Até que a morte nos separe 2

Curso de extensão:
Até que a morte nos separe
Adriana Soczek Sampaio
soczeksampaio@yahoo.com.br

Cuidados Paliativos
 1. cuidados paliativos: definição, objetivos, princípios;
 2. CP no Brasil e no mundo;
 3. movimento Hospice e o conceito de dor total
(analgesia, escalas de avaliação)

"Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro.
Logo teve uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e
começou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia
feito, apareceu Júpiter.
Cuidado pediu-lhe que soprasse espírito nele. O que Júpiter fez de
bom grado. Quando, porém, Cuidado quis dar um nome à criatura
que havia moldado, Júpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o
seu nome. Enquanto Júpiter e Cuidado discutiam, surgiu, de
repente, a Terra. Quis também ela conferir o seu nome à
criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra.
Originou-se então uma discussão generalizada.
De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como árbitro.
Este tomou a seguinte decisão que pareceu justa:
"Você, Júpiter, deu-lhe o espírito; receberá, pois, de volta este
espírito por ocasião da morte dessa criatura.
Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o
seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como
você, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficará sob
seus cuidados enquanto ela viver.
E uma vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do
nome, decido eu: esta criatura será chamada Homem, isto é, feita
de húmus, que significa terra fértil".

Filme: Amar la vida
27min30seg – 32min46seg

PALIATIVO
- que serve para acalmar, aliviar
temporariamente
(www.dicio.com.br)
- Palliare = proteger, amparar, cobrir, abrigar
- Pallium = manto
- São Martinho de Tours – nascido ano 316.

CUIDADOS PALIATIVOS
Definição
"Cuidados Paliativos consistem na
assistência promovida por uma equipe
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da
qualidade de vida do paciente e seus
familiares, diante de uma doença que
ameace a vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento, da identificação
precoce, avaliação impecável e tratamento
de dor e demais sintomas físicos, sociais,
psicológicos e espirituais".
OMS (2002)

“Cuidados paliativos são a atenção
que se dá a um paciente com uma
doença potencialmente mortal, em
fase avançada e que não afetam os
tratamentos curativos.”
(Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos)

“O Cuidado Paliativo é a atenção que se
brinda para melhorar a qualidade de vida
dos pacientes com uma enfermidade
grave o potencialmente mortal. A meta
do cuidado paliativo é prevenir ou tratar
o mais rapidamente possível os sintomas
de uma doença, os efeitos secundários
do tratamento de uma doença e os
problemas psicológicos, sociais e
espirituais relacionados com a doença ou
seu tratamento. Também se chama de
cuidado de alívio, cuidado médico de
apoio e tratamento dos sintomas”.
(Instituto Nacional do Câncer dos EUA)

“Medicus Quandoque Sanat, Saepe
Lenit et Semper Solatium Est”
OU...
“curar ALGUMAS vezes, aliviar o
sofrimento sempre QUE POSSÍVEL,
confortar SEMPRE”.
(Autor desconhecido)

MODELOS - Adaptado de Billings JA, 2001
Somente quando a morte está próxima
Tratamento
anticâncer
Cuidado
paliativo
Diagnóstico Óbito

Integração dos CP no momento do diagnóstico e
aumento de sua aplicabilidade conforme a doença
progride
Cuidado paliativo
Tratamento
anticâncer
Diagnóstico Óbito

Limites não bem definidos entre o tratamento
anticâncer e os cuidados paliativos
Tratamento
anticâncer
Cuidado
paliativo
Bom cuidado clínico
Diagnóstico Óbito

CP: COMPONENTES
1. Equipe disponível 24h/dia
2. Clínica dia
3. Assistência domiciliar
4. Internação
5. Consultoria
6. Suporte para o luto

Cuidados
Paliativos são
cuidados de
saúde ativos,
rigorosos e que
combinam
ciência e
humanismo.

CP: OBJETIVOS
- Promoção da QV e alívio da dor e do
sofrimento
- Cuidado interdisciplinar e
multidimensional
- Oferece suporte, informação e conforto
- Tratamento extremamente ativo,
abrangente e complexo
- Não exige sofisticação tecnológica –
integração multidisciplinar e humanidade

CP: PRINCÍPIOS
1. afirmar a vida;
2. encarar a morte como um processo normal/natural;
3. não adiar nem prolongar a morte;
4. prover alívio de dor e de outros sintomas;
5. integram os aspectos espirituais, psicológicos e
sociais nos cuidados;
6. oferecendo suporte para que os pacientes possam
viver o mais ativamente possível;
7. preocupação com QV e não com o tempo
6 domínios: físico, psicológico, nível de
independência, relações sociais, meio ambiente e
espiritualidade

 proporcionam alivio da dolor e de outros sintomas;
 oferecem suporte aos familiares e aos cuidadores no
processo de aceitação da doença e do luto
 buscam uma aproximação da equipe para responder
às necessidades dos pacientes e de seus
familiares, incluindo o suporte emocional no luto
quando seja necessário;
 melhoram a qualidade de vida influenciando
positivamente no curso da enfermidade;
 são aplicáveis de maneira precoce no curso da
doença, em conjunto com outros
tratamentos, incluindo as investigações necessárias
para compreender melhor y escalrecer as situações
clínicas complexas.

CP: PRINCÍPIOS BÁSICOS
1. Escutar o paciente
2. Fazer o diagnóstico antes de tratar
3. Conhecer muito bem as drogas a serem utilizadas
4. Empregar drogas que tenham mais de um objetivo
de alívio
5. Manter tratamento o mais simples possível
6. Nem tudo o que dói deve ser tratado com
medicamento e analgésico
7. CP são intensivos
8. Aprender a reconhecer e desfrutar pequenas
realizações
9. Ter consciência de que SEMPRE há alguma coisa
que pode ser feita

“O sentimento que cada um pode ter da
sua dignidade depende também do olhar
do outro. É no olhar do outro que vejo
se ainda inspiro amor, é na maneira
como me falam, como cuidam de
mim, que sinto se ainda faço parte do
mundo dos vivos”.
Marie de Hennezel

1. Receber adequado controle da dor e manejo de sintomas
2. Evitar prolongamento inapropriado do morrer
3. Alcançar senso de controle
4. Evitar ou aliviar o sofrimento
5. Fortalecer o relacionamento com os entes queridos
“Quer ser compreendido como um ser humano que
sofre porque, além da dor física, possui conflitos
existenciais e necessidades que os fármacos ou
os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir:
precisam de relacionamento humano baseado na
empatia”.
(Araújo, 2006, p.126)
QV: perspectiva do paciente
Spiegel et al. (1999)

“Boa morte” – Pré-requisitos
visão do paciente
1. Controle da dor e dos sintomas
2. Evitar o prolongamento inapropriado do morrer quando
a vida não é confortável e agradável
3. Aliviar o sofrimento da família
4. Obter um senso de controle
5. Fortalecer os relacionamentos com as pessoas amadas

"A morte não é a
maior perda da vida.
A maior perda da
vida é o que morre
dentro de nós
enquanto vivemos."
(Pablo Picasso)

EXISTENTIAL CRISES IN CANCER
DIAGNOSIS
OF
CANCER
ADVANCING
DISEASE;
DNR;
HOSPICE
RECURRENC
E
OF
DISEASE
COMPLETIO
N
OF
TREATMENT
DEATH
INITIAL
TREATMENT
N.E.D. TERMINALPALLIATIVE
TREATMENT
Adapted from McCormick & Conley,
1995
“I could
die from
this.”
“I have
survived --
will it
Return?”
“I will
likely die” --
depressed;
anxious
“I am
dying.”

“A detecção precoce do
diagnóstico de uma doença
crônico-evolutiva já é o momento
de se instalar esse
acompanhamento do
paciente, como do familiar e/ou
cuidador”.
(Caponero e Melo, p. 258)

Quando quem adoece...
é a criança
 Níveis de entendimento cognitivo da doença/morte

é a criança
 Grécia: infanticídio em crianças malformadas
 Roma: pai – direito de decisão sobre a vida do filho
 Inversão, paradoxo
 Presente na fala e nas brincadeiras – ex.
 Pais:
 Frustração, mutilação
 Culpa, impotência, fracasso, raiva e punição
 Desestruturação familiar

é o adolescente
• Irreversível
• É do outro – paciente oncológico: ponto de vista
diferente
• Saber dos amigos:
elaborar, sofrer, chorar, superar, seguir adiante
• Consequências do não contar
• Caso J. – perda da amiga
• Vídeo - homenagem

CP em PEDIATRIA
Comitê SIOP* (2004)
1. Controle da dor – física e psíquica
2. Direito a ir para casa – árbitros: pais e
pacientes – Caso L. & G.
3. Família e equipe: sintonia com o paciente
4. Acompanhamento mesmo à distância/ home
care
5. Assistência aos pais enlutados –
esclarecimentos
6. Grupos de autoajuda e à distância

Mapeamento dos níveis de desenvolvimento
de Cuidados Paliativos
BRASIL
3a) Prestação isolada de cuidados paliativos:
 O desenvolvimento das atividades de CP são desiguais em
sua distribuição no país
 Fonte de financiamento dependente de doações
 Dispobilidade limitada de morfina
 Número pequeno de serviços de CP disponíveis en relação ao
tamanho da população
Wright et al. (2008)
Worldwide Palliative Care Alliance

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15/07/2010 - 10h56
Brasil é o terceiro pior lugar para morrer
CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO
HÉLIO SCHWARTSMAN
ARTICULISTA DA FOLHA
Estudo inédito que compara os cuidados com pacientes terminais em diversos países coloca o
Brasil entre os piores lugares para morrer.
Entre as 40 nações analisadas, o Brasil só não é pior do que Índia e Uganda, de acordo com o
trabalho, feito pela unidade de inteligência da revista "The Economist".
Cada país recebeu sua pontuação no recém-criado índice de qualidade de morte. A nota é
composta por indicadores qualitativos e quantitativos, normalizados e traduzidos em números.
Dispostos em quatro categorias, os indicadores incluem desde macrodados -como expectativa de
vida e porcentagem do PIB destinada à saúde- até fatores como a facilidade em se obter
analgésicos e se os estudantes de medicina são treinados em cuidados paliativos.
Cuidados paliativos ou de fim de vida são as medidas tomadas quando já não é possível curar ou
estender a vida do paciente. As prioridades passam a ser o controle da dor e o conforto físico e
psicológico do doente e de seus familiares.
Mesmo países com bons sistemas públicos de saúde, como Dinamarca, Finlândia e Coreia do Sul,
receberam pontuações baixas.
As razões para a má performance incluem desde elementos culturais, como a dificuldade de lidar
com a morte, até a ausência de uma política nacional sobre o tema.

O objetivo da pesquisa, encomendada pela ONG cingapuriana Fundação Lien,
foi de “identificar os lugares no mundo e as áreas de prática onde está
havendo maior progresso, assim como avaliar onde mais trabalho
ainda é necessário para melhorar a acessibilidade a e a qualidade dos
cuidados de final de vida em nível global.”
Ressalta ainda, “…o fator humano não deve ser subestimado porque o
cuidado de final de vida implica muito mais do que tratamentos
médicos e analgésicos. Certamente a deficiência de enfermeiras e médicos
treinados é uma barreira à melhora da qualidade de morte. Mas o cuidado de
final de vida tem de ser um esforço multidisciplinar.”
Estima-se que, no mundo todo, 5 bilhões de pessoas não tenham o acesso
adequado a remédios para controlar a dor. Um dos motivos é o excesso de
burocracia criado por governos receosos de que as drogas migrem para o
mercado ilegal.
Questionado sobre o assunto, o Ministério da Saúde disse que, nos últimos
três anos, aumentou em 43% o repasse de recursos para a compra de
analgésicos usados em cuidados paliativos.
Fonte: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfound
ation&page=noads&rf=0
http://www.mundosemdor.com.br/indice-de-qualidade-de-morte-e-
acessibilidade-aos-cuidados-paliativos/#sthash.ytb98kaI.dpuf

Cuidados Paliativos no Brasil
 Graduação: Faculdades de Medicina= 188
 3 incluem CP como disciplina obrigatória
 RS, AC, MG, BA, SP = organizações acadêmicas
 Pós-graduação:
 1 ano residência médica: medicina da família, medicina
interna, anestesiologia, geriatria ou oncologia
 Carga horária de 2.880 horas – teoria e prática
 Acreditação: subespecialidade CFM, set/2011
 Área de atuação em Medicina Paliativa
 Docentes: 5

 1º nível de atenção
 6 hospice – médico e enfermeiro
 24 equipes de atenção domiciliar – 17 / 7 – médico,
enfermeiro e psicólogo
 0 serviços de CP em centros comunitários
 Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 2º nível
 0
 Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 3º nível
 16 – médico, enfermeiro, psicólogo ou psiquiatra, assistente
social

 Serviços/Equipes multi
 26 serviços/equipes – médico 24h e equipes completas:
médico, enfermeiro, psicólogo, assistente
social, nutricionista, fisioterapeuta, se necessário
fonoaudiólogo, TO, arte terapeuta e voluntários
 Centros dia
 8 adultos e 5 pediátricos
 Equipes de voluntários
 4 adultos
 8 pediátrico

 Associação
 ABCP, 1996
 ANCP, 2005
 Investigação e colaboração
 ANCP: grupo de investigação
 Unidade de CP do Hospital do Câncer de Barretos: MD
Anderson de Houston, USA
 Publicações
 Atualização do Manual de CP da ANCP
 Estudo sobre profissionais de CP (2010) da ANCP

 Manual, normas ou guias
 2001, Min. Saúde e INCA – Manual CP oncológicos – controle da
dor
 2002, Soc. Bras. de Estudos da Dor/ABCP e Soc. Bras. de Oncologia
Clínica - Manual de Oncologia e CP
 2008, ANCP – Manual de CP online
 2009/2011 – Consensos de CP sobre constipação induzida por
opióides; fadiga, náusea e vômito; e caquexia/anorexia
 Encontros e divulgação científica
 2010 – Congresso Intern. de CP da ANCP – 900
 Simpósio Intern. de CP da ABCP
 2009 – Revista Brasileira de CP – trimestral

Dia dos CP: 2º sábado de outubro
2012: em 13 de Outubro.
O tema foi: "Viver até o fim: Cuidados Paliativos para uma
população que envelhece.“
2013: em 12 de Outubro

 Política sanitária e CP
 Lei Nacional: CF Resolução nº 1805/2006 (ortotanásia)
 ANVISA/Min. Saúde: diretrizes em CP e controle da dor
 1998: requisito para registro CACON 1– centro de alta
complexidade em oncologia 1
 2002: CP inclusos no SUS
 Sem sistema de auditoria, avaliação e controle de qualidade
dos serviços de CP
 Sem recursos governamentais para desenvolvimento ou
pesquisa em CP
 Morfina, metadona e codeína – programa de medicamentos
excepcionais – distribuição gratuita
 SUS: fora de possibilidade terapêutica

CFM
1. C. Ética Médica 2009: inclui CP como princípio fundamental
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o
médico evitará a realização de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará
aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados
paliativos apropriados.
2. Testamento vital – Res. 1.995/2012
Assegurar que a vontade do paciente seja seguida
Evitar discussões de familiares para decisões
Proteção e amparo legal ao médico

Testamento vital permitirá às pessoas definirem limites terapêuticos
na manutenção da vida
Sex, 31 de Agosto de 2012 14:33
Para presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, resolução do CFM é pioneira e garante autonomia ao paciente
Mais um passo na consolidação dos preceitos dos cuidados paliativos foi dado com a publicação
da Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), no Diário Oficial da União (D.O.U.),
desta sexta-feira, 31 de agosto. A consideração é do presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), o geriatra Daniel Azevedo.
A resolução estabelece critérios para que qualquer indivíduo, maior de idade e plenamente
consciente, tenha possibilidade de definir junto ao seu médico os limites terapêuticos a
serem adotados em uma fase terminal, por meio do registro expresso do paciente num documento
denominado “diretiva antecipada de vontade”, também conhecido como testamento vital.
Com a diretiva, o geriatra explica que as pessoas podem escolher não serem submetidas a tratamentos
extraordinários de manutenção da vida na fase final...
Para Azevedo, esta é uma medida pioneira, que proporcionará à pessoa manter sua autonomia. “Antes,
os médicos se sentiam compelidos a tomar medidas de tratamento nas quais, muitas vezes, nem
mesmo eles acreditavam. E, agora, com esta resolução, a vontade do paciente é respeitada e
soberana”, relata.
Um dos maiores desafios, segundo o geriatra, consiste em fazer com que a sociedade e os
médicos voltem a reconhecer que a vida é finita. “Esta ideia se perdeu, e precisamos reconquistá-
la”, relata. “A essência dos cuidados paliativos...

CONCEITO DE DOR
 “DOR é uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dos
tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre
subjetiva“. IASP
 CICELY SOUNDERS – 1º HOSPICE
 graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como
médica
 1967, ela fundou o St. Christopher´s Hospice, o primeiro serviço a
oferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle de
sintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico.
 aplica à dor uma visão multidimensional, o conceito de Dor
Total, onde o componente físico da dor pode se modificar
 CONCEITO DE DOR TOTAL: enfatiza a importância de se
interpretar o fenômeno doloroso não somente na sua dimensão
física mas também nas suas dimensões emocionais, sociais e
espirituais que influenciam na gênese e na expressão da queixa
dolorosa.

1. dor física é a causa mais óbvia de sofrimento, de
deterioração física, e quando severa, a dor propicia a
degradação moral do indivíduo.
2. dor emocional ou psíquica leva à mudança do humor, à perda
do controle sobre a própria vida, à desesperança, mas também
leva a uma necessidade de redefinição perante o mundo.
3. dor social vem com o medo do isolamento e abandono, da
dificuldade de comunicação, da perda do papel social exercido
junto à família, aos colegas, e às perdas econômicas.
4. dor espiritual se reflete na perda do sentido e significado da
vida, da esperança; é a "dor da alma'.
Leo Pessini: "dor e sofrimento andam juntos, mas
não são necessariamente a mesma coisa".

DOR ONCOLOGICA
1. Momento da EVOLUÇÃO: diretamente relacionada ao
câncer, relacionada ao tratamento, pós-tratamento e
doença avançada, não relacionada ao câncer, e
comorbidades
2. TEMPO: dor aguda, crônica, incidental, intermitente, e
episódica (Breakthrough pain)
3. MECANISMO: nociceptiva, neuropática, e mista
Dor NÃO avaliada é dor NÃO TRATADA!

DOR – avaliação e analgesia
Dor crônica: multidimensional = avaliação
a) sensitivo-discriminativo - aonde dói, o quanto dói, como
dói, quando dói);
b) afetivo-emocional (repercussão da dor no afeto e humor);
c) cognitivo-comportamental (impacto da dor na relação do
indivíduo com os outros)

Escalas de
avaliação em
pediatria

Adultos
END – escala numérica da dor
EVA – escala visual analógica
Escalas multidimensionais: Questionário McGill de
Dor, Inventário Breve de Dor, Escala de Ansiedade e
Depressão

OMS: escala de analgesia
Somente um medicamento
de cada categoria deve ser
usado por vez.
Os analgésicos devem ser
administrados a intervalos
regulares de tempo. A dose
subsequente precisa ser
administrada antes que o
efeito da dose anterior
tenha terminado.
A dose correta dos
opioides é a que causa
alívio da dor com o mínimo
de efeitos adversos.

Morfina
 É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésica
varia de 5 mg até mais de 200 mg, a cada 4 horas. Na
maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30
mg, de 4/4 horas
 A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos
efeitos adversos. O uso da morfina deve ser decidido com
base na avaliação da dor do paciente. É errado aguardar os
últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas
pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em
doentes com dor.
 Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com
comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão
intracraniana, insuficiência renal e hepática.
 Constipação, depressão respiratória, náusea e
vômito, disfunção urinária, prurido

S. BURNOUT/”estar quemado”
 é um disturbio psíquico de caráter depressivo, precedido de
esgotamento físico e mental intenso
 do inglês to burn out = queimar por completo, também
chamada de síndrome do esgotamento profissional, foi
assim denominada pelo psicanalista nova-iorquino,
Freudenberger, após constatá-la em si mesmo, no início dos
anos 1970
 Herbert J. Freudenberger:"(…) um estado de esgotamento
físico e mental cuja causa está intimamente ligada à vida
profissional“
 Características: dedicação exagerada à
atividade profissional, desejo de ser o melhor e manter alto
grau de desempenho, mede a auto-estima pela capacidade
de realização e sucesso profissional.

 característica principal para se constatar a Síndrome é quando o
profissional sente-se sobrecarregado por tarefas simples de sua
rotina de trabalho e apresenta queixas físicas como dores e mal
estar, queixas emocionais como tristeza, agitação, sentimento de
incapacidade. Também é comum o isolamento social, mas uma
característica marcante é um „quê‟ de ironia, sarcasmo e
descrença no trato com colegas e usuários do serviço em que
trabalham
 Refere-se a um estado de esgotamento emocional, físico e mental
grave no qual a pessoa “cai” por conta do cansaço psíquico ou
estresse que surge na interação social e frente a rotina laboral
 Comumente afeta pessoas que em suas profissões ocupam-se do
outro. Enfermeiros, médicos, profissionais de
saúde, professores, cuidadosres
 Vai-se produzindo durante longo período de tempo e chega o
momento em que a pessoa sente-se num estado de incapacidade
para seguir trabalhando

Common Burnout
Symptoms
PSYCHOLOGICAL
Frustration
Irritability
Tense, sad feeling
Anger
Withdrawn; “Numb”
Detached emotionally
Cynical about work
PHYSICAL
Fatigue
Insomnia
Headaches
Back aches
Appetite change

UK Study 476 oncologists
Burnout
Emotional exhaustion 31%
Low personal Accomplish 33%
Diminished Empathy 23%
Psychiatric Disorder (GHI) 28%
Ramirez et al, BMJ, 1995

“…the secret of the care
of the patient is in
caring for the patient”
Peabody, JAMA
1926

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