1. EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN
LA EPOC
Caridad Matilla Gasull R-1 MFyC
C.S. Torreramona/SII

2. DEFINICION DE EPOC
• Limitación al flujo aéreo no completamente
reversible, progresiva ,que se asocia a una
respuesta inflamatoria anómala del pulmón a
partículas o gases nocivos especialmente al
humo del TABACO.

3. Datos Epidemiologicos
• Aproximadamente 10% de >40 años
• Estimado el 70% sin diagnosticar
• 5ª causa de muerte en hombres y 6ª en
mujeres en España
• Coste total asociado a EPOC 2% presupuesto
SNS, aproximadamente 3.000 mill.euros/año

4. Diagnostico de EPOC
Sospecha clínica fundamentada en:
Edad> 40 años
Tabaquismo(1 caja/día +10 a)y/o otras exposi-
ciones nocivas
Síntomas típicos: Tos crónica, espectoración y
disnea
Espirometría con PBD:
FEV1/FVC <70%
FEV1< 80%

5. - La Rx tórax en la EPOC no es diagnóstica
- Sirve principalmente para descartar otras patologías
importantes como TBC.

6. Espirometria en la EPOC

7. Definicion de la Gravedad de la EPOC
Clasificacion GOLD basado en FEV1
Estadio FEV1/FVC FEV1
I Leve <0.70 >= 80%
II Moderado <70.0 50-80%
III Grave <70.0 30-50%
IV Muy Grave <70.0 <30% 0<50% con I.R.Cr o
I.C.Dcha
INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio)
Puntos BODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Cinta 6’ en metros >350 250-349 150-249 <150
Escala disnea 0-1 2 3 4
I.M.C. >21 <21 - -

8. Indice BODEX (cambia distancia caminada en cinta por
frec. de exacerbaciones graves
PuntosBODE 0 1 2 3
FEV1 >65 50-64 36-49 <35
Exacerbaciones 0 1-2 3 ó mas -
Escala disnea 0-1 2 3 4
IMC >21 <21 - -
Indice BODE-BODEX ( valor pronóstico)
Puntos BODE-BODEX Gravedad Mortalidad al año
0-2 Leve 20%
3-4 Moderada 30%
5-6 Grave 40%
7-10 Terminal 80%

9. Fenotipo Clinico
• Atributos o características de la
enfermedad, que sólos o
combinados, describen las diferencias entre
individuos con EPOC en relación a parámetros
que tienen significado clínico :
Síntomas, agudizaciones, respuesta a TTº
, velocidad de progresión o mortalidad.

10. Fenotipos de Interes Clinico en la EPOC
• 1- Enfisema-Hiperinsuflado
• 2- Mixto EPOC-ASMA
• 3- AGUDIZADOR
• Otros fenotipos menos frec.:
Declinador rápido
Bronquitis crónica
Sistémico
Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina

11. 1-Mixto EPOC-ASMA
Obstruccion no completamente reversible al flujo aereo
acompañada de sintomas o signos de una reversibilidad
aumentada de la obstruccion
Combinacion de los siguientes factores:
Historia de asma y/o atopia
Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada
eosinofilia en secreciones respiratorias y/o periferica
IgE elevada
Pruebas cutaneas a neumoalergenos positivas
Concentraciones elevadas de NO exhalado

12. 2Fenotipo Enfisema-hiperinsuflado
La presencia de
enfisema no se
Pacientes con ha asociado
disnea e Test de con mayor
intolerancia Datos difusion
riesgo de
al ejercicio funcionales agudizaciones,
como Enfisema en inferior al escepto si
de el estudio valor de coexiste con
sintomas hiperinsufla por TACAR. bronquitis
predominant referencia
es.
cion DLCO/VA
cronica,siendo
en este caso
ajustado clasificado
para la Hb. como
agudizador.

13. 3-FENOTIPO AGUDIZADOR
AGUDIZADOR: Todo paciente con EPOC que presente
dos o más agudizaciones al año separadas por al
menos 4 semanas, desde el final del tratamiento de la
agudización previa ó 6 semanas desde el inicio de la
misma en los casos que no han recibido tratamiento,
para diferenciar el nuevo evento de un fracaso
terapeútico previo.

14. Bases para definir el fenotipo
agudizador :Estudio ECLIPSE
Estudio prospectivo
observacional
2.138 pacientes con EPOC
mod-grave 3 años 23%
ninguna agudizacion
Se sugiere fenotipo
12% dos o + agudiz/año clinico diferencial por
.De estos +60% agudiz frec la existencia de mayor
en el 2º año y de ellos riesgo de
+70% agudizaciones en el morbimortalidad y la
3er año lo cual sugiere posibilidad de que
susceptibilidad individual a
sufrir descompensaciones precise TTº diferencial
frecuentes.
Idependiente de la
severidad da la EPOC

15. Morbimortalidad
Agudizaciones frec (agudizadores) consecuencias
acumulativas
Relacion entre exacervaciones frecuentes y el
deterioro de la calidad de vida relacionada con la
salud(CVRS).
Manifestaciones extrapulmonares:depresion
, miopatia,infarto de miocardio,ERGE.
Deterioro acelerado de la funcion pulmonar.
Empeoramiento indice BODE.
Aumento de riesgo de muerte a medida que
aumentan las agudizaciones con independencia
de la enf basal.

16. Factores de Riesgo asociados a
agudizaciones repetidas
Edad avanzada
Gravedad de la EPOC
Mayor disnea basal
Bajo FEV1
Baja PaO2
Historial de Agudizaciones Previas
Inflamacion
Mayor inflamacion en la via aerea
Mayor inflamacion sistemica
Carga Bacteriana ( fase estabilidad)
Hipersecrecion mucosa bronquial cronica
Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
Cardiovascular
Ansiedad /depresion
Miopatia
Enf por reflujo gastresofagico

17. Mecanismos subyacentes al Fenotipo
Agudizador
• Susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.
• Hipersecreción bronquial-Bronquitis crónica: Se asocia con mayor riesgo
de hospitalización en hipersecretores. La expectoración crónica es un
marcador destacado de agudización. También se asocia a mayor
inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.
• Inflamación-infección bronquial crónica latente-bronquiectasias: Lecho
favorable para nuevas reagudizaciones.
• Autoinmunidad: No datos concluyentes.
• Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas: Casi el 30% de las
agudizaciones graves presentan síntomas sugestivos de insuficiencia
cardíaca y con frecuencia elevación de las troponinas.
• Susceptibilidad individual genética:
– Diferencias en la expresión del genotipo dependiente de la proteína CCL1C:
Factor quimiotáctico para los monocitos y macrófagos.
– Polimorfismos en la MBL2: Proteína del sistema inmune innato que activa el
complemento.

18. Hipótesis Inflamación-Infección-BQ
Tabaco Adquisicion
nueva cepa
bacteriana
Inflamacion
Microaspiracion
Infeccion Aguda(germen
no erradicado)
Daño estructural :
Bronquiectasias
Infeccion bronquial
latente
Mayor inflamacion
Adquisicion Infeccion Aguda
nueva cepa (germen no
bacteriana erradicado)
Agudizaciones de
Repeticion

19. Diagnostico del Fenotipo Agudizador
• Identificar DOS o MAS agudizaciones por AÑO
• AGUDIZACION: Empeoramiento agudo y
mantenido de la sintomatología del enfermo
respecto a su situación basal mas allá de la
variabilidad diaria .Cursa con aumento de
disnea, cambios en la tos y/o en la cantidad o
calidad de la expectoración o cualquier
combinación de estos tres síntomas , requiriendo
de un CAMBIO EN SU MEDICACION HABITUAL

20. Objetivos del TTº de la EPOC
• Disminuir los síntomas
• Prevenir la progresión
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Prevenir y tratar las agudizaciones
• Reducir la mortalidad
• Prevenir y disminuir los efectos 2º adversos del
ttº

21. Tratamiento Gral del Paciente Estable
Eliminar habito tabquico -
Broncodilatadores de accion prolongada B2:
Formoterol 1-2 puls/12h
ó Salmeterol 2 inh/12h
ó Indacaterol 1cp inh/24h
O/Anticolinergicos:
Tiotropio 1cp inh/24h
Programa de ejercicio fisico regular
Vacunacion neumococo y antigripal anual
Valorar comorbilidades.

22. Según Fenotipo:
Fenotipo Enfisematoso: Asociación
precoz de broncodilatadores: Indacaterol
(B2 ac.larga) + Tiotropio/24h.
A partir de grado moderado valorar
Teofilinas y cirugía
Fenotipo Mixto: C.Inh. desde inicio+B2 larga
duración.
Grado grave :triple terapia:C.Inh+B2 larga
durac.+Tiotropio

23. Agudizador Frecuente :
(cualquier fenotipo con más de 2
agudizaciones)
• Con inflamación eosinofílica: C. Inhalados+B2
acción larga.
• Inflamación neutrofilica:Inhibidores de la
Fosfodiesterasa IV(ROFLUMILAST).
• Esputo purulento en f. estabilidad: Quimiopro-
filaxis Ab(moxifloxacino 400mg 5 dias /8
semanas) Disminución de 45% de agudizaciones sin
aumento significativo de resistencias .

24. Otras consideraciones:
• Corticoides: Sugerencia de más riesgo de
Neumonía con ciertos C.I.( Fluticasona) Alerta
FDA no confirmada.
• Los corticoides orales no están indicados en el
tratamiento del paciente estable en ningún
caso.
• F. Mucolíticos: Beneficios globales
insignificantes. No se recomienda su
administración

25. Conclusiones:
• Concepto de fenotipo como diferenciador de
pacientes.
• Importancia del fenotipo agudizador por su
elevada morbimortalidad.
• Evaluación mas real de la gravedad del
paciente con valor pronóstico.
• Individualización del tratamiento.

26. Bibliografía
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