que se dirigen a la invasión vascular y actividades celulares únicas, pero no hay resultados han sido documentados. (Consulte "Diferenciada refractario cáncer de tiroides con el tratamiento estándar: Quimioterapia".) Monitoreo - pacientes que se consideran libres de la enfermedad para la recurrencia de Monitoreo es un objetivo importante para la terapia a largo plazo. Métodos de evaluación para la recurrencia dependen de la terapia inicial y el riesgo de recurrencia, y deben ser individualizados para cada paciente. Las pruebas incluyen monitoreo basal y TSH estimulada concentraciones de tiroglobulina, ultrasonidos cuello de serie, exploración RAI de todo el cuerpo, y la tomografía por emisión (18 FDG-PET) con 18F-FDG-positrón en RAI enfermedad no ávido. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● El cáncer folicular de tiroides (FTC), un tumor bien diferenciado del epitelio tiroideo, es el segundo tipo más común de cáncer de tiroides después del cáncer papilar de tiroides. Es más común en áreas con deficiencia de yodo y tiende a ocurrir en una población de más edad, en comparación con el cáncer papilar de tiroides. ● El diagnóstico de cáncer de tiroides folicular ocurre generalmente durante la evaluación de un nódulo tiroideo frío. Aspiración con aguja (FNA) biopsia Fine sola no puede distinguir entre adenomas foliculares y cánceres. El diagnóstico real de cáncer de tiroides folicular requiere evaluación patológica de la tiroides después de la cirugía, y la identificación de la cápsula del tumor y / o invasión vascular. ● La mayoría de FTCs contienen cualquiera de las mutaciones RAS o un PAX8 PPAR gamma 1 reordenación, pero no tanto, lo que indica que los eventos moleculares similares aunque distintos pueden originarse con estos dos oncogenes. ● características pronósticas importantes incluyen fase, la edad y las características del tumor (tamaño del tumor, la invasión vascular, extensión capsular, grado histológico y de metástasis a distancia). (Ver "características pronósticas 'arriba.) ● Las opciones de tratamiento disponibles para el cáncer de tiroides folicular son los mismos que para todos los cánceres de tiroides diferenciados. El tratamiento debe basarse en la evaluación del riesgo de cada paciente individual. (Ver "Tratamiento" arriba.) ● Para los pacientes con posible cáncer folicular de tiroides, se recomienda una tiroidectomía total o casi total (Grado 1B). (Ver "El manejo quirúrgico" arriba y "cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico".) ● Cuando se confirmó el diagnóstico de cáncer de tiroides folicular quirúrgicamente, se recomienda el tratamiento con I-131 para la ablación de cualquier tejido restante en funcionamiento en el lecho tiroideo, ya sea maligno o no, así como cualquier enfermedad metastásica microscópica (Grado 1B). Nos ABLATE la mayoría de nuestros pacientes para permitir una clasificación correcta mediante un examen posterior a la terapia, y para la evaluación a largo plazo de la recurrencia utilizando tiroglobulina sérica. (Ver "terapia radioactiva de yodo" arriba y "cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) ● Después de la cirugía y la ablación con yodo radiactivo, se recomienda el reemplazo de la hormona tiroidea para suprimir las concentraciones séricas de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) (Grado 1B). El grado de supresión se debe basar en el pronóstico del paciente y la presencia de cualquier enfermedad cardíaca subyacente. (Ver "reemplazo de la hormona tiroidea" arriba y "cáncer diferenciado de tiroides: Visión general de la gestión"., Sección "supresión de la hormona tiroidea)
- INTRODUCCIÓN - anaplásico de los cánceres de tiroides son tumores no diferenciados del epitelio folicular de tiroides. En marcado contraste con los cánceres de tiroides diferenciados, cánceres anaplásicos son extremadamente agresiva, con una mortalidad específica de la enfermedad se aproxima al 100 por ciento. Dado el curso muy rápido de la progresión de la enfermedad y los pobres resultados del tratamiento, final de la vida y los planes de medidas de atención comodidad son una parte integral de la planificación inicial de gestión de la enfermedad [1]. El reconocimiento temprano de la enfermedad es esencial para permitir la pronta iniciación de la terapia. EPIDEMIOLOGÍA - La incidencia anual ajustada por edad de cáncer anaplásico es aproximadamente de uno a dos por cada millón de personas [2-4], y es responsable de 0,9 a 9,8 por ciento de todos los cánceres de tiroides a nivel mundial [5,6]. Los pacientes con cáncer anaplásico son mayores que aquellos con cáncer diferenciado; la edad media al diagnóstico es de 65 años y menos de 10 por ciento son menores de 50 años. Sesenta a 70 por ciento de los tumores se presentan en las mujeres [7,8]. ...
- ANTECEDENTE enfermedad de la tiroides - Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico tiene un historial de cáncer diferenciado de tiroides, y de 20 a 30 por ciento tienen un cáncer diferenciado coexistente [9-13]; el porcentaje puede ser aún mayor con amplia seccionamiento de la glándula tiroides [14]. La mayoría de los tumores de tiroides síncronos son cánceres papilares, pero que coexisten cánceres foliculares también han sido reportados. Casi el 10 por ciento de los pacientes con cáncer de células de Hürthle tiene focos de cáncer anaplásico en el cáncer de células de Hürthle [15]. Además, la transformación de diferenciada al cáncer anaplásico ha sido descrita en un paciente que fue seguido con biopsias de serie [16]. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que el cáncer anaplásico desarrolla a partir de los tumores más diferenciados como resultado de uno o más eventos dedifferentiating [17]. Desde la activación de mutaciones en BRAF y RAS se observan en ambas neoplasias de tiroides bien diferenciado y el cáncer de tiroides anaplásico, estos se supone que son los primeros eventos en la vía de progresión [18]. Los recientes sucesos que se observan con mayor frecuencia en el tumor anaplásico más que el precursor bien tumor diferenciado incluyen mutaciones en la proteína supresora de tumores p53 [19-22], 16p [23], catenina (proteína asociada a cadherina), beta 1, y PIK3CA [ 24]. Hasta la mitad de los pacientes tienen antecedentes de bocio multinodular y algunos tienen un historial de tiroidectomía parcial para el bocio.
- CLÍNICA Presentación de Enfermedades - Casi todos los pacientes con cáncer anaplásico presente con una masa tiroidea. Sin embargo, la propagación regional o distante es evidente en el momento del diagnóstico inicial en el 90 por ciento de los casos [12-14,25]. Sitios de participación regional pueden incluir la grasa y el músculo perithyroidal, los ganglios linfáticos, la laringe, la tráquea, el esófago, la amígdala, y los grandes vasos del cuello y mediastino. Las metástasis distantes se encuentran en la presentación inicial de la enfermedad en 15 a 50 por ciento de los pacientes [9-11,13]. ● Los pulmones son el sitio más común de metástasis a distancia, estar involucrado en hasta el 90 por ciento de los pacientes con enfermedad a distancia [10,11]. Estas metástasis suelen ser lesiones de masa intrapulmonar, pero la afectación pleural pueden ocurrir. ● aproximadamente de 5 a 15 por ciento de los pacientes presentan metástasis óseas. ● El cinco por ciento tienen metástasis cerebrales, y algunos tienen metástasis en la piel, el hígado, los riñones, el páncreas, el corazón y las glándulas suprarrenales [10-12,26-30]. ● pacientes raras no tienen tumor de tiroides detectable en el momento del diagnóstico, que presentan enfermedad metastásica [14]. Las manifestaciones clínicas - El principal síntoma de cáncer anaplásico es una masa en el cuello crecimiento rápido, que ocurre en alrededor del 85 por ciento de los pacientes. El tumor de tiroides en crecimiento puede causar dolor en el cuello y la ternura, y la compresión (o invasión) del tracto digestivo superior, lo que resulta en la disnea (alrededor del 35 por ciento de los pacientes), disfagia (30 por ciento), ronquera (25 por ciento), tos (ya veces hemoptisis, 25 por ciento). Los síntomas menos comunes son dolor en el pecho, dolor de huesos, dolor de cabeza, confusión, dolor abdominal o de metástasis [26,31]. Pueden ocurrir síntomas constitucionales, incluyendo anorexia, pérdida de peso, fatiga y fiebre de origen desconocido [31-34]. En raras ocasiones, el rápido crecimiento del tumor dentro de la tiroides causa de la tiroiditis, con síntomas de hipertiroidismo y dolor de cuello más grave y la ternura [26,35,36]. En el examen físico, la mayoría de los pacientes tienen un crecimiento bilateral pero asimétrica tiroides. El bocio es típicamente dura y nodular, y puede ser sensible. Un nódulo dominante es a menudo presentes. Algunos nódulos pueden ser más suave y fluctuante, lo que indica necrosis tumoral focal [14]. Algunos pacientes tienen un nódulo solitario o bocio no nodular difusa. El bocio con frecuencia se fija a las estructuras circundantes y no se mueve con la deglución. En el momento de la presentación, el tumor primario suele ser superior a 5 cm de diámetro, pero las medidas exactas son a menudo difícil porque las fronteras del tumor son indistintos. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes tienen agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales. Otros hallazgos de la extensión local de la enfermedad incluyen estridor, desviación traqueal, y parálisis de las cuerdas vocales debido a la compresión o invasión de la tráquea, y la dilatación venosa y síndrome de vena cava superior debido al crecimiento del tumor retroesternal. La piel que recubre el tumor puede ser eritematosa o incluso ulcerada, y puede haber metástasis en la piel del pecho y el abdomen [14,37]. Síntomas neurológicos focales o signos que sugieran metástasis cerebrales también pueden estar presentes. La mayoría de los pacientes tienen concentraciones de tirotropina (TSH) normal de la hormona de la tiroides en suero y, a excepción de los pocos pacientes con tiroiditis y el hipertiroidismo de presunta rápido crecimiento del tumor y la destrucción del tejido concomitante [26,35,36] relacionada con el tumor. Concentraciones de tiroglobulina pueden ser altos, más a menudo debido a la secreción de una coexistente cáncer diferenciado, en lugar de que el cáncer anaplásico. Raras pacientes tienen leucocitosis debido a la secreción tumoral de linfocinas [38,39]. Los hallazgos en la ecografía de tiroides no son específicos para el cáncer de tiroides anaplásico. La ecografía no puede distinguir entre tumores benignos y malignos intratiroideos (ambos tienden a ser hipoecoica). Sin embargo la detección de invasión extratiroidea puede proporcionar apoyo para el diagnóstico de cáncer. La ecografía del cuello también puede identificar con exactitud la participación de los nodos locales y regionales.
- DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de cáncer anaplásico generalmente se establece mediante examen citológico de células obtenidas por biopsia por aspiración con aguja fina o de tejido obtenido por gran aguja o biopsia quirúrgica. La ecografía puede utilizarse para guiar la aspiración con aguja fina de tumor sólido, no necrótica. En una serie de 113 aspirados con aguja fina en los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico, 107 (94,7 por ciento) eran de diagnóstico de malignidad, y 96 de 107 pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides anaplásico [40]. Los restantes 11 fueron diagnosticados como cáncer diferenciado de tiroides y el tumor maligno no se especifique lo contrario. Aguja grande (núcleo) o biopsia quirúrgica se realiza típicamente cuando la aspiración con aguja fina muestra de tejido necrótico o inflamado sin un diagnóstico específico. Evaluación del material de biopsia debe incluir microscopía de luz y análisis de rutina con inmunohistoquímica. (Consulte "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos" y "biopsia guiada por ecografía de tiroides".) En citopatología, patrones morfológicos de cáncer de tiroides anaplásico incluyen células fusiformes, de células gigantes pleomórficas, y / o escamoide [10]. Muchos cánceres de tiroides anaplásico tienen una morfología mixta de dos o las tres patrones. Un tipo morfológico común mezclada es husillo bifásica y tumor de células gigantes (foto 1). Numerosas figuras de mitosis y mitosis atípicas están presentes (foto 2). Normalmente hay una extensa necrosis. A diferencia del cáncer diferenciado de tiroides, las células del cáncer de tiroides anaplásico son mucho menos propensos a manchar positivo para factor de transcripción tiroideo-1 (TTF1) o PAX-8 y no se tiñen positivo para tiroglobulina en el componente anaplásico del tumor (puede ver la tinción de tiroglobulina en el asociado componente más bien diferenciado del tumor) (tabla 1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Otros tumores malignos que pueden parecer histológicamente similar al cáncer de tiroides anaplásico pero tienen significativamente diferente tratamiento y pronóstico incluyen cáncer poco diferenciado de tiroides, cáncer medular de tiroides, linfoma, melanoma y sarcoma. La diferenciación de cáncer de tiroides anaplásico pobremente diferenciado y puede ser difícil en algunos pacientes con cáncer de tiroides anaplásico que han coexistentes cáncer de tiroides pobremente diferenciado (o bien diferenciadas). Se requiere una cuidadosa atención a la morfología y los estudios inmunohistoquímicos (tabla 1) para distinguir el cáncer de tiroides anaplásico de cáncer de tiroides pobremente diferenciado y otros tumores malignos. El diagnóstico diferencial en un paciente con una masa en el cuello es amplia y varía con la edad del paciente al momento de presentación. Aunque la mayoría de estas masas representan nódulos y quistes benignos de tiroides o cáncer diferenciado de tiroides, una masa en el cuello de rápido crecimiento es preocupante para el cáncer de tiroides anaplásico (consulte "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos"). Las masas cervicales que no son de origen tiroideo puede ser congénita (es decir, la anomalía vascular), inflamatoria (inflamación de ganglios linfáticos), u otros (enfermedad primaria o metastásica) trastornos neoplásicos. El diagnóstico diferencial de una masa en el cuello se revisa por separado. (Ver "El diagnóstico diferencial de una masa en el cuello".) EVALUACIÓN - Para los pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides anaplásico sobre la base de las conclusiones sobre la citopatología, la evaluación debe incluir una evaluación de laboratorio y estudios de imagen. La evaluación de laboratorio - Normalmente medimos pruebas de función tiroidea (TSH [TSH], tiroxina libre [T4]), si no se mide con anterioridad, hemograma completo, electrolitos, nitrógeno de urea en sangre (BUN), las pruebas de creatinina, glucosa, y la función hepática. También medimos el calcio sérico y el fósforo para evaluar en la hipercalcemia maligna o hipocalcemia debido al compromiso de las glándulas paratiroides secundarios a la invasión de cáncer de tiroides anaplásico. Dado que el cáncer de tiroides anaplásico se presenta a menudo en un entorno de un cáncer de tiroides más bien diferenciado, medimos tiroglobulina sérica como parte de la evaluación inicial para evaluar la posibilidad de metástasis de cáncer de tiroides bien diferenciado y para ayudar a determinar si las lesiones metastásicas son de la componente bien diferenciado del tumor (en lugar de sitios metastásicos anaplásicos), reconociendo que la tiroglobulina sérica elevada también se puede ver en la enfermedad de la tiroides y el bocio nodular. Imaging - Apropiada de imagen es fundamental para definir el alcance de la enfermedad, la planificación de la terapia y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. En consonancia con las recomendaciones de las directrices de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides anaplásico, que normalmente obtenemos ecografía del cuello (si no está ya realizada), la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-FDG (cuello a la pelvis), y el cerebro de imágenes por resonancia magnética [RM] (o tomografía computarizada [TC]) [41]. Si la exploración PET no está fácilmente disponible, las imágenes de la sección transversal del cerebro, cuello, tórax, abdomen y pelvis con TC o RM proporciona información estadificación inicial adecuada. ● PET se utiliza con mayor frecuencia para evaluar y controlar a los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico. En los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico, hay una intensa captación de 18 FDG en el tumor primario de tiroides, los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos, y en metástasis a distancia [42-45]. ● computarizada del cuello y el mediastino puede delimitar con precisión la extensión del tumor de tiroides e identificar la invasión tumoral de los grandes vasos y el tracto digestivo superior [46]. Los hallazgos típicos incluyen masas que son isodensa o ligeramente hiperdensa en relación con el músculo esquelético, calcificaciones densas y áreas de necrosis (imagen 1). La RM es igualmente útil para la definición de la extensión local de la enfermedad y para la identificación de metástasis a distancia [47,48]. ● En los pacientes con metástasis óseas, radiografías óseas suelen mostrar lesiones líticas. La enfermedad metastásica - Debido a que del 20 al 30 por ciento de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico han coexistentes cáncer diferenciado de tiroides, la presencia de metástasis no indica automáticamente que se originan a partir de cáncer de tiroides anaplásico. El nivel de tiroglobulina sérica y / o TEP pueden ayudar a distinguir entre los dos. En pacientes con cáncer diferenciado de tiroides metastásico, el nivel de tiroglobulina es notablemente elevado, mientras que debería ser normal en pacientes con cáncer de tiroides anaplásico. Además, en comparación con metástasis de cáncer diferenciado de tiroides, metástasis de cáncer de tiroides anaplásico son hipermetabólico y tienen absorción más ávido en la PET. En raras ocasiones, se requiere una biopsia con aguja fina de sitios de metástasis distantes diferenciar anaplásico de cáncer diferenciado de tiroides. En pacientes con enfermedad resecable quirúrgicamente, la biopsia de metástasis a distancia se puede realizar después de la finalización de la cirugía primaria [41]. Otros - Los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico que se presentan con un rápido crecimiento ronquera masa en el cuello y la voz requieren una evaluación por un cirujano otorrinolaringólogo / cabeza y el cuello para evaluar la función de las cuerdas vocales, la invasión de la vía aérea, y la resecabilidad. PUESTA EN ESCENA - Todos los cánceres anaplásicos se consideran en estadio IV de cáncer. Cánceres anaplásicos intratiroideos se designan IVA (T4a), mientras que los cánceres anaplásicos con extensión extratiroidea bruto son IVB (T4b) y con metástasis a distancia IVC (tabla 2).
- TRATAMIENTO Nuestro enfoque - Hay pocos ensayos aleatorios que evaluaron las estrategias de tratamiento para el cáncer de tiroides anaplásico. El siguiente enfoque, que es en gran medida con la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) y las directrices National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el manejo de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico [41,49], se basa en series de casos y la experiencia clínica. Tumor localizado en la tiroides o localmente avanzado enfermedad operable - Para los pacientes que presentan tumores resecables, sugerimos resección completa seguida de radioterapia y quimioterapia combinada. (Ver "terapia de modalidad combinada 'a continuación.) Localmente avanzado enfermedad inoperable - Para los pacientes que se presentan con enfermedad localmente avanzado e inoperable que desean terapia activa (en lugar de los cuidados paliativos), sugerimos combinado de radioterapia y quimioterapia para el control local de la enfermedad (ver "terapia de modalidad combinada" más adelante). La resección quirúrgica del tumor residual podría ser considerada si la enfermedad es sensible [50,51]. La enfermedad metastásica - No existe una terapia eficaz para el cáncer de tiroides anaplásico metastásico, y la enfermedad es siempre mortal. En una serie de casos, la mediana de supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides anaplásico con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico inicial fue de 4,2 meses, en comparación con los seis meses en los que no tienen metástasis [52]. En los pacientes con enfermedad avanzada, la paliación de los síntomas es de alta prioridad [41]. Resección locorregional puede ser necesario para la paliación de las vías respiratorias o la obstrucción esofágica. Sin embargo, la muerte es generalmente atribuible a la obstrucción de la vía aérea superior y la asfixia (a menudo a pesar de traqueotomía) en 50 a 60 por ciento de los pacientes, y a una combinación de las complicaciones de la enfermedad local y distante en el resto [12,53]. Para los pacientes con metástasis óseas, la radioterapia paliativa puede ser beneficioso para mejorar el dolor. Cirugía - La cirugía a menudo no se indica debido a que la enfermedad está avanzada en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes [54]. Sin embargo, si el tumor aparece localizado en la tiroides, o si la enfermedad locorregional es resecable, la resección completa se debe intentar, siempre y cuando extirpación total se puede lograr con mínima morbilidad. Después de la resección completa, algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada (> 2 años), a menudo en combinación con la terapia adyuvante postoperatoria [7,12,50,55]. (Ver "La radioterapia 'a continuación.) Para los pacientes con tumores raros intratiroideos, sin un componente bien diferenciado cáncer de tiroides coexistente, lobectomía tiroidea con amplios márgenes de tejido blando adyacente en el lado del tumor es un enfoque quirúrgico apropiadamente agresivo [9]. Mientras el tumor es pequeño y confinado por completo a la tiroides, tiroidectomía total con resección completa del tumor no prolonga la supervivencia en comparación con la lobectomía tiroidea ipsilateral y se asocia con una mayor tasa de complicaciones [11,13]. Sin embargo, algunos expertos prefieren tiroidectomía total total o casi con disección de los ganglios linfáticos del cuello central y lateral [41]. La razón de esto es que el cáncer diferenciado de tiroides y cáncer de tiroides anaplásico menudo coexisten, y tiroidectomía total ofrece una mayor posibilidad de resección completa. Para los pacientes con un pequeño cáncer anaplásico intratiroideo asociado con un cáncer diferenciado de tiroides, estamos a favor de la tiroidectomía total, si se puede hacer con resección macroscópica completa del tumor y la morbilidad mínima, para facilitar el posterior tratamiento del cáncer diferenciado. Para los pacientes con enfermedad localmente avanzada, la extensión de la cirugía depende del grado de afectación de los tejidos blandos. Las opciones incluyen la tiroidectomía total, la lobectomía con amplios márgenes de tejido blando adyacente, o resección en bloque. Si completa la resección en bloque (ahorradores de la laringe) se puede lograr con mínima morbilidad, que se debe realizar. La radioterapia - radioterapia de haz externo (RHE) puede administrarse en el tratamiento adyuvante, después de la resección quirúrgica, o como tratamiento primario en pacientes con enfermedad inoperable. Análisis de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) encontraron que la cirugía y la radioterapia de haz externo mejoró la supervivencia para los pacientes con la enfermedad que se extienden hacia los tejidos adyacentes que no tenían metástasis a distancia [56]; la eficacia de la radioterapia adyuvante después de la cirugía con el apoyo de otras observaciones no controladas [7,57,58]. Cuando se administra en dosis convencionales solo, RHE no prolonga la supervivencia cuando se administra para la enfermedad avanzada. Aunque hasta el 80 por ciento de los pacientes pueden responder inicialmente a la radiación, la mayoría tienen recidivas locales [58]. Los volúmenes de radiación más apropiados son inciertos y requieren mayor investigación. Hiperfraccionamiento administra múltiples tratamientos diarios con pequeños que los tamaños de fracciones convencionales dedicadas aproximadamente la misma duración del tratamiento. Esta estrategia, que permite a dosis altas "radicales" (> 40 Gy) para su suministro durante un corto tiempo con una toxicidad aceptable, parece estar asociada con un mejor control local de la enfermedad en pacientes con cáncer de tiroides anaplásico. En un estudio retrospectivo de 47 pacientes que se sometieron a hiperfraccionados (radical, la dosis media de 60 Gy en un horario una o dos veces al día fraccionamiento) o paliativo (mediana de la dosis de 20 Gy en cinco fracciones durante una semana) la radioterapia, la mediana de supervivencia global (11,1 frente a 3,2 meses) y la tasa libre de progresión de seis meses (94,1 frente a 64,6 por ciento) fueron significativamente mayores con radical comparación con la radioterapia paliativa [59]. También hubo una tendencia hacia la mejora de la supervivencia con dos veces al día en comparación con el fraccionamiento una vez al día. Para los pacientes con enfermedad localmente avanzada, la radioterapia hiperfraccionada combinado con radiosensibilizador dosis de doxorrubicina puede aumentar la tasa de respuesta local a aproximadamente 80 por ciento, con la subsiguiente mediana de supervivencia de un año; metástasis distantes se convierten entonces en la causa principal de muerte [60]. Sin embargo, un análisis más detallado de este régimen sugiere los datos pueden no ser tan bueno como originalmente se pensó [61]. Varios centros han cambiado el uso de radioterapia hiperfraccionada a la terapia de radiación de intensidad modulada (IMRT) [61,62]. Un estudio aleatorizado de fase II que se realiza a través del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 0912) para el cáncer de tiroides anaplásico también está usando IMRT con una dosis total de 66 Gy en 33 fracciones diarias. Todos estos estudios incluyen la quimioterapia concurrente con doxorubicina y / o un taxano como el régimen estándar. Quimioterapia - En un estudio de fase II de doxorubicina frente a cisplatino / doxorrubicina en pacientes con cáncer de tiroides avanzado, se incluyeron 39 pacientes con cáncer de tiroides anaplásico [63]. Entre estos pacientes, hubo seis (34 por ciento) las respuestas del grupo de cisplatino / doxorrubicina (tres, tres respuestas parciales completa), mientras que sólo había una respuesta (5 por ciento) (parcial) en el brazo solo doxorubicina. Dos de los tres sujetos con una respuesta completa se mantuvo sin evidencia de enfermedad 34 y 41 meses después de iniciar el tratamiento. La tasa de respuesta más alta (50 por ciento) con un agente de quimioterapia de un solo agente se informó en un único estudio de fase II (20 pacientes) con paclitaxel [64]. Sin embargo, esta alta tasa de respuesta no ha sido confirmado en cualquier fase posterior II o III estudios. En general, la duración de la respuesta para cualquier agente es generalmente corto, y la supervivencia a largo plazo (así como control local en el cuello) es probablemente no afectado. Varios fármacos, tales como agentes de alteración vascular y los inhibidores de la tirosina quinasa del receptor, están activamente siendo estudiados. Mutaciones BRAF y p53 son comunes en el cáncer de tiroides anaplásico y pueden ser objetivos interesantes para futuras investigaciones. (Ver "Los oncogenes y genes supresores de tumores en los nódulos tiroideos y cáncer de tiroides no medular", sección "cáncer de tiroides anaplásico '.) Terapia Combinada - Múltiples informes apoyan una posible ventaja de supervivencia para el tratamiento de modalidad combinada que combina la radiación y la quimioterapia, aunque el sesgo de selección es un importante factor de confusión en la determinación del efecto del tratamiento sobre el resultado. Los pacientes que se someten a la resección seguida de terapia adyuvante a menudo tienen una enfermedad menos extensa. El momento óptimo de los componentes individuales y la selección de régimen de quimioterapia son inciertos. Varios estudios controlados han evaluado varios regímenes de quimioterapia conjuntamente con radioterapia [51,60,65,66]. La mayoría de los estudios utilizan un régimen basado en la doxorrubicina. En un estudio, 37 pacientes fueron tratados con doxorubicina semanal (10 mg / m2) con radioterapia hiperfraccionada (dan tres días a la semana) para una dosis total media de 5.760 cGy [61]. La mediana de supervivencia fue de seis meses con el 28 por ciento vivos en un año. La mediana locorregional supervivencia libre de progresión fue de 10,1 meses. Los pacientes mayores (≥70 años) tuvieron peores resultados que los pacientes más jóvenes, con un 60 por ciento de morir en los primeros tres meses. Otro estudio evaluó un régimen de combinación de cirugía más intensiva (si es posible) con cisplatino (120 mg / m2) y doxorubicina (60 mg / m2), tanto antes como después de la radioterapia hiperfraccionada [51]. Para 30 pacientes, la mediana de supervivencia fue de 10 meses, y la supervivencia de tres años fue de 27 por ciento. Ensayos controlados aleatorios que no están disponibles para demostrar definitivamente beneficios de la terapia de modalidad combinada. Por lo tanto, no hay regímenes estándar. Sin embargo, el uso de doxorrubicina semanal (10 mg / m2) conjuntamente con radioterapia es razonable y por lo general aplicada [61], mientras que los regímenes más agresivos se han combinado docetaxel y doxorrubicina [66] o cisplatino y doxorrubicina [51] con la radiación. Dado el mal pronóstico global de modalidades de tratamiento actuales, la consideración debe ser siempre la posibilidad de remitir un paciente con cáncer anaplásico de la participación en un ensayo clínico. Exploración con yodo radioactivo y terapia - El yodo radiactivo (RAI) no tiene ninguna función en el tratamiento primario de cáncer de tiroides anaplásico. Sin embargo, la RAI de exploración / ablación / terapia se debe considerar en los supervivientes, uno o dos años después de la terapia inicial, si un componente significativo del tumor original fue bien diferenciado o si el nivel de tiroglobulina sérica permanece inadecuadamente elevada durante el seguimiento. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) MONITOREO - Los pacientes que responden al tratamiento inicial requieren vigilancia de recurrencia. Por lo general obtenemos la tomografía computarizada (TC) (cerebro, cuello, pecho, abdomen, pelvis) cada uno a tres meses durante los primeros 6 a 12 meses, y luego con menos frecuencia (cada cuatro o seis meses) a partir de entonces. En los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad en la TC, tomografía por emisión de positrones (TEP) puede mostrar recurrencia de la enfermedad [43]. Por lo tanto, también obtenemos imágenes de PET tres a seis meses después de la terapia inicial (en pacientes sin enfermedad en CT). Otros estudios de imagen se deben basar en los síntomas clínicos que se desarrollan durante el seguimiento. Los pacientes que tienen una tiroidectomía total requieren tratamiento con hormona tiroidea para reemplazar la producción normal de hormonas tiroides. La tiroxina (T4, aproximadamente 1,6 mcg / kg de peso corporal) debe iniciarse inmediatamente después de la cirugía. La adecuación de la terapia debe ser evaluado clínicamente y mediante la medición de TSH (TSH) en un mes. El objetivo del tratamiento T4 debe ser para restablecer y mantener el eutiroidismo; la supresión de las concentraciones séricas de TSH por debajo de lo normal no se indica, a menos que para el tratamiento de la coexistencia de cáncer diferenciado de tiroides. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico"., Sección de "terapia de hormona tiroidea postoperatoria ') PRONÓSTICO - cáncer de tiroides anaplásico son extremadamente agresiva, con una mortalidad específica de la enfermedad se aproxima al 100 por ciento. La mediana de supervivencia desde el diagnóstico oscila entre tres y siete meses, y las tasas de supervivencia de uno y cinco años son del 20 al 35 por ciento y del 5 al 14 por ciento, respectivamente [12,13,25,50,57,67,68], aunque muchos creen que estas estimaciones son demasiado optimistas. En una revisión de las series de casos publicados (1.771 pacientes tratados entre 1949 y 2007), la mediana de supervivencia fue de cinco meses, y la supervivencia a un año fue del 20 por ciento [5]. Se han identificado varias características de pronóstico importantes. Los pacientes con enfermedad circunscribían a la tiroides o con sólo metástasis locales y regionales sobreviven más tiempo que aquellos con metástasis a distancia [7,9,11,69]. El tamaño del tumor también parece ser importante. En un estudio, como un ejemplo, la supervivencia de dos años fue del 25 frente al 3 a 15 por ciento en pacientes con tumores de menos de 6 cm en comparación con más de 6 cm de dimensión máxima [9,12]. Otras variables que pueden predecir un peor pronóstico incluyen la edad avanzada al momento del diagnóstico, el sexo masculino, y la disnea como síntoma de presentación [7,9-12,57,58,69]. Los pacientes que fueron tratados previamente para el cáncer diferenciado y posteriormente desarrollaron cáncer anaplásico tienen resultados similares a los que no tienen un antecedente de cáncer [10,11]. Relativamente factores pronósticos favorables incluyen tumor unilateral, diámetro inferior a 5 cm, y la ausencia de invasión extratiroidea o afectación ganglionar cervical. RESUMEN Y RECOMENDACIONES - cáncer de tiroides anaplásico es casi siempre fatal rápidamente, las pocas excepciones de los pacientes cuyos tumores son pequeños y que son tratados de manera muy agresiva. ● Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tienen antecedentes de cáncer diferenciado de tiroides, y de 20 a 30 por ciento tienen un cáncer que coexisten diferenciado. (Ver 'enfermedad de la tiroides Antecedente "arriba.) ● El principal síntoma de cáncer anaplásico es una masa en el cuello crecimiento rápido, que ocurre en alrededor del 85 por ciento de los pacientes. (Ver 'Las manifestaciones clínicas' arriba.) ● El diagnóstico de cáncer anaplásico generalmente se establece mediante examen citológico de células obtenidas por biopsia por aspiración con aguja fina o de tejido obtenido por gran aguja o biopsia quirúrgica. Evaluación del material de biopsia debe incluir microscopía de luz y análisis de rutina con inmunohistoquímica (tabla 1). En citopatología, patrones morfológicos de cáncer de tiroides anaplásico incluyen células fusiformes, de células gigantes pleomórficas, y / o escamoide (foto 1). Muchos cánceres de tiroides anaplásico tienen una morfología mixta de dos o las tres patrones. (Ver "Diagnóstico" arriba.) ● Otros tumores malignos que pueden parecer histológicamente similar a la del cáncer de tiroides anaplásico, pero tienen significativamente diferente tratamiento y pronóstico incluyen el cáncer pobremente diferenciado de tiroides, cáncer medular de tiroides, linfoma, melanoma y sarcoma. Se requiere una cuidadosa atención a la morfología y los estudios inmunohistoquímicos (tabla 1) para distinguir el cáncer de tiroides anaplásico de cáncer de tiroides pobremente diferenciado y otros tumores malignos. (Ver "diagnóstico diferencial" arriba.) ● Para los pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides anaplásico sobre la base de las conclusiones sobre la citopatología, evaluación debe incluir laboratorio (tirotropina [TSH], libre de tiroxina [T4], tiroglobulina, hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre [NUS], creatinina, glucosa, pruebas de función hepática, calcio y fósforo) y los estudios de imagen. La imagen inicial para determinar el alcance de la enfermedad debe incluir ecografía del cuello (si no está ya realizada), la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-FDG (cuello hasta la pelvis), y las imágenes cerebrales de resonancia magnética (MRI) (o tomografía computarizada [ CT]). Si la exploración PET no está fácilmente disponible, imágenes transversales del cerebro, el cuello, el pecho, el abdomen y la pelvis con TC o RM proporciona información estadificación inicial adecuada. (Ver "Evaluación" arriba.) ● Para los pacientes con un pequeño cáncer anaplásico intratiroideo asociado con un cáncer diferenciado de tiroides, sugerimos tiroidectomía total (si se puede hacer con la resección completa bruto de tumor y la morbilidad mínima) en lugar de la lobectomía (Grado 2C). La tiroidectomía total facilitará el posterior tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado. Sin embargo, para los raros pacientes con cáncer de tiroides anaplásico intratiroideo, sin un coexistente bien diferenciados componente cáncer de tiroides, lobectomía tiroidea con amplios márgenes de tejido blando adyacente en el lado del tumor es un enfoque quirúrgico alternativo adecuadamente agresivo. (Ver "Nuestro enfoque" de arriba y 'Cirugía' arriba.) ● Para los pacientes con enfermedad localmente avanzada operativa, también sugieren la cirugía (Grado 2C). La extensión de la cirugía depende del grado de afectación de los tejidos blandos. Las opciones incluyen la tiroidectomía total, la lobectomía con amplios márgenes de tejido blando adyacente, o resección en bloque. (Ver 'Cirugía' arriba.) ● Para aquellos pacientes cuyos tumores son resecado completamente, sugerimos la terapia de modalidad combinada postoperatoria con la radiación y la quimioterapia (Grado 2C).
- INTRODUCCIÓN - cáncer medular de tiroides (MTC) es un tumor neuroendocrino de células parafoliculares o C de la glándula tiroides. MTC representa aproximadamente el 4 por ciento de los carcinomas de tiroides. La producción de calcitonina es un rasgo característico de este tumor. Las células C se originan de la cresta neural embrionaria; Como resultado, carcinomas medulares a menudo tienen las características clínicas e histológicas de otros tumores neuroendocrinos tales como carcinoides y tumores de células de islotes. La mayoría de los carcinomas medulares de tiroides son esporádicos. Sin embargo, algunos son familiar como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) síndrome.
- PRESENTACIÓN CLÍNICA Esporádicos MTC - cáncer medular de tiroides esporádico (MTC) representa aproximadamente el 80 por ciento de todos los casos de la enfermedad (tabla 1). La edad típica de presentación es en la quinta o sexta década, y puede haber una leve preponderancia femenina [1].La presentación más común de esporádica MTC es que de un nódulo tiroideo solitario, que se produce en el 75 a 95 por ciento de los pacientes [1-4]. Las células C se encuentran predominantemente en la porción superior de cada lóbulo de la tiroides; Por lo tanto, la mayoría de los tumores se encuentran en esta región. En la mayoría de los pacientes con MTC, la enfermedad ya se ha metastatizado en el momento del diagnóstico. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes tienen afectación ganglionar cervical clínicamente detectable, hasta un 15 por ciento tiene síntomas de compresión del tracto digestivo superior o invasión como disfagia o ronquera, y alrededor del 5 por ciento tienen metástasis a distancia [5]. Las metástasis a distancia pueden ocurrir en el hígado, pulmón, huesos, y menos a menudo, cerebro y piel. Las metástasis ganglionares son más comunes en pacientes con enfermedad multifocal [6]. Sin embargo, como los resultados del cribado de calcitonina en la identificación de más "micro" cánceres medulares, el número de pacientes con metástasis en la presentación parece estar disminuyendo. Como ejemplo, en una serie quirúrgica Europea, 61 por ciento de los cánceres medulares eran menores de 10 mm, y sólo el 11 por ciento tenía compromiso ganglionar cervical [7]. (Consulte "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos", sección "concentración de calcitonina sérica '.) Los síntomas sistémicos pueden ocurrir debido a la secreción hormonal por el tumor. Tumor secreción de calcitonina, péptido relacionado con el gen de calcitonina, u otras sustancias puede causar diarrea o rubor facial en pacientes con enfermedad avanzada. Además, los tumores secretan ocasionales de corticotropina (ACTH), causando el síndrome de Cushing ectópico. Concentraciones de calcitonina sérica basal generalmente se correlacionan con la masa tumoral, pero también reflejan la diferenciación del tumor, y casi siempre son altos en los pacientes con un tumor palpable [5]. La mayoría de los MTC también secretan el antígeno carcinoembrionario (CEA), que, como la calcitonina, puede ser utilizado como un marcador tumoral [8,9]. Además, la expresión de CEA en las células MTC ha llevado a la utilización de anticuerpos anti-CEA para la inmunoterapia. (Ver "El cáncer medular de tiroides: La quimioterapia y la inmunoterapia", sección "La inmunoterapia".) Las pruebas de función tiroidea son normales en pacientes con MTC. Hay varias características de ultrasonido de los nódulos tiroideos (por ejemplo, hipoecoica, microcalcificaciones) que están asociados con el riesgo de cáncer de tiroides. Sin embargo, no hay características de ultrasonido que son patognomónicos para el cáncer de tiroides. Por otra parte, la mayoría de los estudios que evalúan características ecográficas sospechosas de nódulos centrados en el cáncer papilar de tiroides (véase "Visión general de la utilidad clínica de la ecografía en la enfermedad de tiroides", sección "Criterios para identificar el cáncer '). En un pequeño estudio retrospectivo examinar la característica de ultrasonido de nódulos que fueron probados histológicamente para ser cáncer medular de tiroides papilar y, 50 por ciento de MTC fuera sólida y hipoecoica y 16 por ciento mostró microcalcificaciones en comparación con 69,2 y 69,2 por ciento, respectivamente, para el cáncer papilar de tiroides [ 10]. La presencia de al menos una característica de ultrasonido sospechoso fue casi igual en pacientes con cáncer medular de tiroides (58,3 por ciento) y los controles con nódulos benignos (55,5 por ciento), mientras que fue significativamente más frecuente en pacientes con cáncer de tiroides papilar (100 por ciento). En otras series, hipoecogenicidad estaba presente en 50 a 89 por ciento y microcalcificaciones en el 30 a 70 por ciento [11-13], y no hubo diferencia en la ecogenicidad o la presencia o el tipo de calcificaciones entre el cáncer papilar de tiroides [12,13] y MTC . Se observaron grandes áreas de calcificación (macrocalcificación) en 16 a 30 por ciento [10,12,13]. En raras ocasiones, el diagnóstico de la MTC es sugerido por la presencia de calcificaciones densas visto en las radiografías o imágenes de la parte anterior del cuello. Heredado MTC - MEN2 se subclasificarse en tres síndromes distintos, cada uno de los cuales se transmite de forma autosómica dominante y se asocia con MTC: MEN2A, MEN2B, y el cáncer medular de tiroides familiar (FMTC). Estos síndromes son el resultado de diferentes mutaciones en el proto-oncogén RET. CMT hereditario suele ser bilateral y multicéntrico. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2".) ● MEN2A se asocia con MTC, feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea y primaria. Mientras que la penetrancia de MTC es casi 100 por ciento, hay variabilidad inter e intra-familiar en el patrón específico de las otras manifestaciones de la enfermedad. ● MEN2B comparte la predisposición hereditaria a MTC y feocromocitoma presente en MEN2A, pero no incluye el hiperparatiroidismo. MTC se produce en casi todos los pacientes. El tumor se desarrolla a una edad más temprana y puede ser más agresivo que en MEN2A. Los pacientes suelen tener un hábito marfanoide (pero no tienen el síndrome de Marfan), neuromas mucosos y ganglioneuromatosis intestinal. ● CMTF es una variante de MEN2A, en el que hay una fuerte predisposición a MTC, pero no las otras manifestaciones clínicas de MEN2A (o 2B). En el caso índice, la presentación clínica y manifestaciones de MTC asociado a MEN2 son similares a los de MTC esporádicos. La presentación más común es el de un nódulo tiroideo solitario o adenopatías cervicales. El diagnóstico precoz mediante cribado de miembros "en riesgo" de la familia en los linajes MEN2 es importante porque MTC es una enfermedad potencialmente mortal que puede curarse o prevenirse mediante tiroidectomía temprano. (Ver "Clasificación y genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 2" y "Enfoque a la terapia de neoplasia endocrina múltiple tipo 2".)
- DIAGNÓSTICO - El diagnóstico de cáncer medular de tiroides esporádico (MTC) se hace generalmente después de la biopsia por aspiración con aguja fina en un paciente que tiene un nódulo solitario de la tiroides (o un nódulo dominante dentro de un bocio multinodular) (foto 1). La sensibilidad de aspiración con aguja fina es de 50 a 80 por ciento, aunque mayor sensibilidad se puede conseguir mediante la adición de tinción inmunohistoquímica para la calcitonina [14,15]. Si la sospecha clínica de MTC es alta (por ejemplo, pacientes con diarrea, rubor y un nódulo de tiroides), la calcitonina se puede medir en el lavado de la aguja de la biopsia por aspiración con aguja fina [16], aunque esto puede no ser fácilmente disponible en muchos laboratorios comerciales. El uso de análisis calcitonina sérica para complementar la ecografía y aspiración con aguja fina en el diagnóstico de rutina de los nódulos tiroideos es controvertida [17]. Medición de la calcitonina sérica no ha sido parte de la evaluación rutinaria de los pacientes con nódulos tiroideos en los Estados Unidos. La alta frecuencia de valores de calcitonina falsamente elevados en suero, la imposibilidad de confirmar la alta calcitonina por la estimulación con pentagastrina en los Estados Unidos, y la precisión de la biopsia por aspiración con aguja fina se opondría a un cambio en esta recomendación. Además, algunos pacientes con metástasis locorregionales o localmente MTC invasor tendrán concentraciones de calcitonina sérica normales no estimuladas [1]. Este tema se discute en detalle por separado. (Consulte "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos", sección "concentración de calcitonina sérica '.) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial en un paciente con una masa en el cuello es amplia y varía con la edad del paciente al momento de presentación. La mayoría de estas masas representan los nódulos tiroideos benignos y quistes (ver "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos"). Las masas cervicales que no son de origen tiroideo puede ser congénita (es decir, la anomalía vascular), inflamatoria (inflamación de ganglios linfáticos), u otros (enfermedad primaria o metastásica) trastornos neoplásicos. El diagnóstico diferencial de una masa en el cuello se revisa por separado. (Ver "El diagnóstico diferencial de una masa en el cuello".) Resultados falsamente calcitonina elevadas pueden ser obtenidos en pacientes con hipercalcemia, hipergastrinemia, tumores neuroendocrinos, la insuficiencia renal, los carcinomas papilares y foliculares de la tiroides, el bocio y tiroiditis autoinmune crónica [18,19]. Además, el tratamiento prolongado con omeprazol (mayor de dos a cuatro meses), beta-bloqueantes, y los glucocorticoides se han asociado con hypercalcitoninemia [20]. EVALUACIÓN - Para los pacientes con diagnóstico de cáncer medular de tiroides (MTC) sobre la base de la evaluación citológica de un nódulo tiroideo, la evaluación debe incluir la medición de la calcitonina en suero, antígeno carcinoembrionario (CEA), la ecografía del cuello (si no está ya realizado), las pruebas genéticas por mutaciones en línea germinal RET y evaluación bioquímica de los tumores que coexisten, especialmente feocromocitoma. Nuestro enfoque se describe a continuación es en gran medida con National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y las Directrices de la Asociación Americana de la tiroides para la gestión del cáncer medular de tiroides [21,22]. Calcitonina sérica y CEA - La calcitonina sérica y las concentraciones de CEA deben medirse en pacientes con diagnóstico de la MTC sobre la base de la evaluación citológica de un nódulo tiroideo. Estas pruebas pueden demostrar que el tumor es capaz de funcionalidad hormonal las hormonas y, si es así, los valores se pueden comparar con los valores postoperatorias. Después de la operación, los resultados pueden proporcionar un factor pronóstico o indicar cura bioquímica [23]. En un estudio de 226 pacientes con MTC (50 por ciento esporádica MTC, el 33 por ciento MEN2A, 1 por ciento MEN2B, y 16 por ciento MTC familiar), las concentraciones de calcitonina sérica preoperatoria se correlacionaron significativamente con el tamaño del tumor en los dos casos esporádicos y familiares [24]. Además, entre los 45 pacientes que tenían una concentración de calcitonina sérica preoperatoria de 50 pg / ml o menos, 44 tenían concentraciones normales después de la cirugía. En contraste, sólo 50 de 120 pacientes con concentraciones de calcitonina en suero preoperatorio superior a 50 pg / ml tenían concentraciones normales después de la cirugía. En un segundo estudio de 224 pacientes con MTC, 28 de 45 pacientes (62 por ciento) sin metástasis ganglionares tenido calcitonina lo normal después de la operación, mientras que sólo 18 de 177 (10 por ciento) de los pacientes con ganglios positivos tenían niveles de calcitonina postoperatorias normales [25]. Evaluación de la calcitonina y CEA tiempos de duplicación proporcionar postoperatorio marcadores sensibles para la progresión y la agresividad de metastásico MTC [26,27]. A modo de ejemplo, la calcitonina duplicar postoperatoria tiempo era un factor pronóstico de supervivencia en un estudio de 65 pacientes seguidos durante 3 a 30 años [26]. Diez años de supervivencia fue del 8 por ciento, 37 por ciento y 100 por ciento para los tiempos de duplicación menores de seis meses, entre seis meses y dos años, y más de dos años, respectivamente. Evaluación radiológica - cáncer medular de tiroides puede propagarse por invasión o metástasis local en el cuello o lejanamente [3,5]. Cuando MTC se diagnostica mediante biopsia por aspiración con aguja fina, la ecografía del cuello está indicada para buscar la afectación ganglionar cervical. Para los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos locales en la ecografía preoperatoria o con calcitonina basal sérica> 400 pg / ml (lo que indica un alto riesgo de enfermedad local o distante metastásico), se requiere de imagen adicional para evaluar la enfermedad metastásica. En este contexto, le sugerimos imágenes transversales incluidos en el pecho Tomografía computarizada (TC), CT cuello, trifásico CT hígado con contraste o una resonancia magnética con contraste de hígado (MRI). En los pacientes con sospecha de metástasis óseas, la RM puede ser superior a otras modalidades de imagen [28]. No se recomienda imágenes o receptores de somatostatina de imágenes 18-fluoro-2-desoxiglucosa tomografía por emisión de positrones (PET-FDG) para la selección inicial de rutina para la enfermedad metastásica. La sensibilidad de la exploración FDG-PET para la detección de la enfermedad metastásica es variable [29,30], pero mejora con mayores niveles de calcitonina (sensibilidad 78 frente al 20 por ciento para el valor de la calcitonina basal> o <1000 pg / ml, respectivamente) [31]. El uso de imágenes de radionúclidos con 111-In-octreótido o 99m Tc-DMSA [32,33], no se recomienda actualmente para la selección inicial de rutina para la enfermedad metastásica [21]. Sin embargo, tres pacientes se han descrito que tenía metástasis distante y regional de MTC detectadas por gammagrafía de receptores de somatostatina pero no por tomografía computarizada [34]. ¿Cómo seleccionar los pacientes con una TC negativa a someterse gammagrafía de receptores de somatostatina no está claro. La exploración puede ser más útil en la localización de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento primario. El cribado genético en esporádicos MTC - Una pregunta importante es qué proporción de pacientes con aparentemente esporádica MTC tienen mutaciones en línea germinal insospechados en el protooncogén RET (el defecto subyacente en MEN2) y, por lo tanto, tiene una enfermedad hereditaria. Mutaciones de RET de la línea germinal se han identificado en un número pequeño de pacientes, aunque la frecuencia es variable entre los estudios. Los estudios de pacientes no seleccionados con MTC han encontrado, en promedio, que alrededor de 6 a 7 por ciento (1,5 a 24 por ciento) tienen mutaciones de línea germinal RET [35-39]. En un informe, 35 de 482 pacientes (7,3 por ciento) con aparentemente esporádica MTC tenían mutaciones, y en 18 de estos 35 años, fueron identificados los portadores del gen en los familiares [39]. El setenta y cinco por ciento de los casos medular familiar no tenía antecedentes familiares. Sobre la base de estas observaciones, se recomienda la prueba RET germinal en todos los pacientes con diagnóstico reciente de hiperplasia de células C o MTC aparentemente esporádico. Las pruebas de línea germinal inicial en pacientes con hiperplasia de las células C o MTC aparentemente esporádicos debe incluir la secuenciación de los exones 10, 11, 13 y 16 a través del gen RET. La secuenciación de los exones restantes en el gen RET debe considerarse en pacientes con características clínicas o antecedentes familiares altamente sugestivos de síndromes medulares hereditarios que demuestran no hay mutaciones en los exones 10, 11, o 13 a 16 [40]. Si bien es posible que los médicos ordenan directamente las pruebas genéticas de los laboratorios de referencia, le recomendamos consultar con asesores genéticos que están familiarizados tanto con los problemas éticos y los requisitos de consentimiento informado legales (que puede variar considerablemente en diferentes regiones) que están involucrados en la línea germinal pruebas [21]. Cuando el paciente índice es positiva para una mutación germinal, miembros de la familia deben ser examinados. Para el ocasional gemela en el que la enfermedad familiar está presente, pero una anomalía RET no se puede identificar, miembros de la familia en riesgo de MTC necesitarán cribado anual con la medición de las concentraciones de calcitonina en suero de calcio estimulada a partir de los cinco años de edad y continuando hasta al menos 35 años de edad . (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2", en la sección 'Proyección de miembros de la familia en los linajes MEN2'.) Un porcentaje mucho mayor (aproximadamente el 60 por ciento) de los pacientes con MTC tiene esporádica (adquirida) mutaciones somáticas en el gen RET dentro de las células tumorales (Tabla 1) [41-44]. Estas mutaciones están presentes sólo en las células tumorales y no se detectan mediante pruebas genéticas estándar, es decir, utilizando ADN de leucocitos. Mutaciones somáticas de RET correlacionan con metástasis en los ganglios linfáticos, la enfermedad persistente y menor supervivencia [45]. Sin embargo, en un estudio, fue sólo mutaciones en los exones 15 y 16 del gen RET que se asociaron con el peor pronóstico, mientras que los otros exones tenían un curso más indolente [43]. Como no está claro cómo el conocimiento de un (adquirida) mutación RET somática específica debería afectar la gestión clínica, no probamos rutinariamente muestras tumorales. Las pruebas para la coexistencia de tumores - La mayoría de los pacientes requieren una evaluación bioquímica para coexistiendo tumores (especialmente de feocromocitoma e hiperparatiroidismo) antes de la tiroidectomía. Para los pacientes con desconocidos estado mutacional RET y para los pacientes que tienen una mutación RET germinal, medimos el calcio en suero (para descartar hiperparatiroidismo que requiere intervención quirúrgica concomitante) y de plasma metanefrinas fraccionadas (como la pantalla inicial para el feocromocitoma). Normales Los valores metanefrinas plasmáticas fraccionado excluyen una neoplasia secretor de catecolaminas sintomático, pero los valores ligeramente elevados de normetanefrina podrían ser falsamente positivo, en cuyo caso las evaluaciones adicionales que incluyen 24-urinario metanefrinas fraccionadas, las catecolaminas, y las imágenes pueden ser obligados a gobernar con eficacia en o descartar feocromocitoma antes de la cirugía. Imágenes suprarrenal no debe realizarse a menos que haya evidencia bioquímica de un feocromocitoma. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de feocromocitoma".) En un paciente con prueba negativa proto-oncogen RET y sin antecedentes familiares del síndrome de MEN-2, no suele ser necesario realizar una prueba bioquímica para los tumores que coexisten.
- PUESTA EN ESCENA - El patológica tumor-nódulo-metástasis (pTNM) los criterios para la estadificación del tumor clínico patológica adoptada por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) se basan en el tamaño del tumor y la presencia o ausencia de extratiroidea invasión, local y metástasis ganglionares regionales y metástasis a distancia [46]: ● Etapa I - el cáncer medular de tiroides (MTC) que son menos de 2 cm de diámetro sin evidencia de enfermedad fuera de la glándula tiroides ● Etapa II - Cualquier tumor entre 2 y 4 cm sin evidencia de enfermedad extratiroidea ● Etapa III - Cualquier tumor mayor de 4 cm, o el nivel VI metástasis ganglionares o invasión microscópica extratiroidea sin importar el tamaño del tumor ● Etapa IV - Cualquier metástasis a distancia, o afectación de los ganglios linfáticos fuera del nivel VI, o la extensión bruta de tejidos blandos Un estudio evaluó la importancia pronóstica de un esquema de estadificación TNM previo en pacientes con MTC, la mayoría de los cuales fueron tratados por la tiroidectomía total y luego seguido por una media de cuatro años, [2]. Aunque el seguimiento fue corto, la mortalidad por MTC fue del 0 por ciento en los pacientes con enfermedad en estadio I, el 13 por ciento en la etapa II, el 56 por ciento en el estadio III, y 100 por ciento en el estadio IV [2]. Una clasificación por estadios alternativa propuesta por DeGroot [47] constituye la base para la estadificación en un registro de cáncer de tiroides multicéntrico [48]. En este esquema, la enfermedad en estadio I se localiza en la tiroides y la etapa II se limita a la tiroides o ganglios locorregionales. Extensión extratiroidea o extranodal caracteriza a la enfermedad en estadio III, y metástasis a distancia son el estadio IV. La supervivencia disminuye significativamente con el aumento de la etapa [1]. La presencia de enfermedad en estadio III o IV aumenta la probabilidad de muerte por MTC por lo menos siete veces, y la supervivencia específica de la enfermedad mediana es sólo tres a cinco años en estos pacientes [1]. Desafortunadamente, las metástasis de ganglios linfáticos ya están presentes en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes en el momento de la cirugía inicial, a menos que el cáncer se encontró mediante el cribado de una familia con una mutación RET conocido. (Ver "El cáncer medular de tiroides: Tratamiento y pronóstico", sección en 'terapia quirúrgica inicial'.) RESUMEN ● cáncer medular de tiroides (MTC) es un tumor neuroendocrino del parafoliculares o células C de la glándula tiroides; que representa aproximadamente el 3 al 5 por ciento de los carcinomas de tiroides. Un rasgo característico de este tumor es la producción de calcitonina. La mayoría de los casos son esporádicos (tabla 1). (Ver "La presentación clínica" arriba.) ● La presentación más común de MTC esporádico (en el 75 a 95 por ciento de los pacientes) es un nódulo tiroideo solitario. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad ya se ha metastatizado en el momento del diagnóstico. Concentraciones de calcitonina sérica basal generalmente se correlacionan con la masa tumoral, pero también reflejan la diferenciación del tumor, y casi siempre son altos en los pacientes con un tumor palpable. (Ver "La presentación clínica" arriba.) ● El diagnóstico de la MTC esporádico se hace por lo general después de la aspiración con aguja fina (PAAF) en un paciente que tiene un nódulo solitario de la tiroides (o un nódulo dominante dentro de un bocio multinodular) (foto 1). La sensibilidad de aspiración con aguja fina se mejora por la adición de tinción inmunohistoquímica para la calcitonina. El uso de calcitonina sérica para complementar FNA en el diagnóstico de rutina de los nódulos tiroideos es controvertido. (Ver 'Diagnóstico' arriba y "Enfoque diagnóstico y el tratamiento de los nódulos tiroideos", sección "concentración de calcitonina sérica '.) ● Para los pacientes con diagnóstico de la MTC sobre la base de la evaluación citológica de un nódulo tiroideo, la evaluación debe incluir la medición de la calcitonina en suero, antígeno carcinoembrionario (CEA), la ecografía del cuello (si no está ya realizado), las pruebas genéticas para mutaciones de RET germinal, y evaluación bioquímica de los tumores que coexisten, especialmente feocromocitoma. (Ver "Evaluación" arriba.) ● Algunos pacientes con MTC tienen aparentemente esporádicos insospechadas mutaciones de RET de la línea germinal (el defecto subyacente en MEN2) y, por lo tanto, de enfermedades hereditarias. Ofrecemos pruebas RET germinal a todos los pacientes con diagnóstico reciente de hiperplasia de células C o MTC aparentemente esporádico. (Ver "La investigación genética en MTC esporádico" arriba.) ● Dada la posibilidad de que cualquier paciente con MTC puede tener MEN2, si los resultados de las pruebas de línea germinal RET son desconocidos (o positivo), pruebas preoperatorias también debe incluir la medición de calcio en suero (para descartar hiperparatiroidismo que requiere intervención quirúrgica concomitante) y pruebas de feocromocitoma. Sugerimos plasma metanefrinas fraccionadas como la pantalla inicial para el feocromocitoma. (Ver "Las pruebas para la coexistencia de los tumores" arriba.) ● La gestión de MTC se discute en detalle por separado. MEN2 también se revisa por separado. (Ver "El cáncer medular de tiroides: Tratamiento y pronóstico". Y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2" y "Clasificación y genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 2" y "Enfoque a la terapia de neoplasia endocrina múltiple tipo 2")
- INTRODUCCIÓN - El tratamiento primario para diferenciado (papilar y folicular) cáncer de tiroides es la cirugía. Existe una considerable controversia acerca de la cantidad de tejido tiroideo debe ser eliminado en la primera puesta en marcha, y no hay ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para proporcionar orientación para la selección de la operación óptima.Sin embargo, un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides papilar y folicular son mejor servidos por el total (o casi total) la tiroidectomía. IMPORTANCIA DE estadificación preoperatoria - ecografía preoperatoria del cuello central y lateral identifica ganglios linfáticos anormales en hasta el 20 a 30 por ciento de los pacientes [1,2]; estos hallazgos ecográficos pueden alterar el procedimiento quirúrgico planeado hasta en un 20 por ciento de los pacientes [3,4]. Sin embargo, la ecografía se puede perder hasta el 50 por ciento de los ganglios linfáticos afectados en el cuello central porque la glándula tiroides suprayacente dificulta la visualización adecuada [5]. Si bien la ecografía es la modalidad preferida para la evaluación de la tiroides y los ganglios linfáticos cervicales, las modalidades de imagen alternativas como la resonancia magnética (MRI), tomografía computarizada (TC) con contraste, laringoscopia, y la endoscopia puede ser necesaria para organizar adecuadamente los tumores localmente invasivos que presentan con un crecimiento rápido, la fijación a las estructuras circundantes, o evidencia de invasión en las principales estructuras del cuello. En estos casos localmente agresivos, el beneficio de la planificación quirúrgica precisa mayor que el retraso en la administración de yodo radiactivo que es necesario después del uso de contraste yodado. Las opciones quirúrgicas - Hay dos posibles abordajes quirúrgicos para el cáncer diferenciado de tiroides: total (o casi total) tiroidectomía y lobectomía unilateral y istmectomía. Una tercera opción, la tiroidectomía subtotal, se considera que es un procedimiento inadecuado y no se recomienda. La tiroidectomía total consiste en la extirpación de todo el tejido de la tiroides al intentar identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente, el nervio laríngeo superior, y el suministro vascular de las glándulas paratiroides. Casi total tiroidectomía es idéntica excepto por un enfoque ligeramente más conservador para la preservación de la cápsula tiroidea posterior del lóbulo contralateral al tumor de tiroides. La diferencia entre estos dos procedimientos es principalmente una semántica, porque la mayoría de los pacientes que se someten a imágenes con yodo radioactivo después de la tiroidectomía total tienen captación tiroidea-cama en consonancia con el tejido normal de la tiroides residual. En nuestro centro, se recomienda la tiroidectomía total para la mayoría de los pacientes. Durante una lobectomía unilateral y istmectomía, el cirujano extirpa un lóbulo y el istmo, sin entrar en el cuello contralateral. La tiroidectomía subtotal, en el que varios gramos de tejido tiroideo se conservan a lo largo de la cápsula posterior bilateralmente, es un procedimiento inadecuado para pacientes con cáncer de tiroides. Se asocia con una mayor tasa de complicaciones si se requiere cirugía posterior, y nosotros no lo recomiendo [6-8]. La tiroidectomía total - Se recomienda la tiroidectomía total para la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides. Nuestro enfoque se apoya en los siguientes argumentos: Los focos de cáncer papilar se encuentran en ambos lóbulos tiroideos en hasta un 36 a 85 por ciento de los pacientes [9-12]. Aunque algunas de estas lesiones multifocales pueden representar metástasis por vía linfática intratiroideos, un estudio demostró que al menos la mitad de los tumores multifocales puede tener orígenes independientes [13]. La multifocalidad en el lóbulo ipsilateral fue la única variable que predijo tumor contralateral en un estudio [12]. Entre el 5 y el 10 por ciento de las recurrencias de cáncer de tiroides se encuentran en el lóbulo contralateral [14]. La mitad de los pacientes que mueren de cáncer de tiroides recurrente muere por complicaciones de recurrencia cervical Central [15]. La ablación con yodo radioactivo de restos de cama de la tiroides y el tratamiento de la enfermedad metastásica se ve facilitada por la resección de todo el tejido de la tiroides como sea posible. La especificidad de las mediciones de tiroglobulina en suero como marcador tumoral se facilita mediante la eliminación de casi todo el tejido normal de la tiroides. Durante el seguimiento, la ultrasonografía (US) a menudo identifica alteraciones inespecíficas en el lóbulo contralateral restante que son una fuente de preocupación para el médico y el paciente. Mientras que sólo una minoría de estas anomalías detectadas por Estados Unidos demostrará ser cáncer de tiroides, por lo general conducen a pruebas adicionales y la cirugía a menudo adicional. Los estudios retrospectivos indican que el riesgo de recurrencia y de muerte se reduce con una tiroidectomía total en pacientes cuyos tumores primarios son de 10 mm o más [16-20]. De 52.173 pacientes en la Base de Datos Nacional del Cáncer, el 83 por ciento tenía una tiroidectomía total y el 17 por ciento tenía una lobectomía [20]. El riesgo de recurrencia o de muerte fue mayor después de una lobectomía para pacientes con tumores mayores de 10 mm (hazard ratio [HR] 1,15 y 1,31 para la recurrencia o muerte, respectivamente). Para minimizar la influencia de los tumores más grandes, el subgrupo con tumores entre 10 y 20 mm se analizaron por separado; el riesgo de recurrencia o muerte fue aún mayor con lobectomía en comparación con tiroidectomía total (HR 1,24 y 1,49). Evidencia adicional de beneficio de la tiroidectomía total o casi total llegó con la publicación de los resultados del tratamiento del cáncer de tiroides Cooperativa Grupo Nacional de Estudio en 2006 [21]. En un análisis multicéntrico de los resultados de casi 3.000 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, significativamente peor supervivencia global fue reportado en los siguientes grupos de pacientes que se sometieron a menos que total o casi total de la tiroidectomía (con ratios de riesgo para la mortalidad por cualquier causa en subgrupos que van desde 1,36 hasta 1,76): El cáncer papilar menores de 45 años, con un tumor mayor de 4 cm, o en presencia de extensión extratiroidea macroscópica o metástasis extracervical El cáncer papilar en ≥45 años de edad, con tumor de al menos 1 cm, o en la presencia de tumores multifocales, extensión extratiroidea, o metástasis a los ganglios locorregionales o sitios distantes El cáncer folicular menores de 45 años, con tumor mayor de 4 cm, o en presencia de multifocalidad macroscópica, la invasión macroscópica de cualquiera de la cápsula del tumor o tejidos extratiroidea, pobre diferenciación, o metástasis extracervical El cáncer folicular en edad ≥45 Datos adicionales de Tratamiento del Cáncer Grupo de Estudio Cooperativo Nacional 2009 tiroides demostraron una menor tasa de recurrencia en pacientes con cáncer papilar microscópica multifocal que tenía una tiroidectomía total o casi total (6 frente a 18 por ciento en los sometidos a menos de la tiroidectomía casi total) [22 ]. Si hay una diferencia clínicamente importante entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía casi total es incierto. Esto fue ilustrado por los resultados de un análisis de 23.605 pacientes del SEER del NCI (Instituto Nacional del Cáncer, de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales) de base de datos con una mediana de seguimiento de 6,6 años [23]. En un análisis multivariado ajustado por variables pronósticas (es decir, la edad avanzada, tumores de mayor tamaño con extensión extratiroidea), hubo una supervivencia global a los 10 años significativamente menor y la supervivencia por causa específica en pacientes tratados con casi total frente a una tiroidectomía total (supervivencia global 89,5 frente al 90,4 por ciento, razón de riesgo 1,21; IC del 95%: 1,03 a 1,41; por causas específicas de supervivencia 96,6 contra 96,8, HR 1,39; IC del 95%: 1,06 a 1,82). La diferencia absoluta en los resultados a favor de la tiroidectomía total (0,9 y 0,2 por ciento) es pequeño y de significado clínico incierto.
- Reestadiaje durante el seguimiento: la estratificación de riesgo dinámico - Mientras que los sistemas iniciales de estadificación se pueden utilizar para guiar las decisiones de estrategia de seguimiento terapéuticos y de diagnóstico inicial, es importante reconocer que las estimaciones iniciales de riesgo pueden necesitar cambiar a medida que los nuevos datos se acumulan durante el seguimiento hasta [8]. En nuestra práctica, restratify pacientes en cada visita de seguimiento mediante un sistema de reclasificación que hace hincapié en la respuesta al tratamiento para cada paciente individual. Tal como fue concebido originalmente, estos resultados clínicos describen la mejor respuesta a la terapia inicial durante los dos primeros años de seguimiento [8,9], pero ahora se están utilizando para describir el estado clínico en cualquier momento durante el seguimiento. (Ver "El tratamiento a largo plazo" a continuación y "cáncer diferenciado de tiroides: estadiaje clínico-patológico"., Sección sobre 'la estratificación de riesgo dinámico') TRATAMIENTO INICIAL - La cirugía es el principal modo de terapia para los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. El abordaje quirúrgico depende de la extensión de la enfermedad, la edad del paciente, y la presencia de condiciones comórbidas. En ausencia de estudios prospectivos, conclusiones con respecto a la selección óptima de los tratamientos deben basarse en análisis retrospectivos y opiniones de consenso de expertos [7,10-14]. Directrices - directrices basadas en la evidencia publicada por la ATA en 2009 para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides proporcionan recomendaciones claras para el uso de la cirugía, yodo radioactivo, y la terapia de hormona tiroidea [7], además de las que se han publicado por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [10] y un grupo de consenso europeo [11]. Nuestro enfoque está en consonancia con las directrices ATA [7]. Cirugía - La cirugía es el principal modo de terapia para los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. Recomendamos tiroidectomía total si el tumor primario es de al menos 1,0 a 2,0 cm de diámetro, o si la extensión extratiroidea o metástasis están presentes. Cuando el cáncer papilar multifocal es apreciado antes de la operación, sobre todo cuando se sospecha de un gran número de microcarcinoma (por ejemplo, mayor de cinco focos, sobre todo si los focos están en el rango de tamaño de 8 a 9 mm), también somos más propensos a recomendar la tiroidectomía total. Esta operación debe ser realizada por un cirujano experimentado en la tiroides para minimizar el riesgo de hipoparatiroidismo y lesión del nervio laríngeo recurrente. Este abordaje quirúrgico inicial más agresivo (en comparación con lobectomía) se asocia con menores tasas de recidiva local y regional en la mayoría de los pacientes y la mortalidad general en pacientes de alto riesgo. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico".) Esta recomendación puede ser diferente en las siguientes circunstancias: ● Le sugerimos lobectomía unilateral y istmectomía cuando un tumor unifocal es inferior a 1,0 cm de diámetro (microcarcinoma) y confinado a un lóbulo de la glándula. La tasa de supervivencia a 30 años para este subgrupo de pacientes se aproxima al 100 por ciento. Lobectomía unilateral y istmectomía es también un procedimiento adecuado para pacientes cuyos informes patología posteriormente mostrar microcarcinomas papilares multifocales con menos de cinco focos. Para los pacientes con patología informes que muestran más de cinco focos, sobre todo si los focos están en el rango de 8 a 9 mm, por lo general se refieren pacientes para completar la tiroidectomía. ● Los pacientes con invasión de estructuras del cuello como el esófago, la tráquea o los músculos de la correa debe tener una resección más extensa. Se prefieren siempre que sea posible los procedimientos conservadores que mantienen la función. Sugerimos (Nivel VI) disección central de cuello (junto con tiroidectomía total) en pacientes con cáncer papilar sólo si hay evidencia clínica (durante el examen o ecografía preoperatoria) de afectación ganglionar. Disección profiláctica (es decir, la eliminación de nodos que son clínicamente normales y radiológicamente) no se ha demostrado mejorar la supervivencia en este grupo. Las directrices de consenso de la ATA y la NCCN recomiendan igualmente el centro terapéutico (Nivel VI) disección cervical en pacientes con evidencia clínica o radiológica (preoperatorio o intraoperatorio) de afectación ganglionar [7,15]. Además, el ATA sugiere que la disección central del cuello profiláctico puede realizarse en pacientes con cáncer papilar avanzada (> 4 cm y / o extensión extratiroidea), incluso en ausencia de evidencia clínica de afectación ganglionar [7]. La guía de la NCCN sólo recomienda la disección central de cuello en la presencia de metástasis groseramente positivo [15]. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico"., Sección sobre "Enfoque a la disección del cuello)
- Terapéutica - Hay acuerdo general en que la disección de ganglios terapéutico debe ser realizado en pacientes con cáncer papilar que tienen nodos visiblemente involucradas [7,31]. Ecografía cervical preoperatoria puede detectar, linfáticos metastásicos clínicamente palpables en hasta el 20 por ciento de los pacientes con cáncer papilar, incluyendo aquellos con tumores primarios <1 cm de diámetro [4,38]. Nodos compartimento lateral contienen metástasis detectables por ecografía se asocia con una supervivencia libre de recaída acortado, mientras que sólo al realizar un examen histológico no predicen resultados alterados [38]. Por lo tanto, recomendamos estrategias de disección de los ganglios laterales basados en la participación bruta intraoperatoria o detección de ultrasonidos preoperatoria [39]. Aunque las metástasis ganglionares cervicales son poco frecuentes en los pacientes con cáncer folicular, los pacientes con la variante de células de Hürthle pueden tener la enfermedad ganglionar (que predice un peor resultado) y deben tener una disección del cuello terapéutico si los ganglios linfáticos metastásicos son identificadas [39]. Profilaxis - metástasis ganglionares regionales microscópicos de cáncer papilar ocurren hasta en un 80 por ciento de los pacientes. Sin embargo, sólo alrededor del 35 por ciento tienen metástasis en los ganglios cervicales o mediastinales que se detectan en el momento de la cirugía inicial. Debido a que la enfermedad ganglionar microscópico es raramente de importancia clínica o la administración de yodo radiactivo posterior ablación de estos focos oculto, y los estudios observacionales no han demostrado un claro beneficio en la reducción de las tasas de recidiva locorregional, muchos autores sostienen que la disección cervical profiláctico de metástasis ganglionares microscópicas que no son clínicamente identificable en el momento de la cirugía no puede mejorar el resultado a largo plazo y podría someter a los pacientes a más riesgos que beneficios [40-43]. Sin embargo, el papel preciso de la disección cervical profiláctica para el cáncer de tiroides bien diferenciado sigue siendo controvertido debido a que en manos experimentadas, este procedimiento se puede hacer con el riesgo adicional mínimo [44], y algunos estudios observacionales han sugerido un beneficio de supervivencia en pacientes seleccionados [45- 47]. Desde los cánceres de tiroides que albergan la mutación BRAF tienen el potencial de ser clínicamente más agresivos y menos sensible a yodo radioactivo (RAI), la terapia adyuvante, algunos autores han sugerido que la disección central del cuello profiláctico ser considerado para estos pacientes [48]. Sin embargo, hasta que se dispone de datos adicionales que demuestra un beneficio clínico a este enfoque, no estamos abogando por la disección del cuello profiláctico sobre la base del perfil molecular del tumor en el momento actual. La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) directrices sugieren que la disección cervical central compartimento profiláctico se puede realizar en los tumores primarios avanzados (> 4 cm y / o con invasión extratiroidea) pero no era necesario para los pequeños, papilar no invasivo y de cáncer más folicular [31] . Otros que realizan rutinariamente disección cervical profiláctico argumentan que la ausencia de ganglios comprometidos y características patológicas adversas modifica la indicación para la terapia con yodo radiactivo en muchos pacientes. En un estudio retrospectivo de 115 pacientes con cáncer de tiroides papilar de 2 cm (sin evidencia ecográfica de ganglios cervicales) sometidos a disección cervical, 13 de 115 pacientes fueron identificados (11 por ciento) que se esperaba recibir terapia con yodo radiactivo anexa, pero no lo hicieron debido a los hallazgos quirúrgicos [49]. El seguimiento en este estudio fue de sólo un año, y cualquier beneficio de evitar la terapia con yodo radiactivo tiene que equilibrarse con el riesgo de complicaciones de la disección del cuello. Nuestro enfoque - En pacientes con cáncer papilar, realizamos una evaluación preoperatoria del estado ganglionar con ultrasonido, seguida de una disección del cuello regional sólo si hay evidencia clínica de afectación ganglionar en los compartimentos centrales o laterales del cuello. Este enfoque es coherente con la National Comprehensive Cancer Network, que recomienda la disección cervical central sólo en la presencia de metástasis extremadamente positivos [50]. Durante la operación, los ganglios linfáticos deben ser inspeccionados, y cualquier sospecha de cáncer en el que debe hacer una biopsia. Si se encuentran los nodos en el compartimento central para contener el cáncer, la disección de todo el tejido linfático y areolar en ese compartimento se debe realizar. Si se encuentran los nodos de la parte superior, media o grupos nodales yugular inferior para contener el cáncer, la disección completa del tejido ganglionar a lo largo de los vasos yugulares y carótidas se debe hacer. Disección radical, con extirpación de la vena yugular interna, nervio espinal accesorio, y el músculo esternocleidomastoideo, rara vez es necesario. CIRUGÍA PARA enfermedad invasiva - El tumor primario o metástasis locales y regionales pueden invadir los músculos de la correa, la tráquea, los nervios laríngeos recurrentes, la laringe, el esófago, el conducto torácico, o vaina carotídea. Preoperatoria cuidadosa y la evaluación intraoperatoria, incluyendo laringoscopia y los estudios de imagen de síntomas guiada, es esencial [8]. Procedimientos conservadores, como hemilaringectomía vertical para la invasión del cartílago laríngeo unilateral o resección traqueal circunferencial para la invasión subglótica, pueden permitir el mantenimiento de la función [51]. Sin embargo, la amplia invasión intraluminal en ocasiones puede requerir una laringectomía total. Mientras intentaba preservar la función normal del órgano es importante, resección macroscópica de todo el tumor visible, si es posible, debe ser el objetivo de la intervención quirúrgica. COMPLICACIONES - cirugía de tiroides está asociado con el riesgo de complicaciones metabólicas, de la cual el hipoparatiroidismo son las complicaciones más comunes, y anatómicas, incluyendo daño a los nervios laríngeos. Ambas complicaciones son más probables de ocurrir después de la tiroidectomía total combinado con disección de ganglios linfáticos. El hipoparatiroidismo - El hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente de la tiroidectomía casi total. Hipoparatiroidismo transitorio ocurre en hasta el 20 por ciento de los pacientes después de la cirugía para el cáncer de tiroides [52,53], y el hipoparatiroidismo permanente ocurre en el 0,8 al 3 por ciento de los pacientes después de la tiroidectomía total [52,54-57] y es más común cuando el bocio es hitos extensas y anatómicas son desplazados y oscurecidos. De signos de Trousseau Chvostek y son indicativos de la irritabilidad neuromuscular debido a la hipocalcemia. Los requisitos actuales para las estancias hospitalarias cortas abogan por el tratamiento precoz de la hipocalcemia. Generalmente usamos el siguiente régimen (tabla 1): Los pacientes con hipocalcemia sintomática (circumoral y distal parestesias de las extremidades) o una concentración de calcio sérico por debajo de 7,8 mg / dL (2 mmol / L, con la corrección de cualquier anomalía en la concentración de albúmina sérica) deben ser tratados con calcitriol 0,5 mcg dos veces al día y carbonato de calcio 500 mg cuatro veces al día. Para los pacientes que absorben mal carbonato de calcio, citrato de calcio puede ser utilizado. Glubionato de calcio está disponible como un líquido, aunque el carbonato de calcio puede triturarse y mezclarse con agua para formar una suspensión bebible. Los pacientes con síntomas más graves (calambres musculares) o una concentración de calcio sérico por debajo de 7,5 mg / dl (1.9 mmol / L) también deben recibir gluconato de calcio por goteo intravenosa continua durante 24 a 36 horas o hasta que los aumentos de concentración de calcio en suero y se mantiene por encima 8 mg / dl (2 mmol / L). Los detalles sobre la preparación de la solución de calcio por vía intravenosa se encuentran en otros lugares. (Ver "El tratamiento de la hipocalcemia", sección en 'calcio intravenoso'.). Terapia de emergencia está indicada en pacientes con tetania, convulsiones, laringoespasmo, o intervalos QT prolongados marcadamente en el electrocardiograma. El tratamiento se inicia con la administración intravenosa de una ampolla 10 ml de 10 por ciento de gluconato de calcio durante 5 a 10 minutos, seguido por la infusión intravenosa se sugiere en el párrafo anterior. Si la vitamina D y el carbonato de calcio no pueden ser reducidos y luego interrumpieron durante los próximos dos a ocho semanas, el hipoparatiroidismo puede ser permanente. La medición de las concentraciones de la hormona paratiroidea en suero cuando el calcio sérico es bajo puede confirmar la necesidad permanente de tratamiento. Un enfoque alternativo es tratar a todos los pacientes sometidos a tiroidectomía con calcitriol y carbonato de calcio a partir del día antes de la cirugía, en un esfuerzo para evitar la hipocalcemia post-operativa con un plan a disminuir y eventualmente interrumpir estos medicamentos en los próximos semanas. El papel de la PTH humana recombinante (teriparatida) está bajo investigación [58]. Recurrente y del nervio laríngeo superior lesión - Lesión permanente a un nervio laríngeo recurrente ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes [52,53], pero hasta un 6 por ciento tiene paresia temporal [53,59]. La monitorización intraoperatoria de la función del nervio laríngeo recurrente puede reducir esta complicación, pero los datos son contradictorios [60-62]. No hay ensayos aleatorios han comparado los resultados en los pacientes monitorizados y no supervisados. Como resultado de una lesión unilateral, la cuerda vocal paralizada ipsilateral está típicamente en la posición paramediana, provocando una voz ronca o entrecortada y una tendencia hacia la aspiración. La mayoría de los pacientes presentan mejoría en los síntomas en el próximo año, debido a la recuperación de la función nerviosa o al movimiento gradual de la cuerda paralizada más medial para proporcionar una mejor alineación con el cable contralateral. Cuando la lesión es permanente (o lo suficientemente grave como para permitir la aspiración), están disponibles [63] procedimientos quirúrgicos tales como laringoplastia y aducción aritenoides. Por el contrario, la lesión bilateral del nervio recurrente puede ser, causando estridor y disnea inmediatamente amenazar la vida. Reintubación y traqueotomía pueden ser necesarios cuando el estridor es grave. Aunque la recuperación espontánea es posible, la mayoría de los pacientes requieren traqueotomía permanente. La fonación se puede lograr a través de procedimientos arytenoidectomy o de reinervación del nervio, y tubos de traqueotomía que permiten la fonación están también disponibles. Lesión del nervio laríngeo superior suele causar ronquera leve, disminución de proyección de la voz, o la pérdida de control de tono de voz. La laringoscopia puede mostrar acortamiento del cordón ipsilateral a la lesión, lo que permite la discriminación de la lesión del nervio recurrente. POSTOPERATORIO TIROIDES TERAPIA HORMONAL - Después de la cirugía de tiroides, los pacientes requieren tratamiento con hormonas tiroideas postoperatoria tanto para reemplazar la producción normal de hormonas y para inhibir el nuevo crecimiento del tumor. Para los pacientes que van a ser sometidos imágenes con yodo radioactivo postoperatorio y la ablación de cualquier tejido tiroideo remanente, el reemplazo de la hormona tiroidea a corto plazo puede ser iniciado después de la operación con triyodotironina, 25 mcg dos a tres veces al día. Después de dos a tres semanas, triyodotironina se interrumpe y la imagen se lleva a cabo una vez que la concentración de tirotropina el suero del paciente está por encima de 25 a 30 mU / L. Otra alternativa es simplemente para retener cualquier terapia con hormona tiroidea hasta que la concentración de tirotropina el suero del paciente es superior a 30 mU / L. Estas opciones son revisados en detalle por separado. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) Los pacientes con enfermedad mínima en los que no está prevista imágenes con yodo radioactivo y aquellos pacientes que va a obtener la ablación con yodo radiactivo con tirotropina alfa recombinante (rhTSH) se pueden comenzar inmediatamente después de la operación en la levotiroxina, de 1,5 a 2 mcg / kg por día. El objetivo a largo plazo de la terapia de tiroxina para este subgrupo de pacientes es la supresión mínima de la concentración de tirotropina sérica. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Visión general de la gestión", sección "supresión de la hormona tiroides".) RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El tratamiento primario para diferenciado (papilar y folicular) cáncer de tiroides es la cirugía. Las opciones quirúrgicas incluyen la tiroidectomía total / casi total y la lobectomía unilateral con istmectomía. La elección del procedimiento quirúrgico se basa en el tamaño del tumor y la extensión de la enfermedad. Sugerimos la evaluación ecográfica preoperatoria de los ganglios linfáticos del cuello central y lateral para todos los pacientes con resultados citológicos malignas en la aspiración con aguja fina. Para la mayoría de los pacientes con cáncer papilar o folicular, se recomienda la tiroidectomía total si el tumor primario es de 1 cm de diámetro o más, hay extensión extratiroidea de tumor, metástasis, o si hay un historial de exposición a la radiación ionizante de la cabeza y el cuello (Grado 1B). (Ver "La tiroidectomía total" arriba.) Si bien no existen ensayos clínicos prospectivos, considerable de datos retrospectiva apoya esta recomendación. Sin embargo, se reconoce que si un cirujano experimentado en la tiroides no está disponible, y el paciente no puede hacer referencia en otros lugares, una tiroidectomía casi total o una hemitiroidectomía puede ser preferible a una operación más completa complicado por daño a los nervios bilateral. Le recomendamos que tiroidectomía subtotal no se realiza en pacientes con cáncer de tiroides (Grado 1C). Es un procedimiento inadecuado y se asocia con una mayor tasa de complicaciones si se requiere cirugía posterior. (Ver "La tiroidectomía total" arriba.) Sugerimos lobectomía unilateral y istmectomía cuando el tumor tiene menos de 1 cm de diámetro y confinado a un lóbulo de la glándula (Grado 2C). La tasa de supervivencia a 30 años para este subgrupo de pacientes se aproxima al 100 por ciento. (Ver "lobectomía unilateral y istmectomía 'arriba.) Recomendamos terapéutica disección del cuello regional en pacientes con cáncer papilar sólo si hay evidencia clínica (durante el examen o ecografía preoperatoria) de afectación ganglionar (Grado 1B). Sugerimos contra la disección profiláctica, excepto en pacientes con tumores primarios grandes (Grado 2C). (Véase "Aproximación a la disección del cuello" arriba.) Debido al alto riesgo de hipocalcemia tras tiroidectomía, la concentración de calcio sérico debe determinarse por la noche y la primera mañana después de la tiroidectomía. El tratamiento de la hipocalcemia postoperatoria se debe adaptar a la gravedad y la duración prevista de la deficiencia paratiroidea (tabla 1). (Ver "El hipoparatiroidismo 'arriba.)
- La terapia con yodo radiactivo - El yodo radiactivo tiene tres usos en el tratamiento post-tiroidectomía de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides: La ablación adyuvante de tejido tiroideo residual y posible cáncer residual microscópico, las imágenes para una posible enfermedad metastásica, y tratamiento del cáncer tiroideo residual o metastásico conocido. Recomendamos la ablación con yodo radioactivo postoperatorio para todos los pacientes con metástasis a distancia conocidos, extensión extratiroidea bruto del tumor, independientemente del tamaño del tumor, o tumor primario> 4 cm, incluso en ausencia de otras características de alto riesgo. También sugerimos ablación con yodo radiactivo para pacientes seleccionados con el tamaño del tumor de 1 a 4 cm confinados a la glándula tiroides, que han documentado metástasis en los ganglios linfáticos u otras características de alto riesgo (por ejemplo, la invasión vascular, subtipos histológicos más agresivas, como la de células altas, células columnares, insular o histología pobremente diferenciados) cuando la combinación de la edad, el tamaño del tumor, los ganglios linfáticos y la histología individuo predice un riesgo intermedio o alto de recurrencia o muerte por cáncer de tiroides. La terapia con yodo radiactivo, incluidas las indicaciones, preparación del paciente y la dosificación, se revisa en detalle por separado. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) El yodo radiactivo (yodo-131 [131-I]) es el tratamiento adyuvante más eficaz para el cáncer papilar de tiroides. 131-I causa citotoxicidad por la emisión de corta longitud de trayectoria (1 a 2 mm) de radiación beta. Captación de yodo radioactivo es dependiente de la estimulación adecuada por hormona estimulante del tiroides (TSH) y se reduce por la presencia de exceso de yoduro estable. Por lo tanto, cada vez que se planifican imágenes y el tratamiento con yodo radiactivo, el paciente debe ser instruido para evitar todos los medicamentos que contienen yodo y limitar la ingesta dietética de yodo durante al menos una semana (tabla 3). Además, el contraste intravenoso utilizado para la tomografía computarizada (TC) contiene una carga de yodo grande y puede interferir con yodo radioactivo (RAI) de escaneo y la terapia durante varios meses.
- Supresión de la hormona de tiroides - Después de una tiroidectomía inicial, si no se administra tratamiento con yodo radioactivo, se requiere terapia con levotiroxina para todos los pacientes para prevenir el hipotiroidismo y reducir al mínimo el potencial de estimulación con TSH de crecimiento del tumor. Nuestras recomendaciones para el tratamiento inicial de supresión de hormona tiroidea son los siguientes: ● Para la enfermedad de bajo riesgo ATA (tabla 2) - La TSH sérica se puede mantener entre 0,1 y 0,5 mU / L hasta que el paciente muestra una excelente respuesta al tratamiento (por lo general dentro de los primeros 6 a 12 meses) y en ese momento la TSH puede ser mantenido en o ligeramente por debajo de la mitad inferior del rango de referencia (0,3 a 2,0 mU / L). ● Para la enfermedad de riesgo intermedio o alto ATA (tabla 2) - La TSH sérica debe ser inferior a 0,1 mU / L. La presencia de enfermedad del corazón o baja densidad ósea puede requerir menos supresión de TSH con dosis más pequeñas de tiroxina. La dosis también puede ser disminuido para permitir que la TSH se eleve al rango normal en los pacientes de riesgo intermedio que permanecen durante 5 a 10 años después de la terapia primaria libre de enfermedad. (Ver "El tratamiento a largo plazo" a continuación.) La hipótesis de que la reducción de las concentraciones de TSH por debajo del rango normal disminuye la morbilidad y la mortalidad en todos los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides no se ha probado, pero al menos un estudio sugiere una mejor supervivencia libre de recaída cuando las concentraciones de TSH sérica fueron indetectables durante el seguimiento [16]. En otro informe de un registro de tumores prospectivo multicéntrico, mayor supresión de TSH se asoció con una mejor supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer papilar de alto riesgo [17]. El informe de seguimiento de registro que indica que la reducción de los niveles de TSH agresivamente se asoció con una mejor supervivencia global en pacientes con cáncer de alto riesgo diferenciadas, mientras que los grados más leves de la supresión de TSH todavía se asociaron con excelentes resultados en pacientes con características de bajo riesgo, por ejemplo, menos de 45 años de edad al momento del diagnóstico con tumores primarios mayores de 4 cm o invasión extratiroidea bruto y en pacientes mayores de 45 años al momento del diagnóstico con tamaños tumorales primarias entre 1 y 4 cm, enfermedad multifocal o invasión extratiroidea microscópica [18]. Por otra parte, en un ensayo aleatorio de supresor frente a la terapia de reemplazo en 433 pacientes japoneses con cáncer papilar de tiroides [19], con alcanzados los niveles de TSH medias de 0,07 y 3,19 mU / L, respectivamente, libre de enfermedad, la supervivencia a cinco años, las tasas de recurrencia, y sitios de recurrencia no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Sin embargo, los datos no pueden ser generalizados ya que la mayoría de los participantes tenía lobectomías y vaciamientos centrales profilácticos, y algunos tenían disecciones cervicales laterales profilácticos, formas de cirugía general, no hacen en la mayoría de los países occidentales. Estos resultados, junto con los riesgos de la terapia tiroxina demasiado agresivo, incluyendo el potencial para la aceleración de la pérdida ósea [20-22], la fibrilación auricular [23], y la disfunción cardíaca [24-26], hacen hincapié en la importancia de adaptar la dosis de levotiroxina a la extensión de la enfermedad y la probabilidad de recurrencia [27]. Estas decisiones se pueden basar en parte en la estadificación por el sistema TNM (tabla 1), en relación con el riesgo ATA propuesta de sistema de recurrencia (tabla 2) [7]. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: estadificación clínico-patológico".)
- La radioterapia externa - la radioterapia puede ser útil en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que tienen enfermedad metastásica refractaria al yodo radioactivo o pacientes cuyos tumores no concentrar yodo radioactivo. La radioterapia externa también se ha utilizado como terapia adyuvante después de la escisión quirúrgica macroscópicamente completa para prevenir la recurrencia, después de la resección quirúrgica incompleta o recurrencia local para proporcionar control tumoral regional, y como terapia paliativa para las metástasis distantes. En este tema se revisa en detalle por separado. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: La radioterapia externa".)
- GESTIÓN DE enfermedad persistente o recurrente Mínimo enfermedad - tumor recurrente en el cuello puede detectarse mediante un examen clínico, o el aumento de las concentraciones de tiroglobulina en suero, pero la ecografía es la técnica más sensible para la localización (imagen 1) [28,29]. (Ver "Evaluación de la respuesta inicial a la terapia 'a continuación y' Imaging 'a continuación.) Se recomienda la resección quirúrgica como tratamiento primario para pacientes con enfermedad metastásica clínicamente significativo, por ejemplo, los ganglios linfáticos del cuello centrales al menos> 0,8 cm de diámetro o, posiblemente, los nodos más grandes en los compartimentos laterales (> 1,5 a 2 cm), sobre todo si son aumentando de tamaño (más de 3 a 5 mm en cualquier dimensión) o son significativamente 18-FDG-tomografía por emisión de positrones (PET-FDG) -positivo (valor de captación estandarizado [SUV] 5 a 10). Sin embargo, reconocemos que la resección quirúrgica agresiva de la enfermedad volumen pequeño en el cuello central o lateral no tiene un beneficio comprobado en términos de mejora de la supervivencia global. Por lo tanto, es importante asegurarse de que el riesgo de enfermedad persistente bajo nivel mayor que el riesgo de la resección quirúrgica en pacientes con enfermedad potencialmente estable bajo volumen. Aunque muchos pacientes todavía tendrán los niveles de tiroglobulina sérica medibles después de la cirugía, lo que indica una persistencia de la enfermedad mínima, ecografía intraoperatoria y / o colocación guiada por ecografía preoperatoria de agujas de gancho puede ayudar a guiar la operación [30]. La cirugía generalmente es seguido por una determinación de tiroglobulina estimulada, la exploración con yodo radioactivo, y si hay captación de yodo radioactivo persistente, la terapia con yodo radiactivo. Sin embargo, si el paciente tenía escanear una TSH humana (rhTSH) yodo radioactivo estimulado recombinante antes de dicha cirugía y si la enfermedad recurrente bruto no logró concentrar yodo radioactivo antes de la cirugía, no es probable que ningún papel para imágenes postoperatorio y la terapia con yodo radiactivo. La enfermedad recurrente que es FDG AVID (positivo en la TEP-FDG) es poco probable que responda a incluso altas dosis de terapia con yodo radiactivo [31]. (Véase el estilo 'tiroglobulina sérica y exploración con yodo radiactivo negativo "a continuación.) La enfermedad extendida - Recurrencia en el lecho tiroideo puede estar asociada con los tejidos blandos, laringe, tráquea, esófago o invasión, lo que puede requerir resección más extensa; estudios de imagen con TC con contraste o una resonancia magnética (MRI) pueden ser valiosos para detectar la enfermedad tales local extenso. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Tratamiento quirúrgico".) Otras opciones para el tratamiento recurrente / enfermedad metastásica incluyen los siguientes: ● El yodo radiactivo, si exploraciones demuestran captación ● La radioterapia externa ● inyección percutánea de etanol de metástasis ganglionares cervicales [32] ● La ablación por radiofrecuencia de cuello de útero, ósea, y las metástasis pulmonares son alternativas para los pacientes que son malos candidatos quirúrgicos y cuya metástasis no se concentran yodo radiactivo, pero la experiencia en estas modalidades de tratamiento no está ampliamente disponible [33,34] ● embolización paliativa de las metástasis óseas puede reducir los síntomas o ser utilizado antes de la cirugía [35] Los pacientes que desarrollan metástasis a distancia durante largo plazo de seguimiento son tratados como aquellos con metástasis que se encuentran en el momento del tratamiento inicial; Sin embargo, la terapia con yodo radiactivo puede ser menos eficaz en estos pacientes [36]. La cirugía se puede considerar en los pacientes con metástasis a distancia individuales, incluidos los pacientes con una sola metástasis ósea [37], las metástasis cerebrales [38], o metástasis pulmonar limitada [39]. La supervivencia a cinco años para los 31 pacientes con cáncer papilar después metastasectomía torácica fue del 64 por ciento [39] y la extirpación quirúrgica radical de las metástasis óseas aisladas se asocia con una mejor supervivencia [40]. La quimioterapia sistémica o radioterapia externa paliativa puede considerarse para los pacientes con recidiva local o distante, o cuando el yodo radiactivo no logra controlar el crecimiento y la propagación de la enfermedad local. (Ver "La quimioterapia sistémica" a continuación y "cáncer diferenciado de tiroides: La radioterapia externa".) Alta tiroglobulina sérica y yodo radiactivo negativo escanean - No es raro para identificar a los pacientes que tienen valores de tiroglobulina sérica anormal después de la tiroidectomía total y ablación RAI sin evidencia de RAI avidez de diagnóstico, y, a menudo después de la terapia, las exploraciones de la RAI [41,42]. Estos escáneres falsos negativos pueden reflejar inadecuada estimulación de TSH, la contaminación de yodo, la presencia de depósitos de tumores demasiado pequeños para ser detectados por una cámara de centelleo, o la pérdida de absorción de yodo a través de desdiferenciación tumor. El manejo de estos pacientes es controvertido, y hay datos suficientes para determinar el tratamiento óptimo [43]. Le recomendamos el siguiente enfoque para los pacientes con enfermedad de yodo radiactivo negativo, tiroglobulina sérica positiva: ● Medición de las 24 horas la excreción urinaria de yodo para excluir el exceso de yodo exógena causando un escaneo falso negativo. ● ecografía del cuello y de la TC de tórax (sin contraste yodado). ● En ATA pacientes de riesgo bajo e intermedio (tabla 2), el nivel de tiroglobulina estimulada se puede utilizar para guiar el manejo (algoritmo 1). ● En pacientes de alto riesgo o en los que la basal o tiroglobulina estimulada es ≥10 ng / ml, se deben realizar estudios de imagen adicionales para incluir la exploración de todo el cuerpo FDG-PET (preferiblemente en combinación con la TC) (algoritmo 1). En diversos estudios, la ecografía [44,45], tomografía computarizada [44], resonancia magnética [46], o la gammagrafía con 111-indio-penetreotide, 99m tecnecio-sestamibi, o 99m tecnecio-tetrofosmina [47-49] focos detectados de cáncer en de 25 a 50 por ciento de los pacientes con exploraciones negativas con yodo radioactivo de diagnóstico. Las metástasis a distancia también se pueden identificar por el pecho y las radiografías de hueso [50]. Además, la FDG-PET puede ser útil. En una revisión de la PET en pacientes con escaneado negativo que resumen 12 estudios, la sensibilidad varió de 60 a 95 por ciento y una especificidad de 25 a 90 por ciento [51]. Las lesiones metastásicas con gran avidez para la glucosa en la PET, medida por valores de captación estándar elevados, están asociadas con la resistencia a la terapia con yodo radiactivo y peor pronóstico [31,52]. ● Administración yodo radiactivo (100 a 200 mCi) en pacientes con metástasis pulmonares micrometastásicas detectable radiográficamente que no se concentran en las imágenes FDG PET o con progresivamente crecientes niveles de tiroglobulina. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: tratamiento con yodo radiactivo".) ● La radioterapia externa para los pacientes con metástasis óseas colocados de manera crítica. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: La radioterapia externa".) ● Los pacientes con enfermedad macrometastásica progresiva que no responde a yodo radiactivo deben ser considerados para la terapia sistémica o un ensayo clínico apropiado. Los estudios muestran 42-75 por ciento de los pacientes con alto tiroglobulina sérica y las exploraciones negativas con yodo radioactivo de diagnóstico tenido captación demostrable, más a menudo en el cuello y el mediastino, después de la administración de una dosis alta (dosis terapéutica) de yodo radiactivo (por ejemplo, 150 mCi [5550 MBq] ) [44,53,54]. Las metástasis a distancia fueron más frecuentemente identificadas en los pacientes con concentraciones de tiroglobulina sérica más altas (> 200 ng / ml) [53]. En otro estudio, sólo el 17 por ciento de los pacientes tenían absorción después de una dosis alta de yodo radiactivo, sólo el 8 por ciento tenía la captación en las metástasis, y ninguno beneficiado de tratamiento [55]. En algunos [41,53,54,56], pero no todos [57] Los estudios, la administración de yodo radiactivo resultaron en reducciones en las concentraciones de tiroglobulina sérica en pacientes con tiroglobulina sérica elevada y exploraciones negativas yodo radioactivo de diagnóstico, pero no hay evidencia de que el tratamiento afecta el pronóstico . Además, cuando no hay evidencia estructural de la enfermedad, la observación con supresión de levotiroxina se asocia a menudo con una lenta disminución de los niveles de tiroglobulina lo largo de muchos años. Estas observaciones cuestionar si la terapia empírica RAI para los pacientes de escaneo de negativos, tiroglobulina positivos tiene algún beneficio clínico significativo más allá de la mejora de la localización de la enfermedad [43,58-60]. La quimioterapia sistémica - Teniendo en cuenta la dificultad de proporcionar un tratamiento eficaz para los pacientes con cáncer de tiroides metastásico distante y progresistas que no concentran el yodo radiactivo, se aconseja a los médicos para referirse a estos pacientes a los ensayos clínicos apropiados de nuevos agentes [7,11]. En los Estados Unidos, la mayoría de los ensayos clínicos que están reclutando activamente a los pacientes se pueden encontrar en ClinicalTrials.gov o en el sitio web del PDQ del Instituto Nacional del Cáncer. Por otra parte, para los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que no pueden participar en los ensayos, pero que de otro modo son candidatos apropiados para la terapia sistémica de la enfermedad metastásica sintomática o gravemente progresiva, se aconseja un inhibidor de la tirosina quinasa. Estos pacientes requieren el seguimiento exhaustivo de las toxicidades potenciales, particularmente la hipertensión, la mucositis oral, síndrome mano / pie, diarrea y lesiones cutáneas. (Consulte "Diferenciada refractario cáncer de tiroides con el tratamiento estándar: Quimioterapia", sección "inhibidores de quinasa" y "diferenciada refractario cáncer de tiroides con el tratamiento estándar: Quimioterapia"., Sección sobre "enfoque sugerido ') Aunque los agentes citotóxicos convencionales se utilizan en ocasiones para el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides sintomática progresiva que no responde o no susceptible de cirugía, terapia con yodo radiactivo, o la radioterapia externa, la remisión completa es rara, y las respuestas a largo plazo son poco frecuentes. Además, la disponibilidad de inhibidores de tirosina quinasa que puede estabilizar la enfermedad metastásica progresiva está cambiando el enfoque estándar para el tratamiento de estos pacientes, limitando aún más el papel de los agentes citotóxicos. (Consulte "Diferenciada refractario cáncer de tiroides con el tratamiento estándar: Quimioterapia"., Apartado de los "agentes citotóxicos ') Las metástasis óseas - pamidronato pueden reducir el dolor óseo a partir de las metástasis óseas y mejorar la calidad de vida, y en un estudio, llevado a una mejora radiológica parcial en 2 de 10 pacientes [61]. El ácido zoledrónico también se puede utilizar, aunque su mayor potencia puede aumentar el riesgo de hipocalcemia y la osteonecrosis de la mandíbula (aunque esto sigue siendo una complicación poco frecuente) [62,63]. (Ver "Los riesgos de la terapia con agentes antirresortivos óseos en pacientes con cáncer avanzado", sección "La osteonecrosis de la mandíbula".) El denosumab (un inhibidor de ligando RANK) también está disponible para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fracturas patológicas, necesidad de cirugía o irradiación bean externo a una metástasis ósea, o compresión de la médula espinal) en pacientes con metástasis óseas de tumores sólidos. Por lo tanto, denosumab es una alternativa a la terapia con bisfosfonatos en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides con metástasis óseas [64]. (Ver "Los bifosfonatos y denosumab en pacientes con cáncer metastásico", sección en 'El denosumab.) GESTIÓN A LARGO PLAZO - estrategias de gestión a largo plazo se basan en riesgo ATA del paciente de recurrencia (tabla 2) y la reevaluación de la respuesta al tratamiento en cada visita de seguimiento. Esta estrategia está en consonancia con las directrices ATA para el manejo de pacientes con nódulos tiroideos y cáncer diferenciado de tiroides [7]. Evaluación de la respuesta inicial a la terapia - En riesgo bajo e intermedio ATA (tabla 2) pacientes, una combinación de ecografía del cuello y la medición de TSH suprimida tiroglobulina sérica es muy eficaz en la detección de enfermedad persistente / recurrente [7,15,65]. Tiroglobulina sérica (Tg) en la supresión de la hormona tiroidea generalmente se mide cada tres a seis meses para el primer año, con ultrasonido en intervalos de 6 a 12 meses, dependiendo de la evaluación del riesgo inicial (tabla 4). (Consulte "Descripción general de la utilidad clínica de la ecografía en la enfermedad de tiroides", sección "El cáncer de tiroides seguimiento '.) Mediciones de Tg estimulada (ya sea retirada de la hormona de la tiroides o TSH humana recombinante [rhTSH] estimulada) generalmente no son necesarios en pacientes de bajo riesgo ATA que no reciben yodo radioactivo para la ablación de restos tiroideos, o en pacientes de riesgo intermedio / alto ATA que tienen una Tg detectable en supresión (es decir, la evidencia de respuesta incompleta a la terapia bioquímica). Valores de Tg estimulada son útiles en los pacientes de riesgo intermedio y alto ATA con una Tg indetectables suprimida para documentar una excelente respuesta al tratamiento, o por el contrario, para identificar la presencia de una enfermedad persistente / recurrente. Pacientes de alto riesgo ATA normalmente disponen de una respuesta incompleta bioquímica o estructural a la terapia y requieren una mayor evaluación para identificar la enfermedad residual con la consideración de terapias adicionales. Imágenes sección o función Cross (por ejemplo, MRI, CT, PET-FDG), por lo tanto, generalmente se reserva sólo para los pacientes de alto riesgo o pacientes ATA bajo / intermedios de riesgo que muestran una respuesta incompleta estructural o bioquímica al tratamiento durante el primer año de seguimiento iento. Exploración RAI de todo el cuerpo de diagnóstico todavía puede tener un papel en el seguimiento de los pacientes de mayor riesgo. En general, la enfermedad residual macroscópica (respuesta incompleta estructural) en los ganglios linfáticos cervicales identificados mediante un examen físico o una ecografía debe ser confirmada por aspiración con aguja fina y la resección quirúrgica considerado. (Véase "Gestión de enfermedad persistente o recurrente" arriba.) Mediciones de tiroglobulina - los niveles de tiroglobulina sérica se utilizan para controlar a los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides para la enfermedad persistente o recurrente después del tratamiento inicial (tiroidectomía con o sin ablación con yodo radiactivo). (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Papel de tiroglobulina sérica", sección "Aplicación clínica '). En el primer año después del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, que mide los anticuerpos hormona tiroidea suprimido de tiroglobulina sérica de tiroglobulina y cada tres a seis meses. Mediciones de tiroglobulina en serie deben realizarse utilizando el mismo ensayo. El uso de un ensayo con una sensibilidad funcional de 0,05 a 0,1 mg / mL es preferible. Anticuerpos antitiroglobulina, presentes inicialmente en un 25 por ciento de los pacientes con cáncer de tiroides, interfieren con todos los ensayos para la tiroglobulina. Como resultado, medimos antitiroglobulina anticuerpos, utilizando el mismo ensayo con el tiempo, con cada medición de tiroglobulina en suero. Ensayos de tiroglobulina se revisan en detalle en otra parte. (Ver "El cáncer diferenciado de tiroides: Papel de tiroglobulina sérica".) Tiroglobulina sérica puede medirse tomando dosis supresoras de la hormona tiroidea (TSH suprimida-) o con la estimulación de TSH (después de la retirada de la hormona tiroidea o después de la administración de rhTSH). En los ensayos, de Tg más sensibles nuevas (sensibilidad funcional <0,05 mg / ml), las concentraciones de Tg sérica (midieron mientras reciben terapia de supresión de levotiroxina) se correlacionan con las concentraciones de Tg estimulados con rhTSH y, por lo tanto, puede disminuir la necesidad de mediciones estimuladas con rhTSH [ 66-70]. La tiroidectomía con ablación 131-I - Si la cirugía y yodo radiactivo ablación inicial del remanente tiroideo tienen éxito, la concentración de tiroglobulina sérica debe ser muy baja (<1 ng / ml), tanto durante el tratamiento con tiroxina y después de que se interrumpe o estimulada por rhTSH. La medición de Tg estimulada no es necesario en pacientes de bajo riesgo ATA, o en pacientes ATA intermedios / de alto riesgo que tienen una Tg detectable en la supresión (es decir, pruebas de respuesta incompleta a la terapia bioquímica).
- Cáncer diferenciado de tiroides, que surge de folicular de tiroides células epiteliales, las cuentas de la gran mayoría de los cánceres de tiroides. De los cánceres diferenciados, comprende cáncer papilar aproximadamente el 85% de los casos en comparación con aproximadamente el 10% que tiene folicular histología, y 3% que son células de Hurthle y tumores oxífilas (110). En general, la etapa por etapa, el pronóstico de los PTC y folicular cáncer son similares (107.110). Ciertos subtipos histológicos de PTC tienen un peor pronóstico (variante de células altas, la variante de células columnares, difundir variante esclerosante), al igual que los más altamente invasivo variantes de cáncer folicular. Estos se caracterizan por la invasión vascular extensa y la invasión dentro de los tejidos o extratiroidea extensa necrosis y = o mitosis tumor. Otras histologías tumorales agresivas pobremente diferenciados incluyen trabecular, subtipos insulares, y sólidos (111). En contraste, cáncer de tiroides folicular mínimamente invasiva, se caracteriza histológicamente or la penetración microscópica de la cápsula del tumor sin la invasión vascular, y no lleva ningún exceso de mortalidad (112-115).
- [B1] Cáncer Diferenciado de tiroides: DIRECTRICES PARA LA GESTIÓN INICIALES Cáncer diferenciado de tiroides, que surge de folicular de tiroides células epiteliales, las cuentas de la gran mayoría de los cánceres de tiroides. De los cánceres diferenciados, comprende cáncer papilar aproximadamente el 85% de los casos en comparación con aproximadamente el 10% que tiene folicular histología, y 3% que son tumores de células o oxífilas Hurthle (110). En general, la etapa por etapa, los pronósticos de PTC folicular cáncer son similares (107.110). Ciertos subtipos histológicos de PTC tienen un peor pronóstico (variante de células altas, la variante de células columnares, difundir variante esclerosante), al igual que los más altamente invasivo variantes de cáncer folicular. Estos se caracterizan por la invasión vascular extensa y la invasión dentro de los tejidos o extratiroidea extensa necrosis y = o mitosis tumor. Otras histologías tumorales agresivas pobremente diferenciados incluyen trabecular, subtipos insulares, y sólidos (111). En contraste, cáncer de tiroides folicular mínimamente invasiva, se caracteriza histológicamente por la penetración microscópica de la cápsula del tumor sin la invasión vascular, y no lleva ningún exceso de mortalidad (112-115). [B2] Objetivos de la terapia inicial de DTC Los objetivos de la terapia inicial de DTC son de la siguiente manera: . Para quitar el tumor primario, la enfermedad que se ha extendido más allá de la cápsula tiroidea y los ganglios linfáticos cervicales implicadas. Integral de la resección quirúrgica es un determinante importante del resultado, mientras residual ganglios linfáticos metastásicos representan la más común sitio de la persistencia de la enfermedad = recurrencia (116-118). 2. Para reducir al mínimo la morbilidad relacionada con el tratamiento. El grado de la cirugía y la experiencia del cirujano tanto el juego un papel importante en la determinación del riesgo de cirugía complicaciones (119.120). 3. Para permitir una clasificación correcta de la enfermedad. Debido a la enfermedad en escena puede ayudar con el pronóstico inicial, manejo de la enfermedad y estrategias de seguimiento, precisa puesta en escena postoperatorio es un elemento crucial en el manejo de pacientes con DTC (121.122). 4. Para facilitar el tratamiento postoperatorio con radiactivo yodo, en su caso. Para los pacientes sometidos RAI la ablación de restos, o tratamiento RAI de la enfermedad residual o metastásico, la eliminación de todo el tejido normal de la tiroides es un elemento importante de la cirugía inicial (123). Casi total o tiroidectomía total también puede reducir el riesgo de recidiva en el lóbulo contralateral (124). 5. Permitir la vigilancia precisa a largo plazo para la enfermedad recurrencia. Tanto RAI escaneo de todo el cuerpo (WBS) y medición de la Tg sérica se ven afectados por residual el tejido normal de la tiroides. Cuando estos enfoques son utilizado para el monitoreo a largo plazo, se requiere casi total o totalthyroidectomy (125). 6. Para reducir al mínimo el riesgo de recurrencia de la enfermedad y la diseminación metastásica. Cirugía adecuada es el más importante variable de tratamiento influir en el pronóstico, mientras que el tratamiento radiactivo yodo, supresión de TSH, y externa irradiación con haz de cada desempeñan papeles complementarios en al menos algunos pacientes (125-128). [B3] ¿Cuál es el papel de la estadificación preoperatoria con estudios por imágenes y de laboratorio de diagnóstico? Imágenes [B4] Cuello. Carcinoma diferenciado de tiroides (Carcinoma papilar particular) implica linfático cervical nodos en el 20-50% de los pacientes en la mayoría de series utilizando estándar técnicas patológicas (45,129-132), y puede estar presente incluso cuando el tumor primario es pequeño y intratiroideo (133). La frecuencia de micrometástasis puede acercarse a 90%, dependiendo en la sensibilidad del método de detección (134,135). Sin embargo, las implicaciones clínicas de micrometástasis probablemente menos significativa en comparación con macrometástasis. Preoperatoria EE.UU. identifica adenopatía cervical sospechosa en 20-31% de los casos, potencialmente alterar el abordaje quirúrgico (136.137) en el mayor número como 20% de los pacientes (138139). Sin embargo, la previa de EE.UU. identifica sólo la mitad de los ganglios linfáticos que se encuentran en la cirugía, debido a la presencia de la glándula tiroides suprayacente (140). Características ecográficas sugestivas de metástasis anormal ganglios linfáticos incluyen la pérdida del hilio graso, un redondeados en vez de forma ovalada, hipoecogenicidad, cambio quística, calcificaciones, y la vascularización periférica. Ninguna característica ecográfica es suficientemente sensible para la detección de ganglios linfáticos con cáncer de tiroides metastásico. Un reciente estudio correlaciona las características ecográficas adquiridos 4 días antes de la operación directamente con la histología de 56 ganglios linfáticos cervicales. Algunos de los más criterios específicos eran cortas Eje> 5 mm (96%), la presencia de quística áreas (100%), presencia de signos de puntuación hiperecogénicos representan ya sea coloide o microcalcificaciones (100%), y vascularización periférica (82%). De estos, el único con suficiente sensibilidad era la vascularización periférica (86%). Todo el otros habían sensibilidades <60% y no serían adecuados para utilizar como único criterio para la identificación de participación maligno (140). Como se muestra por estudios anteriores (141.142), la función de con la sensibilidad más alta fue la ausencia de un hilio (100%), pero esto tuvo una baja especificidad de sólo el 29%. La ubicación de la linfa nodos también pueden ser útiles para la toma de decisiones. Maligno ganglios linfáticos son mucho más probable que ocurra en los niveles III, IV, y VI que en el nivel II (140142). La Figura 2 ilustra el trazado de niveles de ganglios linfáticos cervical I a VI. La confirmación de malignidad en nódulos linfáticos con un aspecto ecográfico sospechoso se consigue guiada por Estados Unidos FNA aspiración para citología y = o medición de Tg en el lavado de la aguja. Esta medición FNA de Tg es válida incluso en pacientes con autoanticuerpos circulantes Tg (143144). La estadificación precisa es importante para determinar el pronóstico y adaptar el tratamiento para los pacientes con CDT. Sin embargo, A diferencia de muchos tipos de tumores, la presencia de enfermedad metastásica no obviar la necesidad de la escisión quirúrgica de la primaria tumor en DTC (145). Debido a que la enfermedad metastásica puede responder a la terapia RAI, la eliminación de la tiroides así como la primaria tumor y la enfermedad locorregional accesible sigue siendo un componente importante del tratamiento inicial, incluso en metastásico enfermedad. Como la evaluación de Estados Unidos es única operador procedimientos de imágenes dependientes, alternativa puede ser preferible en algunas clínicas configuraciones, aunque la sensibilidad de la TC, la RM y PET para el detección de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales son todos relativamente baja (30-40%) (146). Estas técnicas de imagen alternativas, como así como la laringoscopia y la endoscopia, también puede ser útil en la evaluación de los grandes, de rápido crecimiento, o retroesternal o tumores invasivos para evaluar la participación de extratiroidea tejidos (147148). Y RECOMENDACIÓN 21 Cuello preoperatoria de Estados Unidos para el lóbulo contralateral y cervical (Compartimentos centrales y especialmente laterales del cuello) linfático nodos se recomienda para todos los pacientes sometidos a tiroidectomía de hallazgos citológicos malignas en la biopsia. USguided FNA ganglios linfáticos de ecográficamente sospechosa se debe realizar para confirmar la malignidad si esto haría la gestión del cambio. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 22 Uso preoperatorio de rutina de otros estudios de imagen (TC, MRI, PET) no se recomienda. Puntuación Recomendación: E [B5] Medición de la Tg sérica. Hay pruebas limitadas que las altas concentraciones preoperatorias de Tg sérica pueden predecir una mayor sensibilidad para la vigilancia postoperatoria con Tg sérica (149). La evidencia de que esta impactos de gestión o de resultados de los pacientes todavía no están preparados. Y RECOMENDACIÓN 23 No se recomienda la medición preoperatoria de rutina de la Tg sérica. Puntuación Recomendación: E [B6] ¿Cuál es la operación apropiada para indeterminado nódulos tiroideos y DTC? Los objetivos de la cirugía de tiroides puede incluir la provisión de un diagnóstico después de un no diagnóstico o DIRECTRICES cáncer de tiroides ATA REVISADOS 1177 biopsia indeterminada, la eliminación del cáncer de tiroides, puesta en escena, y la preparación para la ablación radiactiva y el seguimiento Tg suero. Las opciones quirúrgicas para tratar el tumor primario debe limitarse a hemitiroidectomía con o sin istmectomía, tiroidectomía casi total (extirpación de todo el tejido de la tiroides groseramente visible, dejando sólo una pequeña cantidad [<1g] oftissue adyacente al nervio laríngeo recurrente cerca del ligamento de Berry), y tiroidectomía total (extirpación de todo groseramente visible tejido de la tiroides). La tiroidectomía subtotal, dejando> 1 g de tejido con la cápsula posterior en el lado no afectado, es una operación inapropiada para el cáncer de tiroides (150). [B7] La cirugía para una biopsia diagnóstica, una biopsia sospechoso de cáncer papilar o sugestivo de '' neoplasia folicular '' (incluyendo consideración especial para los pacientes con otros factores de riesgo). Entre tiroideo solitario nódulos con una indeterminada ('' folicular neoplasia '' o neoplasia de células de Hürthle) biopsia, el riesgo de malignidad es de aproximadamente 20% (151-153). El riesgo es mayor con tumores grandes (> 4 cm), cuando las características atípicas (Por ejemplo, pleomorfismo celular) se observan en la biopsia, cuando el lectura biopsia es '' sospechosa de carcinoma papilar, '' en los pacientes con una historia familiar de carcinoma de tiroides, y, en los pacientes con antecedentes de exposición a la radiación (66154155). Para nódulos solitarios que se encuentran en varias ocasiones no diagnóstico en la biopsia, el riesgo de malignidad es desconocida, pero es probablemente más cerca de 5- 10% (63). Y RECOMENDACIÓN 24 Para los pacientes con un aislado indeterminado nódulo solitario que prefieren un procedimiento quirúrgico más limitado, la lobectomía tiroidea es el abordaje quirúrgico inicial recomendada. Puntuación Recomendación: C Y RECOMENDACIÓN 25 (A) Debido a un aumento del riesgo de malignidad, el total de tiroidectomía está indicado en pacientes con nódulos indeterminados que tienen tumores grandes (> 4 cm), cuando atipia marcada se observa en la biopsia, cuando la biopsia la lectura es '' sospechosa de carcinoma papilar, '' en pacientes con antecedentes familiares de carcinoma de tiroides, y en pacientes con antecedentes de exposición a la radiación. Puntuación Recomendación: A (B) Los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral, o los que prefieren someterse a tiroidectomía bilateral para evitar la posibilidad de requerir una futura cirugía en el lóbulo contralateral, También debe someterse a una tiroidectomía total o casi total. Puntuación Recomendación: C [B8] La cirugía para una biopsia de diagnóstico de malignidad. Tiroidectomía Neartotal o total se recomienda si el primario carcinoma de tiroides es> 1 cm (156), hay contralateral HRFischer'09 Esternocleidomastoideo Vena yugular De la arteria carótida Nervio accesorio espinal Submandibular glándula Anterior digástrico Hueso hioides Cartílago cricoides IB IIA III IV VB Virginia VI IIB Iowa FIG. 2. Los compartimentos de ganglios linfáticos separados en niveles y subniveles. Nivel VI contiene la glándula tiroides, y la nodos adyacentes bordeadas superiormente por el hueso hioides, inferiormente por la arteria innominada (braquiocefálico), y lateralmente en cada lado por las vainas carótidas. El nivel II, los nodos III y IV están dispuestos a lo largo de las venas yugulares en cada lado, bordeada anteromedialmente por nivel VI y lateralmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Los nodos de nivel III son delimitada superiormente por el nivel del hueso hioides, e inferiormente por el cartílago cricoides; niveles II y IV están por encima y por debajo de nivel III, respectivamente. El compartimiento del nodo de nivel I incluye la submentoniana y linfáticos submandibulares, por encima del hueso hioides, y anterior al borde posterior de la glándula submandibular. Finalmente, los nodos de nivel V están en el triángulo posterior, lateral hasta el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Niveles I, II, y V se puede subdividir como se indica en la figura. La medida de nivel inferior VI se define como la horquilla esternal. Muchos autores también incluyen la pretraqueal y paratraqueal ganglios linfáticos del mediastino superior por encima del nivel de la arteria innominada (a veces conocido como el nivel VII) en el centro del cuello disección (166). 1178 Cooper et al. nódulos tiroideos metástasis presentes o regionales o distantes son Actualmente, el paciente tiene una historia personal de radioterapia a la cabeza y el cuello, o el paciente tiene familiares de primer grado historia de DTC. La edad avanzada (> 45 años), también puede ser un criterio para recomendar casi total o tiroidectomía total incluso con tumores <1 a 1,5 cm, debido a mayores tasas de recurrencia en este grupo de edad (112,116,122,123,157). El aumento de extensión de la cirugía primaria puede mejorar la supervivencia de los pacientes de alto riesgo (158-160) y los pacientes de bajo riesgo (156). Un estudio de más de 50.000 pacientes con PTC encontraron en el análisis multivariante que el total de tiroidectomía mejoró significativamente las tasas de recurrencia y supervivencia para los tumores> 1,0 cm (156). Cuando se examina por separado, incluso los pacientes con 1,0 a 2,0 cm tumores que se sometieron lobectomía, tenían un 24% más de riesgo de recurrencia y un 49% mayor riesgo de mortalidad por cáncer de tiroides (p¼0.04 y p <0,04, respectivamente). Otros estudios también han demostrado que las tasas de recurrencia son reducidos por la tiroidectomía total o casi total de entre los pacientes de bajo riesgo (122161162). Y RECOMENDACIÓN 26 Para los pacientes con cáncer de tiroides> 1 cm, el quirúrgico inicial procedimiento debe ser una tiroidectomía casi total o total a menos que existan contraindicaciones para esta cirugía. Tiroides lobectomía sola puede ser tratamiento suficiente para los pequeños (<1 cm), de bajo riesgo, los carcinomas papilares unifocales, intratiroideos en ausencia de la cabeza antes y la irradiación del cuello o radiológicamente o metástasis ganglionares cervicales clínicamente complicados. Puntuación Recomendación: A Disección de los ganglios [B9] La linfa. Metástasis en los ganglios linfáticos regionales están presentes en el momento del diagnóstico en 20 a 90% de los pacientes con carcinoma papilar y una menor proporción de pacientes con otros histotypes (129139). Aunque nodo linfático PTC Las metástasis son reportados por algunos para no tener ningún efecto clínicamente importante sobre los resultados en pacientes de bajo riesgo, un estudio de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) encontrado, entre 9.904 pacientes con PTC, que las metástasis en los ganglios linfáticos, la edad> 45 años, metástasis a distancia, y el tamaño del tumor grande predijo significativamente mal resultado en el análisis multivariante (163). Todas las causas de la supervivencia a los 14 años fue del 82% para PTC sin los ganglios linfáticos y el 79% con metástasis en los ganglios linfáticos (p <0,05). Otro estudio reciente del registro SEER concluyó que cervical metástasis ganglionares conferían un riesgo independiente de disminución de la supervivencia, pero sólo en pacientes con cáncer folicular y pacientes con cáncer papilar de más de 45 años de edad (164). Además, el riesgo de recurrencia regional es mayor en pacientes con ganglios metástasis en los ganglios, especialmente en aquellos pacientes con múltiples metástasis y = o extensión ganglionar extracapsular (165). En muchos pacientes, metástasis en los ganglios linfáticos en el centro compartimiento (166) no parece anormal antes de la operación con formación de imágenes (138) o mediante inspección en el momento de la cirugía. Disección compartimiento central (terapéutico o profiláctico) se puede lograr con una baja morbilidad en manos experimentadas (167-171), y puede convertir algunos pacientes de N0 clínico para patológica N1a, eclipsando a los pacientes mayores de 45 años de Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC) en estadio I a III (172). La declaración reciente conferencia de consenso discute la relevancia anatomía del cuello compartimento central, delinea los subgrupos nodales dentro del compartimiento central comúnmente involucrado con cáncer de tiroides, y define la terminología relevante para la disección del cuello compartimiento central (173). Disección de los ganglios del compartimento central bilateral integral puede mejorar la supervivencia en comparación con los controles históricos y reducir el riesgo de recurrencia nodal (174). Además, paratraqueal unilateral selectiva nodo compartimiento central disección aumenta la proporción de pacientes que se ven libre de la enfermedad con los niveles de Tg unmeasureable 6 meses después cirugía (175). Otros estudios de disección del compartimiento central han demostrado una mayor morbilidad, principalmente recurrente lesión del nervio laríngeo e hipoparatiroidismo transitorio, sin reducción de la recurrencia (176.177). En otro estudio, la amplia disección compartimiento central (bilateral) mayores tasas demostradas de hipoparatiroidismo transitorio en comparación con la disección selectiva (unilateral) sin reducción de las tasas de los niveles de Tg indetectables o bajas (178). Aunque algunas metástasis de ganglios linfáticos se pueden tratar con radiactivo yodo, varios tratamientos puede ser necesario, dependiendo de La histología, tamaño y número de metástasis (179). Y RECOMENDACIÓN 27 * (A), compartimento central Terapéutico (nivel VI) disección cervical para pacientes con clínicamente involucrado central o ganglios linfáticos del cuello laterales deben acompañar totales tiroidectomía para proporcionar espacio libre de la enfermedad desde el cuello central. Puntuación Recomendación: B (B) la disección del cuello-compartimiento central profiláctica (Ipsilateral o bilateral) se puede realizar en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos del cuello centrales clínicamente no comprometidos, especialmente para tumores primarios avanzados (T3 o T4). Recomendación Puntuación: C (C) casi total o tiroidectomía total sin profiláctico disección cervical central puede ser apropiado para los pequeños (T1 o T2), los PTC con ganglios negativos no invasivos, clínicamente y cáncer más folicular. Puntuación Recomendación: C Estas recomendaciones (R27a-c) debe interpretarse en luz de la experiencia quirúrgica disponible. Para los pacientes con pequeña, no invasiva, aparentemente con ganglios negativos tumores, el saldo de riesgos y beneficios pueden favorecer sencilla tiroidectomía casi total con la inspección cercana intraoperatoria del compartimiento central con disección compartimental sólo en la presencia de obviamente involucrados los ganglios linfáticos. Este enfoque puede aumentar la posibilidad de una futura recidiva locorregional, pero en general enfoque puede ser más seguro en manos quirúrgicas menos experimentados. Los ganglios linfáticos en el cuello lateral (compartimentos II-V), el nivel de VII (mediastino anterior), y rara vez en el Nivel I también puede ser involucrados por el cáncer de tiroides (129180). Para aquellos pacientes en quien enfermedad ganglionar es evidente clínicamente, en el preoperatorio de EE.UU. y FNA nodal o la medición de Tg, o en el momento de la cirugía, la resección quirúrgica puede reducir el riesgo de recurrencia y posiblemente la mortalidad (56139181). Compartimental Funcional * R27a, 27b, 27c y 28 se desarrollaron en colaboración con ANAD hoccommittee de endocrinólogos (David S. Cooper, MD, Richard T. Kloos, MD, Susan J. Mandel, MD, MPH, y R. Michael Tuttle, MD), otorrinolaringología, cabeza y cuello (cirujanos Gregory Randolph, MD, David Steward, MD, David Terris, MD y Ralph Tufano, MD), y los cirujanos endocrinos (Sally Carty, MD, Gerard M. Doherty, MD, Quan-Yang Duh, MD, y Robert Udelsman, MD, MBA) DIRECTRICES cáncer de tiroides ATA REVISADOS 1179 en bloque disección del cuello se ve favorecida por aislado linfadenectomía ('' berry picking '') con datos limitados que sugieren una mejor mortalidad (118,182-184). Y RECOMENDACIÓN 28 * Cuello lateral disección de ganglios linfáticos compartimental terapéutico debe ser realizado para los pacientes con metástasis biopsyproven linfadenopatía cervical lateral. Puntuación Recomendación: B [B10] tiroidectomía de complemento. La tiroidectomía de complemento puede ser necesaria cuando el diagnóstico de malignidad es hecho después de la lobectomía para una biopsia indeterminado o no diagnóstico. Algunos pacientes con tumores malignos pueden requerir completar la tiroidectomía para proporcionar completa resección de la enfermedad multicéntrica (185), y para permitir RAI terapia. La mayoría (186.187), pero no todos (185) estudios de papilar cáncer de haber observado una mayor tasa de cáncer en el opuesto lóbulo cuando multifocal (dos o más focos), en oposición a unifocal, la enfermedad está presente en el lóbulo ipsilateral. La cirugía riesgos de la tiroidectomía de dos etapas (lobectomía seguido de completar la tiroidectomía) son similares a los de una casi total o tiroidectomía total (188). Y RECOMENDACIÓN 29 La tiroidectomía de complemento se debe ofrecer a los pacientes en los que una tiroidectomía casi total o total haría se ha recomendado el diagnóstico había estado disponible antes de la cirugía inicial. Esto incluye todos los pacientes con cáncer de tiroides, excepto los que tienen pequeños (<1 cm), unifocal, intratiroideo,, tumores de bajo riesgo con ganglios negativos. Disección centro terapéutico de los ganglios linfáticos del cuello debe ser incluido si los ganglios linfáticos están afectados clínicamente. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 30 La ablación del lóbulo restante con yodo radiactivo tiene ha utilizado como una alternativa a completar la tiroidectomía (189). Se desconoce si este enfoque se traduce en los resultados a largo plazo similares. En consecuencia, radiactivo rutina ablación con yodo en lugar de completar la tiroidectomía no es recomendada. Puntuación Recomendación: D [B11] ¿Cuál es el papel de los sistemas de clasificación postoperatorios y que se debe utilizar? [B12] El papel de la puesta en escena postoperatorio. Estadificación postoperatorio de cáncer de tiroides, como para otros tipos de cáncer, se utiliza: 1) para permitir el pronóstico para un paciente individual con DTC; 2) para adaptar las decisiones relativas a la terapia adyuvante postoperatoria, incluyendo la terapia RAI y supresión de TSH, para evaluar la el riesgo del paciente para la recurrencia de la enfermedad y la mortalidad; 3) para hacer las decisiones relativas a la frecuencia y la intensidad de seguimiento, dirigiendo más intensivo seguimiento hacia los pacientes en alto riesgo; y 4) para permitir la comunicación precisa con respecto a un del paciente entre los profesionales de la salud. Sistemas de clasificación también permitir la evaluación de diferentes estrategias terapéuticas aplicadas a grupos comparables de pacientes en estudios clínicos. Puesta en escena [B13] = AJCC TNM de la UICC. Aplicación de la AJCC = Unión Internacional contra el Cáncer (AJCC = UICC) sistema de clasificación basado en parámetros pTNM y edad es recomendado para los tumores de todo tipo, incluyendo la tiroides cáncer (121.190), ya que proporciona un atajo útil método para describir el grado del tumor (191) (Tabla 4). Este clasificación también se utiliza para los registros de cáncer del hospital y estudios epidemiológicos. En el cáncer de tiroides, la AJCC = UICC etapa no toma en cuenta varios independiente adicional variables pronósticas y pueden correr el riesgo de errores de clasificación de algunos pacientes. Muchos otros esquemas se han desarrollado en una esfuerzo para lograr la estratificación factor de riesgo más precisa, incluyendo CAEORTC, EDADES, AMES, U de C, MACIS, OSU, MSKCC, y NTCTCS sistemas. (107,116,122,159,192-195). Estos planes tienen en cuenta una serie de factores identificados como pronóstico para los resultados en el análisis multivariado de estudios retrospectivos, con los factores más predictivos que se consideran generalmente como la presencia de metástasis a distancia, la la edad del paciente, y el grado del tumor. Estos y otros factores de riesgo son ponderados de manera diferente entre estos sistemas de acuerdo a su importancia en la predicción del resultado, pero no esquema ha demostrado una clara superioridad (195). Cada una de las esquemas permite la identificación precisa de la mayoría (70- 85%) de los pacientes con bajo riesgo de mortalidad (T1-3, pacientes M0), lo que permite el seguimiento y la gestión de estos pacientes a ser menos intensa que la minoría de mayor riesgo (T4 y M1 pacientes), que pueden beneficiarse de una estrategia de manejo más agresivo (195). Sin embargo, ninguno de los examinó puesta en escena clasificaciones es capaz de dar cuenta de más de un pequeño proporción de la incertidumbre en ya sea a corto plazo, la mortalidad diseasespecific o la probabilidad de enfermedad restante libre de (121,195,196). AJCC = IUCC puesta en escena fue desarrollado para predecir riesgo de muerte, no se repitan. Para la evaluación de riesgo de recurrencia, una estratificación de tres niveles se puede utilizar: ? Los pacientes de bajo riesgo tienen las siguientes características: 1) sin metástasis locales oa distancia; 2) todo el tumor macroscópico se ha resecado; 3) no hay invasión tumoral de tejidos o estructuras locorregional; 4) el tumor no tienen histología agresiva (por ejemplo, células altas, carcinoma de células insulares, columnar) o invasión vascular; 5) y, si 131 Iis dado, no hay 131 Yo captación fuera del lecho tiroideo en la primera exploración RAI todo el cuerpo después del tratamiento (RxWBS) (197-199). ? Pacientes de riesgo intermedio tienen cualquiera de los siguientes: 1) la invasión microscópica del tumor en el perithyroidal tejidos blandos en cirugía inicial; 2) los ganglios linfáticos cervicales metástasis o 131 Yo captación fuera del lecho tiroideo en el RxWBS realizan después de la ablación de restos tiroideos (200.201); o 3) tumor con histología agresiva o invasión vascular (202-204). ? Los pacientes de alto riesgo tienen 1) invasión tumoral macroscópico, 2) la resección incompleta del tumor, 3) metástasis a distancia, y posiblemente 4) thyroglobulinemia fuera de proporción con lo que se ve en la exploración postratamiento (205). Desde estadificación inicial se basa en factores clínico-patológicos que están disponibles poco después del diagnóstico y la terapia inicial, la etapa AJCC del paciente no cambia con el tiempo. * Véase la nota, página 1179. 1180 Cooper et al. Sin embargo, dependiendo del curso clínico de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, el riesgo de recurrencia y el riesgo de la muerte puede cambiar con el tiempo. El manejo adecuado requiere una reevaluación continua de los riesgos de recurrencia y el riesgo de mortalidad específica de la enfermedad que se obtengan nuevos datos durante el seguimiento (206). Y RECOMENDACIÓN 31 Debido a su utilidad en la predicción de la mortalidad de la enfermedad, y su exigencia de registros de cáncer, AJCC = UICC puesta en escena se recomienda para todos los pacientes con CDT. El uso de También se recomienda sistemas de clasificación clínico-patológicos postoperatorios para mejorar el pronóstico y planificar el seguimiento de los pacientes con CDT. Puntuación Recomendación: B [B14] ¿Cuál es el papel de postoperatorio RAI remanente la ablación? La ablación de restos postoperatoria RAI se utiliza cada vez para eliminar el remanente tiroideo postquirúrgica (122). La ablación de la pequeña cantidad residual de la normalidad tiroideo remanente después de la tiroidectomía total puede facilitar la la detección temprana de recurrencia basada en la medición de Tg sérica y = o RAI EDT. Además, el scan obtiene después de la terapia en el momento de la ablación de restos puede facilitar inicial puesta en escena mediante la identificación de la enfermedad no diagnosticada previamente, especialmente en el cuello lateral. Además, a partir de una teórica punto de vista, esta primera dosis de RAI también puede ser considerado adyuvante therapybecause del efecto potencial tumoricida en células de cáncer de tiroides persistentes que permanecen después apropiada la cirugía en pacientes con riesgo de recurrencia o enfermedad específica mortalidad. En función de la estratificación de riesgo de cada paciente, el objetivo principal de la primera dosis de la RAI después tiroidectomía total puede ser 1) ablación de restos (para facilitar la detección de la enfermedad recurrente y la estadificación inicial), 2) adyuvante terapia (para disminuir el riesgo de recurrencia y enfermedad específica la mortalidad mediante la destrucción de sospecha, pero no probada metastásico la enfermedad), o 3) la terapia RAI (para tratar la enfermedad persistente conocido). Si bien estos tres objetivos están estrechamente relacionados entre sí, una mejor comprensión de las indicaciones específicas para el tratamiento mejorará nuestra capacidad para seleccionar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de RAI después de la tiroidectomía total y también influirán en nuestra recomendaciones respecto a la elección de la actividad administrada para los pacientes individuales. Apoyar el uso de la RAI como terapia adyuvante, una serie de grandes, los estudios retrospectivos muestran una reducción significativa de las tasas de recurrencia de la enfermedad Tabla4. Sistema de clasificación TNM para el carcinoma diferenciado de tiroides Definición T1 diámetro del tumor de 2 cm o más pequeños T2 diámetro del tumor primario> 2to4cm T3 Tumor primario diámetro> 4 cm limitados a la tiroides o con extensión mínima extratiroidea T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea para invadir los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente T4b El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o de los vasos mediastínicos TX el tamaño del tumor primario desconocido, pero sin invasión extratiroidea N0 No hay linfáticos metastásicos N1a Las metástasis a nivel VI (pretraqueal, paratraqueal, y prelaríngea = ganglios linfáticos de Delfos) N1b Metástasis a,, linfáticos del mediastino unilaterales bilaterales contralateral cervical o superiores NX Nodos no evaluó a cirugía M0 metástasis distantes No M1 Metástasis a distancia MX Las metástasis a distancia no evaluados Etapas La edad del paciente <45 años de edad paciente de 45 años o más Etapa I Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, M0 Etapa II Cualquier T, cualquier N, M1 T2, N0, M0 Etapa III T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0 Estadio IVA T4a, N0, M0 T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, N0 T4a, N1b, M0 Estadio IVB T4b, cualquier N, M0 Estadio IVC Cualquier T, cualquier N, M1 Utilizado con el permiso del Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC), Chicago, Illinois. La fuente original de este material es el AJCC Cancer Staging Manual, sexta edición, (435). DIRECTRICES cáncer de tiroides ATA REVISADOS 1181 (107159160207) y causar la mortalidad específica (159,160,207- 209). Sin embargo, otros estudios similares no muestran tal beneficio, en menos de la mayoría de los pacientes con PTC, que están en el menor riesgo de mortalidad (110,122,162,209-212). En aquellos estudios que demuestran los beneficios, la ventaja parece estar restringida a los pacientes con tumores> 1,5 cm, o con residual la enfermedad después de la cirugía, mientras que los pacientes de bajo riesgo no lo hacen mostrar evidencia de beneficio (122 159 213). La tiroides Nacional Tratamiento del Cáncer Grupo de Estudio Cooperativo (NTCTCSG) informe (214) de 2.936 pacientes, se encontró después de una mediana de seguimiento de 3 año, que la tiroidectomía casi total seguida de la terapia RAI y la terapia de supresión hormonal tiroidea agresiva predijo una mejor supervivencia global de los pacientes con NTCTCSG estadio III y IV de la enfermedad, y también era beneficioso para los pacientes con NTCTCSG enfermedad en estadio II. Sin impacto de la terapia fue observado en pacientes con enfermedad en estadio I. Cabe señalar que los criterios de estadificación NTCTCSG son similares pero no idénticos a los criterios de la AJCC. Por lo tanto, los pacientes de edad avanzada con extensión extratiroidea microscópico son la etapa II en el NTCTCSG sistema, pero se encuentran en estadio III en el sistema AJCC. Hay reciente datos que sugieren un beneficio de RAI en pacientes con más histologías agresivas (215). No hay ensayos prospectivos aleatorizados que han abordado esta cuestión (209). Desafortunadamente, muchas circunstancias clínicas no han sido examinado con respecto a la eficacia de la terapia ablativa RAI. La Tabla 5 presenta un marco para decidir si la RAI es vale la pena, únicamente sobre la base de la clasificación AJCC, y proporciona la justificación para la terapia y la fuerza de existir pruebas a favor o en contra del tratamiento. Además de los principales factores enumerados en la Tabla 5, varias otras características histológicas pueden colocar al paciente en mayor riesgo de recurrencia o metástasis local que habría sido predicho por el sistema de estadificación de la AJCC. Estos incluyen preocupante subtipos histológicos (tales como células altas, columnar, insular, y variantes sólidas, cáncer de tiroides, así como pobremente diferenciado), la presencia de invasión vascular intratiroideo, o el hallazgo de enfermedad multifocal macroscópica o microscópica. Mientras que muchos de estas características se han asociado con un mayor riesgo, hay hay datos suficientes para determinar si la ablación RAI tiene un beneficiarse basada en los hallazgos histológicos específicos, independientemente de el tamaño del tumor, los ganglios linfáticos, y la edad del paciente. Por lo tanto, mientras que la ablación RAI no se recomienda para todos pacientes con estas características histológicas más altos de riesgo, la presencia de estas características en combinación con el tamaño del tumor, estado de los ganglios linfáticos, y la edad del paciente puede aumentar el riesgo de recurrencia o metástasis en un grado que es lo suficientemente alto como para justificar la ablación RAI en pacientes seleccionados. Sin embargo, en ausencia de datos para la mayoría de estos factores, el juicio clínico debe prevalecer en el proceso de toma de decisiones. Para el cáncer papilar multifocal microscópica, cuando todos los focos son <1 cm, datos recientes sugieren que la RAI no es beneficiosa en la prevención recurrencia (216217). Histologías no papilares (como el cáncer folicular de tiroides y Hurthle cáncer de células) son considerados generalmente como de mayor riesgo tumores. Opinión de los expertos apoya el uso de la RAI en casi todos de estos casos. Sin embargo, debido a la excelente pronóstico asociada con la resección quirúrgica sola en la pequeña folicular cáncer de tiroides que se manifiestan sólo la invasión capsular (sin invasión vascular (llamado '' folicular mínimamente invasiva cáncer ''), la ablación RAI puede no ser necesaria para todos los pacientes con este diagnóstico histológico (112). Y RECOMENDACIÓN 32 (A) se recomienda la ablación RAI para todos los pacientes con metástasis a distancia conocidos, extensión bruto extratiroidea del tumor, independientemente del tamaño del tumor, o primaria el tamaño del tumor> 4 cm, incluso en ausencia de otra superior características de riesgo (véase la Tabla 5 para la fuerza de la evidencia). Se recomienda la ablación (b) la RAI para pacientes seleccionados con 1-4 cánceres de tiroides cm limitan a la tiroides, Table5.Major factores que influyen en la toma de decisiones con yodo radiactivo Remanente Ablación Beneficio esperado Factores Descripción Disminución riesgo de muerte Disminución riesgo de reaparición Puede facilitar estadificación inicial y seguimiento Ablación RAI en general recomendado Fuerza de evidencia T1 1 cm o menos, o intratiroideo multifocal microscópica No No Sí No E 2.1 cm, intratiroideos Sin datos contradictorios un Sí Uso selectivo un YO T2> 2.4 cm, intratiroideo Sin datos contradictorios un Sí Uso selectivo un C T3> 4 cm <45 años de datos No en conflicto un Sí Sí B ? 45 años Sí Sí Sí Sí B Cualquier tamaño, cualquier edad, mínimo extensión extratiroidea No hay información inadecuada un Sí Uso selectivo un YO T4 Cualquier tamaño, con bruto extensión extratiroidea Sí Sí Sí Sí B Nx, N0 linfáticos metastásicos No documentado No No Sí No N1 <45 años de datos No en conflicto un Sí Uso selectivo un C > 45 años Los conflictos de datos contradictorios datos un Sí Uso selectivo un C M1 Metástasis a distancia existente Sí Sí Sí Sí A un Debido a los datos ya sea en conflicto o inadecuadas, no podemos recomendar a favor o en contra de la ablación RAI para todo este subgrupo. Sin embargo, los pacientes seleccionados dentro de este subgrupo con características de alto riesgo pueden beneficiarse de la ablación RAI (ver factores de modificación en el texto). 1182 Cooper et al. que han documentado metástasis en los ganglios linfáticos, o otras características de mayor riesgo (ver párrafos anteriores) cuando la combinación de la edad, el tamaño del tumor, ganglio linfático estado, y la histología individuo predice un intermedio a alto riesgo de recurrencia o muerte por la tiroides cáncer (véase la Tabla 5 para la fuerza de la evidencia para las características individuales). Puntuación Recomendación: C (para el uso selectivo en pacientes de alto riesgo) Ablación (c) RAI no se recomienda para pacientes con cáncer unifocal <1 cm sin otras características de mayor riesgo (ver párrafos anteriores). Recomendación Clasificación: E Ablación (d) RAI no se recomienda para pacientes con cáncer multifocal cuando todos los focos son <1 cm en ausencia de otros elementos de mayor riesgo (ver párrafos anteriores). Puntuación Recomendación: E [B15] ¿Cómo se deben preparar los pacientes para la ablación RAI? (Ver Fig. 3) ablación Remanente requiere estimulación de TSH. No se han realizado estudios controlados para evaluar adecuada niveles de TSH endógena para la terapia óptima ablación o pruebas de seguimiento. Estudios no controlados sugieren que una TSH > 30 mU = L se asocia con aumento de la captación de la RAI en tumores (218), mientras que los estudios utilizando dosis única TSH exógena sugerir estimulación tirocito máximo a los niveles de TSH entre 51 y 82 mU = L (219, 220). Sin embargo, el área total bajo la Curva de TSH, y no simplemente la concentración pico de TSH sérica, también es potencialmente importante para la óptima absorción de la RAI por células foliculares tiroideas. Elevación de TSH endógeno puede alcanzado por dos enfoques básicos para la retirada de la hormona tiroidea, parando LT4 y conmutación a LT3 durante 2-4 semanas seguido por la captación de LT3for de 2 semanas, o la interrupción del LT4for 3 semanas sin uso de LT3. Ambos métodos de preparación puede alcanzar niveles séricos de TSH> 30 mU = Lin > 90% de los pacientes (220 a 229). Estos dos enfoques no tienen ha comparado directamente la eficiencia de la preparación del paciente (eficacia de la ablación, la captación de yodo, los niveles de Tg, enfermedad detección), aunque un reciente estudio prospectivo no mostró diferencia en los síntomas de hipotiroidismo entre estos dos enfoques (230). Se han propuesto otros métodos de preparación, pero no han sido validados por otros investigadores (231,232). Los niños con cáncer de tiroides lograr adecuada Elevación de TSH dentro de los 14 días de LT4withdrawal (233). Un bajo suero nivel de Tg en el momento de la ablación tiene una excelente negativo valor predictivo de la ausencia de enfermedad residual, y el riesgo enfermedad aumenta de persistentes con mayor estimulados Tg niveles (198 205 234). Y RECOMENDACIÓN 33 Los pacientes sometidos a terapia RAI o pruebas de diagnóstico puede ser preparado por LT4withdrawal durante al menos 2-3 semanas o LT3 tratamiento durante 2-4 semanas y la retirada LT3 para 2 semana con la medición de los valores de TSH para determinar tiempo de ensayo o la terapia (TSH> 30 mU = L). La tiroxina terapia (con o sin LT3 durante 7-10 días) se puede reanudar en el segundo o tercer día después de la administración RAI. Puntuación Recomendación: B [B16] Puede rhTSH (Thyrogen?) Se utiliza en lugar de la tiroxina retirada de la ablación de restos? Para la mayoría de los pacientes, incluidos los que no pueden tolerar el hipotiroidismo o incapaz de generar una TSH elevada, la ablación de restos se puede lograr con rhTSH (235.236). Un estudio aleatorio prospectivo encontró que retirada de la hormona tiroidea y estimulación con rhTSH fueron igualmente eficaces en la preparación de pacientes para 131 (237). 131 el mundo. 131 131 131 Sin embargo, la exactitud de 131 123 I y 131 Yo por 123 123 YO Por otra parte, 123 131 123 131 131 YO. yo Terminación Conocido b c un F Sospecha d o Conocido e F 131 YO g h 131 YO 131 YO Consumo Fuera Seguimiento y / o Tratamiento Sí No Sí No FIG. un b c d e por 131 F g 131 h yo 1184 administrada. 123 131 Puntuación Recomendación: C 131 Actividades 131 131 Por otra parte, En los pacientes pediátricos, Puntuación Recomendación: B Recomendación Puntuación: C buscado. Recomendación Valoración: B Recomendación Valoración: B DTC Adverso Recomendación Valoración: B Puntuación Recomendación: B Puntuación Recomendación: F [C1] DTC: LARGO PLAZO DIRECTRICES PARA LA GESTIÓN [C2] ¿Cuáles son las características apropiadas Vigilancia precisa para una posible recurrencia en pacientes pensado para ser libre de la enfermedad es un objetivo importante de largo plazo seguimiento. Las pruebas con alto valor predictivo negativo permiten ser utilizado que puede ser más rentable y seguro. Del mismo modo, los pacientes con un mayor riesgo de recurrencia son monitoreados más tratamiento. lapso en pacientes libres de enfermedad tratada con total o casi total de 131 131 la población holandesa general. para los pacientes con enfermedad persistente se redujo a 60% de ese en la población general pero variado ampliamente dependiendo características tumorales. Tratamiento aparece por lo tanto 131 Ver Fig. gestión. Medición de los niveles de Tg sérica es un importante modalidad para monitorear a los pacientes de la enfermedad residual o recurrente. medir la Tg sérica, y es importante que estos ensayos son calibrado frente al estándar internacional CRM-457. (149), que conduce a la recomendación de que las mediciones en Radioinmunoensayos pueden ser menos propensos al anticuerpo interferencia, pero no son tan ampliamente disponible, y su papel en la atención clínica de los pacientes es incierto. En la ausencia de interferencia de anticuerpos, el suero tiene una alta Tg grado de sensibilidad y especificidad para detectar cáncer de tiroides, con los más altos grados de sensibilidad señalaron siguiente tiroides retirada de la hormona o la estimulación utilizando rhTSH (284). Suero de tumor residual (197 285 286). tumor clínicamente significativa, debido a los anticuerpos anti-Tg o menos EE.UU. Negativo un , A largo plazo de seguimiento b Considerar Diagnóstico Seguir d Considerar e c Connecticut Considerar 131 YO Terapia Negativo Positivo 131 FIG. Seguimiento 4. A más largo plazo de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides. un TgAb es un anticuerpo anti-tiroglobulina usualmente medido por el ensayo inmunométrico. b c d Resultados de Tg siguientes estimulación con TSH rhTSH o retirada de la hormona tiroidea se invalidan por TgAb en el suero incluso cuando Tg se mide por la mayoría de las pruebas de RIA. e Véase el texto para la decisión respecto a la cirugía versus tratamiento médico, y abordajes quirúrgicos a metástasis locorregionales. gestión. Tg inmunorreactiva por las células tumorales (286). Un agresivo o pobremente diferenciado tumor puede estar presente a pesar del bajo basal o estimulada Tg; en pacientes con bajo riesgo de morbilidad clínicamente significativa (287). en ausencia de anticuerpo anti-Tg tiene una aproximadamente tumor en el seguimiento (288.289). Seguimiento de pacientes de bajo riesgo que se han sometido totales 131 en 35 (44%) pacientes en los que los niveles de TG rhTSH estimulada La EDT diagnóstico (DxWBS) Cuello ecografía ganglios identificado metástasis ganglionares Los autores la conclusión de que para el seguimiento de este grupo de pacientes: 1) en la detección de metástasis en los ganglios; restos tiroideos. 131 Sin embargo, una durante el seguimiento inicial de algunos pacientes. raramente (2,5%) asociado con una Tg rhTSH estimulada Sin embargo, el 61,5% de los pacientes tenían basal Tg tumor residual (291). La única prospectivo enfermedad a expensas de la reducción de la especificidad (293). Aproximadamente el 20% de los pacientes que son clínicamente libres de o enfermedad recurrente y de aumento de los niveles de Tg, y el otro dos terceras partes serán libres de la enfermedad clínica y tendrán los niveles séricos estables o decrecientes estimuladas Tg en el tiempo (294). Hay buena evidencia de que un nivel de corte Tg por encima de 2 ng = ml después de la estimulación con rhTSH es muy sensible en la identificación Sin embargo, el Por lo tanto, la Tg laboratorios. Además, la significación clínica de mínimamente En estos pacientes, la tendencia en el suero Tg con el tiempo se suele identificar a los pacientes con clínicamente enfermedad residual significativo. Lo ideal sería que la Tg sérica debe evaluarse en el Anticuerpos de tiroglobulina deberían ser cuantitativamente evaluado con cada medición de Tg sérica. Suero Periódico Tg mediciones y cuello ecografía se debe considerar durante el seguimiento de pacientes con DTC desconocido, el aumento de los valores de Tg con el tiempo son sospechosas de Puntuación Recomendación: B EEUU cervical negativa y TSH suprimida indetectable Tg dentro del primer año después del tratamiento, la Tg sérica debe verificar la ausencia de enfermedad. La oportunidad o necesidad de pruebas estimulado subsiguiente es incierto para las que se encuentran para estar libre de la enfermedad, porque no hay mediciones de examen y Tg clínicos sobre la tiroides Puntuación Recomendación: B 131 131 Después de los primeros RxWBS realizaron siguiendo RAI remanente pacientes ablación, de bajo riesgo con una Tg indetectables en durante el seguimiento. Puntuación Recomendación: F o rhTSH, 6-12 meses después de la ablación de restos pueden ser de con 123 131 Ecografía cervical es medición de Tg en el líquido de lavado mejora la aguja la sensibilidad de la PAAF de ganglios cervicales que son sospechosos en EE.UU. (313,314). Metástasis cervicales en ocasiones se pueden detectar por ecografía del cuello incluso cuando el suero TSH estimulada Niveles de Tg permanecen indetectables (201.296). (A) Después de la cirugía, US cervical para evaluar la tiroides Puntuación Recomendación: B 5.8 mm en el diámetro más pequeño debe realizarse una biopsia para citología con medición de Tg en el lavado de la aguja fluido. Puntuación Recomendación: C 18 Durante muchos años, la primaria 18 negativos pacientes (315). 18 Más recientemente, publicaciones aportan datos que apoyan la uso de 18 18 pueden incluir: ? ? Estadificación inicial y el seguimiento de los invasivos o metastásicos El carcinoma de células de Hürthle. ? pacientes con metástasis a distancia son conocidos en más alto riesgo para la mortalidad específica de la enfermedad. ? responder a la terapia RAI adicional. ? Como una medida de la respuesta después del tratamiento siguiente Como puede verse a partir de la lista de indicaciones anteriormente, de bajo riesgo 18 parte de la estadificación inicial o de seguimiento. 18 hallazgos. Por lo tanto, citológico o histológico de confirmación es 18 La sensibilidad de 18 mejorado con la estimulación de TSH (especialmente en pacientes con (D) Además de su papel probada en la localización de enfermedad en Tg-positivo, RAI escanear negativos pacientes, 18 y carcinomas invasivos de células de Hürthle, especialmente los de los niveles de Tg sérica elevados, y 2) como una herramienta de pronóstico en pacientes con enfermedad metastásica para identificar a los Puntuación Recomendación: C [C10] ¿Cuál es el papel de la supresión de TSH tiroxina durante la terapia de hormona tiroidea en el largo plazo de seguimiento de Un meta-análisis ha sugerido una asociación (269) entre tiroides terapia de supresión hormonal y reducción de los principales eventos clínicos adversos. El grado apropiado de una mayor supervivencia libre de recaída que cuando los niveles de TSH sérica siempre estaban 1 mU = L o mayor, y que el grado de TSH supresión fue un predictor independiente de recurrencia en análisis multivariante (270). Por el contrario, otro estudio grande 131 de TSH supresión no lo hizo (127). durante la terapia LT4 los niveles medios de Tg fueron significativamente fueron suprimidas (<0,5 mU = L), pero sólo en pacientes con locales o recaída distante (317). Un cuarto estudio de 2.936 pacientes encontrado que la supervivencia global mejoró significativamente cuando la TSH la etapa III o IV de la enfermedad y para 0,1 a aproximadamente 0,5 gama en pacientes en pacientes en estadio II y la supresión de TSH fue de ningún beneficio en Otro estudio reciente encontró No hay estudios prospectivos han sido realizó el examen del riesgo de recurrencia y muerte por sobre la base de los criterios para la ausencia de tumor a los 6-12 meses en ausencia de contraindicaciones específicas. Puntuación Recomendación: B de la enfermedad, sino que se presentó con enfermedad de alto riesgo, 0,1-0,5 mU = L de 5-10 años. Puntuación Recomendación: C (C) En gratuitas de la enfermedad, los pacientes, especialmente aquellos con bajo riesgo de rango normal (0,3-2 mU = L). Puntuación Recomendación: B (D) En los pacientes que no han sufrido la ablación de restos rango (0,3-2 mU = L). Puntuación Recomendación: C Algunos pacientes tendrán una reducción de la carga tumoral 131 con pacientes con estable o lentamente progresivo asintomático enfermedades y experimentales ensayos, especialmente para los pacientes con enfermedad refractaria macroscópica significativamente progresiva. en circunstancias especiales, en parte debido a la morbilidad de radiación de haz externo y su relativa falta de eficacia. La pequeña fracción de los pacientes pueden beneficiarse de radiofrecuencia Además, el tratamiento quirúrgico en el seleccionado incurable áreas, como el sistema nervioso central (SNC) y el centro Por el contrario, la conducta expectante puede ser metástasis locales, y la mayoría de los pacientes con estable enfermedad metastásica asintomática no CNS distante. metástasis? Cirugía se ve favorecida por locorregional (es decir, cervical los ganglios linfáticos y = o tumor de tejido blando en el cuello) recurrencias, Impalpable 131 deben ser considerados para la resección. Por el contrario, el beneficio para nodos hacia la mejora de las recurrencias brutos enfermedad clínica o supervivencia específica de la enfermedad no está comprobada. Cuando se elige la cirugía, estructuras (por ejemplo, la disección central del cuello ipsilateral [Nivel VI], metástasis en los ganglios son comúnmente más extensa que lo haría aparecerá de estudios de imagen por sí sola (183327328). Por el contrario, disecciones quirúrgicas compartimentales pueden no ser viables en el establecimiento de compartimentos que se han explorado previamente la resección de ganglios linfáticos puede ser posible. Puntuación Recomendación: B Puntuación Recomendación: C invasión? 131 YO invasión superficial, a técnicas más agresivas cuando el curable puede someterse a un tratamiento local de menos agresiva en los casos de asfixia o hemoptisis significativa, y como paso previo antes de los tratamientos paliativos radicales o posteriores (330). la enfermedad se recomienda en combinación con la RAI y = o la radioterapia de haz externo. Puntuación Recomendación: B [C14] ¿Cuál es la naturaleza de la terapia RAI para locorregional o descubierto en DxWBS, RAI se puede emplear, aunque cirugía se utiliza típicamente en la presencia de enfermedad voluminosa o como Estados Unidos, la TC o RM. invasión aerodigestivo si la enfermedad ávido RAI residual está presente o sospechada. 131 o enfermedad metastásica. 131 Hay tres 131 determinado por el límite del límite superior de la sangre y el cuerpo dosimetría y dosimetría tumor cuantitativa (335). metástasis o situaciones inusuales, como la insuficiencia renal (336 337) o cuando se considera la terapia con estimulación con rhTSH necesario. 131 123 Ior 131 124 131 131 131 131 70 años de edad y mayores. La administración de 250 mCi empíricamente habría superado el MTRD en el 22% de los pacientes más jóvenes (A) En el tratamiento de la enfermedad locorregional o metastásico, no se pueden hacer recomendaciones acerca de la superioridad de una forma de administración RAI sobre otra (Dosis alta empírica vs. sangre y = o dosimetría cuerpo 131 dosis tejido tolerable debe evitarse en pacientes creciente cuerpo de estudios no aleatorios con respecto a este uso tras la retirada (353). informe serie estabilización de la enfermedad o la mejora en algunos 131 El uso de rhTSH no elimina e incluso puede aumentar la posibilidad de hinchazón rápida de las lesiones metastásicas (348,354-356). 131 Puntuación: D haciendo hipotiroidismo iatrogénico potencialmente riesgosa, en TSH sérica, o en pacientes en los que un retraso en la terapia podría ser perjudicial. Estos pacientes deben tener la igual o mayor actividad que se habría dado tenía Puntuación Recomendación: C 131 131 131 Por otro lado, otro depósitos (359). Dado que no existen datos de resultados que demuestran una mejor resultados de los pacientes tratados con litio como un complemento de 131 terapia. [C17] ¿Cómo debe la enfermedad metastásica distante a varios El enfoque general para el tratamiento de observaciones y principios oncológicos: 1. La morbilidad y la mortalidad aumentan en pacientes con metástasis a distancia, pero el pronóstico individual depende de factores que incluyen la histología del tumor primario, distribución y el número de los sitios de metástasis (por ejemplo, cerebro, hueso, pulmón), la carga tumoral, la edad al momento del diagnóstico 18 360-366). cirugía y = o RAI (320,351,360-366). o reducción de la morbilidad potencial, el valor de empírico la intervención terapéutica se limita significativamente por la potencial de toxicidad. otros sitios de la enfermedad; (366,370). Se requiere la intervención. referirse a estos pacientes a centros terciarios, con especial especialización. [C18] El tratamiento de las metástasis pulmonares. para las decisiones terapéuticas incluyen 1) el tamaño de las lesiones metastásicas a la terapia previa RAI; y 3) la estabilidad (o la falta del mismo) de complicaciones raras de altas dosis de tratamiento con yodo radiactivo. 131 Si se sospecha de fibrosis pulmonar, entonces apropiado pruebas de función pulmonar y la consulta periódica debe La presencia de fibrosis pulmonar puede limitar la capacidad para tratar más enfermedad metastásica con la RAI. Micrometástasis pulmonares deben ser tratados con la RAI en estos subgrupos (360,365,372,373). Recomendación La selección de la actividad de la RAI para administrar para pulmonar micrometástasis pueden ser empírica (100-200 mCi) o estimado por dosimetría para limitar la retención de todo el cuerpo a 80 mCi en Puntuación Recomendación: B Metástasis pulmonares macronodular también se pueden tratar con la RAI si se demuestra que el yodo ávido. ¿Cuántas dosis de la RAI para dar y la frecuencia con que darle es una decisión que debe ser individualizada sobre la base de la respuesta de la enfermedad al tratamiento, y la disponibilidad de otras opciones de tratamiento incluyendo La selección de la actividad RAI la médula ósea. Puntuación Recomendación: B Enfermedad pulmonar [C19] no RAI-ávido. El yodo radiactivo es de ningún beneficio en los pacientes con enfermedad no RAI-ávido. En el establecimiento de una exploración negativa RAI diagnóstico, micronodular En un estudio, la administración de 200-300 mCi de RAI a 10 pacientes con macrometástasis pulmonares que tenían se informó en varios pacientes dentro de 4 años de tratamiento (374). 18 18 18 exploración era de ningún beneficio (376). 18 sabe que tienen metástasis pulmonares para evaluar la utilidad de esta modalidad para predecir la respuesta al tratamiento o pronóstico (377). Un estudio (378) que examinaron retrospectivamente la clínica que había sido objeto de 18 análisis univariado, sólo los resultados de edad y PET eran fuertes 18 La 18 pronóstico significativamente mejor después de una mediana de seguimiento de alrededor de 8 años que hizo tumores que ávidamente concentran 18 la enfermedad se han centrado en los pacientes con metástasis pulmonares. 2 (380-383), pero las respuestas duraderas son infrecuentes. Algunos especialistas recomiendan la consideración de agente único tasa global de respuesta completa y parcial de 37%. Estos los datos deben ser confirmados antes de la consideración de generales usar. hasta 31% y estabilizar otro 40-50% de los pacientes con El beneficio clínico que dura por lo menos 24 semanas se observó en aproximadamente la mitad de pacientes. El disponible por vía oral anti-angiogénico tirosina quinasa inhibidores (axitinib, motesanib, y sorafenib) tienen numerosas Estos medidas de atención, justifican lo que sugiere que el tratamiento con estos agentes deben limitarse a especialistas con experiencia en su usar. Los niveles séricos de TSH puede aumentar con el uso de estos agentes. TSH sérica debe Múltiples otros agentes se encuentran en ensayos clínicos, las vías dirigidas implicados en la angiogénesis, la regulación del ciclo celular, y el tumor diferenciación. Más gov, www.nci.nih.gov, www.centerwatch.com o www. thyroid.org. Para muchos pacientes, la enfermedad metastásica es lentamente progresiva y Por seleccionado pacientes, sin embargo, otras opciones de tratamiento tienen que ser considerado, como metastasectomía, endobronquial lesiones intratorácicas de sintomáticos (por ejemplo, obstruyendo o sangrado masas endobronquiales) y pleural o Puntuación Recomendación: C no participar en los ensayos clínicos, el tratamiento con tirosina inhibidores de la quinasa se deben considerar. Puntuación Recomendación: B [C20] El tratamiento de las metástasis óseas. En la gestión de el paciente con metástasis óseas, criterios clave para terapéutica decisiones incluyen 1) la presencia de o el riesgo de patológica compromiso neurológico de las lesiones vertebrales; 4) avidez de RAI captación; y 5) un potencial significativo Puntuación Recomendación: B La actividad RAI administrada puede ser determinada empíricamente (100-200 mCi) o determinado por la dosimetría (225). Puntuación Recomendación: B Cuando las lesiones metastásicas esqueléticos surgen en lugares donde Puntuación Recomendación: C Lesiones dolorosas que no se pueden resecar también pueden ser tratados pamidronato o zoledronato infusiones (con supervisión para desarrollo de posibles osteonecrosis mandibular) (369), o verteboplasty o cifoplastia (395). en pacientes con cáncer de tiroides. Puntuación Recomendación: C lesiones asintomáticas, no RAI-sensibles y estables que hacen No amenace estructuras cercanas críticos. Recomendación Puntuación: I [C21] El tratamiento de las metástasis cerebrales. están asociados con un mal pronóstico (351). La resección quirúrgica y la radioterapia de haz externo tradicionalmente han sido la La resección quirúrgica completa de metástasis en el SNC debe Puntuación Recomendación: B Lesiones del SNC que no son susceptibles a la cirugía deben estar considerado para la irradiación de haz externo. De manera óptima, muy se emplean enfoques específicos (como la radiocirugía) tejido. Recomendación Puntuación: C considerado. Si RAI está siendo considerado, haz externo antes radioterapia y terapia con glucocorticoides son concomitante efectos inflamatorios de la RAI (392). Recomendación Puntuación: C [C22] ¿Cuál es el tratamiento de las complicaciones de la terapia RAI? Mientras RAI parece ser una terapia razonablemente seguro, es caries dental (397), la obstrucción del conducto lagrimal (398), y neoplasias malignas secundarias (157281399400). Por lo tanto, es Ahi esta Sin embargo, con mayor individual y dosis acumuladas allí se incrementan los riesgos de efectos secundarios como glándulas salivales han incluido amifostina, hidratación, agria daño de las glándulas salivales cuando se administra dentro de 1 hora de la RAI terapia, en comparación con su uso hasta 24 horas posteriores a la terapia flujo salival (401). La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de el uso rutinario de las medidas preventivas para evitar salivar glándula daños después de la terapia RAI. Los pacientes con xerostomía están en mayor riesgo de dental caries y deben discutir estrategias preventivas con su dentistas. Puntuación Recomendación: C obstrucción de la salida, que a menudo se presenta como excesiva lagrimeo (epífora), sino también predispone a la infección. Puntuación Recomendación: B Un meta-análisis de dos grandes estudios multicéntricos demostraron que el riesgo de segundos tratados con RAI (403). (403). El riesgo de cánceres secundarios depende de la dosis (157), 131 seguimiento. 131 asociada con un aumento significativo en el riesgo. Parece haber un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres con la tiroides No está claro si esto se debe a 131 el intestino, y la hidratación oral vigorosa reducirán la exposición de la vejiga y de las gónadas (15). 131 tener un pequeño aumento del riesgo de desarrollar leucemia y sólida tumores en el futuro. Puntuación Recomendación: C [C24] ¿Cuáles son otros riesgos para la médula ósea de la RAI terapia? actividades se seleccionan para permanecer por debajo de 200 cGy al hueso ósea, efectos transitorios mínimos se observó en sangre blanca poco frecuente en pacientes que han recibido múltiples RAI terapias. Además, la radiación a la médula ósea se ve afectada por varios factores, incluyendo la función renal. CBC línea de base y la evaluación de la función renal. Puntuación Recomendación: C Las mujeres están a punto de recibir radiactivo la terapia de yodo debe someterse primero a pruebas de embarazo. orina y heces. Amenorrea temporal = oligomenorrea duraderas 4-10 meses ocurre en 20-27% de menstruar 131 Aunque el estudio retrospectivo sugiere que el embarazo debe ser pospuesto durante 1 año después de la terapia debido a un aumento en tasa de aborto involuntario (408), aunque esto no fue confirmado en otro estudio de diseño similar (409). resultado no se asoció con la dosis acumulada administrada En los hombres, la RAI La terapia puede estar asociada con una reducción temporal de Actividades acumuladas más altas elevación persistente de los niveles séricos de FSH, pero la fertilidad y los riesgos embarazos no se cambian con actividades moderadas RAI (* 200 mCi) (413,414). con una sola actividad ablativo de la RAI, pero teóricamente no podría haber un daño acumulativo con múltiples tratamientos. Tiene estreñimiento (415). Las mujeres que reciben terapia RAI deben evitar el embarazo durante 6-12 meses. Puntuación Recomendación: C (A) El yodo radiactivo no se debe dar a la enfermería mujeres. terapia podría aplazarse hasta un momento en lactantes las mujeres han dejado la lactancia materna durante al menos 6-8 semana. Puntuación Recomendación: B la exposición de mama en mujeres lactantes recientemente, aunque Se debe tener precaución ante el riesgo de graves Puntuación Recomendación: C RAI escanear negativos pacientes? de 2 ng = ml, formación de imágenes del cuello y el pecho debe ser realizado para buscar la enfermedad metastásica, típicamente con dentro de los pocos meses posteriores, aunque intravenosa enfermedad. debe ser considerado para evaluar la linfa retrofaríngeo nodos que no se pueden obtener imágenes por ecografía. Si la imagen es negativo para la enfermedad que es potencialmente curables mediante cirugía, o la Tg sérica parece fuera de proporción con el identificado 18 > 10 ng = ml. Si el 18 terapia con RAI (100-200 mCi) se debe considerar para ayudar localización o para la terapia de la enfermedad quirúrgicamente incurable (Fig. 5). la enfermedad en aproximadamente el 50% de los pacientes (307,416) con una amplia gama de éxito reportado. reportó una caída en la Tg sérica después de la terapia empírica en la RAI ajuste (374.418). Por otro lado, los niveles de Tg pueden declinar (418). 18 Integrado 18 18 En un estudio de 40 de estos pacientes, en los que la PET y CT imágenes fueron anotó a ciegas, la precisión diagnóstica fue del 93% para integrada 18 18 18 18 el cambio de la terapia en el 48% de los pacientes. En otro estudio, 18 La tasa de positividad PET scan es baja (11-13%) en pacientes con niveles de Tg estimulados <10 ng = ml (421.422). 18 son 18 (376), y la terapia RAI es poco probable que alterar el resultado más pobre en estos pacientes (378). Un valor de corte de Tg por encima del cual un paciente debe ser tratados con una dosis empírica de la RAI es difícil de determinar, Estudios recientes retirada de 10 ng = ml o superior, y se ha sugerido que un nivel correspondiente después de estimulación con rhTSH sería Un nivel de Tg que es el aumento de mayo mínimo (301). Sin embargo, un nivel de Tg detectable pero baja en 9-12 meses siguientes ablación de restos no pueden justificar más terapia. La terapia con yodo radiactivo empírico (100-200 mCi) podría ser considerado en pacientes con elevados niveles de Tg (después de T4 más altos después de la estimulación con rhTSH) o el aumento de los niveles séricos de TG en quien formación de imágenes no ha revelado una fuente potencial de tumor. Si el análisis post-terapia es negativa, sin tratamiento adicional RAI debe ser administrado. Puntuación Recomendación: C dosis empírica de la RAI, y existe una evidencia objetiva de Terapia c Presente Considerar 131 Bajo Alto Positivo Continuar 131 d b 131 un 131 e 18 FIG. un Empírico 131 131 b c d e reducción significativa del tumor, entonces la terapia RAI debe ser repetida hasta que el tumor se ha erradicado o el tumor El riesgo de repetida Puntuación Recomendación: C pacientes con niveles séricos de Tg creciente en el tiempo u otro evidencia de progresión de la enfermedad estructural. Puntuación Recomendación: C [C27] ¿Cuál es el tratamiento de los pacientes con un negativo (A) Si una dosis empírica (100-200 mCi) de la RAI falla para localizar 18 observación (425426). Puntuación Recomendación: B 18 escaneo. (B) los pacientes Tg-positivos, RxWBS-negativos con enfermedad 18 Los ensayos clínicos también debe ser considerado. Puntuación Recomendación: C evidencia de enfermedad puede ser seguida con serial estructural realizado con mayor frecuencia si el nivel de Tg está en aumento. Cuándo 18 ajuste es menos seguro. Puntuación Recomendación: C [C28] ¿Cuál es el papel de la radioterapia de haz externo en el tratamiento de la enfermedad metastásica? La radioterapia externa se debe utilizar en la gestión metástasis óseas dolorosas o lesiones metastásicas en crítico metástasis vertebrales, metástasis en el SNC, mediastinal seleccionado Puntuación Recomendación: B [D1] ¿CUÁLES SON INSTRUCCIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES? Mientras que la cirugía y el uso juicioso de la RAI, como se describe en pacientes con CDT, una minoría de estos pacientes experimentan progresiva, el crecimiento en peligro la vida y la diseminación metastásica de la enfermedad. La reciente explosión de conocimientos sobre la patogénesis molecular y celular de cáncer ha llevado a la varios agentes en los estudios de fase II, incluyendo axitinib, motesanib, están en los ensayos en curso. Estas terapias se pueden agrupar en varias categorías. [D3] Los inhibidores de las vías de señalización oncogénicas. Tirosina Esta vía de señalización Los inhibidores de la RET, RAS, RAF y MEK quinasas se dirigen a varios miembros de la misma Varios de estos agentes se encuentran en desarrollo con varios ensayos clínicos realizados o en marcha. Específico oncogén orientación para el cáncer folicular de tiroides y de células de Hürthle cáncer espera una mejor comprensión de las vías involucradas [D4] moduladores de crecimiento o apoptosis. Los componentes clave de crecimiento y de las vías de apoptosis están dirigidos por PPARg activadores, incluyendo los inhibidores de COX2; bortezomib, que inactiva el proteasoma cáncer; y derivados de geldanomycin, que se dirigen a la proteína HSP-90. limitar el crecimiento de los cánceres mediante la restricción de su suministro de sangre. Muchos de los inhibidores de la quinasa que se han estudiado hasta la fecha son inhibidores muy potentes de la tirosina quinasa de la VEGF receptores. Este enfoque tiene mostrado posibles beneficios en la fase I de ensayos clínicos, pero no tiene Terapia [D7] génica. Enfoques gen en la tiroides anaplásico líneas celulares de cáncer. la entrega de genes limitar la utilidad clínica de estos enfoques, que aún no han llegado a los ensayos clínicos en cáncer de tiroides. Cada uno de estos enfoques específicos es una promesa para nuestro capacidad futura para tratar a los pacientes con enfermedad potencialmente mortal no responde a la terapia tradicional. Mientras tanto, para [D8] Una mejor comprensión de los riesgos a largo plazo de la RAI Con el uso más generalizado de la RAI en la gestión de cáncer de tiroides, y la esperanza de vida normal de la mayoría los pacientes con la enfermedad, es imperativo que tengamos una mejor comprensión de los riesgos a largo plazo asociados con su uso. de las glándulas salivares, a fin de prevenir y sialadenitis xerostomía proporcionaría un beneficio significativo a los pacientes. La tema. Finalmente, si bien aparece el riesgo de segundas neoplasias malignas pequeños siguientes las actividades habituales de la RAI utilizan para remanente ablación, necesitamos una mejor comprensión de los riesgos a largo plazo para los tumores de las glándulas salivales, los tumores de vejiga y cáncer de colon que son potencialmente supervivientes a largo plazo de cáncer de tiroides. [D9] Significado clínico de la persistente baja niveles de Tg sérica Después de la cirugía inicial y la terapia RAI algunos pacientes asociado con un pequeño volumen de tejido. demostrar una caída espontánea posterior de Tg en el tiempo, los niveles. El manejo óptimo de estos pacientes es desconocida. sustituir los ensayos de estimulación? deben someterse a la TC de tórax, PET, o terapia RAI empírica? Lata es probable que sean perjudicados por la enfermedad en comparación con los que vivirá afectada por la de ellos? ¿Tiene la enfermedad metastásica en pequeños ganglios linfáticos locales tienen el potencial de hacer metástasis a terapia? el tratamiento temprano de la enfermedad residual cuando el tratamiento es más probabilidades de ser eficaces, en oposición a un tratamiento menos eficaz cuando el tumor es más voluminoso, más extensa, o se ha diseminado a ubicaciones inoperables. la evolución del paciente. pacientes con CPT de bajo riesgo son propensos a tener enfermedad persistente basado en persistente medible Tg con las pruebas de estimulación. [D10] El problema de los anticuerpos de Tg pacientes con CDT (305). La presencia de estos anticuerpos normalmente interfiere con la medición de Tg sérica y la recuperación ensayos no parecen predecir con precisión esta interferencia (305,428). "Estado" libre de enfermedad '', mientras que los niveles crecientes sugieren persistente enfermedad (306.429). Sin embargo, hay claras excepciones a esta '' Gobernar ''. Estos pacientes son, por tanto, un reto para la gestión o de estado. Este problema se limita investigación definitiva que, en A su vez, constituye un obstáculo para el desarrollo de directrices basadas en la evidencia tales como estos para ayudar a los médicos. La medición de Tg ARNm en la sangre puede ser un marcador sensible para la tiroides persistente células, incluso en presencia de anticuerpos anti-Tg (430-432), pero La extracción de RNA no está bien estandarizada y algunos estudios cuestionar la especificidad de este marcador (433434). Futuro pacientes con anticuerpos anti-Tg son necesarios para un mejor seguimiento también ser mejorado por el desarrollo de ensayos de Tg que tienen anticuerpos anti-Tg claras antes de la medición Tg. Las tasas de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales generalmente varían bajas en los niños o cuando se consideran las micrometástasis. La 131 remanente tiroideo, sin duda destruye algunos micrometástasis, el sitio más común de recidiva es en los ganglios linfáticos cervicales, que comprenden la mayoría de las recurrencias. dañar frente prevención de la morbilidad del cáncer y (quizás) la mortalidad. Tal vez se desarrollarán técnicas para eliminar de forma segura o destruir pequeñas metástasis ganglionares cervicales, que en algunos casos de otro modo progresar a manifiestos, metástasis clínicamente significativos. Por el contrario, la importancia clínica de muy pequeña estudios de seguimiento. determinar que las metástasis se pueden seguir de forma segura sin intervención sería de gran beneficio. [D12] Mejora de la estratificación del riesgo Esquemas de estratificación del riesgo actual se basan casi exclusivamente Sin embargo, descripciones patológicas detalladas que se proporcionan (por ejemplo, sistemas son representaciones estáticas del paciente en el momento de presentación y no son fácilmente modificables en el tiempo como nuevo se disponga de datos durante el seguimiento. Por lo tanto, un riesgo las evaluaciones de riesgos en curso que permitan optimizar la gestión durante toda la vida del paciente. Agradecimientos y apoyo. MD, David Terris, MD, Ralph Tufano, MD, y Robert Renuncia objetivo en la prestación de apoyo para el desarrollo de estos directrices, que ayudan en la atención clínica de los pacientes, y En algunas circunstancias, puede ser evidente que Finalmente, no es la intención deseos del paciente o la familia, o el juicio clínico. Declaración de Divulgación Asociación sin apoyo por parte de fuentes comerciales. GMD es un consultor para Medtronic ENT. BRH ha recibido RTK ha recibido subvención = apoyo a la investigación de Genzyme, Bayer-Onyx, Eisai y Veracyte; Es consultor de Genzyme, Bayer-Onyx, Abbott y Veracyte; y está en el Speakers Bureau para Genzyme y Abbott. No ha recibido la Junta ATA de Administración, el Comité de Ética de ATA, y ha sido sin compensación financiera. SLL ha recibido conceder = apoyo a la investigación de Bayer y es consultor para SJM ha recibido subvención = investigación apoyo de Veracyte y ha sido ponente CME para Genzyme. ELM está en la Oficina Altavoces para Genzyme. FP tiene subvención recibida = apoyo a la investigación de Amgen, Exelixis, y AstraZeneca y es un consultor y miembro de la Mesa Altavoces MS ha recibido subvención = apoyo a la investigación de Genzyme, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Exelixis y Eisai; es una consultor de Genzyme, AstraZeneca, Bayer y Exelixis; y es miembro de la Mesa Altavoces para Genzyme, AstraZeneca, y Exelixis. AstraZeneca, Eisai, Exelixis, Plexxikon, Oxígeno, Semalore, está en los Speakers Bureau para Genzyme; y ha recibido honorarios de Abbott. DLS ha recibido conceder = apoyo a la investigación de Veracyte, Wyeth, Astra-Zeneca, y el giro. RMT es un consultor de Genzyme, Abbott, y Eli DSC y BM informan que no existen intereses financieros en competencia.
- RECOMENDACIÓN 24 Para los pacientes con un aislado indeterminado nódulo solitario que prefieren un procedimiento quirúrgico más limitado, la lobectomía tiroidea es el abordaje quirúrgico inicial recomendada. Puntuación Recomendación: C Y RECOMENDACIÓN 25 (A) Debido a un aumento del riesgo de malignidad, el total de tiroidectomía está indicado en pacientes con nódulos indeterminados que tienen tumores grandes (> 4 cm), cuando atipia marcada se observa en la biopsia, cuando la biopsia la lectura es '' sospechosa de carcinoma papilar, '' en pacientes con antecedentes familiares de carcinoma de tiroides, y en pacientes con antecedentes de exposición a la radiación. Puntuación Recomendación: A (B) Los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral, o los que prefieren someterse a tiroidectomía bilateral para evitar la posibilidad de requerir una futura cirugía en el lóbulo contralateral, También debe someterse a una tiroidectomía total o casi total. Puntuación Recomendación: C [B8] La cirugía para una biopsia de diagnóstico de malignidad. Tiroidectomía Neartotal o total se recomienda si el primario carcinoma de tiroides es> 1 cm (156), hay contralateral HRFischer'09 Esternocleidomastoideo Vena yugular De la arteria carótida Nervio accesorio espinal Submandibular glándula Anterior digástrico Hueso hioides Cartílago cricoides IB IIA III IV VB Virginia VI IIB Iowa FIG. 2. Los compartimentos de ganglios linfáticos separados en niveles y subniveles. Nivel VI contiene la glándula tiroides, y la nodos adyacentes bordeadas superiormente por el hueso hioides, inferiormente por la arteria innominada (braquiocefálico), y lateralmente en cada lado por las vainas carótidas. El nivel II, los nodos III y IV están dispuestos a lo largo de las venas yugulares en cada lado, bordeada anteromedialmente por nivel VI y lateralmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Los nodos de nivel III son delimitada superiormente por el nivel del hueso hioides, e inferiormente por el cartílago cricoides; niveles II y IV están por encima y por debajo de nivel III, respectivamente. El compartimiento del nodo de nivel I incluye la submentoniana y linfáticos submandibulares, por encima del hueso hioides, y anterior al borde posterior de la glándula submandibular. Finalmente, los nodos de nivel V están en el triángulo posterior, lateral hasta el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Niveles I, II, y V se puede subdividir como se indica en la figura. La medida de nivel inferior VI se define como la horquilla esternal. Muchos autores también incluyen la pretraqueal y paratraqueal ganglios linfáticos del mediastino superior por encima del nivel de la arteria innominada (a veces conocido como el nivel VII) en el centro del cuello disección (166). 1178 Cooper et al. nódulos tiroideos metástasis presentes o regionales o distantes son Actualmente, el paciente tiene una historia personal de radioterapia a la cabeza y el cuello, o el paciente tiene familiares de primer grado historia de DTC. La edad avanzada (> 45 años), también puede ser un criterio para recomendar casi total o tiroidectomía total incluso con tumores <1 a 1,5 cm, debido a mayores tasas de recurrencia en este grupo de edad (112,116,122,123,157). El aumento de extensión de la cirugía primaria puede mejorar la supervivencia de los pacientes de alto riesgo (158-160) y los pacientes de bajo riesgo (156). Un estudio de más de 50.000 pacientes con PTC encontraron en el análisis multivariante que el total de tiroidectomía mejoró significativamente las tasas de recurrencia y supervivencia para los tumores> 1,0 cm (156). Cuando se examina por separado, incluso los pacientes con 1,0 a 2,0 cm tumores que se sometieron lobectomía, tenían un 24% más de riesgo de recurrencia y un 49% mayor riesgo de mortalidad por cáncer de tiroides (p¼0.04 y p <0,04, respectivamente). Otros estudios también han demostrado que las tasas de recurrencia son reducidos por la tiroidectomía total o casi total de entre los pacientes de bajo riesgo (122161162). Y RECOMENDACIÓN 26 Para los pacientes con cáncer de tiroides> 1 cm, el quirúrgico inicial procedimiento debe ser una tiroidectomía casi total o total a menos que existan contraindicaciones para esta cirugía. Tiroides lobectomía sola puede ser tratamiento suficiente para los pequeños (<1 cm), de bajo riesgo, los carcinomas papilares unifocales, intratiroideos en ausencia de la cabeza antes y la irradiación del cuello o radiológicamente o metástasis ganglionares cervicales clínicamente complicados. Puntuación Recomendación: A Disección de los ganglios [B9] La linfa. Metástasis en los ganglios linfáticos regionales están presentes en el momento del diagnóstico en 20 a 90% de los pacientes con carcinoma papilar y una menor proporción de pacientes con otros histotypes (129139). Aunque nodo linfático PTC Las metástasis son reportados por algunos para no tener ningún efecto clínicamente importante sobre los resultados en pacientes de bajo riesgo, un estudio de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) encontrado, entre 9.904 pacientes con PTC, que las metástasis en los ganglios linfáticos, la edad> 45 años, metástasis a distancia, y el tamaño del tumor grande predijo significativamente mal resultado en el análisis multivariante (163). Todas las causas de la supervivencia a los 14 años fue del 82% para PTC sin los ganglios linfáticos y el 79% con metástasis en los ganglios linfáticos (p <0,05). Otro estudio reciente del registro SEER concluyó que cervical metástasis ganglionares conferían un riesgo independiente de disminución de la supervivencia, pero sólo en pacientes con cáncer folicular y pacientes con cáncer papilar de más de 45 años de edad (164). Además, el riesgo de recurrencia regional es mayor en pacientes con ganglios metástasis en los ganglios, especialmente en aquellos pacientes con múltiples metástasis y = o extensión ganglionar extracapsular (165). En muchos pacientes, metástasis en los ganglios linfáticos en el centro compartimiento (166) no parece anormal antes de la operación con formación de imágenes (138) o mediante inspección en el momento de la cirugía. Disección compartimiento central (terapéutico o profiláctico) se puede lograr con una baja morbilidad en manos experimentadas (167-171), y puede convertir algunos pacientes de N0 clínico para patológica N1a, eclipsando a los pacientes mayores de 45 años de Comité Conjunto Americano del Cáncer (AJCC) en estadio I a III (172). La declaración reciente conferencia de consenso discute la relevancia anatomía del cuello compartimento central, delinea los subgrupos nodales dentro del compartimiento central comúnmente involucrado con cáncer de tiroides, y define la terminología relevante para la disección del cuello compartimiento central (173). Disección de los ganglios del compartimento central bilateral integral puede mejorar la supervivencia en comparación con los controles históricos y reducir el riesgo de recurrencia nodal (174). Además, paratraqueal unilateral selectiva nodo compartimiento central disección aumenta la proporción de pacientes que se ven libre de la enfermedad con los niveles de Tg unmeasureable 6 meses después cirugía (175). Otros estudios de disección del compartimiento central han demostrado una mayor morbilidad, principalmente recurrente lesión del nervio laríngeo e hipoparatiroidismo transitorio, sin reducción de la recurrencia (176.177). En otro estudio, la amplia disección compartimiento central (bilateral) mayores tasas demostradas de hipoparatiroidismo transitorio en comparación con la disección selectiva (unilateral) sin reducción de las tasas de los niveles de Tg indetectables o bajas (178). Aunque algunas metástasis de ganglios linfáticos se pueden tratar con radiactivo yodo, varios tratamientos puede ser necesario, dependiendo de La histología, tamaño y número de metástasis (179). Y RECOMENDACIÓN 27 * (A), compartimento central Terapéutico (nivel VI) disección cervical para pacientes con clínicamente involucrado central o ganglios linfáticos del cuello laterales deben acompañar totales tiroidectomía para proporcionar espacio libre de la enfermedad desde el cuello central. Puntuación Recomendación: B (B) la disección del cuello-compartimiento central profiláctica (Ipsilateral o bilateral) se puede realizar en pacientes con carcinoma papilar de tiroides con ganglios linfáticos del cuello centrales clínicamente no comprometidos, especialmente para tumores primarios avanzados (T3 o T4). Recomendación Puntuación: C (C) casi total o tiroidectomía total sin profiláctico disección cervical central puede ser apropiado para los pequeños (T1 o T2), los PTC con ganglios negativos no invasivos, clínicamente y cáncer más folicular. Puntuación Recomendación: C Estas recomendaciones (R27a-c) debe interpretarse en luz de la experiencia quirúrgica disponible. Para los pacientes con pequeña, no invasiva, aparentemente con ganglios negativos tumores, el saldo de riesgos y beneficios pueden favorecer sencilla tiroidectomía casi total con la inspección cercana intraoperatoria del compartimiento central con disección compartimental sólo en la presencia de obviamente involucrados los ganglios linfáticos. Este enfoque puede aumentar la posibilidad de una futura recidiva locorregional, pero en general enfoque puede ser más seguro en manos quirúrgicas menos experimentados. Los ganglios linfáticos en el cuello lateral (compartimentos II-V), el nivel de VII (mediastino anterior), y rara vez en el Nivel I también puede ser involucrados por el cáncer de tiroides (129180). Para aquellos pacientes en quien enfermedad ganglionar es evidente clínicamente, en el preoperatorio de EE.UU. y FNA nodal o la medición de Tg, o en el momento de la cirugía, la resección quirúrgica puede reducir el riesgo de recurrencia y posiblemente la mortalidad (56139181). Compartimental Funcional * R27a, 27b, 27c y 28 se desarrollaron en colaboración con ANAD hoccommittee de endocrinólogos (David S. Cooper, MD, Richard T. Kloos, MD, Susan J. Mandel, MD, MPH, y R. Michael Tuttle, MD), otorrinolaringología, cabeza y cuello (cirujanos Gregory Randolph, MD, David Steward, MD, David Terris, MD y Ralph Tufano, MD), y los cirujanos endocrinos (Sally Carty, MD, Gerard M. Doherty, MD, Quan-Yang Duh, MD, y Robert Udelsman, MD, MBA) DIRECTRICES cáncer de tiroides ATA REVISADOS 1179 en bloque disección del cuello se ve favorecida por aislado linfadenectomía ('' berry picking '') con datos limitados que sugieren una mejor mortalidad (118,182-184).
- Y RECOMENDACIÓN 28 * Cuello lateral disección de ganglios linfáticos compartimental terapéutico debe ser realizado para los pacientes con metástasis biopsyproven linfadenopatía cervical lateral. Puntuación Recomendación: B [B10] tiroidectomía de complemento. La tiroidectomía de complemento puede ser necesaria cuando el diagnóstico de malignidad es hecho después de la lobectomía para una biopsia indeterminado o no diagnóstico. Algunos pacientes con tumores malignos pueden requerir completar la tiroidectomía para proporcionar completa resección de la enfermedad multicéntrica (185), y para permitir RAI terapia. La mayoría (186.187), pero no todos (185) estudios de papilar cáncer de haber observado una mayor tasa de cáncer en el opuesto lóbulo cuando multifocal (dos o más focos), en oposición a unifocal, la enfermedad está presente en el lóbulo ipsilateral. La cirugía riesgos de la tiroidectomía de dos etapas (lobectomía seguido de completar la tiroidectomía) son similares a los de una casi total o tiroidectomía total (188). Y RECOMENDACIÓN 29 La tiroidectomía de complemento se debe ofrecer a los pacientes en los que una tiroidectomía casi total o total haría se ha recomendado el diagnóstico había estado disponible antes de la cirugía inicial. Esto incluye todos los pacientes con cáncer de tiroides, excepto los que tienen pequeños (<1 cm), unifocal, intratiroideo,, tumores de bajo riesgo con ganglios negativos. Disección centro terapéutico de los ganglios linfáticos del cuello debe ser incluido si los ganglios linfáticos están afectados clínicamente. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 30 La ablación del lóbulo restante con yodo radiactivo tiene ha utilizado como una alternativa a completar la tiroidectomía (189). Se desconoce si este enfoque se traduce en los resultados a largo plazo similares. En consecuencia, radiactivo rutina ablación con yodo en lugar de completar la tiroidectomía no es recomendada. Puntuación Recomendación: D [B11] ¿Cuál es el papel de los sistemas de clasificación postoperatorios y que se debe utilizar? [B12] El papel de la puesta en escena postoperatorio. Estadificación postoperatorio de cáncer de tiroides, como para otros tipos de cáncer, se utiliza: 1) para permitir el pronóstico para un paciente individual con DTC; 2) para adaptar las decisiones relativas a la terapia adyuvante postoperatoria, incluyendo la terapia RAI y supresión de TSH, para evaluar la el riesgo del paciente para la recurrencia de la enfermedad y la mortalidad; 3) para hacer las decisiones relativas a la frecuencia y la intensidad de seguimiento, dirigiendo más intensivo seguimiento hacia los pacientes en alto riesgo; y 4) para permitir la comunicación precisa con respecto a un del paciente entre los profesionales de la salud. Sistemas de clasificación también permitir la evaluación de diferentes estrategias terapéuticas aplicadas a grupos comparables de pacientes en estudios clínicos. Puesta en escena [B13] = AJCC TNM de la UICC. Aplicación de la AJCC = Unión Internacional contra el Cáncer (AJCC = UICC) sistema de clasificación basado en parámetros pTNM y edad es recomendado para los tumores de todo tipo, incluyendo la tiroides cáncer (121.190), ya que proporciona un atajo útil método para describir el grado del tumor (191) (Tabla 4). Este clasificación también se utiliza para los registros de cáncer del hospital y estudios epidemiológicos. En el cáncer de tiroides, la AJCC = UICC etapa no toma en cuenta varios independiente adicional variables pronósticas y pueden correr el riesgo de errores de clasificación de algunos pacientes. Muchos otros esquemas se han desarrollado en una esfuerzo para lograr la estratificación factor de riesgo más precisa, incluyendo CAEORTC, EDADES, AMES, U de C, MACIS, OSU, MSKCC, y NTCTCS sistemas. (107,116,122,159,192-195). Estos planes tienen en cuenta una serie de factores identificados como pronóstico para los resultados en el análisis multivariado de estudios retrospectivos, con los factores más predictivos que se consideran generalmente como la presencia de metástasis a distancia, la la edad del paciente, y el grado del tumor. Estos y otros factores de riesgo son ponderados de manera diferente entre estos sistemas de acuerdo a su importancia en la predicción del resultado, pero no esquema ha demostrado una clara superioridad (195). Cada una de las esquemas permite la identificación precisa de la mayoría (70- 85%) de los pacientes con bajo riesgo de mortalidad (T1-3, pacientes M0), lo que permite el seguimiento y la gestión de estos pacientes a ser menos intensa que la minoría de mayor riesgo (T4 y M1 pacientes), que pueden beneficiarse de una estrategia de manejo más agresivo (195). Sin embargo, ninguno de los examinó puesta en escena clasificaciones es capaz de dar cuenta de más de un pequeño proporción de la incertidumbre en ya sea a corto plazo, la mortalidad diseasespecific o la probabilidad de enfermedad restante libre de (121,195,196). AJCC = IUCC puesta en escena fue desarrollado para predecir riesgo de muerte, no se repitan. Para la evaluación de riesgo de recurrencia, una estratificación de tres niveles se puede utilizar: ? Los pacientes de bajo riesgo tienen las siguientes características: 1) sin metástasis locales oa distancia; 2) todo el tumor macroscópico se ha resecado; 3) no hay invasión tumoral de tejidos o estructuras locorregional; 4) el tumor no tienen histología agresiva (por ejemplo, células altas, carcinoma de células insulares, columnar) o invasión vascular; 5) y, si 131 Iis dado, no hay 131 Yo captación fuera del lecho tiroideo en la primera exploración RAI todo el cuerpo después del tratamiento (RxWBS) (197-199). ? Pacientes de riesgo intermedio tienen cualquiera de los siguientes: 1) la invasión microscópica del tumor en el perithyroidal tejidos blandos en cirugía inicial; 2) los ganglios linfáticos cervicales metástasis o 131 Yo captación fuera del lecho tiroideo en el RxWBS realizan después de la ablación de restos tiroideos (200.201); o 3) tumor con histología agresiva o invasión vascular (202-204). ? Los pacientes de alto riesgo tienen 1) invasión tumoral macroscópico, 2) la resección incompleta del tumor, 3) metástasis a distancia, y posiblemente 4) thyroglobulinemia fuera de proporción con lo que se ve en la exploración postratamiento (205). Desde estadificación inicial se basa en factores clínico-patológicos que están disponibles poco después del diagnóstico y la terapia inicial, la etapa AJCC del paciente no cambia con el tiempo. * Véase la nota, página 1179...
- RECOMENDACIÓN 31 Debido a su utilidad en la predicción de la mortalidad de la enfermedad, y su exigencia de registros de cáncer, AJCC = UICC puesta en escena se recomienda para todos los pacientes con CDT. El uso de También se recomienda sistemas de clasificación clínico-patológicos postoperatorios para mejorar el pronóstico y planificar el seguimiento de los pacientes con CDT. Puntuación Recomendación: B RECOMENDACIÓN 32 (A) se recomienda la ablación RAI para todos los pacientes con metástasis a distancia conocidos, extensión bruto extratiroidea del tumor, independientemente del tamaño del tumor, o primaria el tamaño del tumor> 4 cm, incluso en ausencia de otra superior características de riesgo (véase la Tabla 5 para la fuerza de la evidencia). Se recomienda la ablación (b) la RAI para pacientes seleccionados con 1-4 cánceres de tiroides cm limitan a la tiroides, que han documentado metástasis en los ganglios linfáticos, o otras características de mayor riesgo (ver párrafos anteriores) cuando la combinación de la edad, el tamaño del tumor, ganglio linfático estado, y la histología individuo predice un intermedio a alto riesgo de recurrencia o muerte por la tiroides cáncer (véase la Tabla 5 para la fuerza de la evidencia para las características individuales). Puntuación Recomendación: C (para el uso selectivo en pacientes de alto riesgo) Ablación (c) RAI no se recomienda para pacientes con cáncer unifocal <1 cm sin otras características de mayor riesgo (ver párrafos anteriores). Recomendación Clasificación: E Ablación (d) RAI no se recomienda para pacientes con cáncer multifocal cuando todos los focos son <1 cm en ausencia de otros elementos de mayor riesgo (ver párrafos anteriores). Puntuación Recomendación: E RECOMENDACIÓN 33 Los pacientes sometidos a terapia RAI o pruebas de diagnóstico puede ser preparado por LT4withdrawal durante al menos 2-3 semanas o LT3 tratamiento durante 2-4 semanas y la retirada LT3 para 2 semana con la medición de los valores de TSH para determinar tiempo de ensayo o la terapia (TSH> 30 mU = L). La tiroxina terapia (con o sin LT3 durante 7-10 días) se puede reanudar en el segundo o tercer día después de la administración RAI. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 34 La ablación de restos se puede realizar siguiendo tiroxina retirada o estimulación con rhTSH. Puntuación Recomendación: A RECOMENDACIÓN 35 Exploraciones y = o medición de la absorción de tiroides cama pretherapy pueden ser útiles cuando la extensión de la tiroides remanente no puede determinarse con precisión en el informe quirúrgico o la ecografía del cuello, o cuando los resultados alteraría ya sea la decisión de tratar o de la actividad de la RAI que es administrada. Si se realiza, las exploraciones pretherapy deben utilizar 123 I (1,5-3 mCi) o de baja actividad 131 I (1-3 mCi), con el actividad terapéutica óptima administra dentro de 72 hora de la actividad de diagnóstico. Puntuación Recomendación: C RECOMENDACIÓN 36 La actividad mínima (30-100 mCi) necesarias para lograr la ablación de restos con éxito debe ser utilizada, sobre todo para los pacientes de bajo riesgo. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 37 Si la enfermedad microscópica residual se sospecha o se documenta, o si hay una histología del tumor más agresivo (por ejemplo, alto célula, carcinoma de células insular, columnar), a continuación, las actividades más altas (100-200 mCi) pueden ser apropiados. Recomendación Puntuación: C RECOMENDACIÓN 38 Se recomienda una dieta baja en yodo durante 1-2 semanas para los pacientes sometidos a ablación de restos RAI, en particular para aquellos pacientes con alta ingesta de yodo. Recomendación Valoración: B Y RECOMENDACIÓN 39 Se recomienda una exploración después de la terapia después de la ablación de restos RAI. Esto se hace normalmente 2-10 días después de la dosis terapéutica se administra, aunque datos publicados el apoyo a este intervalo de tiempo se carece. Recomendación Valoración: B RECOMENDACIÓN 40 Se recomienda la supresión de TSH inicial por debajo de 0,1 mU = L de alto riesgo y la tiroides de riesgo intermedio pacientes con cáncer, mientras que el mantenimiento de la TSH en o ligeramente por debajo del límite inferior de la normalidad (0,1-0,5 mU = L) es apropiado para pacientes de bajo riesgo. Recomendaciones similares se aplican a los pacientes de bajo riesgo que no han sido sometidos a remanente ablación, es decir, los valores de TSH 0,1-0,5 mU = L. Recomendación Valoración: B RECOMENDACIÓN 41 El uso de la radioterapia externa para el tratamiento de la primaria tumor debe ser considerado en pacientes mayores de 45 años con extensión extratiroidea groseramente visible en el momento de la cirugía y una alta probabilidad de enfermedad residual microscópica, y para aquellos pacientes con tumor residual bruta en quien cirugía adicional o RAI probablemente serían ineficaces. La secuencia de la irradiación de haz externo y la terapia RAI depende del volumen de la enfermedad residual bruta y el probabilidad de que el tumor que se está RAI sensible. Puntuación Recomendación: B RECOMENDACIÓN 42 No hay lugar para el uso adyuvante de rutina de la quimioterapia en pacientes con DTC. Puntuación Recomendación: F
- RECOMENDACIÓN 43 La Tg sérica se medirá cada 6-12 meses por un enzimoinmunométrico que se referencia frente al estándar de CRM-457. Lo ideal sería que la Tg sérica debe evaluarse en el mismo laboratorio y utilizando el mismo ensayo, durante el seguimiento de pacientes con DTC que se han sometido total o casi tiroidectomía total con o sin ablación de restos tiroideos. Anticuerpos de tiroglobulina deberían ser cuantitativamente evaluado con cada medición de Tg sérica. Puntuación Recomendación: A Y RECOMENDACIÓN 44 Suero Periódico Tg mediciones y cuello ecografía se debe considerar durante el seguimiento de pacientes con DTC que han sido objeto de menos de una tiroidectomía total, y en pacientes que han tenido una tiroidectomía total, pero no RAI ablación. Mientras que los niveles de corte específicos en la supresión de TSH o la estimulación óptima que distinguen tejido tiroideo residual normal a partir de cáncer de tiroides son persistentes desconocido, el aumento de los valores de Tg con el tiempo son sospechosas de creciente tejido tiroideo o el cáncer. Puntuación Recomendación: B Y RECOMENDACIÓN 45 (A) En pacientes de bajo riesgo que han tenido la ablación de restos y EEUU cervical negativa y TSH suprimida indetectable Tg dentro del primer año después del tratamiento, la Tg sérica debe medirse después de la retirada de tiroxina o estimulación con rhTSH aproximadamente 12 meses después de la ablación para verificar la ausencia de enfermedad. Puntuación Recomendación: A La oportunidad o necesidad de pruebas estimulado subsiguiente es incierto para las que se encuentran para estar libre de la enfermedad, porque no hay beneficio poco frecuente en esta cohorte de pacientes de los ensayos TSHstimulated Tg repetida (289). (B) Los pacientes de bajo riesgo que han tenido la ablación de restos, US cervical negativa, e indetectable TSHstimulated Tg pueden seguirse principalmente anual mediciones de examen y Tg clínicos sobre la tiroides reemplazo de la hormona. Puntuación Recomendación: B RECOMENDACIÓN 46 Después de los primeros RxWBS realizaron siguiendo RAI remanente pacientes ablación, de bajo riesgo con una Tg indetectables en hormona tiroidea con anticuerpos antithyrogolublin negativos y una cifra negativa de US no requieren DxWBS rutina durante el seguimiento. Puntuación Recomendación: F Y RECOMENDACIÓN 47 DxWBS, retirada de la hormona tiroidea, bien previa o rhTSH, 6-12 meses después de la ablación de restos pueden ser de valor en el seguimiento de los pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente (ver sistema de estratificación de riesgo bajo AJCC = UICC TNM), pero se debe hacer con 123 I o baja actividad 131 I. Tipo de Recomendación: C RECOMENDACIÓN 48 (A) Después de la cirugía, US cervical para evaluar la tiroides cama y compartimentos nodales cervicales centrales y laterales se debe realizar a los 6-12 meses y después periódicamente, dependiendo del riesgo del paciente para la enfermedad recurrente y el estado de Tg. Puntuación Recomendación: B (B) En caso de un resultado positivo sería la gestión del cambio, la linfa ecográficamente sospechoso nodos mayor que 5.8 mm en el diámetro más pequeño debe realizarse una biopsia para citología con medición de Tg en el lavado de la aguja fluido. Puntuación Recomendación: A (C) los nodos linfáticos sospechoso menos de 5-8 mm de diámetro más grande puede ser seguido sin biopsia con consideración para la intervención si hay crecimiento o si el nodo amenaza las estructuras vitales. Puntuación Recomendación: C Y RECOMENDACIÓN 49 (A) En los pacientes con enfermedad persistente, la TSH sérica debe mantenerse por debajo de 0,1 mU = L indefinidamente en ausencia de contraindicaciones específicas. Puntuación Recomendación: B (B) En los pacientes que son clínicamente y bioquímicamente gratis de la enfermedad, sino que se presentó con enfermedad de alto riesgo, debe considerarse la posibilidad de mantener la terapia TSHsuppressive para alcanzar los niveles de TSH en suero de 0,1-0,5 mU = L de 5-10 años. Puntuación Recomendación: C (C) En gratuitas de la enfermedad, los pacientes, especialmente aquellos con bajo riesgo de recurrencia, la TSH sérica puede mantenerse dentro de la baja rango normal (0,3-2 mU = L). Puntuación Recomendación: B (D) En los pacientes que no han sufrido la ablación de restos que son clínicamente libres de la enfermedad y tienen suero suprimido indetectables de Tg y el cuello normal de los Estados Unidos, la TSH sérica se puede permitir que la altura de la normal baja rango (0,3-2 mU = L). Puntuación Recomendación: C RECOMENDACIÓN 50 (A) lateral compartimental integral Terapéutico y = o disección del cuello central, ahorradores no afectado estructuras vitales, se deben realizar para los pacientes con enfermedad persistente o recurrente confinado al cuello. Puntuación Recomendación: B (B) Limited disección del cuello compartimental lateral y = o central compartimental puede ser un razonable alternativa a la más amplia disección integral de los pacientes con enfermedad recurrente dentro de los compartimentos que no hayan sufrido antes integral disección y = o radioterapia de haz externo. Puntuación Recomendación: C RECOMENDACIÓN 51 Cuando sea técnicamente posible, la cirugía para aerodigestivo invasiva la enfermedad se recomienda en combinación con la RAI y = o la radioterapia de haz externo. Puntuación Recomendación: B RECOMENDACIÓN 52 (A) En el tratamiento de la enfermedad locorregional o metastásico, no se pueden hacer recomendaciones acerca de la superioridad de una forma de administración RAI sobre otra (Dosis alta empírica vs. sangre y = o dosimetría cuerpo vs. dosimetría lesional) Valoración Recomendación:. I (B) cantidades administradas Empíricamente de 131 Me superior 200 mCi que a menudo potencialmente exceda el máximo dosis tejido tolerable debe evitarse en pacientes mayores de 70 años. Puntuación Recomendación: A RECOMENDACIÓN 53 Hay datos de los resultados actualmente suficientes para recomendar la terapia rhTSH mediada para todos los pacientes con enfermedad metastásica tratados con 131 I. Recomendación Puntuación: D Y RECOMENDACIÓN 54 Terapia de TSH mediada humana recombinante puede estar indicada en pacientes seleccionados con comorbilidades subyacentes haciendo hipotiroidismo iatrogénico potencialmente riesgosa, en pacientes con enfermedad de la hipófisis que son incapaces de aumentar su TSH sérica, o en pacientes en los que un retraso en la terapia podría ser perjudicial. Estos pacientes deben tener la igual o mayor actividad que se habría dado tenía Han sido preparados con hipotiroidismo o una actividad determinada dosimétricamente. Puntuación Recomendación: C Y RECOMENDACIÓN 55 Dado que no existen datos de resultados que demuestran una mejor resultados de los pacientes tratados con litio como un complemento de 131 Terapia I, los datos son insuficientes para recomendar litio terapia. Puntuación Recomendación: I RECOMENDACIÓN 56 Micrometástasis pulmonares deben ser tratados con la RAI terapia, y se repite cada 6-12 meses, siempre y cuando la enfermedad continúan concentrándose RAI y responder clínicamente, porque se reportan las mayores tasas de remisión completa en estos subgrupos (360,365,372,373). Recomendación Valoración: A Y RECOMENDACIÓN 57 La selección de la actividad de la RAI para administrar para pulmonar micrometástasis pueden ser empírica (100-200 mCi) o estimado por dosimetría para limitar la retención de todo el cuerpo a 80 mCi en 48 horas y 200 cGy a la médula ósea roja. Puntuación Recomendación: B Metástasis pulmonares macronodular también se pueden tratar con la RAI si se demuestra que el yodo ávido. ¿Cuántas dosis de la RAI para dar y la frecuencia con que darle es una decisión que debe ser individualizada sobre la base de la respuesta de la enfermedad al tratamiento, la tasa de progresión de la enfermedad entre tratamientos, la edad de el paciente, la presencia o ausencia de otras lesiones metastásicas, y la disponibilidad de otras opciones de tratamiento incluyendo ensayos clínicos (360365). Y RECOMENDACIÓN 58 Metástasis macronodular-yodo radiactivo ávido deben ser tratados con la RAI y el tratamiento debe repetirse cuando beneficio objetivo se demuestra (disminución en el tamaño de la lesiones, disminuyendo Tg), pero la remisión completa no es común y la supervivencia sigue siendo pobre. La selección de la actividad RAI para administrar puede hacerse empíricamente (100-200 mCi) o estimado por la dosimetría lesional o dosimetría para limitar la retención de todo el cuerpo a 80 mCi a las 48 horas y 200 cGy al rojo la médula ósea. Puntuación Recomendación: B
- Initial American Thyroid Association risk of recurrence classification
- Introducción Mientras que los nódulos tiroideos son vistos comúnmente en la práctica clínica, la mayoría de estas lesiones son benignas. En De hecho, el cáncer de tiroides se encuentra en menos de 5% a 10% de los nódulos tiroideos hiperfuncionantes, y sólo aproximadamente 18.000 nuevos casos de tumores malignos de tiroides eran diagnosticado durante el 1999 en los Estados Unidos. A causa de esta baja incidencia, cánceres de tiroides en los Estados Unidos representan sólo el 0,17% y el 0,26% de las muertes por cáncer en hombres y mujeres, respectivamente.1 Curiosamente, la biología del cáncer de tiroides representa un espectro de comportamiento que van desde lesiones bien diferenciadas con un excelente pronóstico para el carcinoma anaplásico, que es casi uniformemente fatal. Por esta razón, es importante que los médicos han métodos a su disposición para evaluar la comportamiento de malignidad tiroidea de un paciente. Sin dicha información, las decisiones apropiadas con respecto al tratamiento no se puede hacer. En esta revisión, se consideran los factores que se sabe que afectan el pronóstico de pacientes con neoplasias de tiroides bien diferenciado. A nivel internacional, el sistema más ampliamente aceptada de clasificando los tumores malignos de órganos sólidos es el postoperatorio tumor-nódulo-metástasis del sistema (pTNM), aprobado tanto por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y la Comisión Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC). 2En general, este sistema etapas lesiones malignas de acuerdo con el tamaño del tumor y la invasión, diseminación ganglionar, y metástasis a distancia. Histología y la edad del paciente son también utilizado para clasificar más estadio de la enfermedad en el cáncer de tiroides. 2 Sobre la base de este sistema de estadificación AJCC, todo pacientes menores de 45 años de edad con papilar cáncer de tiroides (PTC) o cáncer de tiroides folicular (FTC) tienen la enfermedad en estadio I a menos que tengan metástasis a distancia, en circunstancia que la enfermedad se clasifica en estadio II. Los pacientes mayores (45 años o más) con papilar con ganglios negativos o microcarcinoma folicular (T1 N0 M0) tienen la enfermedad en estadio I. Intratiroideo tumores de 1.1 cm o más grandes son el estadio II, y, o bien la afectación ganglionar o invasión extratiroidea en pacientes de edad avanzada con PTC o FTC conduce a la fase III de clasificación. Para medular de tiroides carcinoma (MTC), el esquema es similar en que microcarcinoma (tumor 1 cm o menos) es la etapa I y nodepositive es la etapa III. No hay distinción de edad para MTC, sin embargo, y (extratiroidea) invasión local se define como fase II. Por tanto MTC y los pacientes de edad avanzada con PTC o FTC, etapa IV denota la presencia de metástasis a distancia (Tabla 1) Conclusiones Al parecer, para los pacientes con CDT, es posible en el momento del tratamiento inicial con precisión predecir la supervivencia y el futuro riesgo de recurrencia. Aumentado uso del sistema de estadificación TNM y los sistemas de puntuación de pronóstico descritos en este documento, junto con un mejor comprensión de otras variables de pronóstico independiente importantes, debería mejorar la el cuidado del paciente y el tratamiento. Tales consideraciones pueden en los próximos años permitirá la realización de la recientemente concepto de "un enfoque selectivo mucho-discutido a terapia que evita el tratamiento innecesariamente agresivo para los tumores que pueden seguir un curso benigno, y la terapia inadecuada para otros anticipó a mostrar un comportamiento agresivo ".
- Figura 12-52. La incisión de la piel. con los pechos pesados, la incisión debe ser colocado algo mayor de lo habitual, porque en una posición vertical, el peso de los senos resultados en un tirón en la incisión. Si la incisión se hace demasiado baja en el cuello, se cura con una cicatriz hipertrófica en frente del manubrio. La incisión de la piel, que se extiende desde más de un músculo esternocleidomastoideo para que en el lado opuesto, se hace con un bisturí. Electrocauterización se utiliza entonces para dividir el platisma (Figura 12-52). Las solapas superiores e inferiores de la piel son elevados profundo para el platisma, exponiendo la fascia que cubre los músculos de la correa. Las solapas superiores e inferiores de la piel se muestran retraídos para exponer los músculos que cubren la correa de la glándula tiroides (Figura 12-53). La fascia de los músculos de la correa se realiza una incisión en la línea media, y los músculos esternohioideo son cuidadosamente disecado y retraído lateralmente para exponer los músculos subyacentes esternotiroideo y superficie anterior de la glándula tiroides (Figura 12-54). Los músculos esternotiroideo se dividen cerca de su extremo superior para ganar exposición del polo superior de la glándula tiroides. Toda la glándula tiroides se explora y se examinó mediante inspección y palpación antes de tomar cualquier decisión con respecto a la extensión de una tiroidectomía. El lóbulo opuesto de la glándula tiroides, que se cree clínicamente a ser normal, se examina primero en busca de anomalías. Si el lóbulo opuesto es normal en la palpación, la atención se centra en el lado de la patología de presentación. La vena tiroidea media se divide y se ligó primero. Los vasos capsulares en la superficie anterior de la glándula tiroides en su polo inferior son entonces disecados, divididos, y ligados, lo que permite la elevación y rotación medial del polo inferior del lóbulo tiroideo. La fascia sobre la cara posterior del lóbulo tiroideo está ahora incide fuertemente con un bisturí y diseccionó cuidadosamente lateralmente para separar las glándulas paratiroides de la cápsula posterior del lóbulo derecho de la tiroides. Disección meticulosa debe llevarse a cabo para preservar la integridad de las glándulas paratiroides y su suministro de sangre proveniente de la arteria tiroidea inferior. Sólo las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior de entrar en la glándula tiroides, distal a la fuente de la sangre a las glándulas paratiroides, se dividen y se ligaron. El polo superior del lóbulo derecho de la glándula tiroides está ahora expuesto. La arteria tiroidea superior y la vena se identifican individualmente, sujetado, divididos, y se ligan. Durante la división del pedículo vascular del polo superior de la glándula tiroides, la rama laríngea externa del nervio laríngeo superior debe evitarse cuidadosamente antes del pedículo vascular se divide. El nervio se encuentra posteromedial al pedículo vascular y curvas medial para entrar en el músculo cricotiroidea cerca del polo superior de la glándula tiroides. Por lo tanto los vasos tiroideos superiores deben dividirse tan cerca del polo superior como sea posible sin dejar restos de tejido tiroideo polo superior atrás. Ligadura Misa del pedículo vascular en el polo superior es peligroso, y esta práctica es condenada. La disección procede entonces medialmente
- Hay que tener cuidado en la región de la ranura traqueoesofágica para identificar el nervio laríngeo recurrente. Una vez identificados, se trazó cefálica hasta que entra en la membrana cricotiroidea (Figura 12-55). El suministro de sangre a las glándulas paratiroides es a través de muy delicadas ramas de la arteria tiroidea inferior. El manejo brusco y sujeción inadvertida durante esta disección pueden traumatizar estos vasos y poner en peligro la vascularización de las glándulas paratiroides y su función. Después de la disección de las glándulas paratiroides, manteniendo su suministro de sangre intacta, todas las ramas terminales de la arteria tiroidea inferior están divididas. Como las ramas se dividen, el nervio laríngeo recurrente se mantiene a la vista en todo momento. La disección del lóbulo derecho continúa cefálica sobre el plano pretraqueal hacia la membrana cricotiroidea, donde está densamente adherente a través de su fijación fascial, el llamado ligamento Berry. Esta densa apego fascial está cuidadosamente dividida bajo visión directa, de preferencia con un bisturí afilado. El uso de electrocauterio debe evitarse para prevenir lesiones térmicas inadvertida al nervio laríngeo recurrente. Varias pequeñas embarcaciones que atraviesan el ligamento de Berry por delante y por detrás del nervio laríngeo recurrente se sujetan de forma individual, divididos, y se ligó.
- El lóbulo de la tiroides está casi completamente movilizó a excepción de su apego a través del istmo en el lóbulo opuesto. El istmo se separa de la tráquea, doblemente sujeta, y se divide. La superficie de corte del lóbulo izquierdo se liga, con una continua enclavamiento 3-0 crómico sutura catgut para la hemostasia. La muestra del lóbulo derecho y el istmo de la glándula tiroides con su cápsula intacta se muestra en la Figura 12-56. El espécimen biseccionado muestra una masa sólida, carnoso, bien circunscrita tumor que ocupa el polo inferior (Figura 12-57). Al efectuar el examen de sección congelada, el tumor parcialmente quística y centralmente necrótica fue diagnosticado como una lesión folicular. Después de la eliminación del lóbulo derecho de la glándula tiroides, el campo quirúrgico muestra una ligadura de sutura en el istmo de la glándula tiroides. El nervio laríngeo recurrente intacto y las glándulas paratiroides se demuestran en la figura 12-58. La herida se irriga con solución de bacitracina. Un drenaje Penrose colocado en el lecho del lóbulo derecho de la glándula tiroides se lleva a cabo a través de la línea media de la incisión de la piel. Los músculos de la correa son Figura 12-58. El nervio laríngeo recurrente intacto y las glándulas paratiroides. reaproximado con 3-0 suturas interrumpidas de catgut crómico (Figura 12-59).
- El platisma se reaproxima de una manera similar, y la piel se sutura con nylon fino (Figura 12-60). Si un tumor extirpado mediante una lobectomía se diagnostica a través de la sección de congelados como un carcinoma de tiroides bien diferenciado, el único procedimiento adicional necesaria en el momento de esta operación es la liquidación de los ganglios linfáticos ranura traqueoesofágicas ipsilaterales si parecen ser sumamente sospechoso. Este procedimiento evita la necesidad de volver a la cama quirúrgica de una lobectomía anterior si el paciente requiere una disección de los ganglios linfáticos regionales para las metástasis en el futuro. La disección de los ganglios linfáticos traqueoesofágicas surco es innecesario cuando se realiza la cirugía de tiroides para una lesión benigna. Sin embargo, si el diagnóstico de carcinoma diferenciado se confirma antes del procedimiento quirúrgico por FNAC o en el momento de cortes congelados examen de la pieza quirúrgica de una lobectomía, a continuación, se debe considerar a la disección de los ganglios linfáticos traqueoesofágicas ranura en el lado ipsilateral. Por otro lado, disección de ganglios linfáticos traqueoesofágica debe hacerse si los ganglios linfáticos agrandados o sospechosas se identifican durante el curso de una tiroidectomía realizado para un carcinoma. A menudo es imposible obtener una muestra monobloque de ganglios linfáticos traqueoesofágicas debido a la cantidad escasa de grasa en esta área y suelta interconexión tejido areolar los ganglios linfáticos. Disección de los ganglios en el traqueoesofágica 488 CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides Figura 12-63. Dimensiones del bocio y el desplazamiento de la tráquea. ranura plantea el riesgo de lesiones en el suministro de sangre de las glándulas paratiroides. Por eso es importante hacer hincapié en que es necesario un cuidado meticuloso durante esta disección para evitar la manipulación brusca de las glándulas paratiroides; de lo contrario, se pueden devascularized fácilmente. Si una glándula paratiroidea se devascularized inadvertidamente, que se pica en pequeños trozos y se implanta en el músculo esternocleidomastoideo. El cuidado postoperatorio es simple. El drenaje de Penrose se quita cuando el drenaje serosanguinolento es escasa, y las suturas de la piel puede retirar al final de 1 semana. El paciente ahora puede realizar ejercicios para el cuello para aliviar el malestar local. Figura 12-59. Los músculos de la correa se reaproximan en la línea media después de un drenaje de Penrose se coloca en el lecho tiroideo.