Historia  clinica  ginecologica ppt 2010
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Historia  clinica  ginecologica ppt 2010 Historia clinica ginecologica ppt 2010 Presentation Transcript

  • HISTORIA CLINICAGINECOLOGICADr. Fredy Gonzales Curi 02/2013
  • Datos generales : Nombre. Edad. Profesión. Estado civil. Religión (¿).
  • Antecedentes familiares : De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja,(enfermedades crónicas y metabólicas; hipertensión; tumores malignos; ginecopatías y mastopatías benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.).
  • ANTECEDENTES PERSONALES Generales : Grupo y Rh. Antecedentes médicos y quirúrgicos. Alergias. Transfusiones. Medicaciones habituales y hábitos. Ginecológicos : Menarquia. Menopausia. Fórmula menstrual; caracteres menstruales. Anticoncepción. Ginecopatías e intervenciones ginecológicas
  • ANTECEDENTES PERSONALES  Obstétricos : -gesta. -para (características del parto) Otros : Aborto, embarazo ectópico, etc. Características del RN. Puerperio y lactancia.
  • MOTIVO DE CONSULTA Dolor : Localización : Hipogastrio (uterino). Fosas ilíacas (anexial). “Punto ovárico” Sacralgia (irradiado; útero-sacros, columna. Tipo : Cólico (víscera hueca). Contínuo (distensión, compresión, inflamación,isquemia.) Formas especiales : Dismenorrea. Tensión premenstrual. Dispareunia (coitalgia ± coitorragia). Prurito Disconfort
  • MOTIVO DE CONSULTA Flujo (leucorrea) : Aumento fisiológico : Claro, transparente Ovulación. Embarazo Excitación sexual. Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis Vaginosis. Otras.
  • MOTIVO DE CONSULTA Transtornos hemorrágicos (relacionados o no con la menstruación) : Diagnóstico y representación sobre el menograma de Kaltenbach. Eumenorrea : Regla normal. . Intervalo : 28±7 días. Duración : 2-6 días. Intensidad : 50-120 ml.
  • MOTIVO DE CONSULTA transtornosde la menstruacion Transtornos del ritmo : Polimenorrea : <21 días. Oligomenorrea : entre 36 y 90 días Amenorrea : ausencia de menstruación > 3 meses - primaria - secundaria.
  • MOTIVO DE CONSULTA transtornosde la menstruacion Transtornos de la duración : Braquimenorrea: < 2 días. Dolicomenorrea :>6 días. I : Intensidad semejante todos los días ( miomas...) II : Sangrado escaso los días precedentes al sangrado menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, pólipos...) III : Una menstruación normal se prolonga varios días con un sangrado en escasa cantidad ( patología miometrial ± cervical...). IV : La menstruación se inicia y finaliza con un sangrado escaso durante varios días ( patología disfuncional...).
  • MOTIVO DE CONSULTA transtornosde la menstruación Transtornos de la cantidad: Hipomenorrea : Escasa. Hipermenorrea: abundante . Menorragia : Hiper + dolicomenorrea. Sangrado anárquico: disgregación irregular del endometrio ( metrorragias desde spottings a menometrorragias)
  • MOTIVO DE CONSULTA  Sensación de bulto : En hipogastrio En genitales externos : Distopias (prolapsos, colpoceles) Inflamatorios.
  • MOTIVO DE CONSULTA  Incontinencia urinaria : De stress : Iº, IIº ó IIIº grados. De urgencia.  Lesiones vulvares : Inflamatorias. Distróficas. Premalignas y malignas.  Consulta de reproducción : Esterilidad / infertilidad. Planificación familiar.
  • MOTIVO DE CONSULTA Hirsutismos y virilizaciones. Consulta de mastología. Consulta de diagnóstico precoz del cáncer genital. Disfunciones sexuales. Sintomatología urológica y/o digestiva asociadas.
  • EXAMEN FISICOINSPECCIÓN PALPACIÓN, PERCUSIÓN ABDOMINALES. Inspección : -Abombado o deprimido. Péndulo, relajado, etc. -Asimetrías localizadas. -Tejido graso y su distribución. - Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estrías. -Vascularización superficial. -Herniaciones. -Señalamiento de puntos dolorosos.
  •  Palpación : Sistemática con la paciente en decúbito : -Presencia o no de tumoraciones : valorar si son intraabdominales o de la pared abdominal. -Sensibilidad dolorosa. -Reflejos de defensa. Depresibilidad. -Diástasis musculares. -Hepatoesplenomegalias. -Palpación renal.
  •  Percusión : -Diferenciación de áreas timpánicas y “mate”. -Niveles de colecciones líquidas -Signo de la “oleada”.
  • PALPACIÓN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES. Palpación inguinal : Sobre todo en busca de adenopatías y hernias. Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la circulación de retorno. -Problemas flebíticos. -Fenómenos compresivos.
  • EXAMEN DE GENITALES (POSICION GINECOLOGICA) Inspección de la vulva : Hay que valorar : -Desarrollo. -Trofismo. -Signos de virilización (clítoris de > 1 cm) -Pilificación. -Separación de labios e inspección del introito. -Himen. -Periné : longitud, estado.
  •  Palpación de la vulva : -Labios mayores. -Glándulas de Bartholino. -Región suburetral. Biopsia de vulva : Ante toda lesión dudosa que no responda a tratamiento a corto plazo.
  •  ESPECULOSCOPIA : visión directa del cuello uterino y conducto vaginal puede realizarse empleando valvas no articuladas o espéculos autoestáticos, entre los que los tipos de Collins y Graves son los más habituales (de metal o descartables).
  •  Evaluaremos :. OCE de nulípara (redondo) o multípara (rasgado). Epitelización uniforme. Anomalías de forma, tamaño, situación. Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias). Lesiones exofíticas. Lesiones ulceradas. Procesos inflamatorios. Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve. En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posición mediante un sistema horario (ej. lesión en posición entre 3 y 5 horas). Pruebas complementarias : Test de Chrobak: Presionando una tumoración suavemente con una sonda fina, ésta permite su penetración si se trata de un carcinoma, pero no en caso de tumores benignos por su consistencia y organización. Toma para análisis del flujo en fresco. Colposcopía. Toma citológica.
  • TOMA DE MUESTRA PARA PAP
  • SET DE PAP
  •  Biopsia de cuello uterino. Histerometría. Biopsia endometrial/microlegrado. Pequeñas intervenciones ambulatorias : Electrocoagulación cervical. Criocoagulación cervical. Laserterapia. Culdocentesis.
  •  TACTOS GINECOLÓGICOS : Tacto vaginal: a través de vagina, podemos comprobar su localización, longitud, tamaño, consistencia, dilatación del canal, dolor a la movilización, etc.. Igualmente podemos valorar las características también de posibles tumoraciones asociadas.
  •  Tacto bimanual : En ginecología la mano exploradora hábil será la abdominal, en Obstetricia será la vaginal.Exploración genital completa (cuello, cuerpo uterino y anexos). Útero : Posición (anteversión, retroversión, indiferente), forma, tamaño, dureza, movilidad, sensibilidad. Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones, empastamientos, dureza, sensibilidad, fijación. La tumoración ovárica se movilizará independientemente del útero (diagnóstico diferencial con las tumoraciones uterinas). Douglas : Ocupación, dolor.
  •  Tacto rectal : Para valoración sobre todo de parametrios y ligamentos posteriores (útero- sacros). Tacto alternativo también en mujeres vírgenes. Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o afectación por tumoraciones y sus características. Valoración de tabique recto- vaginal, ligamentos útero-sacros y Douglas.
  •  Tacto recto-vaginal : Valoración fundamentalmente del tabique recto-vaginal.
  • IVAALa inspección visual con ácido acético (IVAA),también llamada cervicoscopía, consiste enla observación del cuello uterino a simplevista (sin aumento) después de aplicar ácidoacético diluído, para realizar el tamizaje de lasanormalidades cervicales. Se utiliza unasolución de ácido acético del 3 al 5% y seilumina el cuello uterino con una fuente deluz.
  • IVAADespués de aplicar al cuello uterino lasolución de ácido acético las células precancerosas se tornan blancas, lo que permiteuna detección y tratamiento mucho mástempranos de las lesiones displásicas.
  • El método que se utiliza más comúnmentees la citología, que detecta los cambioscelulares cuando se examina directamenteuna muestra de células escamosas tomadasdel cuello uterino.
  • IVAAUn resultado positivo obtenido con una deestas técnicas indica un mayor riesgo de sufrirde cáncer cervicouterino, y hay varias pruebasde diagnóstico que pueden utilizarse paraconfirmar la presencia de la enfermedad. Lacolposcopía es el examen de verificación másutilizado, seguido por la histología, cuando sehan identificado lesiones
  • IVAAAdemás de la realización de una o más pruebasde pesquiza, la disponibilidad inmediata de losresultados suele ser un factor crítico paragarantizar la eficacia de un programa detamizaje. De las técnicas de tamizaje, sólo laIVAA suministra resultados instantáneos, lo quepermite, en caso de ser necesario,iniciar deinmediato el tratamiento.
  • EXAMENES AUXILIARES CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL Y/O CITOLOGÍA VAGINAL. - Una semana antes de la realización del examen, NO debe aplicarse óvulos ni otro medicamento intravaginal. - No se realice baño con ducha vaginal el día de la muestra. - Durante la menstruación NO debe realizarse el examen. Se debe hacer una semana después.
  • Técnica de toma de muestra: TRACTO GENITAL FEMENINO Secreción Vaginal: Recolección de la muestra: 1.- Colocar el espéculo sin lubricante. 2.- Introducir una sonda a través de la vagina, conectada a una jeringa que contenga 2 ml. de suero fisiológico. 3.- Hacer lavado vaginal con el suero. 4.- Colocar el producto del lavado en tubo estéril. Secreción Cervical: Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar el hisopo. NOTA: En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen en fresco, se deben enviar dos hisópos y las solicitudes de examen por separado.
  • Historia ClínicaObstétrica Básica
  •  La historia clínica en la gestante.  Datos de filiación: Edad, estado civil, fecha última regla, fórmula menstrual  Motivo consulta  Antecendentes  Generales  Personales  Médicos  Familiares  Quirúrgicos  Ginecológico s  Obstétricos
  •  Importancia de la historia clínica:  Clasificar riesgo del embarazo  ALTO  BAJO
  • FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS• Gestante de mas de 35 años• Embarazo en adolescente• Lugar de residencia lejana• Pobreza• Analfabetismo• Paridad: nuliparidad o multiparidad• Antecedentes patológicos de carácter general• Antecedentes obstétricos patológicos• Embarazo no deseado• Uso de alcohol, tabaco y drogas• Sin vacuna antitetánica• Abandono familiar.
  • PRIMERA ATENCION PRENATAL Debe durar no menos de 20 minutos (depende del grado de riesgo). Elaboración de la historia clínica perinatal (SIP 2000) Incluir modelo de la historia.
  • EN LA PRIMERA CONSULTA SE REALIZARA: • Papanicolaou • Llenado del carnet perinatal • Evaluación y control del estado nutricional • Evaluación odonto‐estomatológica • Vacuna antitetánica • Tamizaje de depresión y violencia • Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva • Promover el auto examen mamario • Consejería en estilos de vida saludables, nutrición, ejercicios, reposo, sexualidad y recreación
  •  La exploración obstétrica básica debe incluir:  Peso  Tensión arterial  Medición altura uterina  Maniobras de Leopold
  •  Altura uterina  Método: con cm. Desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterina  Utilidad: - Estimación edad gestacional aproximada - Estimación del tamaño fetal - Sospecha de retardo de crecimiento o macrosomía
  •  Maniobras de Leopold  Objeto:  Determinar estática fetal y grado de encajamiento de la presentación
  • COROLARIO:UNA ADECUADA H.C. DEBE IDENTIFICAR FACTORES DERIESGO PARA UN DIAGNOSTICO CORRECTO Y TRATAR DE NOLLEGAR A ESTAS CIRCUNSTANCIAS……