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1. PATOLOGÍA BENIGNA
DE ANO Y RECTO.
Manejo en AP.
MARTA AVELLANA GALLÁN
CRISTINA PUEYO UCAR
R2 CS. SAN JOSÉ NORTE

2. 11 de diciembre de 2014
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3. INDICE
RECUERDO ANATÓMICO ………………………………………………………………………….….……………. 3
EVALUACIÓN CLÍNICA ……………………………………………………………………….…….………………… 4
PATOLOGÍA …………………………………………………………………………………………….………………... 5
Prurito anal ………………………………………………….………………………………………………….……….. 5
Hemorroides ……....………………………………………………………………………………………….………… 7
Fisura anal ………………..………………….………………………………………………………………..…..…… 12
Abscesos ...…………..……………..…………………………………………………………………………………… 15
Fístulas ………………………..………………………………………………………………………………………….. 16
Prolapso rectal …………………………………………………………………………………………………........ 15
Sinus pilonidal ………………………………………………………………………………………………………… 18
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………. 19
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4. RECUERDO ANATÓMICO
El recto es la última porción del intestino grueso, extendida desde el sigma hasta el
ano y situada en la parte posterior e izquierda de la pelvis. Tiene forma cilíndrica,
excepto en su parte inferior que es dilatada y se denomina ampolla rectal.
El canal anal es la porción distal del tracto digestivo, intrapélvico, de 3-4 cm que se
extiende desde el orificio anal hasta la ampolla rectal. El ano es el extremo periférico y
abertura del recto. La separación entre el ano y el recto se denomina línea pectínea o
dentada:
La línea pectínea supone el punto de referencia más importante del canal anal para la
percepción del dolor, ya que a partir de 1 cm por encima de ella no hay sensibilidad, lo
que es de gran importancia en el tratamiento instrumental de las hemorroides.
El aparato esfinteriano del recto consta de 3 grupos musculares:
- Esfínter interno: músculo liso, control involuntario (SNA)
- Esfínter externo: músculo esquelético, control voluntario (nervios somáticos).
- Músculos elevadores del ano: pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo.
La vascularización de la zona se lleva a cabo por:
- Plexos venosos hemorroidales inferiores: v. pudenda e iliaca, v. cava inf.
- Plexos venosos hemorroidales superiores: v. mesentérica inf y v. porta.
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5. EVALUACIÓN CLÍNICA
El examen proctológico es bien tolerado por los pacientes si se realiza con suavidad y
se explica de antemano.
INSPECCIÓN.
- Posición: genupectoral, ginecológica, lateral izda de Sims.
- Buena iluminación.
- Separación apropiada de nalgas: visualizar orificio anal, región perineal, nalgas,
genitales externos, cara interna de muslos.
- Buscaremos anomalías cutáneas, humedad, secreciones, puntos fistulosos,
ulceraciones, masas.
PALPACIÓN. Buscar abscesos, induraciones, trayectos fistulosos, masas, etc.
TACTO RECTAL.
- Técnica: guantes, lubricante urológico, palpar rafé, solicitar que el paciente
realice maniobra de Valsalva
- Evaluar: tono esfinteriano, estado mucosa, sensibilidad, estrechez, consistencia
fecal, tumoraciones, órganos vecinos, espacios.
ANUSCOPIA.
- Por su sencillez debería incorporarse a la práctica clínica del médico de familia.
- Siempre se debe realizar previamente una inspección perianal y un tacto rectal.
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6. PATOLOGÍA
Los síntomas de la patología anal son motivos de consulta frecuentes en atención
primaria y, aunque no suelen causar una mortalidad elevada, sí suelen cursar con una
afectación importante de la calidad de vida. Se estima una prevalencia del 80% de las
personas mayores de 50 años. Las principales causas de consulta son: dolor, prurito,
sangrado, secreción y presencia de masa.
Los médicos de familia debemos conocer y tratar correctamente los trastornos
anorrectales más comunes, para evitar intervenciones más molestas y caras a los
pacientes. En ocasiones suponen una situación de automedicación frecuente por el
pudor que produce en los pacientes, por lo que no se llega a un diagnóstico preciso.
Sólo un 20% de los pacientes demandan atención sanitaria.
1. PRURITO ANAL.
Se define como la afectación cutánea crónica que cursa con picor o sensación de ardor
en la zona anal y tejidos adyacentes, como escroto o vulva, y que se manifiesta con la
sensación imperiosa de rascar. Puede acompañarse de otros síntomas como
irritabilidad, insomnio o pérdida de apetito, que pueden manifestarse con distinta
intensidad. Cuando afectan de forma grave y persistente pueden llegar a provocar
trastornos del estado de ánimo. La presencia de picor agudo nocturno es habitual en
pacientes que sufren pérdidas involuntarias de contenido fecal. En general, el prurito
intenso suele ser de origen psicógeno, mientras que el de intensidad moderada suele
ser indicativo de etiología orgánica.
Se desconoce su prevalencia real, ya que con frecuencia es un problema por el que no
se consulta por ser considerado banal o vergonzoso. Se estima que afecta entre al 1 y
5% de la población, siendo 4 veces más frecuente en varones que en mujeres, y entre
los 40-60 años.
Etiología.
Se ha descrito casi un centenar de posibles causas, la mayoría de ellas benignas,
aunque en un 25% de los casos no llega a conocerse la etiología (prurito primario o
idiopático). Los factores desencadenantes varían según la edad y las condiciones
higiénico-sanitarias. Puede llegar a ser muy intenso, creándose un círculo vicioso de
picor-lesiones de rascado-picor (con o sin infección sobreañadida). Las causas de
prurito anal secundario más frecuentes en Atención Primaria son:
· Causas anales o colorrectales: Hemorroides: la causa más frecuente (presentes
en casi el 50% de pacientes con prurito anal); fisuras y fístulas anales; prolapso
rectal; neoplasias, enfermedad de Bowen o enfermedad de Paget en el ano.
· Irritantes locales:
– Pequeñas pérdidas fecales: por alteraciones anatómicas que dificultan
la limpieza (fisuras, hemorroides), por defectos funcionales del esfínter
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7. anal, por alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea, estreñimiento).
– Humedad excesiva: secundaria a sobrepeso u obesidad, a ropa interior
excesivamente ajustada o de materiales sintéticos.
– Alimentos: cafeína, alcohol, chocolate, tomates, lácteos, cítricos,
especias picantes.
– Medicamentos: colchicina, quinina, esencia de menta, laxantes,
enemas, algunos antibióticos, uso prolongado de corticoides locales
(provocan atrofia cutánea).
– Higiene insuficiente o excesiva.
· Infecciosas:
– Parásitos: lombrices intestinales u oxiuros, son la causa más frecuente
en niños y puede afectar a varios miembros de la familia. También
pediculosis pubis o sarna.
– Hongos: causantes del 10-15% del prurito anal de causa infecciosa.
Tinea cruris y Candida, que suele estar presente como comensal, puede
ser patógena en diabéticos, pacientes tratados con corticoides o con
antibióticos sistémicos.
– Bacterias: S. Aurerus o infecciones estreptocócicas (frecuentes en niños
de 6 meses a 10 años). Corinobacterium minutissimum: eritrasma.
Puede afectar a la región perianal hasta en el 18% de los casos.
Diagnóstico con luz de Wood: fluorescencia rojo coral.
– ETS: Molluscum contagiosum, condilomas acuminados, herpes genital,
sífilis, gonorrea, Chlamydia trachomatis.
· Dermatológicas: Dermatitis atópica (niños) o dermatitis seborreica; dermatitis
de contacto: secundaria a jabones, cremas, papel higiénico, toallitas
húmedas…; psoriasis; liquen escleroatrófico: suele afectar a la piel de periné de
forma extensa, en mujeres con frecuencia afecta a la región vulvar.
· Enfermedades sistémicas y trastornos psiquiátricos: Diabetes, enfermedad
celíaca, insuficiencia renal, anemia ferropénica, hipertiroidismo, leucemia,
linfomas, enfermedades psiquiátricas… Ansiedad, estrés o ciertos trastornos de
la personalidad.
Diagnóstico.
En la mayoría de los casos es difícil llegar al diagnóstico, ya que sería necesario
descartar todas las posibles causas, sin olvidar el prurito anal idiopático. Puede ser
necesario el estudio por parte de un dermatólogo.
· Anamnesis dirigida a descartar posibles causas desencadenantes:
– Hábitos de higiene, ropa, alimentación o toma de fármacos
– Determinar el patrón de los síntomas: inicio y duración, momentos del
día o de la noche en los que es más intenso, si interfiere con el sueño,
impacto en la calidad de vida.
– Presencia de otros síntomas: dolor anal, hábito intestinal, pérdidas de
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8. contenido fecal, presencia de sangre y/o moco en las deposiciones.
– Determinar coexistencia de enfermedades dermatológicas: dermatitis,
urticaria…
– Antecedentes de enfermedades sistémicas que pueden cursar con
prurito.
· Exploración física:
– Inspección general de la piel (incluidas axilas, ingles, uñas y cuero
cabelludo), para descartar enfermedades dermatológicas. Especial
atención en zona genital, incluido el vello púbico. La presencia de
eritema rojo brillante suele indicar infección reciente, mientras que la
hiperpigmentación suele indicar procesos inflamatorios crónicos. Las
lesiones por rascado pueden clasificarse según los criterios del
Washington Hosptial Center en :
Grado I: piel roja e inflamada.
Grado II: piel blanca liquenificada.
Grado III: piel liquenificada con estrías, surcos o ulceraciones.
– Tacto rectal: para descartar fisuras, hemorroides…
· Si se sospechan enfermedades sistémicas: analítica con hemograma y
bioquímica; si se sospecha causa infecciosa: serología y toma de cultivos
(coprocultivo, exudado anal); ante la sospecha de infestación por oxiuros: Test
de Graham (solicitar al paciente que se aplique una cinta adhesiva de celofán
en la zona de piel que rodea el ano en las primeras horas de la mañana 
observación al microscopio de los huevos que han quedado adheridos a la
cinta)
· Si se aprecian lesiones de etiología incierta, puede ser necesaria la realización
de una biopsia.
· Colonoscopia en el caso de existir además alteraciones en el hábito intestinal o
rectorragia sin apreciarse hemorroides o fisuras.
Tratamiento.
Será específico siempre que se identifique una causa clara. Además, deben indicarse
una serie de medidas generales, que suelen ser suficientes para resolver los síntomas
en más del 90% de los casos:
· Tranquilizar al paciente.
· Medidas para intentar regular el hábito intestinal; evitar estar sentado durante
mucho tiempo; higiene adecuada. Evitar higiene excesiva; evitar el uso de
prendas de vestir (ropa interior y de cama sobre todo) muy ajustadas.
· Suspender antibióticos, agentes tópicos o laxantes.
· Recomendar eliminar de la dieta alimentos o bebidas que puedan
desencadenar la sintomatología.
· Mantener las uñas cortas para reducir las lesiones por rascado. En algunos
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9. casos puede recomendarse incluso el uso nocturno de guantes de hilo.
· Mantener el área perineal limpia y seca. Realizar baños de asiento varias veces
al día, especialmente tras defecación, con agua o con una solución acuosa de
permanganato potásico (1:10000) seguidos de un secado cuidadoso de la zona.
No utilizar papel higiénico ni agua jabonosa para limpiar la piel, es
recomendable el uso de toallitas húmedas sin alcohol para este fin.
· En los casos de prurito más intenso pueden utilizarse de forma local pomadas
dermoprotectoras con función de barrera tras la ducha con óxido de zinc,
petrolato, ácido tánico) . Existen también estudios a favor de la eficacia de la
capsaicina local a concentración de 0’006% en el tratamiento del prurito anal
grave (necesita preparación en farmacia)
· Los pacientes con prurito nocturno intenso que cursa con mínimos cambios
cutáneos, pueden beneficiarse de la aplicación de una pequeña cantidad de
crema de hidrocortisona al 1% dos veces al día después de lavarse por un
periodo menor a 2 semanas, y la administración de antihistamínicos orales.
La mayoría de los pacientes responderán a este tratamiento, aunque la recurrencia de
los síntomas es frecuente. Sólo en caso de fracaso terapéutico será necesario buscar
otras causas secundarios que hayan podido provocar la aparición de prurito anal, entre
ellas solicitar una segunda opinión al dermatólogo.
2. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
Definición.
Las hemorroides son varicosidades del plexo venoso hemorroidal que forma un
almohadillado a lo largo del canal anal. Junto con los músculos y el tejido epitelial,
sirven para mantener la continencia anal durante los periodos no defecatorios. Estas
dilataciones pueden protruir o trombosarse, causando dolor, o pueden ulcerarse
produciendo sangrado. La trombosis puede resolverse espontáneamente , dejando
secuelas como picor o quemazón. Distinguimos:
· Hemorroides internas: derivan del plexo hemorroidal interno, situado por
encima de la línea pectínea. Recubiertas de mucosa rectal (bajo número de
fibras nerviosas sensitivas). Drenan al sistema Porta. Según el grado de
prolapso se clasifican en:
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10. – Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada.
– Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y
se reducen espontáneamente.
– Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y se reducen manualmente.
– Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce
rápidamente tras la reducción.
· Hemorroides externas: derivan del plexo hemorroidal externo. Recubiertas de
piel perianal, muy rica en fibras sensitivas. Drenan al sistema cava.
Epidemiología.
Se estima una prevalencia de alrededor del 5% en la población general. Sin embargo, la
verdadera prevalencia es incierta, ya que el diagnóstico suele ser impreciso, o se llega
a él únicamente cuando hay complicaciones. Es la causa más común de
hematoquecia y rectorragia.
Etiología.
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11. Muy variable. Pueden coexistir múltiples factores en el mismo paciente:
· Sin obstrucción orgánica del retorno venoso: dieta, herencia, estreñimiento o
esfuerzo defecatorio, diarrea, factores anatomo-fisiológicos (mecánica
postural), alteraciones del tono esfinteriano.
· Con obstrucción orgánica del retorno venoso: embarazo, cirrosis hepática,
trombosis de la vena Porta.
Clínica.
Las hemorroides externas suelen ser asintomáticas salvo complicaciones como la
trombosis hemorroidal.
· Rectorragia indolora tipo goteo o salpicadura en la taza, o estría sanguinolenta
en las heces tras la defecación. En ocasiones es un sangrado tras el roce con el
papel higiénico. Con el tiempo, tienden a prolapsarse y tienen sangrado
espontáneo sin relación con la defecación. También puede presentarse en
forma de hematoquecia. Es la causa más frecuente de rectorragia.
· Anemia secundaria, si el sangrado es lo suficientemente prolongado.
· Prolapso. Es una manifestación tardía. Puede dar lugar a secreción mucosa que
provoca irritación anal secundaria (prurito, “pesadez”, “quemazón”)
· Prurito anal. Frecuente en hemorroides internas.
· Trombosis hemorroidal. Complicación de las hemorroides grado III - IV. Se
origina al ser estranguladas por los músculos esfinterianos cuando están
prolapsadas. La hemorroide se vuelve dura y color oscuro y no se puede
reducir, formándose un edema en todo el territorio perianal, lo que provoca
dolor intenso.
· Dolor anal sin trombosis. No es frecuente.
· Incontinencia fecal. Hemorroides grado IV.
Diagnóstico.
· Historia clínica
· Inspección. Se coloca al enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de
Sims), o bien de rodillas en posición genupectoral (apoyo rodillas-codos, o
rodillas-hombros). Se valorará la presencia de hemorroides trombosadas (saco
hemorroidal en tensión, de color violáceo o ennegrecido), o prolapsadas (saco
hemorroidal edematizado pero con color normal). Palpación abdominal.
· El tacto rectal no sirve para diagnosticar hemorroides, sobre todo las de grado
I, ya que son dilataciones venosas que se colapsan fácilmente con la presión.
Nos puede servir para realizar diagnóstico diferencial con otras causas de
rectorragia (tumoraciones) y comprobar el tono del esfínter anal.
· La anuscopia y rectosigmoidoscopia son esenciales para diagnosticar la
existencia de hemorroides y descartar la presencia de otras patologías
potencialmente más graves (EII, tumores…)
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12. · Diagnóstico diferencial. Los pacientes con diferentes trastornos anorrectales
pueden presentar un posible diagnóstico de hemorroides. Los ejemplos
incluyen: fisura anal, condiloma anal, prolapso rectal, cáncer anal, y
enfermedad de Crohn. Estos diagnósticos debería ser excluidos, en particular si
el tratamiento conservador para las hemorroides no ha tenido éxito.
Para describir la localización de las hemorroides colocaremos al paciente en posición
de litotomía, talla o ginecológica. Posteriormente, dibujaremos imaginariamente un
reloj en torno al ano y situaremos en “la hora” la localización de dicha hemorroide.
Tratamiento.
Indicación de tratamiento:
· Tratamiento higiénico-dietético. Es el tratamiento inicial de los pacientes con
hemorroides sintomáticas.
– Prevención del estreñimiento y de la presión ano-rectal: aumento de la
ingesta de fibra (frutas, verduras, pan integral, abundante agua)
– Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.
– Baños de asiento, aunque no hay pruebas concluyentes de su beneficio.
· Tratamiento del dolor: Mejor analgésicos (paracetamol). No recomendados los
opiáceos (estreñimiento) ni los AINEs si hay posibilidad de sangrado.
· Tratamiento sintomático tópico. Existen múltiples preparados tópicos que
presentan anestésicos y corticoides, pero en general hay una carencia de
ensayos controlados de eficacia.
– Utilizar durante periodos cortos de tiempo (5-7 días).
– No recetar productos con corticoides si se sospecha infección local.
– Son preferibles los compuestos únicamente por corticoides que las
combinaciones.
· Tratamiento con fármacos venotónicos (flebotónicos) : hay poca evidencia
sobre su efectividad. No se recomiendan en general para el tratamiento de las
hemorroides.
· En complicaciones (h. trombosadas, más frecuente en grados III - IV):
– Comienzo de la sintomatología <72 horas: trombectomía. Considerar
derivación urgente. Hay profesionales que incluso en sintomatología
reciente consideran tratamiento conservador.
– Comienzo de la sintomatología >72 horas: tratamiento conservador:
analgesia oral + reposo + frío local.
· Tratamiento quirúrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no
responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico.
También en personas con hemorragia severa aguda o crónica persistente.
Existen diversas técnicas de cirugía menor (hemorroides grado I a III. La ligadura
en banda elástica parece superior al resto de las técnicas de cirugía menor) y
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13. mayor (hemorroides de grado IV y en aquellos pacientes que no responden a
técnicas de cirugía menor)
Hay que recordar la importancia del diagnóstico diferencial con carcinoma colorrectal:
· Sangrado rectal con cambios en el hábito intestinal (>6 semanas). En personas
mayores de 60 años puede ser suficiente con cambios en el hábito intestinal
solamente.
· Presencia de masas: abdominal o rectal.
· Presencia de anemia no explicada.
3. FISURA ANAL.
Definición.
Es un desgarro longitudinal en la porción más distal del canal anal. Su localización más
frecuente es la línea media posterior (90-98%), debido a la pobre vascularización.
Según su aspecto se clasifican en:
· Agudas: desgarro superficial de bordes limpios.
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14. · Crónicas: desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho
pueden apreciarse las fibras del esrínter anal interno, y generalmente
acompañada de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal (hemorroide
centinela) y una papila hipertrófica en el borde proximal (pólipo de Lane).
Epidemiología.
Tiene una incidencia igual en ambos sexos, y es más frecuente en la edad media
de la vida. A menudo también afecta a mujeres en el tercer trimestre de embarazo. Es
la causa más frecuente de sangrado defecatorio en niños.
Etiología.
La mayoría son de origen desconocido. La causa más probable es un
traumatismo agudo del canal anal durante la defecación (heces duras de gran tamaño)
y raramente por la expulsión explosiva de heces líquidas. El paso a la cronicidad se
debe tanto a la hipertonía del esfínter como a la isquemia. Factores de riesgo o
predisponentes son: el estreñimiento, la deposición de heces duras, gran esfuerzo
defecatorio y la escasa ingesta de agua y fibra.
La localización más frecuente es media posterior, siendo la menos frecuente
media anterior.
La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los habituales (sobre
todo lateral) obliga a descartar enfermedades (enfermedad de Crohn, tuberculosis,
sífilis, VIH) Otras posibles causas son relaciones o manipulaciones anales o cirugía anal
previa.
Clínica.
· Dolor anal con la defecación de características lacerantes y muy intenso.
– Se mantiene un tiempo y va disminuyendo progresivamente,
desaparece entre varios minutos y dos o tres horas.
– Frecuentemente evoluciona en un ritmo de tres tiempos: ausente o
leve durante la defecación, casi llega a desaparecer durante un período
de tiempo que oscila entre cinco minutos y dos horas y luego aumenta
de intensidad, pudiendo durar varias horas.
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15. – En general no persiste durante la noche, aunque en ocasiones puede
aparecer una proctalgia fugax.
· Rectorragia de sangre roja, brillante y generalmente de escasa cuantía (suele
impregnar el papel higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces, aparece
con el esfuerzo defecatorio.
· Otros: sensación de cierre anal, escozor, prurito, dificultad defecatoria y
secreción mucosa o muco-purulenta que suelen aparecer en la fase crónica de
la lesión.
Diagnóstico.
· Clínica.
· Inspección: con mucho cuidado (dada la hipertonía del canal es muy dolorosa).
En decúbito lateral izquierdo con flexión de caderas y rodillas o en posición
genupectoral, se separan los márgenes anales con cuidado y se pide al paciente
que realice una maniobra de Valsalva (muchas veces es necesario aplicar
previamente una anestesia tópica o analgésicos orales). Es importante disponer
de una buena iluminación.
· El tacto rectal está contraindicado por riesgo de síncope vaso-vagal e incluso
parada cardiaca; si se pudiese hacer demostraría una hipertonía del esfínter.
· La anuscopia y rectoscopia solo son necesarias cuando se sospeche una fisura
secundaria.
Tratamiento.
1. Fisura aguda.
· Corregir el esteñimiento: dieta rica en fibra, suplementos de fibra dietética, P.
ovata y/o lactulosa.
· Facilitar la apertura del canal anal durante la defecación.
· Disminuir el dolor: analgésicos orales y/o anestésico tópico en forma de gel
unos minutos antes de defecar (es importante que la aplicación tópica no sea
traumática; para ello es recomendable que el paciente impregne digitalmente
el ano mientras realiza maniobras suaves de defecación)
· Baños de asiento con agua tibia: pueden ayudar a relajar el EAI.
· Las cremas tópicas “antinflamatorias” no han demostrado ser más eficaces que
el placebo.
· Tto quirúrgico / Láser si no mejora o recidiva
Con estas medidas la mayoría de las fisuras agudas cicatrizan y quedan asintomáticas.
En el caso de que esto no ocurra, se pueden utilizar ungüentos de nitroglicerina 0’2%,
2 veces al día o de dinitrato de isosorbida 1%, 5 veces al día: disminuyen la hipertonía
del EAI, alivian el dolor y promueven la curación de la fisura. El efecto secundario más
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16. frecuentemente observado es la cefalea (20-60% de pacientes). La cefalea aparece en
las primeras semanas de tratamiento y no suele durar más de 30 min. En ocasiones
obliga a suspender el tratamiento. No existen estudios a largo plazo que analicen la
recurrencia de las fisuras después de este tratamiento.
2. Fisura crónica.
· Las mismas medidas que en la fisura aguda.
· Tratamiento farmacológico:
– Tanto la pomada de diltiazem (0,2%) como la de betanecol (0,1%),
aplicadas 3 veces al día, han demostrado que producen la cicatrización
de la fisura en el 60-75% de pacientes sin producir efectos secundarios.
– Pomada con nitroglicerina 0’2-0’4%, 2 veces al día y siempre tras cada
deposición
– Inyección intraesfintérica de toxina botulínica (5-25 UI)  necesidad de
personal experto y precio elevado, por lo que sólo se usan si el resto
está contraindicado o es ineficaz.
· Tratamiento quirúrgico: si fracasa el tratamiento médico. Se considera la
esfinterotomía lateral del EAI como el de elección. Efecto secundario más
frecuente: incontinencia anal leve (gases sobre todo), más frecuente en
mujeres, sobre todo en multíparas.
4. ABSCESO ANO-RECTAL.
←Concepto.
Son infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o el recto.
Puede derivar de: fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o
lesiones traumáticas. En la mayoría de pacientes el origen es criptoglandular. Se
clasifican según la localización en: perianal, interesfinteriano, isquiorrectal y
supraesfinteriano.
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17. Epidemiología.
Son entre 2 y 3 veces más frecuentes en varones, con un pico de incidencia entre la
tercera y cuarta década. En determinadas enfermedades específicas como en la
enfermedad de Crohn, la tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresión se
pueden observar con frecuencia estas infecciones localizadas.
Clínica
· El absceso anorrectal perianal o submucoso se caracteriza por la presencia de
dolor constante, de pocos días de evolución, en la zona perianal que aumenta
al andar, al sentarse y durante la defecación.
· En general, no hay otros síntomas, pero también puede cursar con fiebre y
cuadro séptico.
· A veces, episodio de diarrea previa y tenesmo.
· El paciente puede referir supuración endorectal (absceso submucoso,
interesfintérico, pelvirrectal…) o por orificio fistuloso en piel (absceso perianal o
isquiorectal).
Diagnóstico.
· La inspección y palpación del ano y de la región perianal evidencian una zona
hiperémica, indurada muy dolorosa a la presión. Los abscesos más profundos
tienen un curso insidioso con molestias en el recto, el hipogastrio y, en
ocasiones, la espalda. Es difícil localizarlos a la palpación.
· Para conocer la ubicación perfecta y su extensión se requieren técnicas
complementarias, como la ecografía anal y rectal, la tomografía computarizada
(TC) o la resonancia magnética (RM), si bien en ocasiones es imprescindible
valorar al paciente en quirófano con anestesia general.
Tratamiento
Se debe realizar lo antes posible un drenaje quirúrgico bajo anestesia locoregional o
general, tanto si los abscesos fluctúan como si no. En el caso de que se sospeche la
existencia de una enfermedad de Crohn, los estudios complementarios se realizarán
siempre tras el drenaje.
5. FÍSTULA ANO-RECTAL.
Concepto
Es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulación que está abierto por un orificio
(primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal
por uno o varios orificios (secundarios). La mayoría de las fístulas anorrectales son la
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18. evolución a la cronicidad de un absceso, de manera que tienen el mismo origen
etiológico.
Según las trayectorias seguidas en relación con los esfínteres anales, las fístulas
anorrectales se clasifican en cuatro grupos: interesfintéricas, transesfintéricas,
supraesfintéricas y extraesfintéricas.
Clínica
· Supuración perineal indolora de pus, sangre, moco y, en ocasiones, material
fecal; sin proctalgia, sin fiebre y sin signos inflamatorios.
· El dolor aparece cuando cesa el drenaje por obstrucción del orificio secundario.
Diagnóstico.
· Siempre suele haber una historia reciente de drenaje espontáneo o quirúrgico
de un absceso.
· En las fístulas secundarias suelen existir síntomas propios de la enfermedad
causal.
· En la inspección se puede observar el orificio secundario y, en ocasiones, al
apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno se
observa mediante anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones,
palpar un trayecto indurado y doloroso.
· Aunque la exploración bajo anestesia se considera el método diagnóstico
óptimo, la ecografía endoanal (con o sin peróxido de hidrógeno inyectado en el
tracto fistuloso), la RM y la TC son técnicas que permiten hacer un diagnóstico
morfológico con excelente sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
· Fístulas bajas (no afectan al esfínter externo ni al músculo puborrectal): cirugía
(fistulectomía). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el
tratamiento específico de ésta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento
quirúrgico menos agresivo posible.
· El sellado de la fístula con cola de fibrina puede ser viable en pacientes con alto
riesgo de incontinencia o quirúrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.
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19. 6. PROLAPSO RECTAL.
Definición.
Protrusión de una o todas las capas de la pared rectal a través del canal anal. Debe
distinguirse del prolapso mucoso, en el que sólo protruye la mucosa, y del prolapso
rectal interno, en el que la porción superior del recto y/o el sigma se prolapsan dentro
de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.
Etiología.
No se conocen específicamente sus causas, es la presencia de un defecto en una o más
de las estructuras que fijan el recto. Es más frecuente en niños y ancianos.
Clínica.
Malestar perianal, sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de
contenido fecal con moco y, en ocasiones, sangre. Por lo general, se asocia a debilidad
esfinteriana (fundamentalmente del EAI) y de los músculos del suelo pélvico, y en el
26-80% de los casos a incontinencia anal.
Diagnóstico
Inspección visual del periné en reposo y tras un esfuerzo defecatorio para observar la
protrusión del recto con una mucosa muy enrojecida.
Tratamiento
· En los niños el tratamiento inicial debe ser siempre conservador: reducción
manual del prolapso y la aplicación de medidas correctoras del esfuerzo
defecatorio.
· En los adultos, además de medidas conservadoras, el tratamiento se basa en la
aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas que persiguen la fijación del recto
(rectopexia). Estas técnicas se pueden realizar por vía transabdominal, abierta o
laparoscópica, o por vía perineal. No existen evidencias sobre qué técnica
ofrece los mejores resultados (elección individualizada).
7. SINUS PILONIDAL.
Es un quiste formado en la región sacro-coxígea, sin relación con el ano-recto.
Contiene pus y pelo en su interior.
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20. Etiología.
Congénita o como reacción a cuerpo extraño (pelos de la piel circundante). El
sedentarismo y la obesidad aumentan la presión sobre la zona. El aumento de la
sudoración puede contribuir a su formación.
Clínica.
Suele fistulizar al exterior dando una secreción crónica, que suele ser motivo de
consulta. Pueden ser dolorosos. Afecta con más frecuencia a varones, entre los 15 y 24
años. La mayor complicación es la infección aguda (absceso) que puede ser
recidivante o crónica (fístulas). Se debe hacer diagnóstico diferencial con los abscesos
perianales.
Tratamiento.
· Aguda: antibiótico oral, drenaje mediante anestesia local y cura abierta.
· Crónica: excisión no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso, con
anestesia locorregional.
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