1. MANEJO DE LA
EPÍXTASIS
EN
ATENCION PRIMARIA
María A. Ruíz Perez
Mª Isabel Liceras Fuster
C.S. San José Centro

2. INTRODUCCIÓN
 Se trata de las hemorragias que se originan en las fosas nasales.
 Más del 60% de la población ha tenido al menos un episodio
 Aunque solo el 6% precisa atención médica.
 Son más frecuentes en :
 < de 10 años
 > de 50 años
 En general se trata de un proceso banal, pero en ocasiones puede ser
signo de un proceso grave y puede llegar incluso a afectar al estado
general del paciente.

3. FISIOLOGÍA NASAL
Cuatro son las funciones principales de las fosas nasales:
 Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y
viene de los pulmones.
 Filtro de partículas.
 Función olfatoria.
 Función acondicionadora: humedifica y calienta el aire
inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta los
alvéolos.

4. VASCULARIZACIÓN

5. VASCULARIZACIÓN

6. TIPOS DE EPISTAXIS
 ANTERIOR
La hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, corresponde al
90% de todas las epístaxis, procede generalmente del plexo de
Kiesselbach, área formada por la anastomosis de arterias originadas en
la carótida externa.
La mayoría de leve a moderada cuantía y son más frecuente en niños y
jóvenes, fáciles de solucionar y de buen pronóstico

8. Área de Kiesselbach

9. Epistaxis anterior

10. TIPOS DE EPISTAXIS
 POSTERIOR
El sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un control
más problemático, suele originarse en las áreas vascularizadas por la
arteria esfenopalatina y arterias etmoidales.
Es difícil de visualizar el sitio de la hemorragia. Suele ser de moderada o
gran cuantía, menos frecuente que la anterior (10%), la mayoría se
presenta en pacientes adultos y es de más difícil solución

11. ETIOLOGÍA DE EPISTAXIS
LOCALES (33,5%):
o Idiopáticas
Episodios recurrentes de epístaxis idiopáticas en los niños.
o Traumatismos:
Microtraumas (hurgarse en la nariz)
Contusión nasal y/o fracturas nasales
o Rinitis alérgicas o virales
o Factores ambientales
Altitud y sequedad (calefacción y aire acondicionado)

12. Epistaxis tras traumatismo

13. ETIOLOGÍA DE EPISTAXIS
LOCALES
o Tumores de cavum, fosas y senos para nasales
o Sinusitis crónica
o Cuerpos extraños nasales
o Fármacos
Budesonida tópica, descongestionantes nasales, cocaina.
o Pólipo del tabique nasal, perforación septal

14. Cuerpo extraño

15. Pólipo nasal

16. CAUSAS DE EPISTAXIS
GENERALES (66,5%)
o Infecciosas
Coriza, gripe, etc.
o Cardiovasculares
HTA
o Hematológicas
• Fármacos: antiagregantes/anticoagulantes orales
• Trombopatía, leucemia, hemofilia
• Telangiectasia hemorragica familiar de Rendu-Osler
o Otras enfermedades
Nefropatías, hepatopatías

17. CONDUCTA
La evaluación inicial debería centrarse más en el paciente que en el
sangrado.
Las alteraciones en el estado general, signos vitales o función
respiratoria señalan cuadro grave.
Es necesario realizar una anamnesis completa exhaustiva y dinámica
con el objetivo de determinar los factores desencadenantes locales o
sistémicos

18. ANAMNESIS
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• Discrasias sanguíneas: Trombopatías, hemofilias…
 ANTECEDENTES PERSONALES:
• Episodios previos y tratamientos: anticoagulantes orales, AAS…
• Preguntar por tumores conocidos, infecciones, enf.
coronaria, HTA, EPOC, que podrían exacerbarse por
pérdidas sanguíneas.
• Cirugías previas de cabeza y cuello (aneurismas)
 ENFERMEDAD ACTUAL:
• Circunstancias de aparición, duración volumen de la
hemorragia y frecuencia

19. ANAMNESIS
 EDAD Dato esencial para establecer el diagnóstico etiológico:
o Epistaxis en la infancia:
• Inflamación de la mucosa (catarros ..)
• Cuerpos extraños
• Traumatismos (rascado en la zona de Kiesselbach)
• Epistaxis esencial
o Epistaxis en la pubertad (ligados alt. Endocrinas)
• Enf. de Werlhoff
• Angiofibroma juvenil
• Desviación de tabique nasal

21. ANAMNESIS
 EDAD
o Epistaxis en el adulto
 Causas generales
• HTA
• En el embarazo
 Causas locales
• Ulcera trófica y perforación del tabique nasal
• Cuerpos extraños
• Tumores (rinorrea mucopurulenla fétida con estrias de
sangre)

22. EXPLORACIÓN FÍSICA
o Presión arterial
o Frecuencia cardiaca
o Coloración de piel y mucosas
o Rinoscopia y faringoscopia (es importante localizar el origen e intensidad
del sangrado). Si se acompaña de descarga purulenta descartar cuerpo extraño o
sinusitis aguda y si además obstrucción nasal pensar en un tumor nasal
o Diagnóstico diferencial
Lo más importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene
o no de los vasos de las fosas nasales. En este sentido nos obliga
a diferenciarla de:
- Hemoptisis.
- Hematemesis.
- Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe.

23. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
INICIALES
Ante una epistaxis simple y leve no precisa ningún examen
complementario
POSTERIORES
 Si es persistente, recidivante intensa o sospecha de enf. sistémica
valorar:
• Hemograma, pruebas de coagulación
• Rx (craneal, de senos paranasales y cavum [tumores])
SI ESTO ES NECESARIO SE DIFERIRÁ A UN CENTRO HOSPITALARIO
 Si el paciente está anticoagulado pedir el INR

24. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Medidas generales
 Tranquilizar al paciente
 Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante.
 Limpiar los coágulos mediante sonado o sonda de aspiración
 Si HTA, controlar 1º la epistaxis y posteriormente la PA
 Localizar la zona sangrante

25. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Compresión
Con el paciente sentado ligeramente inclinado hacia delante se
efectúa una compresión digital sobre las alas de la nariz durante
5-10´ Si no cede se colocará algodón empapado en agua
oxigenada (o tb oximetazolina al 0,05% o lidocaína 2% o epinefrina o
adrenalina 1:1000) Si no se soluciona valorar taponamiento

26. Compresión digital

27. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento anterior
Material necesario para un taponamiento anterior:
• Venda de gasa, guantes, gasas, algodón, vaselina
• Rinoscopio
• Pinzas en bayoneta o acodadas
• Linterna
• Jeringa con 10 ml de suero fisiológico
• Depresor lingual
• Agua oxigenada, anestesia, vasoconstrictores tópicos
• Tapón nasal tipo Merocel * o similares

28. Material para taponamiento anterior

29. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento anterior
 Con gasa orillada o en su defecto tiras de gasa
normal, impregnarlas con vaselina estéril o pomada antibiótica.
 Dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal (el
cual se sujeta con la mano izquierda)
 Con unas pinzas de bayoneta se dispone la gasa del suelo al techo
y de atrás adelante (como un acordeón) lo más prieta posible
rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible.
 El trozo sujeto con la mano izda. es el último en
introducirse, evitando así el deslizamiento de la gasa a
rinofaringe.
 Por el exterior se coloca un esparadrapo (evitando la expulsión del tapón)

30. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento anterior
 Sí se dispone de la esponja Merocel o similar (la colocación es más
rápida)
• 1º hacer sonar cada fosa
• Insertar la esponja
• Se humedece con suero fisiológico hasta taponar totalmente
la fosa nasal a la que se amolda
 Valorar varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de
sangrado posterior

31. Merocel

32. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento anterior
 El taponamiento se retira en 48 horas, aunque en pacientes
anticoagulados se deja de 4 a 7 días.
 Ante todo taponamiento hay que pautar cobertura
antiobiótica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media:
• Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas o
• Eritromicina 500/6 horas
 Analgesia Paracetamol o metamizol/ 6-8 horas

33. TAPONAMIENTO ANTERIOR

34. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento posterior
 Aunque se realiza en medio hospitalario con sondas especificas
para ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el método
para su realización ante epistaxis abundantes.
 Puede realizarse con una sonda Foley nº 14 ó nº 16 si es posible
(método más rápido sise conoce bien)
• Con el paciente acostado con una inclinación de 90º sobre la
camilla
• Se introduce suavemente la sonda con el balón no hinchado
por la ventana nasal correspondiente impregnada con
vaselina estéril hasta visualizarla en la orofaringe.

35. ACTITUD TERAPEÚTICA
 Taponamiento posterior
• Se introducen unos 10ml de aire en el balón
• Se retrae de forma suave el catéter contra la coana posterior
fijándolo al vestíbulo nasal
• Se comprueba si la presión del balón es suficiente valorando
a su vez si existen signos de sangrado en faringe.
• Si ha cesado se realiza un taponamiento anterior de las dos
fosas nasales
• Pautar cobertura antibiótica
• Remitir hospital para valoración y control por ORL

36. TAPONAMIENTO POSTERIOR
.

37. TAPONAMIENTO POSTERIOR
.

38. TAPONAMIENTO POSTERIOR
1.-Taponamiento posterior. Colocación de torunda con vasoconstrictor y anestésico tópico.

39. TAPONAMIENTO POSTERIOR
2.-Colocación de sonda Foley a través de fosa nasal

40. TAPONAMIENTO POSTERIOR
3.-Verificación de sonda Foley en la faringe

41. TAPONAMIENTO POSTERIOR
4.-Realización del taponamiento anterior.

42. TAPONAMIENTO POSTERIOR
5.-Protección de la columela y narinas con gasa

43. TAPONAMIENTO POSTERIOR
6.-Taponamiento posterior completo fijando sonda Foley en hemicara correspondiente

44. Catéter para taponamiento posterior

45. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO
• Rinitis aguda.
• Sinusitis maxilar y frontal.
• Hemotímpano.
• Otitis media aguda.
• Bacteriemia.
• Dificultad Respiratoria.
• Necrosis del tabique y de las alas nasales.
• Intoxicación por lidocaína o tetracaína.
• Otalgia.
• Cefalea.
• Sequedad de boca y garganta

46. COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO
• Edema nasal.
• Rinorrea serosanguinolenta.
• Febrícula.
• Dificultad para deglutir
Puede ser necesaria la valoración de un otorrinolaringólogo, un
hematólogo u otro especialista, según la situación del paciente, y
no sólo ante un taponamiento posterior, pues en muchos casos se
ha precisado de procedimientos más especializados, tales como:
embolización arterial, ligadura arterial quirúrgica o dermoplastia
nasal, entre otros.

47. PRINCIPALES CONSIDERACIONES
• No tratar una epistaxis como banal.
• Necesitan una mayor atención:
o Los pacientes mayores.
o Pacientes con epistaxis de repetición.
o Pacientes con factores de riesgo:
hipertensión, arterioesclerosis, coagulopatías.
• Debemos valorar el estado hemodinámico del paciente y colocar
una perfusión intravenosa de líquidos si se considera necesario.
• El taponamiento debe ser el más simple posible para controlar el
sangrado.

48. PRINCIPALES CONSIDERACIONES
• Todo taponamiento anterior y posterior requiere una pauta
antibiótica de cobertura y analgesia (evitando en lo posible
AINEs-aspirina).
• Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patología
pulmonar crónica se debe tener una mayor precaución, por el
riesgo de hipoxia.
• Tratar la causa que provocó la epistaxis.
• Remitir a nivel hospitalario si se considera necesario

49. FACTORES DE REMISIÓN A URGENCIAS - ESPECIALIDADES
HOSPITALARIAS (ORL, hematología, cirugía vascular, ...)
 Según valoración del sangrado y sus características: signos de
hipovolemia, duración, severidad, epistaxis recurrente o falta de
control del sangrado con tratamiento ya instaurado.
 Por evaluación de los factores de riesgo asociados: edad y/o
patologías sistémicas
(HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, anticoagulados, coagulo
patías, tumores nasales, trombocitopenias).
 Para control de taponamiento posterior.
 Por necesidad de monitorización de constantes vitales y/o
estudio hematológico

50. TRATAMIENTOS EN ORL
Ligadura Vascular
 Según el punto sangrante y solo en los casos en los que no se logra detener
la hemorragia por las medidas antes citadas.
 Ligadura arterias etmoidales (anterior y posterior).
 Ligadura arteria maxilar interna.
 Ligadura arteria carótida externa.
Inyección pterigopalatina
Un método que no requiere taponamiento nasal para detener la hemorragia
nasal posterior consiste en inyectar en la fosa pterigopalatina, a través del
conducto pterigopalatino, 3 ml de lidocaína con adrenalina 1:100 000 a los
efectos de bloquear la rama esferopalatina de la arteria maxilar interna

51. TRATAMIENTOS EN ORL
Embolización
La embolización terapéutica consiste en depositar en el lumen arterial, un material
destinado a provocar su obstrucción. Para obtener éxito en este procedimiento se
requiere de un radiólogo intervencionista, con acabados conocimientos de anatomía
vascular y que esté familiarizado con las técnicas de cateterismo y punción.
Además, se debe contar con un lugar adecuado, un buen equipamiento
radiológico, equipos de monitores, reanimación y personal entrenado en el manejo
de reacciones adversas .
A través de una arteriografía superselectiva de la arteria carótida externa o la
maxilar interna se introduce un émbolo de espongostán (gelfoam) o materias
plásticas que trombosan el vaso. Aunque con el tiempo se restablece la
circulación, solucionamos el problema en ese instante. Hoy en día se emboliza sólo
la rama terminal de la maxilar interna (esferopalatina) que es mejor tolerado por el
enfermo sin edema, ni dolor. De no ser realizado este método por personal
altamente especializado con medios sofisticados existen grandes riesgos de que el
trombo tome la vía de la carótida interna y llegar a producir complicaciones .

52. TRATAMIENTOS EN ORL
Técnicas quirúrgicas
En grandes varices a nivel de la mancha vascular se puede practicar una
resección subpericondrial del tabique nasal de Killiam, pues con la técnica
se contactan las dos mucosas y se producen una adherencia y una fibrosis
que colapsan dichos vasos.
En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber se usa la Dermoplastia Nasal que
consiste en una incisión a nivel del ala nasal, paralateronasal, mediante la
cual se extirpa la mucosa enferma de la parte anterior del tabique, del
cornete inferior y del meato medio, sustituyéndose por delgados injertos de
piel, uno para la pared externa nasal y otro para el tabique.
Hoy en día se usa con mayor éxito en esta enfermedad la embolización de la
Arteria Esfenopalatina y de la Facial

53. RECOMENDACIONES
 Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado.
 Dieta blanda y fría.
 Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol.
 Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días.
 Evitar estornudos enérgicos y si se estornuda hacerlo con la boca
abierta.
 No limpiarse la nariz en un par de días. Al hacerlo utilizar
preferentemente irrigaciones nasales salinas o una solución salina
doméstica (una cucharadita de sal en un litro de
agua, mezclarlo, hervir y aplicar el agua, ya tibia).
 Valorar uso de humidificadores de ambiente

54. RECOMENDACIONES
 En niños, cortar las uñas con frecuencia.
 En caso de hábito tabáquico, dejarlo: fumar seca e irrita las fosas
nasales.
 Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la
nuca o masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y
una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa
nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos
5 a 10 minutos, de forma firme y constante.
 Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay
un cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera
urgente.

55. ALGORITMO DEL MANEJO
ANAMNESIS Y EXPLORACION CLÍNICA
• Tranquilizar al paciente
• Colocarlo sentado con la cabeza inclinada hacia delante y abajo
• Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipo
de epistaxis
• Valorar estado hemodinámico (control TA y frecuencia cardiaca)
MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS
• Valorar la necesidad de perfusión intravenosa de liquidos
• Si es necesario hemograma y/o coagulación ---> HOSPITAL
• Limpieza de fosas nasales y compresión digital externa de 5-10´(gasa
impregnada en agua oxigenada o vasoconstrictores tópicos9
• Retirar a los 15´ y valorar orofaringe

56. SI NO CEDE
Taponamiento anterior Taponamiento posterior
• Gasa orillada con vaselina o • Ante epistaxis abundantes o
pomada antibiótica “ en situaciones urgentes:
acordeon” Taponamiento posterior con sonda
• Si se dispone aplicar Merocel* Foley nº 14 ó 16 seguido de
• Informar sobre las molestias taponamiento anterior bilateral
• Retirar en 2 días (anticoagulados • Remitir al hospital
4-7 días)
Administrar analgesia y cobertura antibiótica:
• Amoxicilina/clavulánico 500/8horas ó
• Cefalexina, 250mg/6 horas ó
• Eritromicina 500/6 horas

57. BIBLIOGRAFÍA
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2006. p.75-77
2. Martinez JA, Garrido AM, Martinez N, Pinós PJ, Gil Romea I, García A.:
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3. Calvo E, Galván A. Taponamiento nasal anterior y posterior. En: Arribas
JM, Caballero F, editores. Manuel de cirugía menor y otros
procedimientos en la consulta del médico de familia..
4. Epistaxis. En: Canals R, Marín A, coord. Manual práctico de medicina
general. Madrid:SEMG; 1998. p. 173-177.
5. Arcia Vicente S, Baixauli Rubio,A en Guías Clínicas en Atención Primaria
Fisterra.com Atencion Primaria en la Red Fecha de consulta 16 de
septiembre de 2011
6. Castillo Castillo,R, Espinosa Sanchez,JM, Ezquerra Lezcano,M epistaxis
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Medicina de Familia y Comunitaria 2007. p. 1135-36.
7. Roca-Rivas Serdá F, Pérez Grau M, Lareo Copa S Epistaxis En :Martin
Zurro A, Cano Pérez LF ELSERVIER Ed Atención Primaria 2008 p. 1586.
8. Moreno Rajadel RE, Figueroa Hernandez AJ, Díaz Gonzalez A. Trabajo
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terapeútico en la atención primaria de salud.Rev Cubana Med Gen Integr
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9. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/epistaxis/
10. http://www.16deabril.sld.cu/rev/245/epistaxis.html
11. http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol23_4_07/mgi08407.html
12. http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-
28642005000100009&script=sci_arttext