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- 1. GENERALIDADES Y MANEJO TERAPEÚTICO DE LA PSORIASIS Cristian Blanco Torrecilla María Diamanti CS Almozara
- 2. EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad cutánea inflamatoria crónica Muy frecuente (1-3% población) Incidencia bimodal Causa desconocida (?) Antecendentes familiares (1/3) Curso crónico enfermedad incurable aunque controlable Gran variabilidad clínica y evolutiva Gran impacto en la calidad de vida
- 3. ETIOLOGÍA Factores genéticos + situaciones desencadentantes Factores genéticos: poligénica con importante agregación familiar (HLA-CW6, y HLA-DR7) Factores desencadenantes: Traumatismos Infecciones Fármacos Psicológicos Climáticos Endocrino y metabólicos
- 4. PATOGENIA H I N I F P I E L R T P R A L D A O S I I N A F L D A E M A R T M O I R C I A O
- 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA Descamación (formación de escamas) Proliferación rápida Alteraciones de la diferenciación de los queratinocitos Vasodilatación, permeabilidad Inflamación (neutrófilos, CD, monocitos, linfocitos T, células NK)
- 6. DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración física Anatomía patológica solo en casos dudosos Escalas de extensión de enfemedad: PASI = Psoriasis area severity index (subjetivo por parte del examinador) DLQI = Dermatology Life Quality Index (subjetivo por parte del paciente)
- 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS No es contagiosa Afecta a piel y mucosas Lesiones cutáneas Pápula o placa eritematodescamativa Signo de la bujía, membrana Duncan-Dulckley, signo Auspitz Lesiones mucosas infrecuentes Lesiones ungueales 20-40 % casos Más frecuentes en manos que en pies Artritis psoriásica Abordaje interdisciplinar (AP + Derma + Reuma) En 7% de pacientes Diferentes formas
- 8. PATRONES DE PRESENTACIÓN Psoriasis en placas Psoriasis en gotas Psoriasis eritrodérmica Psoriasis pustulosa Psoriasis palmo-plantar Psoriasis acral Psoriasis invertida Psoriasis de cuero cabelludo
- 9. PSORIASIS EN PLACAS Forma más frecuente Placas 1-30 cm: cualquier zona de la piel (rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo) Duración hasta meses o años Brotes sucesivos: extensión a tórax y extremidades Confluencia de lesiones Grandes placas con bordes geográficos: Psoriasis gyrata Zona central más clara: Psoriasis anular
- 12. PSORIASIS EN GOTAS Pequeños puntos <1 cm localizadas preferentemente en tronco Prurito ocasional Niños y jóvenes Aparición brusca tras padecer infección estreptocócica de vías respiratorias superiores Duración 2-3 meses - Desaparición espontánea (salvo en casos de brotes recurrentes)
- 15. PSORIASIS ERITRODÉRMICA Lesiones generalizadas (>90% superficie) Afectación sistémica (fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico) Aparición tras: psoriasis vulgar (zonas de piel sana) brote de psoriasis pustulosa período de intolerancia al tratamiento
- 18. PSORIASIS PUSTULOSA Aguda e infrecuente Junto con otros tipos de psoriasis tras factores desencadenantes Placas eritematosas Pequeñas pústulas estériles Curso ondulante (forma de psoriasis previa / eritrodérmica) Afectación estado general - Alteración pruebas complementarias Sin tratamiento correcto Puede ser mortal (hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratación e infecciones)
- 21. PSORIASIS PALMO- PLANTAR Brotes de pústulas estériles sobre base eritematosa, simétricamente en palmas, plantas y talones Pústulas Grandes lagos de pus Escamas y costras marrones Callosidades amarillentas Fisuras muy dolorosas e invalidantes Ocasionalmente dolor torácico medio por osificación del cartílago entre clavícula-1ª costilla-esternón
- 24. PSORIASIS ACRAL Extraña e infrecuente Erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo manos) Extensión proximal Destrucción y pérdida de uñas En casos muy evolucionados Osteolisis falange distal
- 27. PSORIASIS INVERTIDA Afectación grandes pliegues cutáneos (axilares, genitocrurales, interglúteos, submamarios) y ombligo Placas eritematosas intensas, uniformes, lisas, brillantes, de bordes definidos sin escamas Ocasionalmente fisura dolorosa en el fondo del pliegue con riesgo de sobreinfección Frecuente coexistencia con psoriasis vulgar
- 32. ARTROPATÍA PSORIÁSICA Diferentes patrones: Oligoartritis asimétrica Poliartritis simétrica parecida a AR (FR neg) Afectación IFD (onicopatia) Artritis mutilante Afectación axial tipo EA Características generales Rigidez matutina Afectación ungueal Dolor articular Entesitis Dactilitis (dedos en salchicha) Síntomas constitucionales
- 35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I Psoriasis vulgar: Eczema numular, parapsoriasis, micosis fungoide, enfermedad de Bowen, pitiriasis rubra pilaris, neurodermitis, tiña corporis Psoriasis cuero cabelludo: Tiña capitis, ,dermatitis seborreica Psoriasis cuero cabelludo: Intértrigo candidiásico, tiña cruris, eritrasma Psoriasis palmoplantar: Eczema de contacto, tiña pie/mano, clavos sifilíticos, queratodermia palmoplantar,
- 36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II Psoriasis ungueal: Liquen plano, onicodistrofia, paroniquia crónica Psoriasis pustulosa de la mano Panadizo herpético, tiña de la mano, paroniquia candidiásica Psoriasis eritrodérmica: Síndrome de Sezary, eczema atópico Psoriasis pustulosa: Pustulosis exantemática, eritema anular centrífugo
- 37. TRATAMIENTO Medidas generales Tratamiento tópico Corticoides Derivados Vitamina-D Retinoides (Tazaroteno) Tacrolimus Ac. Salicílico Antralina Breas Fototerapia Tratamiento sistémico Retinoides Citostáticos Corticoides Ciclosporina Terapia biológica
- 40. TRATAMIENTO TÓPICO – DERIVADOS VIT D
- 44. TRATAMIENTO TÓPICO TACROLIMUS Y PIMECROLIMUS
- 46. TRATAMIENTO TÓPICO – ÁCIDO SALICÍLICO
- 52. FOTOTERAPIA Radiaciones electromagnéticas no ionizantes, especialmente del espectro ultravioleta B (UVB) y A (UVA) Bastante efectivo, salvo en forma pustulosa y eritrodérmica No tratamientos prolongados incidencia de Ca escamoso y melanoma Fototerapia: Uso de dosis crecientes de UVB Los + usados banda estrecha Indicado en placas crónicas que no responden a tratamiento tópico Psoriasis en gotas Fotoquimioterapia. Radiaciones asociadas a fármacos La más clásica: PUVA. Asocia psoralenos tópicos o por vía oral Otra opción: Combinación de luz UVB con alquitrán o antralina
- 54. RETINOIDES - ACITRETINA Derivado de vitamina A sin efecto inmunosupresor Psoriasis palmoplantar, en placas y pustulosa Inicio lento (4-12 s) y efecto máximo en 3-6 meses Vía oral Efectos secundarios: Mucositis , fotosensibilidad, dislipemia, alopecia, pseudotumor cerebri Contraindicaciones Teratógeno no embarazo 2-3 años Seguimiento Anamnesis y exploración física Test embarazo Bioquímica, hemograma, perfil lipídico, hepático, renal
- 56. CITOSTÁTICOS - METOTREXATE Inmunosupresor Psoriasis pustulosa, en placas, artritis psoriásica y eritrodermia psoriásica Inicio en 4-8 semanas con eficacia moderada Vía oral o subcutánea Efectos secundarios Hematológicos, hepáticos e insuficiencia renal Contraindicaciones Riesgo fetal y materno así como ancianos Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis y exploración física Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales y Mantoux
- 59. CICLOSPORINA Inmunosupresor Psoriasis pustulosa, en placas así como rescate o en combinación Acción rápida (4 semanas) con reaparición precoz Vía oral-Dosis según función renal y TA Efectos secundarios Nefrotoxicidad, HTA, mialgias, hipertricosis Contraindicaciones Embarazo Riesgo en ancianos, inmunodeprimidos, obesos, tto con PUVA… Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis, exploración física y TA Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales y Mantoux
- 62. TERAPIA BIOLÓGICA Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) Ac monoclonal humano inhibidor de las interleucinas IL-12 / IL-23: Ustekinumab (Stelara)
- 63. INFLIXIMAB Efecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásica Iv en hospital de día con acción rápida Efectos secundarios Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusional Contraindicaciones TBC e inmunosupresión Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad desmielinizante Embarazo Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis, exploración física Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales , Mantoux y ANA
- 66. ETANERCEPT AntiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásica Administración subcutánea Efectos secundarios Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción local Contraindicaciones TBC e inmunosupresión Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad desmielinizante Embarazo (categoría B) Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis, exploración física Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales , Mantoux y ANA
- 69. ADALIMUMAB Efecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde y artritis psoriásica Acción rápida y administración subcutánea Efectos secundarios Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción local Contraindicaciones TBC e inmunosupresión Insuficiencia cardíaca congestiva Embarazo Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis, exploración física Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales , Mantoux y ANA
- 72. USTEKINUMAB AntiTNF Psoriasis en placas rebelde a tto clásico y a otros antiTNF Acción rápida con administración iv en hospital de día Efectos secundarios Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusional Contraindicaciones TBC e inmunosupresión Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad desmielinizante Embarazo Vacunas agentes vivos Seguimiento Anamnesis, exploración física Bioquímica, hemograma, perfil hepático, función renal Serologías virales , Mantoux y ANA
- 75. PRONÓSTICO Evolución imprevisible 80% durante toda la vida de manera continua o intermitente Eritrodérmica y pustulosa peor pronóstico Afecta a calidad de vida Riesgo aislamiento social y rechazo vigilar posible necesidad terapia psicológica
- 76. CASOS CLÍNICOS Agradecimiento especial a Dra Estrella Simal por aporte de los casos
- 77. ETANERCEPT. CASO CLÍNICO INICIO TRATAMIENTO
- 84. 4 MESES SIN TRATAMIENTO INICIO NUEVO TRATAMIENTO
- 87. 24 SEMANAS DE TRATAMIENTO
- 88. ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO Inicio tratamiento PASI 9
- 89. ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO 2 meses de tratamiento PASI 1,6
- 90. ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO 3 ½ meses tratamiento PASI 0,4
- 91. INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO Inicio tratamiento.PASI: 24
- 93. INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO Semana 6. (3 dosis tratamiento)
- 94. INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO PASI: 1,2
- 95. BIBLIOGRAFÍA Calvin O. McCall, Thomas J.Lawley. Eccema, psoriasis, infecciones cutáneas, acné y otros trastornos cutáneos frecuentes. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mexico: Interamericana; 2006. p.324-332 L Puig, X Bordas, JM Carrascosa, E Daudén, C Ferrándiz, J M Hernanz, JL López-Estebaranz , JC. Documento de consenso sobre la evolución y tratamiento de la psoriasis moderada/grave del grupo español de Psoriasis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2009; 100(04) :277-86 Guías clínicas Fisterra sobre Psoriasis (consultada el 7/12/2011) Psoriasis.org [homepage on the Internet]. Psoriasis, formas de psoriasis y tratamientos [consultado el 14/12/2011]. Available from: http://www.psoriasis.org/Page.aspx?pid=1499 Google.es [homepage on the Internet]. Diversas imágenes de psoriasis (especificando subtipos) [consultado el 14/12/2011 y 15/12/2011 y ]. Available from: http://www.google.es/imghp?hl=es&tab=wi J. H. Saurat, et al: «Champion Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis», en Br J Dermatol. 158: 435-436, y 558-566, 200.