1. HEMATURIA EN
ATENCION
PRIMARIA

2. TRABAJO EN GRUPO :
HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA
SANDRA M. GUIO H.
PEDRO R. ROMANOS
RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO MF Y C
Fecha: 22 de Marzo de 2.012

3. INDICE
● Introducción...…………………………………………………………… 3
● Definición………………………………………………………………… 3
● Epidemiología…………………………………………………………… 3
● Generalidades…………………………………………………………… 4
● Etiología………………………………………………………………….. 6
● Diagnostico………………………………………………………………. 8
● Tratamiento........................................................................................ 12
● Bibliografía……………………………………………………………….. 18

4. INTRODUCCION

5. INTRODUCCION
● La hematuria, emisión simultanea de sangre y orina durante la
micción, sugiere la presencia de un proceso patológico renal (o de las
vías urinarias). Presencia de más de 3 hematíes /campo ,en orina
centrifugada, en 2-3 muestras, recogidas en intervalo de 10 días.
● En hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca
por encima del esfínter estriado de la uretra, en uretrorragia se produce
por debajo de éste y es independiente de la micción.
● Es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias
(10%).
● En varones mayores de 50 años, debido a un proceso tumoral, en el
35%.
● Es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los
tumores piélicos/uretrales y del 84% de los vesicales.
● Su importancia depende de la causa que la origina.

6. EPIDEMILOGIA

7. • Prevalencia: del 1-14%, en la comunidad.
• En cualquier grupo etario.
• La hematuria presente entre los 15-40 años,
es transitoria en el 40% de los casos.
• La hematuria es importante tanto para el
paciente, como para el médico, la causa más
común en varones de 40 a 60 años es el tumor
vesical, seguido de litiasis e infección del
tracto urinario; en las mujeres, la causa más
frecuente es la infección urinaria la litiasis y
los tumores vesicales. En ambos sexos
después de los 60 años la causa más común es
el tumor vesical.

8. CAUSAS DE
PSEUDOHEMATURIA
• Hemorragia vaginal.
• Facticia: Sd de Munchausen.
Drogadicción.
• Alimentos: Remolachas, setas, moras
• Fármacos: Fenoftaleína, ibuprofeno, citostáticos, L-dopa,
metildopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina,
sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol, azatioprina.
• Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina,
porfiarías, bilirrubina, uratos

9. CLASIFICACION

10. La hematuria puede clasificarse:
1.Según su visibilidad.
2.Según su relación con la micción.
3.Según su origen.
4.Según su duración.
5.Según su estabilidad hemodinámica.

11. 1. Según su visibilidad:
- Microhematuria: presencia de más de 2-3
hematíes por campo en orina aparentemente
normal. No obstante, aproximadamente un 3%
de las personas presentan microhematuria sin
ninguna significación clínica.
- Macrohematuria: presencia de más de 100
hematíes por campo en orina con coloración
oscura

12. 2. Según su relación con la micción:
- Hematuria inicial: aparece al inicio de la
micción y sugiere patología uretral o de la
región más distal del sistema genitourinario.
- Hematuria final: aparece al final de la micción y
está en relación con patología vesical,
prostática o cervicoprostática.
- Hematuria total: tiene lugar durante toda la
micción e indica un origen intravesical o por
encima de la vejiga.

13. 3. Según su origen:
- Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia
hematíes dismórficos , cilindruria y proteinuria.
- No glomerular/urológica: orina rojo brillante,
con coágulos, hematíes isomórficos, no
cilindruria ni proteinuria.

14. 4. Según su duración:
- Transitoria: aparece durante un corto período
de tiempo. Es frecuente en varones jóvenes,
mujeres postmenopáusicas y pacientes
anticoagulados. En la mayoría de los casos no
se relaciona con patología nefrourológica.
- Persistente: se manifiesta de manera reiterada.
Es más frecuente su asociación con patología
neoplásica, sobre todo en varones mayores de
50 años.

15. 5. Según su estabilidad hemodinámica:
- Ligera: No produce repercusión analítica ni
hemodinámica.
- Moderada. Descenso de los valores analíticos,
requiriendo transfusiones de menos de 6
unidades de concentrados de hematíes para su
normalidad hemodinámica.
- Grave. Requiere transfusión de seis o más
unidades de concentrados de hematíes para su
control hemodinámico

16. ETIOLOGIA

17. 1. Causas renales:
- Glomerulares: glomerulonefritis primarias,
secundarias, síndrome de Alport.
- No glomerulares: enfermedades metabólicas,
enfermedades inflamatorias, enfermedades
vasculares, litiasis, tumores, hidronefrosis,
poliquistosis, quistes.

18. 2. Causas extrarrenales:
- Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias.
- Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores,
litiasis.
- Prostáticas: hipertrofia benigna de próstata,
prostatitis, tumores, infecciones.
- Uretrales: infección, traumatismo, litiasis,
cuerpos extraños, neoplasia.

19. 3. Secundaria a fármacos: anticoagulantes,
ciclofosfamida.
4. Secundaria a enfermedades hematológicas:
drepanocitosis, alteraciones de la coagulación.
5. Hematuria de estrés: en deportistas.
6. Hematuria esencial.
7. Hematuria “ex vacuo” : rotura de los capilares
por descompresión brusca en la vejiga que, llena
de líquido, que se ha vaciado rápidamente.

20. Enfermedad Clínica
Enfermedades *
Hematológicas
*Defectos
plaquetarios:
PTI.
Tromboastenia
Enf. Médula ósea
*Déficit de proteínas
de la coagulación:
Hemofilia
Anticoagulantes
orales
*Hemoglobinopatías:
Anemia de cél.
falciformes.
*Otras: Escorbuto
Telangiectasias
hereditarias
* Síntomas y signos
propios de la
enf.: equimosis,
hematomas.
Entre un 60-80% de
los pacientes
anticoagulados,
con hematuria
macroscópica
pueden tener una
lesión urológica
importante.
Causas de hematuria. Clínica acompañante

21. Causas de hematuria. Clínica acompañante
(continuación)
Nefropatías
Primarias:
- Nefropatía Ig A (E. de
Berger) (la más frecuente).
- Nefritis hereditaria (S.Alport)
- GN post-estreptocócica.
- Hematuria familiar benigna.
- GN rápidamente progresiva.
- GN membrano-proliferativa.
- GN proliferativa mesangial.
- GN focal y segmentaría.
Secundarias:
- LES.
- Púrpura Schonlein- Henoch.
- Vasculitis.
- Endocarditis y sepsis.
- Amiloidosis, otras...
* Poco frecuentes
* En la fase aguda suele
ser macroscópica sin
coágulos, en fases de
remisión suele quedar
una microhematuria
persistente.
* HTA, edemas, artritis,
eritemas, hemoptisis,
antecedentes de
infección respiratoria o
cutánea, enfermedad
multisistémica, etc.
* Asocian intensa
proteinuria (> 1gr/24h),
cilindros hemáticos,
dismorfia eritrocitaria
(>80% de hematíes
dismórficos).

22. Causas de hematuria. Clínica acompañante
(continuación)
Urológicas
-Tumores:
parénquima renal
uroteliales (TUS/vesicales)
prostáticos (HBP/cáncer)
uretrales (neoplasias/carúncula)
-Litiasis urinaria
-Infecciones urinarias:
-Inespecíficas o específicas (TBC)
-Cistopatías:
cistitis intersticial, eosinofílica,
rádica, pos-QT (ciclofosfamida)
-Patología quística
-Cuerpos extraños
-Hematuria ex-vacuo
-Traumatismos(post-esfuerzo)
-Hematuria post-cir. urológica
-Hematuria post-litotricia
* Es la más frecuente.
* Las neoplasias del tracto
urinario suponen el 15%, es
total, espontánea, caprichosa
e indolora. Las renales se
pueden asociar a dolor
lumbar sordo y coágulos
alargados, en las vesicales
suele ser monosintomática o
sd. miccional irritativo, las de
origen prostático o uretral se
acompañan de sd.
obstructivo y hematuria
inicial.
* Las litiasis suponen el 20%,
dolor agudo, cólico en fosa
renal, flanco o fosa iliaca, a
veces es monosintomática.
monosintomática.

23. Urológicas
* Las cistitis hemorrágicas
suponen el 25% suelen ser
infecciosas y se
acompañan de sd.
Miccional.
* En las ITUs se acompaña
de fiebre, dolor lumbar, sd.
Miccional y piuria.
* Es frec. la hematuria
tardía tras una resección
transuretral de vejiga o
próstata.
Causas de hematuria. Clínica acompañante
(continuación)

24. Otras
* Metabólicas:
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
* Origen vascular:
Angiomas renales
Fístulas arterio-venosas
Trombosis /embolia Art.
Renal
Trombosis vena renal
Necrosis papilar focal
* Fármacos:
Analgésicos (AINE)
Ciclofosfamida
Rifampicina
Anfotericina B
Anticoagulante
* Microhematuria aislada
* Pacientes con
valvulopatías,
endocarditis,
manipulación vasos
renales (arteriografía)
* Dolor lumbar súbito y
agudo
* Eco Doppler color es
diagnóstico y la
embolización
selectiva del vaso es
el tratamiento de
elección
Causas de hematuria. Clínica acompañante
(continuación)

25. EVALUACION DEL PACIENTE

26. ANAMMESIS
1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis,
hematuria familiar, anemias, enfermedad de Alport.
2. Antecedentes personales:
-Urológicos y ginecológicos.
-Episodios similares previos.
-Traumatismos.
-Litiasis urinaria.
-Radioterapia pélvica.
-Ingesta de fármacos:
-Viaje o residencia en países africanos o de Oriente
Próximo.
-Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito tabáquico,
varones mayores de 50 años, abuso de analgésicos,
exposición laboral a colorantes y compuestos de goma.

27. 3. Características de la hematuria:
- Tiempo de la micción en que se produce: inicial, final o
total.
- Tiempo de evolución (transitoria o persistente) y forma de
inicio.
- Presencia o no de coágulos, indicarán hematuria no
glomerular.

28. 4. Síntomas acompañantes:
-Dolor abdominal suprapúbico o flancos, disuria,
polaquiuria y fiebre sugieren infección del tracto
urinario.
-Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.
-Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical y fiebre: prostatitis aguda.

29. -Síndrome constitucional: neoplasias.
-Relacionado con menstruación : endometriosis.
-Edemas periféricos e hipertensión arterial:
glomerulonefritis.
-Infección respiratoria superior reciente
glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por
IgA.

30. 1. Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia
cardiaca.
2. Palpación abdominal: dolor suprapúbico cistitis, el dolor en el
ángulo costovertebral con fiebre infección de vías urinarias
altas. Existencia de globo vesical, masas vesicales.
3. Palpación de las fosas renales agrandamiento del tamaño de
los riñones o masas.
4. Puñopercusión renal que, de ser positiva, sugiere patología
litiásica o pielonefritis.
EXOPLORACION FISICA

31. 5. Exploración de piel y mucosas petequias o
adenopatías.
6. Exploración de genitales externos y uretra en mujeres:
patología genital o uretral.
7. Exploración de genitales externos y uretra en varones:
lesiones o cuerpos extraños.
8.Tacto rectal: patología prostática.
EXOPLORACION FISICA

32. Análisis de orina con tira reactiva, es positiva cuando
existen más de 5 hematíes por campo.
La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento:
EXOPLORACION COMPLEMENTARIAS
Tira reactiva Secimento
- <5 hematíes/campo microhematuria
+ 5-10 hematíes/campo microhematuria
++ 10-25 hematíes/campo microhematuria
+++ 25-50 hematíes/campo microhematuria
++++ >100 hematíes/campo macrohematuria

33. Morfología de hematíes en orina: Con microscopio,
isomórficos o dismórficos. Presencia de acantocitos.
Proteinuria: Significativa si más de 300 mg en orina 24
horas. Causa renal.
● Análisis de sangre: realizar hematimetria completa y
bioquímica sanguínea, tiempos de coagulación, valorar
repercusión sobre el estado general. Importante conocer la
función renal del paciente y si hay alteraciones de la
coagulación.
● Radiografía de tórax y abdomen. Presencia de borramientos
de la línea del psoas, siluetas renales deformadas,
imágenes litiásicas en el trayecto urinario,

34. ● Ecografía , mas resolutiva que la rx, podemos llegar la
diagnóstico en el 90% de los casos, técnica inocua,
rápida, muy útil para el diagnóstico de tumoraciones
renales y vesicales, uropatías obstructivas ,valoración
prostática, hematomas o colecciones líquidas perirenales
o perivesicales.
● TAC: Útil en traumatismos graves o grandes masas.
Litiasis renal, lesiones renales y peri renales.
. TAC UROLOGICO (Uro TAC):Si sospecha de enf. urológica
maligna. Inconveniente ,utilización de contraste.
Urografía de eliminación :Valoración tracto urinario.
.Cistoscopia:Util en carcinoma de vejiga.
.Citología de orina:Alta especificidad ,en carcinomas de

35. 1. Menstruación y patología ginecológica.
2. Pseudohematurias: orina de color rojizo por elementos
distintos a los hematíes. Por ingesta de fármacos o
alimentos.
3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o aplastamiento.
4. Hemoglobinuria: en síndromes hemolíticos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

36. Valores interpretación tira reactiva de
orina en el diagnóstico diferencial
Sangre tira
reactiva
Hematíes
sedimento
Hematuria. + +
Hemoglobinuria + -
Mioglobinuria + -
Pseudohematuria - -

37. 1. Evaluación y mantenimiento de la estabilidad
hemodinámica.
2. Intento de evaluación etiológica y detectar criterios de
remisión hospitalaria.
3. Determinar la necesidad de sonda urinaria.
MANEJO DE LAS URGENCIAS DE
ATENCION PRIMARIA

38. 1. Hematuria postraumática.
2. Signos clínicos de anemia aguda.
3. Repercusión hemodinámica.
4. Retención aguda de orina por coágulos.
5. Hematuria incoercible.
6. Patología intercurrente que requiera ingreso
hospitalario.
7. Anticoagulación oral.
CRITERIOS DE DERIVACION
HOSPITALARIA URGENTE.

39. Dependerá de la causa que lo origine. Si repercusión
hemodinámica reposición de la volemia antes del
traslado al hospital.
1. Hematuria con elementos sugestivos de afección vía
urinaria:
-Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión
hemodinámica: forzar diuresis ingesta abundante de
líquidos. tratar la causa.
-Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de
orina: sondaje vesical con sonda de doble corriente y
lavado vesical. Si existen coágulos, sonda Couvelaire o
Foley y lavado vesical manual hasta extracción de los
coágulos.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
ATENCION PRIMARIA

40. 2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía
médica: dependerá de la causa.
3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o
toma de anticoagulantes orales: derivación
hospitalaria. Deberá evitarse el sondaje vesical.
En el ámbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria
será el siguiente:
• Tratamiento de las hematurias macroscópicas del
tracto urinario alto.
• Tratamiento de las hematurias macroscópicas
procedentes del aparato urinario inferior.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
ATENCION PRIMARIA

41. 1. Tratamiento de las hematurias macroscópicas del
tracto urinario alto:
a) Hematuria ligera:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con ingestión de líquidos.
Lavado vesical con suero fisiológico para evitar coágulos
y retención; sondaje vesical de 3 vías.
Estudio posterior ambulatorio.

42. b) Hematuria moderada y grave:
Reposo absoluto.
Canalizar la vía venosa periférica, suero cristaloide y/o
para indicación de transfusión de serie roja.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3
Lavado vesical continuo para evitar coágulos.
Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.

43. 2. Tratamiento de las hematurias macroscópicas
procedentes del aparato urinario inferior:
a) Hematuria ligera:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Lavado vesical; con sondaje vesical de 3 vías.
Estudio posterior ambulatorio.

44. b) Hematuria moderada o grave:
Reposo absoluto.
Canalizar vía venosa periférica, suero cristaloide y/o
para indicación de transfusión de concentrado de
hematíes si lo requiere.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías.

45. Clínica
Exploración-Tratamiento
Tira reactiva y/o sedimento
(-) FALSA HEMATURIA
(+)
Bacteriuria Microhematuria Macrohematuria
/leucocituria
ITU Rx abdomen leve/moderada grave
Hemograma
(-) (+) NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA
estudio htíes
CAUSA UROLÓGICA COLOCAR SONDA VESICAL
NEFROPATÍA INGESTA HIDRICA 2 VÍAS, LAVADO CONTINUO
ESTUDIO AMBULATORIO INGRESO HOSPITALARIO

48. CRITERIOS DE DERIVACION AMBULATORIA
● Si no existen criterios de derivación hospitalaria debe
forzarse la ingesta de líquidos y añadir antiséptico urinario
en casos de infección de orina o sondaje vesical.
● Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que
iniciará el médico de Atención Primaria y derivará al
urólogo, en caso de hematuria de las vías urinarias, o al
nefrólogo, en casos de sospecha de patología glomerular
no filiada.
● La hematuria microscópica no es nunca una urgencia.
Debe estudiarse, sobre todo en varones mayores de 50
años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna.

49. Caso clínico:
Varón de 16 años de edad sin antecedentes familiares de interés.
Embarazo y parto normales. PRN: 3400 g. Inmunizaciones correctas.
No enfermedades anteriores.
Enfermedad actual: seis días antes presenta cuadro faringoamigdalar
febril asociado a adenopatías laterocervicales acompañantes. Se
realiza faringo test y Paul Bunell que son negativos,
diagnosticándose como amigdalitis vírica y dándose tratamiento con
paracetamol. Al 6º día, persiste síndrome febril y se aprecia emisión
de orinas oscuras sin otros síntomas acompañantes.
En la exploración física destaca: peso 57 kg; TA 127/65; regular
estado general; palidez cutánea; auscultación cardiopulmonar
normal; abdomen normal; ORL: amígdalas congestivas sin exudado.
Discretas adenias laterocervicales.

50. Analítica inicial: Hemograma: hematíes 3.900.000, Hto 29, Hb 9,9.
Plaquetas 376.000; leucocitos 28.600 (5 C/87 S/4 L/3 M); Na: 137, K:
4,8. Urea mg/dl, creat: 0,78 mg/dl. Pruebas de coagulación normales.
PCR: 67. Orina: Labstix: (+++) sangre, (+++) proteinuria, resto
negativo. Sedimento de orina: 25-50 leuc/c, 50-100 hem/c.
Faringotest: negativo.
Otros exámenes realizados posteriormente: Ig G: 21.789 (4.540-
12.000), Ig A 2.948 (271-1470), C3 < 110 mg/L (860-1.660), C4: 46 mg/L
(120-320) AS- LO: 2.224 (< 200).
Proteinuria 24 horas: 472 mg/día (26 mg/m2/hora).
Serología Ebstein Barr, HBs Ag, VHC,
CMV y toxoplasma negativos.

51. Detección del Ag estreptococo pyogenes amigdalar: negativo. Frotis
faríngeo: negativo.
ECO renal: parénquima hiperecogénico. Líquido libre en pelvis.
Estudio cardiológico normal.
Evolución: dos días después, persiste el cuadro febril, leucocitosis
y aumento de los reactantes de fase aguda, añadiéndose HTA,
proteinuria en aumento (1,4 g/24 horas) y oliguria. Se inicia
tratamiento antibiótico y antihipertensivo con furosemida, con
mejoría del estado general, con normalización de la tensión arterial
y remisión de la fiebre en 48 horas. Ha seguido tratamiento ambula-
torio con penicilina benzatina.
Control a los dos meses: normotenso. Función renal normal. ASLO:
376. C3:Normal.
1.122. Labstix: proteinuria (-) hematuria
(++). Proteinuria 24 horas. 126 mg/día.

52. Diagnóstico:
Glomerulonefritis aguda post estreptocócica.

53. Bibliografía:
▪ Clemente Millán, María José; González Barranco, Juana María; de Burgos
Marín, José; García Luque, Rocío; García Criado, Emilio Ildefonso; Torres
Murillo, José. Hematuria. Actitud de urgencias en atención primaria.
Semergen. 2000; 26:98-100.vol.26 núm. 2.
.Guía Clínica de Microhematuría de Fisterra, revisada el 3/6/12.
▪ Agustín Franco de Castro. Hematuria. Manual esencial en Urología. AEU. pp
11-19.
▪ M.C. Tauler Girona, Hematuria: orientación diagnóstico-terapéutica. Pediatr
Integral 2005; IX (5):337-348.
▪ Suárez Pascual Germán, González Dacal Juan A. Monteagudo Varela Lara,
Gómez-Ulla Astray Mª Dolores. Hematuria, ABCDE en Urgencias
Extrahospitalarias. 1-7.
▪ Clavo Sánchez A, García Gil D, Querol Canteras A, Flores Ortiz J, Arroyo
Maestre JM. Urgencias Urológicas I. Hematurias y Cólico nefrítico. EN: J. Gil
Cebrián, R. Díaz-Alersi Roseta, Mª. Jesús Coma, D. Gil Bello eds. Principios
de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Edición Electrónica. [Citado
de 7 de mayo de 2007] Disponible en: URL:
http://www.uninet.edu/tratado/c0704i.html