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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro
Ofidismo
Marcelo Araújo
INTRODUÇÃO
O acidente ofídico por se só não constitui uma
afecção vascular propriamente dita, mas por
ter características comuns a outras
angiopatias (edema, dor , flogose, impotência
funcional,etc.)1,2
resultar em desfechos
comuns à especialidade (isquemia, necrose e
infecção)2,3,4
ou necessitar procedimentos
cirúrgicos corriqueiros (debridamentos e até
amputação)5
fazem com que a consulta vascular
seja se não indispensável, ao menos
prudentemente indicada. Desta forma, a
familiarização com aspectos importantes
encontrados nestes casos, não deve ser
abstraídos do aprendizado do cirurgião
vascular.
Os acidentes ofídicos são mais comuns do que
aparentam e ocorrem amplamente em muitas
regiões do globo terrestre.6
Dos vários tipos
de serpente existentes no Brasil, destacam-se
as dos gêneros Bothrops, Lachesis e Crotalus,
sendo o primeiro o de maior interesse paraa
especialidade e sobre as quais daremos maior
atenção. As serpentes deste gênero são as
responsáveis por 90% dos acidentes no
território nacional. Um fluxograma7
para
identificação dos principais gêneros de
serpentes venenosas é mostrado a seguir
(figura 1). Para uma consulta mais ampla sobre
serpentes sugerimos consulta à publicações
especializadas.
Figura 1 - Fluxograma para identificação das
serpentes venenosas da fauna brasileira
Fosseta Loreal
PresenteAusente
Não
peçonhentas
Cauda
com
chocal
ho
Cauda
com
escamas
arrepiad
as
Cauda
lisa
Cauda
com
anéis
coloridos
Bothropus Lachesis CrotalusMicrurus**
Peçonhentas
*As falsas corais podem apresentar o mesmo padrão de
coloração das corais verdadeiras, sendo distinguíveis pela
ausência de dente inoculador (dentição opistóglifa).
**Na Amazônia ocorrem corais verdadeiras desprovidas
de anéis vermelhos.
Nota. Extraído dos cadernos técnicos de Medicina
Veterinária da UFMG.
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Farmacologia do veneno ofídico
Muita controvérsia tem sido encontrada na
literatura sobre os venenos ofídicos. Isto se
deve em parte, às diversas ações dos múltiplos
componentes destes venenos.8
Corroborando
este fato, observa-se a falta de padronização
nos trabalhos publicados e as diferentes
características das serpentes que habitam
locais diversos. Para que possamos entender as
ações biológicas dos venenos, devemos
conhecer as suas propriedades mais relevantes
– proteólise, efeitos sobre a coagulação,
efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos
sobre o sistema nervoso.8,9,10
A necrose tecidual é gerada pela atividade de
enzimas proteolíticas sendo responsáveis pelas
alterações locais habitualmente encontradas
nos acidentes botrópicos e eventualmente
laquéticos. Outras enzimas descritas são as
proteinases incluindo a proteinase botrópica
A,11
hialuronidase, L-aminoácido-oxidase, ófio-
L-aminoácido-oxidase, fosfolipase e fosfatse,8
A colinesterase é encontrada em casos de
envenenamento neurotóxico (elapídico).
Os fenômenos cardiovasculares decorrem de
alterações endoteliais provocadas pelos
venenos proteolíticos, seqüestro periférico de
líquido, liberação de bradicinina e outros
polipeptídeos levando à inibição das enzimas
conversoras da angiotensina e outras
substância vasoativas12
podendo chegar ao
choque. Envenenamentos crotálicos e
botrópicos produzem efeitos cardiovasculares
semelhantes.7
A insuficiência renal aguda pode ser uma
complicação do envenenamento7,13,
em especial
crotálico, porém picadas de serpentes do
gênero bothrops, também podem fazê-lo.8
Necrose tubular aguda pode ocorrer por ação
direta do veneno associado ou não ao
vasoespasmo. Rabdomiólise14,15
e necrose
cortical bilateral em grandes envenenamentos
também podem levar à insuficiência renal
aguda.12
Os efeitos sobre o sistema nervoso podem
variar de parestesias até paralisia muscular e
morte.12
São freqüentes nos acidentes
elapídicos e assim fogem ao escopo deste
capítulo.
A coagulação16-20
pode ser afetada nos
acidentes ofídicos. O veneno tem uma ação
coagulante que dura alguns minutos. Esta ação
no local da picada limita a absorção do veneno
pela coagulação local na lesão. São três os
mecanismos básicos da ação pró-coagulante
dos venenos: ação sobre a pró-trombina, ação
sobre o fibrinogênio e ativação do fator X.8
A
ação anticoagulante é mais freqüentemente
encontrada e a monitorização do tempo de
coagulação é um dos parâmetros utilizados na
estimativa da gravidade do acidente ofídico.21
O mecanismo envolve três situações: ação
fibrinolítica, ativação enzimática do
plasminogênio e ativação da fosfolipase A2.
As plaquetas22
são também afetadas podendo
ocorrer tanto adesão, a agregação e a
desagregação. Plaquetopenia pode
ocorrer.13,16,19,23
Este quadro pleomórfico decorre do fato de
que os venenos podem conter diversas frações
afetando a coagulação em várias etapas,
variando seus efeitos na dependência da
quantidade, local da inoculação (dentro do vaso
pode ter conseqüência s mais graves). O efeito
sobre a circulação pode ser sinérgico ou
antagônico.8
O veneno ofídico provoca também alterações
no sistema imunológico.9
DIAGNÓSTICO
O quadro clínico varia em função do gênero da
serpente. Venenos constituídos por diversas
substâncias determinam efeitos distintos.
Podem ser predominantemente de três tipos:7
a) coagulante e necrosante – botrópico
b) hemolítico e neurotóxico – laquésico
c) neurotóxico – elapídico e crotálico
Os acidentes crotálico e elapídico não
provocam habitualmente alterações que
necessitem a intervenção do cirurgião
vascular. Os acidentes botrópico e laquésico
produzem quadro clínico semelhante.7
A
intensidade dos sintomas e sinais dependem da
quantidade de veneno. O acidente laquésico é
classificado apenas como moderado ou grave.
Muitas vezes, o diagnóstico clínico diferencial
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é feito apenas pelos sintomas vagais5
e até
choque, mais comuns ao acidente laquésico. A
repercussão poderá ser local e ou sistêmica
caracterizando a gravidade do acidente7
(quadro 1).
Quadro 1 - Acidente botrópico: classificação
quanto à gravidade e soroterapia recomendada
Manifestações Leve Moderado Grave
Locais (dor,
edema,
equimose)
Ausentes ou
discretas
Evidentes Intensas
Sistêmicas
(hemorragia
grave, choque,
anúria)
Ausentes Ausentes Presentes
Tempo de
coagulação
TC*
Normal ou
alterado
Normal ou
alterado
Normal ou
alterado
Soroterapia
(número de
ampolas)
SAB/SABC/S
ABL
2 a 4 4 a 8 12
Via de
administração
intravenosa
Extraído do Manual de Diagnóstico e Tratamento de
Acidentes por Animais Peçonhentos. MS/FNS. TC normal
até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min.; TC =
incoagulável: maior que 30 min. Manifestações locais
intensas podem ser o único critério para classificação da
gravidade. SAB = soro antibotrópico/ SABC = soro
antibotrópico-crotálico/ SABL = soro antibotrópico-
laquético
Dor e edema local podem surgir em maior ou
menor grau. Nos casos leves, tais achados
podem ser quase imperceptíveis (figuras 2) ou
mais evidentes (figura 3). Alguns podem vir
acompanhados de lesões cutâneas como
flictenas (figura 4). Outros sinais locais são
equimoses, bolhas, isquemia, necrose e até
gangrena2,5,24
(Quadro 2). Algumas
manifestações sistêmicas encontradas são
náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão
arterial e mais raramente choque. Entretanto,
as manifestações sistêmicas mais marcantes
estão relacionadas às alterações da
coagulação. Epistaxes, equimoses,
gengivorragias, hematêmese, hematúria e
hemorragia uterina (em gestantes) podem
ocorrer.7
As áreas mais comumente atingidas
pelas picadas são os pés e mãos.5,8
Figura 2 – Fotografia mostrando discreto edema do 2º e
3º quirodáctilos direitos encontrados em um acidente
botrópico leve.
Figura 3 - Fotografia mostrando edema do e perna
esquerda encontrados em um acidente botrópico
moderado.
Figura 4 – Fotografia mostrando flictenas em perna
encontradas em um acidente ofídico moderado.
Quadro 2 - Sintomatologia e complicações mais
freqüentes encontradas em 3.139 casos de
acidente botrópico atendidos no Hospital Vital
Brasil.
Sintomatologia Complicações
Dor 95,6% Necrose 16,5%
Edema 95,4% Abscesso 11,0%
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Equimose 56,1% Choque 0,7%
Flictenas 13,8% Amputação 0,7%
Morte 0,3%
Complicações
Complicações sistêmicas como choque e
insuficiência renal aguda podem ocorrer.15
O
choque é raro e de patogênese multifatorial.
Coexistem mecanismos envolvendo liberação
de substâncias vasoativas, perda de líquido
pela depleção volêmica da hemorragia e pela
retenção na área do edema.7,8
A ação direta de
substâncias do veneno nos rins, microtrombose
de capilares, desidratação, hipotensão arterial
ou choque são fatores que levam à
insuficiência renal aguda.25
Coagulação
intravascular disseminada é uma complicação
freqüentemente fatal.26
Complicações locais15,24
podem acompanhar a
evolução das lesões. Abscessos ocorrem em 10
a 20% das picadas (figura 5). Sejam em
decorrência de bactérias da boca da serpente,
da pele do acidentado ou de agentes
contaminantes colocados inadvertidamente
sobre o local da picada.7
As bactérias mais
encontradas são: Morganella morganii,
Providencia rettgeri, Providencia sp.,
Enterobacter sp., Escherichia coli,
Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e
Bacteroides sp.3,4
Trombose venosa e embolia pulmonar são
complicações raras. Quando ocorrem, parecem
decorrer da inoculação do veneno diretamente
na veia.26
A necrose é devida principalmente a ação das
enzimas proteolíticas e fatores como a
isquemia provocada por lesão vascular,
trombose arterial, infecção síndrome de
compartimento e uso indevido de
torniquetes7,24
que podem agravar a isquemia e
conseqüentemente estender a área de
necrose1
(figuras 6 e 7).
A síndrome de compartimento27,28
é um
desfecho que pode ocorrer em casos graves,
como conseqüência da compressão neuro-
vascular pelo edema e como resultante da
rabdomiólise.14,15
A extremidade afetada
apresenta edema volumoso, dor intensa,
parestesias, diminuição da temperatura,
cianose, os pulsos podem estar ausentes e
défcit motor (figura 8). Numa série de 13
casos de acidentes por B. moojenii,28
medindo
entre 80 e 147 cm de comprimento, foi
relatado síndrome compartimental e infecção
em mais da metade dos casos. Isto portanto,
só ocorreu com serpentes consideradas de
grande tamanho. Sem dúvida é uma entidade
grave que deve ser prontamente identificada e
tratada para evitar a perda do membro.
Figura 5 - Eritema e edema e edema na região medial do
pé direito encontrados em um acidente ofídico moderado.
A gangrena2,5,15
pode ser a mais temida
complicação para a extremidade, sendo
habitualmente resultante de acidentes graves
com as complicações supramencionadas
(figuras 9 e 10). Fatores prognósticos para
amputação em decorrência do acidente
botrópico, foram descritos num estudo
envolvendo 3.139 pacientes.2
Nesta série
apenas 21 (0,67%) foram submetidos à
amputação. Foi encontrado uma relação
significativa entre o mês e a hora do acidente,
o tamanho da cobra, a região anatômica
atingida, a ocorrência de sangramento
sistêmico e falência renal. Os fatores de
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risco29
para amputação identificados foram:
pacientes picados no dedo entre 00:00 e
12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de
comprimento, que desenvolveram flictenas e
abscessos no local da picada, sangramento
sistêmico e ou falência renal foram mais
comumente levados à amputação. Num outro
estudo feito no estado do Amazonas,5
onde
praticamente metade dos acidentes ofídicos
pertenciam ao grupo laquésico – as maiores
serpentes da América – encontrou-se uma taxa
de amputação bem superior (10,5%).
Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente
de acidente laquético grave, vista lateral.
Figura 7 – Necrose extensa da perna esquerda decorrente
de acidente laquético grave, vista medial.
Exames complementares
Os exames complementares a serem
solicitados são bastante si mples.7
O tempo de
coagulação (TC), que é de grande importância,
baixo custo e fácil realização, é útil para a
elucidação diagnóstica e acompanhamento
destes casos. O valor poderá estar normal (até
10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou
incoagulável (>30 min). Após a terapia com soro
anti-botrópico deve-se fazer o controle até a
sua normalização. Picadas de bothrops jovens,
menores que 50 cm de comprimento podem
ocasionar sangramento mais graves15
ou ser a
incoagulabilidade sanguínea o único ponto de
relevância no diagnóstico.7
É interessante
salientar, que o tempo de sangramento (TS)
não se altera.
O hemograma geralmente revela leucocitose
com neutrofilia e desvio à esquerda. A
velocidade de hemossedimentação (VHS) pode
estar elevada nas primeiras horas e pode
ocorrer plaquetopenia.13,16,19
O sumário de urina pode revelar hematúria,
proteinúria e leucocitúria.7
TRATAMENTO
O tratamento deve ser instituído o mais rápido
possível. Medidas de suporte geral incluem
manter elevado e estendido o membro
afetado, utilizar analgésicos, hidratação
procurando manter o débito urinário entre 30
a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na
criança.7
Quando houver evidência de infecção,3
deve-se
instituir antibioticoterapia adequada. A
prevalência de bactérias gram-negativa s e
anaeróbios, permite a utilização do
cloranfenicol como uma opção segura e de
baixo custo. Clindamicina e aminoglicosídeos4
podem ser empregados se houver necessidade
de uma terapia mais potente. Devido a
ocorrência de Streptococcus do grupo D, em
casos mais leves a ampicilina ou penicilina G
podem ser uma alternativa.
Pelo risco de contaminação, deve-se também
verificar o estado da vacinação para tétano.8
Embora alguns profissionais utilizem heparina
sistematicamente no tratamento dos acidentes
botrópicos, isto só se justifica em caso de
trombose venosa profunda26
comprovada por
flebografia ou dúplex scan. A ação coagulante
é rápida, normalmente prevalecendo os efeitos
anticoagulantes.7,30
O risco de trombose
entretanto é maior quando há inoculação de
grande quantidade de veneno diretamente
dentro da veia.30
O edema,1,18
às vezes
acentuado, costuma ser conseqüência da
intensa atividade inflamatória e proteolítica do
veneno5,8,27
e não de trombose venosa. Além
disto, estudos revelam que a heparina é
incapaz de neutralizar a ação trombínica dos
venenos ofídicos.31,32
Tratamento específico
A soroterapia específica ou com soro
polivalente é o ponto mais importante da
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tratamento7,14
(Quadro 1). Entretanto, o soro é
apenas um neutralizador do veneno, não
determinando a regeneração das hemácias, do
endotélio ou dos tecidos em geral, mas evita a
progressão destes fenômenos. Apenas as
alterações neurológicas podem regredir porque
não há lesão anatômica. Atualmente emprega-
se uma dose menor que no passado. Isto
deveu-se a estudos realizados com doses
menores que garantiram resultados
satisfatórios com doses menores e
conseqüentemente, menos efeitos adversos e
redução dos custos.33,34
Tratamento das complicações locais
A presença de edema maciço, dor intensa,
acentuada à palpação do compartimento
afetado, tensão muscular, cianose e redução ou
ausência de pulsos, podem compor o quadro de
síndrome compartimental.27,28
Deve-se – como
em qualquer quadro similar de origem vascular
– imediatamente proceder a realização da
fasciotomia descompressiva27
(figura 11) para
evitar a ocorrência de lesões permanentes ou
ameaça à viabilidade da extremidade.
Entretanto, atenção especial deve ser dada às
condições de hemostasia. Transfusão de
sangue, plasma fresco ou crioprecipitado,
podem ser necessários.7
Figura 8 – Compartimento com flictenas.
Figura 9 – Gangrena do membro superior direito
decorrente de acidente ofídico grave, vista dorsal.
Figura 10 – Gangrena do membro superior direito
decorrente de acidente ofídico grave, vista volar.
Figura 11 – Fasciotomia tardia
Figura 12 – Faciotomia com necrose superficial em criança.
Fugura 13 – Fasciotomia com necrose superficial em
criança.
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Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior
esquerdo, lesão mostrada na figura 7, vista medial.
Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior
esquerdo, lesão mostrada na figura 6, vista lateral.
Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve
ser removido (figuras 14 e 15) da maneira
tradicional, assim como os abscessos devem
ser amplamente drenados.
Nos casos de gangrena, deve-se proceder à
amputação de forma clássica. Gangrena
costuma ocorrer mais freqüentemente nas
picadas que atingem os dedos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente ofídico é um desafio para a qual o
cirurgião vascular deve estar habilitado, haja
vista as implicações para o sistema circulatório
e a coagulação. O fato de este evento ter uma
ampla distribuição geográfica no nosso país,
acometer principalmente as camadas sociais
mais baixas, em geral trabalhadores rurais que
nem sempre têm acesso a especialistas, e
habitualmente atingir as extremidades do
corpo, reforçam ainda esta necessidade. O
quadro clínico caracterizado por alterações
freqüentemente encontradas em outras
vasculopatias reveste -se de especial
importância no diagnóstico e terapia adequada.
Limitar o dano biológico com uma abordagem
correta utilizando os conhecimentos já
dominados pelo cirurgião vascular, depende
apenas de uma mínima familiarização com a
etiopatogenia do acidente ofídico.
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jararaca snakes]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo
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29. Ribeiro LA, Jorge MT. [Epidemiology and clinical
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30. Rugman FP, Warrell DA, Hay CR Coagulopathy and
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envenoming in Brazil. Toxicon 1991;29(8):961-72.
31. Sano-Martins IS, Fan HW, Castro SC, Tomy SC,
Franca FO, Jorge MT, Kamiguti AS, Warrell DA,
Theakston RD. Reliability of the simple 20 minute
whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator
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Antivenom Study Group. Toxicon 1994
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32. Sano-Martins IS, Santoro ML, Castro SC, Fan HW,
Cardoso JL, Theakston RD. Platelet aggregation in
patients bitten by the Brazilian snake Bothrops
jararaca. Thromb Res 1997;87(2):183-95.
33. Silveira PF, Schiripa LN, Carmona E, Picarelli ZP.
Circulating vasotocin in the snake Bothrops jararaca.
Comp Biochem Physiol Comp Physiol 1992;103(1):59-
64.
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Versão preliminar Ofidismo Marcelo Araújo
16/05/2003 Página 9 de 9
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
10 de outubro de 2000.
Como citar este capítulo:
Araújo M. Ofidismo. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:
Marcelo Araújo
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Saúde da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhéus, Brasil
Endereço para correspondência:
Rua Rui Barbosa 376/801
45600-901 Itabuna, BA
Fone: +73 214 2200
Correio eletrônico: marcelo_araujo_@hotmail.com

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  • 2. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 2 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Farmacologia do veneno ofídico Muita controvérsia tem sido encontrada na literatura sobre os venenos ofídicos. Isto se deve em parte, às diversas ações dos múltiplos componentes destes venenos.8 Corroborando este fato, observa-se a falta de padronização nos trabalhos publicados e as diferentes características das serpentes que habitam locais diversos. Para que possamos entender as ações biológicas dos venenos, devemos conhecer as suas propriedades mais relevantes – proteólise, efeitos sobre a coagulação, efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos sobre o sistema nervoso.8,9,10 A necrose tecidual é gerada pela atividade de enzimas proteolíticas sendo responsáveis pelas alterações locais habitualmente encontradas nos acidentes botrópicos e eventualmente laquéticos. Outras enzimas descritas são as proteinases incluindo a proteinase botrópica A,11 hialuronidase, L-aminoácido-oxidase, ófio- L-aminoácido-oxidase, fosfolipase e fosfatse,8 A colinesterase é encontrada em casos de envenenamento neurotóxico (elapídico). Os fenômenos cardiovasculares decorrem de alterações endoteliais provocadas pelos venenos proteolíticos, seqüestro periférico de líquido, liberação de bradicinina e outros polipeptídeos levando à inibição das enzimas conversoras da angiotensina e outras substância vasoativas12 podendo chegar ao choque. Envenenamentos crotálicos e botrópicos produzem efeitos cardiovasculares semelhantes.7 A insuficiência renal aguda pode ser uma complicação do envenenamento7,13, em especial crotálico, porém picadas de serpentes do gênero bothrops, também podem fazê-lo.8 Necrose tubular aguda pode ocorrer por ação direta do veneno associado ou não ao vasoespasmo. Rabdomiólise14,15 e necrose cortical bilateral em grandes envenenamentos também podem levar à insuficiência renal aguda.12 Os efeitos sobre o sistema nervoso podem variar de parestesias até paralisia muscular e morte.12 São freqüentes nos acidentes elapídicos e assim fogem ao escopo deste capítulo. A coagulação16-20 pode ser afetada nos acidentes ofídicos. O veneno tem uma ação coagulante que dura alguns minutos. Esta ação no local da picada limita a absorção do veneno pela coagulação local na lesão. São três os mecanismos básicos da ação pró-coagulante dos venenos: ação sobre a pró-trombina, ação sobre o fibrinogênio e ativação do fator X.8 A ação anticoagulante é mais freqüentemente encontrada e a monitorização do tempo de coagulação é um dos parâmetros utilizados na estimativa da gravidade do acidente ofídico.21 O mecanismo envolve três situações: ação fibrinolítica, ativação enzimática do plasminogênio e ativação da fosfolipase A2. As plaquetas22 são também afetadas podendo ocorrer tanto adesão, a agregação e a desagregação. Plaquetopenia pode ocorrer.13,16,19,23 Este quadro pleomórfico decorre do fato de que os venenos podem conter diversas frações afetando a coagulação em várias etapas, variando seus efeitos na dependência da quantidade, local da inoculação (dentro do vaso pode ter conseqüência s mais graves). O efeito sobre a circulação pode ser sinérgico ou antagônico.8 O veneno ofídico provoca também alterações no sistema imunológico.9 DIAGNÓSTICO O quadro clínico varia em função do gênero da serpente. Venenos constituídos por diversas substâncias determinam efeitos distintos. Podem ser predominantemente de três tipos:7 a) coagulante e necrosante – botrópico b) hemolítico e neurotóxico – laquésico c) neurotóxico – elapídico e crotálico Os acidentes crotálico e elapídico não provocam habitualmente alterações que necessitem a intervenção do cirurgião vascular. Os acidentes botrópico e laquésico produzem quadro clínico semelhante.7 A intensidade dos sintomas e sinais dependem da quantidade de veneno. O acidente laquésico é classificado apenas como moderado ou grave. Muitas vezes, o diagnóstico clínico diferencial
  • 3. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 3 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro é feito apenas pelos sintomas vagais5 e até choque, mais comuns ao acidente laquésico. A repercussão poderá ser local e ou sistêmica caracterizando a gravidade do acidente7 (quadro 1). Quadro 1 - Acidente botrópico: classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada Manifestações Leve Moderado Grave Locais (dor, edema, equimose) Ausentes ou discretas Evidentes Intensas Sistêmicas (hemorragia grave, choque, anúria) Ausentes Ausentes Presentes Tempo de coagulação TC* Normal ou alterado Normal ou alterado Normal ou alterado Soroterapia (número de ampolas) SAB/SABC/S ABL 2 a 4 4 a 8 12 Via de administração intravenosa Extraído do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. MS/FNS. TC normal até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min.; TC = incoagulável: maior que 30 min. Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação da gravidade. SAB = soro antibotrópico/ SABC = soro antibotrópico-crotálico/ SABL = soro antibotrópico- laquético Dor e edema local podem surgir em maior ou menor grau. Nos casos leves, tais achados podem ser quase imperceptíveis (figuras 2) ou mais evidentes (figura 3). Alguns podem vir acompanhados de lesões cutâneas como flictenas (figura 4). Outros sinais locais são equimoses, bolhas, isquemia, necrose e até gangrena2,5,24 (Quadro 2). Algumas manifestações sistêmicas encontradas são náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e mais raramente choque. Entretanto, as manifestações sistêmicas mais marcantes estão relacionadas às alterações da coagulação. Epistaxes, equimoses, gengivorragias, hematêmese, hematúria e hemorragia uterina (em gestantes) podem ocorrer.7 As áreas mais comumente atingidas pelas picadas são os pés e mãos.5,8 Figura 2 – Fotografia mostrando discreto edema do 2º e 3º quirodáctilos direitos encontrados em um acidente botrópico leve. Figura 3 - Fotografia mostrando edema do e perna esquerda encontrados em um acidente botrópico moderado. Figura 4 – Fotografia mostrando flictenas em perna encontradas em um acidente ofídico moderado. Quadro 2 - Sintomatologia e complicações mais freqüentes encontradas em 3.139 casos de acidente botrópico atendidos no Hospital Vital Brasil. Sintomatologia Complicações Dor 95,6% Necrose 16,5% Edema 95,4% Abscesso 11,0%
  • 4. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 4 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Equimose 56,1% Choque 0,7% Flictenas 13,8% Amputação 0,7% Morte 0,3% Complicações Complicações sistêmicas como choque e insuficiência renal aguda podem ocorrer.15 O choque é raro e de patogênese multifatorial. Coexistem mecanismos envolvendo liberação de substâncias vasoativas, perda de líquido pela depleção volêmica da hemorragia e pela retenção na área do edema.7,8 A ação direta de substâncias do veneno nos rins, microtrombose de capilares, desidratação, hipotensão arterial ou choque são fatores que levam à insuficiência renal aguda.25 Coagulação intravascular disseminada é uma complicação freqüentemente fatal.26 Complicações locais15,24 podem acompanhar a evolução das lesões. Abscessos ocorrem em 10 a 20% das picadas (figura 5). Sejam em decorrência de bactérias da boca da serpente, da pele do acidentado ou de agentes contaminantes colocados inadvertidamente sobre o local da picada.7 As bactérias mais encontradas são: Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia sp., Enterobacter sp., Escherichia coli, Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e Bacteroides sp.3,4 Trombose venosa e embolia pulmonar são complicações raras. Quando ocorrem, parecem decorrer da inoculação do veneno diretamente na veia.26 A necrose é devida principalmente a ação das enzimas proteolíticas e fatores como a isquemia provocada por lesão vascular, trombose arterial, infecção síndrome de compartimento e uso indevido de torniquetes7,24 que podem agravar a isquemia e conseqüentemente estender a área de necrose1 (figuras 6 e 7). A síndrome de compartimento27,28 é um desfecho que pode ocorrer em casos graves, como conseqüência da compressão neuro- vascular pelo edema e como resultante da rabdomiólise.14,15 A extremidade afetada apresenta edema volumoso, dor intensa, parestesias, diminuição da temperatura, cianose, os pulsos podem estar ausentes e défcit motor (figura 8). Numa série de 13 casos de acidentes por B. moojenii,28 medindo entre 80 e 147 cm de comprimento, foi relatado síndrome compartimental e infecção em mais da metade dos casos. Isto portanto, só ocorreu com serpentes consideradas de grande tamanho. Sem dúvida é uma entidade grave que deve ser prontamente identificada e tratada para evitar a perda do membro. Figura 5 - Eritema e edema e edema na região medial do pé direito encontrados em um acidente ofídico moderado. A gangrena2,5,15 pode ser a mais temida complicação para a extremidade, sendo habitualmente resultante de acidentes graves com as complicações supramencionadas (figuras 9 e 10). Fatores prognósticos para amputação em decorrência do acidente botrópico, foram descritos num estudo envolvendo 3.139 pacientes.2 Nesta série apenas 21 (0,67%) foram submetidos à amputação. Foi encontrado uma relação significativa entre o mês e a hora do acidente, o tamanho da cobra, a região anatômica atingida, a ocorrência de sangramento sistêmico e falência renal. Os fatores de
  • 5. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 5 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro risco29 para amputação identificados foram: pacientes picados no dedo entre 00:00 e 12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de comprimento, que desenvolveram flictenas e abscessos no local da picada, sangramento sistêmico e ou falência renal foram mais comumente levados à amputação. Num outro estudo feito no estado do Amazonas,5 onde praticamente metade dos acidentes ofídicos pertenciam ao grupo laquésico – as maiores serpentes da América – encontrou-se uma taxa de amputação bem superior (10,5%). Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente de acidente laquético grave, vista lateral. Figura 7 – Necrose extensa da perna esquerda decorrente de acidente laquético grave, vista medial. Exames complementares Os exames complementares a serem solicitados são bastante si mples.7 O tempo de coagulação (TC), que é de grande importância, baixo custo e fácil realização, é útil para a elucidação diagnóstica e acompanhamento destes casos. O valor poderá estar normal (até 10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou incoagulável (>30 min). Após a terapia com soro anti-botrópico deve-se fazer o controle até a sua normalização. Picadas de bothrops jovens, menores que 50 cm de comprimento podem ocasionar sangramento mais graves15 ou ser a incoagulabilidade sanguínea o único ponto de relevância no diagnóstico.7 É interessante salientar, que o tempo de sangramento (TS) não se altera. O hemograma geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda. A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada nas primeiras horas e pode ocorrer plaquetopenia.13,16,19 O sumário de urina pode revelar hematúria, proteinúria e leucocitúria.7 TRATAMENTO O tratamento deve ser instituído o mais rápido possível. Medidas de suporte geral incluem manter elevado e estendido o membro afetado, utilizar analgésicos, hidratação procurando manter o débito urinário entre 30 a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na criança.7 Quando houver evidência de infecção,3 deve-se instituir antibioticoterapia adequada. A prevalência de bactérias gram-negativa s e anaeróbios, permite a utilização do cloranfenicol como uma opção segura e de baixo custo. Clindamicina e aminoglicosídeos4 podem ser empregados se houver necessidade de uma terapia mais potente. Devido a ocorrência de Streptococcus do grupo D, em casos mais leves a ampicilina ou penicilina G podem ser uma alternativa. Pelo risco de contaminação, deve-se também verificar o estado da vacinação para tétano.8 Embora alguns profissionais utilizem heparina sistematicamente no tratamento dos acidentes botrópicos, isto só se justifica em caso de trombose venosa profunda26 comprovada por flebografia ou dúplex scan. A ação coagulante é rápida, normalmente prevalecendo os efeitos anticoagulantes.7,30 O risco de trombose entretanto é maior quando há inoculação de grande quantidade de veneno diretamente dentro da veia.30 O edema,1,18 às vezes acentuado, costuma ser conseqüência da intensa atividade inflamatória e proteolítica do veneno5,8,27 e não de trombose venosa. Além disto, estudos revelam que a heparina é incapaz de neutralizar a ação trombínica dos venenos ofídicos.31,32 Tratamento específico A soroterapia específica ou com soro polivalente é o ponto mais importante da
  • 6. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 6 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro tratamento7,14 (Quadro 1). Entretanto, o soro é apenas um neutralizador do veneno, não determinando a regeneração das hemácias, do endotélio ou dos tecidos em geral, mas evita a progressão destes fenômenos. Apenas as alterações neurológicas podem regredir porque não há lesão anatômica. Atualmente emprega- se uma dose menor que no passado. Isto deveu-se a estudos realizados com doses menores que garantiram resultados satisfatórios com doses menores e conseqüentemente, menos efeitos adversos e redução dos custos.33,34 Tratamento das complicações locais A presença de edema maciço, dor intensa, acentuada à palpação do compartimento afetado, tensão muscular, cianose e redução ou ausência de pulsos, podem compor o quadro de síndrome compartimental.27,28 Deve-se – como em qualquer quadro similar de origem vascular – imediatamente proceder a realização da fasciotomia descompressiva27 (figura 11) para evitar a ocorrência de lesões permanentes ou ameaça à viabilidade da extremidade. Entretanto, atenção especial deve ser dada às condições de hemostasia. Transfusão de sangue, plasma fresco ou crioprecipitado, podem ser necessários.7 Figura 8 – Compartimento com flictenas. Figura 9 – Gangrena do membro superior direito decorrente de acidente ofídico grave, vista dorsal. Figura 10 – Gangrena do membro superior direito decorrente de acidente ofídico grave, vista volar. Figura 11 – Fasciotomia tardia Figura 12 – Faciotomia com necrose superficial em criança. Fugura 13 – Fasciotomia com necrose superficial em criança.
  • 7. Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 7 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior esquerdo, lesão mostrada na figura 7, vista medial. Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior esquerdo, lesão mostrada na figura 6, vista lateral. Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve ser removido (figuras 14 e 15) da maneira tradicional, assim como os abscessos devem ser amplamente drenados. Nos casos de gangrena, deve-se proceder à amputação de forma clássica. Gangrena costuma ocorrer mais freqüentemente nas picadas que atingem os dedos. CONSIDERAÇÕES FINAIS O acidente ofídico é um desafio para a qual o cirurgião vascular deve estar habilitado, haja vista as implicações para o sistema circulatório e a coagulação. O fato de este evento ter uma ampla distribuição geográfica no nosso país, acometer principalmente as camadas sociais mais baixas, em geral trabalhadores rurais que nem sempre têm acesso a especialistas, e habitualmente atingir as extremidades do corpo, reforçam ainda esta necessidade. O quadro clínico caracterizado por alterações freqüentemente encontradas em outras vasculopatias reveste -se de especial importância no diagnóstico e terapia adequada. Limitar o dano biológico com uma abordagem correta utilizando os conhecimentos já dominados pelo cirurgião vascular, depende apenas de uma mínima familiarização com a etiopatogenia do acidente ofídico. REFERÊNCIAS 1. Amaral CF, Da Silva OA, Goody P, Miranda D. Renal cortical necrosis following Bothrops jararaca and B. jararacussu snake bite. Toxicon 1985;23(6):877-85. 2. Barravieira B. Venenos: aspectos clínicos e terapêuticos dos acidentes por animais peçonhentos. Rio de Janeiro: EPUB, 1999, 411p. 3. Bauab FA, Junqueira GR, Corradini MC, Silveira PV, Nishioka S de A Clinical and epidemiological aspects of the 'urutu' lance-headed viper (Bothrops alternatus) bite in a Brazilian hospital. Trop Med Parasitol 1994;45(3):243-5. 4. Borges CC, Sadahiro M, Santos MC. Aspectos epidemiológicos e clínicos dos acidentes ofídicos ocorridos nos municípios do Estado do Amazonas / Epidemiological and clincal aspects of snake accidentes in the municipalities of the State of Amazonas, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 1999;32(6):637-46. 5. Bozola AR, Marteleto LFN, Fernandes CD, Mata PF, Poliselli C. Fasciotomia em acidente ofídico botrópico / Fasciotomy in bothropic ophidic accident. J Bras Med 1995; 69(1):158-65. 6. Cardoso JL, Fan HW, Franca FO, Jorge MT, Leite RP, Nishioka SA, Avila A, Sano-Martins IS, Tomy SC, Santoro ML Randomized comparative trial of three antivenoms in the treatment of envenoming by lance-headed vipers (Bothrops jararaca) in Sao Paulo, Brazil. Q J Med 1993;86(5):315-25. 7. Estrade G, Garnier D, Bernasconi F, Donatien Y. [Pulmonary embolism and disseminated intravascular coagulation after being bitten by a Bothrops lanceolatus snake. Apropos of a case]. Arch Mal Coeur Vaiss 1989;82(11):1903-5. 8. Jorge MT, Cardoso JL, Castro SC, Ribeiro L, Franca FO, de Almeida ME, Kamiguti AS, Santo-Martins IS, Santoro ML, Mancau JE. A randomized 'blinded' comparison of two doses of antivenom in the treatment of Bothrops envenoming in Sao Paulo, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 995;89(1):111-4. 9. Jorge MT, Mendonça JS, Ribeiro LA, Silva ML, Kusano EJ, Cordeiro CL. Bacterial flora of the oral cavity, fangs and venom of Bothrops jararaca: possible source of infection at the site of bite].Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990;32(1):6 -10. 10. Jorge MT, Ribeiro LA [Effect of reduction in the Bothrops antivenin dose administrated in patients
  • 8. Versão preliminar Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 8 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro bitten by the Bothrops snake]. Rev Assoc Med Bras 1994;40(1):59-62. 11. Jorge MT, Ribeiro LA, da Silva ML, Kusano EJ, de Mendonca JS. Microbiological studies of abscesses complicating Bothrops snakebite in humans: a prospective study. Toxicon 1994;32(6):743-8. 12. Jorge MT, Ribeiro LA, O'Connell JL. Prognostic factors for amputation in the case of envenoming by snakes of the Bothrops genus (Viperidae). Ann Trop Med Parasitol 1999;93(4):401-8. 13. Kamiguti AS, Cardoso JL, Theakston RD, Sano- Martins IS, Hutton RA, Rugman FP, Warrel DA, Hay CR. Coagulopathy and haemorrahage in human victims of Bothrops jararaca envenoming in Brazil. Toxicon 1991;29(8):961-72. 14. Kamiguti AS, Matsunaga S, Spir M, Sano-Martins IS, Nahas L. 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  • 9. Versão preliminar Ofidismo Marcelo Araújo 16/05/2003 Página 9 de 9 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 10 de outubro de 2000. Como citar este capítulo: Araújo M. Ofidismo. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre o autor: Marcelo Araújo Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus, Brasil Endereço para correspondência: Rua Rui Barbosa 376/801 45600-901 Itabuna, BA Fone: +73 214 2200 Correio eletrônico: marcelo_araujo_@hotmail.com