O documento discute a anatomia, fisiologia e avaliação de pacientes com distúrbios respiratórios. Ele explica como o sistema respiratório funciona através da ventilação, perfusão e difusão de gases, e como esses processos podem ser afetados por condições como asma e enfisema. Ele também descreve vários métodos para avaliar a função respiratória, como radiografia de tórax, gasometria arterial e cintilografia de ventilação/perfusão.

1. Atendimento ao
paciente crítico com
distúrbios respiratórios
ENF.º ME. AROLDO GAVIOLI

2. Revisão de anatomia e fisiologia
O Trabalho Respiratório
• Quantidade de força necessária para superar as propriedades elásticas
e resistivas dos pulmões.
Complacência pulmonar:
• Grau de elasticidade ou capacidade de distensão dos pulmões e do
tórax.
• Qualquer condição que impeça a contração e a expansão do pulmão
provoca uma diminuição da complacência.

3. Condições obstrutivas
O aumento da pressão dentro da cavidade torácica pode interferir na expansão pulmonar:
Ex: asma brônquica, enfisema pulmonar, derrame pleural, hemotórax, pneumotórax, empiema,
edema pulmonar, embolia pulmonar ou qualquer outra lesão que ocupe espaço no interior da
cavidade torácica
Essas condições levam a uma ↓ no fluxo de ar normal por causa do estreitamento difuso das vias
aéreas.
Durante a ventilação normal e tranquila, apenas 2 a 3% do total da energia gasta pelo
organismo se deve ao sistema pulmonar. Quando ocorre uma doença, o trabalho respiratório
pode aumentar significativamente, devido à redução da complacência pulmonar."

4. A ventilação normal depende dos
seguintes fatores:
1.Flexibilidade da caixa torácica
2.Elasticidade dos pulmões
3.Ação normal dos músculos da ventilação
4.Proficiência normal das vias aéreas, que se baseia em:
• a) Ventilação: movimento de gases para dentro e para fora dos pulmões
• b) Perfusão: fluxo de sangue pelas partes do corpo
• c) Difusão: fluxo de gases através da membrana alvéolo-capilar das áreas de maior
concentração para as de menor

5. Sistema respiratório
Promove o
intercâmbio de gás
entre os ambientes
interno e externo.
Ventilação: inspiração e
expiração.
A respiração permite as
trocas gasosas do oxigênio
ofertado a todo o corpo e a
remoção do excesso de
dióxido de carbono
acumulado no organismo.
Regula o equilíbrio
ácido-base, metaboliza
determinados
compostos e filtra os
materiais
desnecessários
inalados do ambiente
externo.

7. Como tudo ocorre?
Respiração externa
trocas com o meio ambiente
As vias aéreas condutoras ou superiores consistem em nasofaringe, orofaringe, traqueia,
brônquios e bronquíolos.
Sua função é aquecer, umidificar e filtrar o ar inalado do ambiente, bem como canalizá-lo ao
longo das vias aéreas para ações futuras.
Essas estruturas que vão até os bronquíolos respiratórios não participam das trocas gasosas.
Formam o espaço anatômico morto e contém um volume de cerca de 150 cm3 de ar.

8. A respiração externa se dá pelos
bronquíolos respiratórios e alvéolos.
Os alvéolos são as unidades de troca
gasosa dos pulmões.
Os pulmões adultos contém vários
milhões de alvéolos.
As trocas gasosas ocorrem pelas
células alveolares do tipo 1, que são
células epiteliais escamosas achatadas
que compreendem 90% da área total
da superfície alveolar.
As células do tipo 2 secretam
surfactante alveolar, uma lipoproteína
muito importante que promove a
insuflação alveolar durante a inspiração
e impede o colapso das vias aéreas de
menor calibre durante a expiração.

9. Os pulmões tem um suprimento
sanguíneo duplo
Circulação brônquica:
• Distribui sangue para
as vias aéreas.
A circulação pulmonar:
• contribui para as trocas
gasosas misturando-se com
o sangue oxigenado que flui
do lado direito do coração
para os pulmões.
Ventrículo direito →
artérias pulmonares →
leito capilar pulmonar →
torna-se oxigenado →
veias pulmonares → átrio
esquerdo →ventrículo
esquerdo.
O sangue oxigenado é
distribuído por todo o
corpo.
A respiração interna ocorre
pelo processo de difusão, o
que exige um número
adequado de oxi-hemoglobina
para transportar e liberar O2
para as células e os tecidos e
absorver o dióxido de carbono.

11. Regulação da respiração
A ventilação é regulada por
componentes da complexa
atividade cerebral e
depende da operação
rítmica dos centros do
tronco encefálico e das vias
intactas para os músculos
respiratórios.

12. 1.Controle ventilatório
São diversas as áreas do sistema nervoso central que trabalham em conjunto para
possibilitar uma ventilação coordenada.
A medula e a ponte do tronco encefálico regulam e estimulam a respiração.
O córtex cerebral promove a ventilação voluntária.
Os neurônios da medula espinal processam as informações do cérebro, e os receptores
periféricos enviam informações para os músculos da ventilação.
As fibras nervosas eferentes levam impulsos do controlador aos efetores, enquanto as
aferentes levam os " os impulsos dos sensores de volta ao controlador.

13. 2.Efetores
Músculos da ventilação que trabalham de
forma coordenada e simétrica. O escaleno e o
esternocleidomastoideo são os músculos da
inspiração. O diafragma, o acessório
abdominal e os intercostais são os músculos
da expiração.

14. 3. Sensores (quimiorreceptores)
• Localizados próximos à superfície ventral da medula.
• São sensíveis a alterações no teor de CO2 e aumentarão a frequência respiratória para
exalar esse gás.
Respondem a mudanças na concentração de íons de hidrogênio.
• localizados acima e abaixo do arco aórtico e na bifurcação das artérias carótidas
comuns.
• Sensíveis a mudanças no conteúdo de oxigênio do sangue arterial.
• Acredita-se que sejam os únicos sensores a aumentar a ventilação em resposta à
hipoxemia arterial na PaO2 de menos de 60 mmHg.
Quimiorreceptores periféricos:

15. Sensores irritantes
Estão entre as células epiteliais das vias aéreas e estimulam a broncoconstrição e a
hiperpnéia em resposta a irritantes inalados.
Receptores de estiramento - são estimulados por alterações do volume pulmonar, evitam a
inalação de substancias irritantes e protegem os pulmões de hiperinsuflação.
Receptores justacapilar ou receptores J – encontrados nas paredes alveolares perto dos
capilares. As respirações rápidas e superficiais resultam da estimulação dos capilares
pulmonares ingurgitados e do aumento no volume de líquido intersticial da parede
alveolar."

16. HABILIDADES DE AVALIAÇÃO DO
PACIENTE DE ALTO RISCO RESPIRATÓRIO
Em pacientes em estado crítico, a avaliação da
eficiência ou ineficiência respiratória é
fundamental e imperativa.
•Todos os enfermeiros devem possuir habilidades
de avaliação para o cuidado do paciente de alto
risco respiratório

17. Avaliação física

18. Avaliação física

19. Avaliação física – inspeção (cont.)

20. Avaliação física

21. Avaliação física

22. Avaliação física

23. Ruídos adventícios

24. Ferramentas colaborativas para o
diagnótico
Radiografia de tórax
Cultura de escarro
Gasometria arterial
Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar
Broncoscopia
toracocentese

25. Radiografia de tórax
Não invasiva.
Avalia distúrbios respiratórios, infiltrados e sombras pulmonares anormais, bem como para identificar
corpos estranhos.
É utilizada em ambientes de terapia intensiva para verificar e monitorar a eficácia e a colocação de tubos,
drenos e cateteres, como tubo endotraqueal, dreno torácico e cateter de artéria pulmonar.
Os CPP normais aparecem em preto, pois são espaços cheios de ar.
Os vasos sanguíneos são visualizados como finas faixas brancas, mas também podem parecer cinza.
No entanto, campos pulmonares cinzas geralmente sugerem derrame pleural. Áreas brancas claras indicam
liquido, sangue ou exsudato.

27. Radiografia de tórax
NORMAL DERRAME PLEURAL

28. Cultura de escarro e teste de
sensibilidade
O exame de escarro é de natureza microbiológica e necessário na avaliação de
pacientes com distúrbios respiratórios. A cultura e o teste de sensibilidade é
rotineiramente realizada em amostras de escarro para diagnosticar infecções e
determinar se a cepa é resistente a antibióticos. O BAAR (bacilos álcool-ácido
resistentes) é uma coloração de Gram feita para diagnosticar a tuberculose.
É utilizado um frasco para coleta de amostras de escarro. Sempre que possível,
a cultura de escarro deve ser realizada na parte da manhã̃, antes de iniciar os
antibióticos e após o paciente receber cuidados orais.

29. BAAR e Cultura
BAAR (BACILOSCOPIA E CULTURA) RADIOGRAFIA

30. Cintilografia de ventilação/perfusão
Administra-ses moléculas marcadas com radionuclídeos (radiotraçador)
Realizada para avaliar tanto a perfusão quanto a ventilação, bem como para verificar se há́
presença de embolia pulmonar. Não são necessários preparação específica ou após o exame.
A parte perfusional do exame consiste em administrar o radiotraçador por via intravenosa. As
estruturas pulmonares são visualizadas em uma fotografia.
Na fase ventilatória o paciente inala um gás radioativo. É tirada, então, outra fotografia dos
alvéolos captando as estruturas radioativas.
Uma cintilografia normal mostra captação das estruturas radioativas. A falta de perfusão ou
fluxo de ar é demonstrada pela diminuição ou ausência de radioatividade.

31. Embolia pulmonar em cintilografia
IMAGENS DA PERFUSÃO IMAGENS DA VENTILAÇÃO

32. broncoscopia
Este exame tem vários usos no
diagnóstico e tratamento de doenças
pulmonares, como inspeção direta
das vias aéreas, obtenção de amostras
para biópsia, remoção de objetos
estranhos e tampões mucosos, coleta
de secreções para citologia e cultura
bacteriológica e implante de
sementes radioativas de ouro para
tratamento de tumores.

33. Toracocentese:
Coleta de líquido pleural da
parede torácica para
determinar se há derrame
pleural ou neoplasias
suspeitas. O liquido é
enviado ao laboratório para
análise.

34. Gasometria arterial
Exame essencial usado para diagnosticar e monitorar os
indivíduos com problemas respiratórios.
Usa-se uma amostra de sangue arterial, pois fornece
informações mais diretas sobre a função ventilatória.
A gasometria arterial determina o pH, os níveis de
bicarbonato e as pressões parciais de oxigênio e dióxido de
carbono.
As indicações para a obtenção de uma amostra de gasometria
arterial incluem sinais de acidose ou alcalose, cianose,
hiperventilação, hipoventilação ou desconforto respiratório.
pO2 ou paO2 – Medida da
pressão parcial de oxigênio
dissolvido no plasma do sangue
arterial. Neste caso, “p” consiste
em pressão parcial, e “a”, em
arterial. O valor normal é de 80
a 100 mmHg respirando ar
ambiente ao nível do mar.

35. Gasometria arterial
pH – Concentração de íon hidrogênio (H+)
do plasma. O valor normal é de 7,35 a 7,45
(⇓ 7,35 é considerado acidose; ⇑ 7,45 é
alcalose).
O pH do sangue depende da relação entre o
bicarbonato e o CO2 dissolvido.
A proporção de 20:1 fornece um pH de 7,4.
pCO2 – A medida da pressão parcial de
CO2 dissolvido no plasma do sangue
arterial. O valor normal é de 35 a 45
mmHg. Esse valor reflete a eficácia da
ventilação em relação à taxa metabólica
ou uma indicação de que o paciente é
capaz de ventilar bem o suficiente para
livrar o corpo do CO2 produzido pelo
metabolismo. Um valor ⇑ 50 mmHg indica
disfunção ventilatória. Valores ⇓ 35 mmHg
definem alcalose respiratória, criada pela
hiperventilação alveolar.

36. Gasometria arterial
HCO3 – O nível de bicarbonato indica o componente ácido-base da função renal.
Os níveis de bicarbonato aumentarão ou diminuirão no plasma de acordo com os mecanismos renais.
O valor normal é 22 a 26 mEq/L
(⇓ 22 mEq/L consiste em acidose metabólica resultante de disfunção renal, cetoacidose, diarreia e/ou acidose láctica;
⇑ 26 mEq/L consiste em alcalose metabólica, decorrente da perda de líquidos pelo trato gastrintestinal (TGI) superior e
medicamentos. Exemplos incluem vômitos, aspiração nasogástrica, diuréticos, hipocalemia severa, tratamento com esteroides
e/ou administração de altas doses de diuréticos de alça ou substâncias com base álcali, como é o caso do hidróxido de magnésio.

37. Condições evidenciadas pela gasometria
arterial anormal
• pH inferior a 7,35
• pCO2 acima de 45 mmHg.
Acidose respiratória:
• Depressão do sistema nervoso central (SNC) por lesão da medula espinal, traumatismo craniano,
anestesia e sedação excessiva. Outros exemplos incluem pneumotórax, hiperventilação,
obstrução brônquica, atelectasia, infecções pulmonares, insuficiência cardíaca, edema pulmonar,
embolia pulmonar, exacerbação de miastenia gravis e esclerose múltipla.
Causas:
• Dispneia, agitação, cefaleia, taquicardia, confusão mental, letargia, sonolência, arritmias,
dificuldade respiratória e diminuição do nível de consciência."
Sinais e sintomas:

38. Condições evidenciadas pela gasometria
arterial anormal
"Alcalose respiratória:
• pH superior a 7,45
• pCO2 inferior a 35 mmHg.
Causas:
• Medo, ansiedade, dor, febre, hiperventilação, tireotoxicose, lesões do SNC, salicilados,
gestação, sepse.
Sinais e sintomas:
• Confusão mental, tonturas, prejuízo na concentração, parestesias, espasmos tetânicos
em braços e pernas, palpitações, arritmias, boca seca, visão turva e sudorese.

39. Condições evidenciadas pela gasometria
arterial anormal
• pH inferior a 7,35
• HCO3 menor que 22 mEq/L.
Acidose metabólica
• Aumento de ácidos por disfunção renal, cetoacidose, metabolismo anaeróbico, fome e
intoxicação por salicilato.
• Perda de bases por diarreia e fistulas intestinais.
Causas:
• Cefaleia, confusão mental, agitação, letargia, fraqueza, coma, respiração de Kussmaul,
náuseas, vômitos, arritmias, rubor, aumento da frequência e profundidade respiratória.
Sinais e sintomas:

40. Condições evidenciadas pela gasometria
arterial anormal
Alcalose
metabólica
pH superior a 7,45
bicarbonato acima de 26 mEq/L.
Causas Ganho de bases – uso excessivo de bicarbonatos, diálise, administração de lactato e
ingestão excessiva de antiácidos.
Perda de ácidos – vômitos, aspiração nasogástrica, hipocalemia, hipocloremia, diuréticos
e aumento dos níveis de aldosterona.
Sinais e
sintomas:
Titânia, espasmos musculares, tonturas, letargia, fraqueza, desorientação, convulsões,
coma, náuseas, vômitos e depressão na frequência e profundidade das respirações.

41. Compensação das anormalidades de
acidemia ou alcalemia
O corpo tenta compensar as anormalidades associadas a acídemia ou alcalemia.
Os sistemas respiratório ou renal tentam compensar caso o sistema de
tamponamento não seja capaz de manter um pH normal.
Se o problema for de natureza respiratória, os rins trabalham para corrigi-lo; se o
problema for de origem renal, os pulmões o fazem.
Para determinar os níveis de compensação, examine o pH, o dióxido de carbono
(pCO2) e o bicarbonato (HCO3).

42. Problemas na gasometria arterial não
compensados, parcialmente compensados ou
combinados
Descompensada: pH é anormal
Acidose ou alcalose
O pH irá sempre apontar os problemas primários (acidose/alcalose).
O enfermeiro
precisará, então,
observar a pCO2 ou o
HCO3.
Em um problema não compensado, haverá́ uma acidose ou alcalose respiratória ou uma acidose ou
alcalose metabólica, mas o valor não irá mudar, já́ que não há compensação para o problema.
Exemplo: Acidose respiratória não compensada
pH = 7,33, pCO2= 55, HCO3= 24
Explicação: O pH indica uma acidose, que é causada pelo sistema pulmonar, já́ que a pCO2 está elevada. O rim
compensaria, mas, uma vez que o HCO3 é normal, a compensação não ocorre.

43. Descompensada
• pH = 7,52, pCO2= 40, HCO3= 30
Exemplo: Alcalose metabólica não compensada
• O pH irá sempre apontar qual o problema principal. Neste caso,
um pH superior a 7,45 indica uma alcalose, e o HCO3 indica que é
metabólica.
• Não há compensação quando a pCO2 está normal.
Explicação:

44. Parcialmente compensada
Neste caso, todos os valores estão anormais.
• O sistema de órgãos que tenta compensar procura conduzir o pH a um nível mais normal, mas
não é completamente bem-sucedido.
Exemplo: Acidose respiratória parcialmente compensada
• pH = 7,33, pCO2= 55, HCO3= 32
Explicação:
• O pH indica que há um estado de acidose. Portanto, temos uma acidose respiratória. Ocorre
compensação parcial quando a absorção renal de HCO3 eleva parcialmente o nível,
neutralizando uma acidose.
• Não há compensação total, pois o pH continua anormal.

45. Parcialmente compensada
Exemplo:
• Alcalose metabólica parcialmente compensada
• pH = 7,52, pCO2= 48, HCO3= 30
Explicação:
• O pH indica uma alcalose. A observação da pCO2 e do HCO3 mostra que
a alcalose é causada pela retenção de HCO3 (alcalose metabólica).
• O aumento da pCO2 indica que os pulmões estão compensando
parcialmente por meio da retenção da pCO2.

46. Totalmente compensada
Neste tipo de compensação, o pH permanece normal.
• A pCO2 e o HCO3 estão anormais.
• O fato de o pH permanecer normal indica que um sistema foi capaz de compensar totalmente o outro.
Exemplo:
• Acidose respiratória totalmente compensada
• pH = 7,35, pCO2= 55, HCO3= 30
Explicação:
• O pH indica um valor normal; no entanto, se 7,40 é o valor absolutamente normal, 7,35 indica uma leve acidose. O
enfermeiro deve, então, observar os níveis de pCO2 e HCO3 para descobrir de onde provém a acidose.
• Neste caso, uma pCO2 de 55 indica que a acidose é respiratória.
• O HCO3 é alcalótico, não sendo o problema principal. No entanto, isso mostra que há uma mudança na função
renal para compensar completamente a acidose do paciente.

47. Totalmente compensada
Exemplo: Alcalose metabólica totalmente compensada
• pH = 7,45, pCO2= 48, HCO3= 30"
Explicação:
• O pH mostra que o problema principal é uma alcalose; assim, o enfermeiro
deve observar o parâmetro que indica alcalose, que é o HCO3. Logo, o
principal problema desse paciente é uma alcalose metabólica.
• O fato de o pH estar um pouco mais alto que o normal indica que essa
gasometria está totalmente compensada por uma alteração na pCO2."

48. Acidose/alcalose mista ou combinada
Às vezes, ambos os sistemas respiratórios e metabólicos não conseguem manter um
pH normal. Nesse caso, os pulmões e rins unem esforços para criar uma acidose ou
alcalose. A seguir estão exemplos desse problema potencialmente grave.
• Exemplo:
• Acidose metabólica e respiratória combinada
• pH = 7,20, pCO2= 60, HCO3= 10
Explicação:
• O pH indica uma acidose. O paciente está́ retendo dióxido de carbono (acidose respiratória) e excretando
bicarbonato (acidose metabólica).

49. Alcalose respiratória e metabólicas
combinada
Valores: • pH = 7,50, pCO2 = 18, HCO3= 35
Explicação:
• O pH indica uma alcalose. O paciente está́
excretando dióxido de carbono (alcalose
respiratória) e retendo base (alcalose metabólica).
ALERTA DE
ENFERMAGEM
• Quando o paciente tem um problema combinado e
essa situação não é corrigida, a deterioração rápida
no pH em direção a uma acidose ou alcalose pode
fazer o pH variar para níveis não compatíveis com a
vida.

50. SaO2 – (Saturação arterial de oxi-
hemoglobina)
mede a porcentagem de O2 transportado pela hemoglobina no sangue arterial.
O valor normal é de 95 a 99%.
a diminuição pode ser causada por aumento de CO2 ou hipoxemia.
O nível de hemoglobina também precisa ser avaliado junto com o estado de oxigenação, a fim de
determinar a quantidade de O2 que está́ chegando aos tecidos.
A oximetria de pulso é uma maneira precisa e não invasiva de monitorar continuamente a saturação
periférica de oxigênio.

51. Fração do ar inspirado (FiO2)
O nível de pO2 deve aumentar se o paciente estiver recebendo O2 suplementar.
Conhecer o nível em que a pO2 pode aumentar em um indivíduo com função pulmonar
normal que esteja recebendo O2 suplementar e compará-lo com o nível em que a pO2
efetivamente se eleva em pacientes com doença pulmonar é importante, pois ilustra quão
bem os pulmões estão funcionando.
O cálculo da pO2 esperada é obtido pela multiplicação do valor da FiO2 por 5. Por exemplo,
FiO2 30% x 5 = 150 mmHg."

52. Excesso e déficit de base
Esses testes indicam as contribuições não respiratórias do corpo para o
equilíbrio ácido-base, dentro dos intervalos normais de -2 a + 2 mEq/L.
A base negativa é chamada de déficit de base, que se correlaciona com a
acidose metabólica.
Um nível de base positivo é chamado de excesso de base, que se
correlaciona com a alcalose metabólica.

53. Gap aniônico
A concentração total de cátions e aníons no sangue e nos fluidos corporais deve
permanecer quimicamente neutra e é medida em mEq/L.
• Esse cálculo, em conjunto com a gasometria arterial, é usado para diagnosticar uma acidose metabólica.
O Na, K, Cl e HCO3 são responsáveis pela manutenção de um gap aniônico normal, que
geralmente é menor que 18 mEq/L.
• A variação normal é de 10 a 17 mEq/L.
• Elevações indicam acúmulo de ácido, como, por exemplo, um excesso de ácido láctico.
O gap aniônico é calculado pela seguinte fórmula: (Na + K) - (Cl + HCO3).

54. exemplos
Exemplo:
• Na+ (135), K+ (3,0), Cl (100) e HCO3 (28)
• Explicação: (135 + 3,0) - (100 + 28) = 10 mEq/L, gap aniônico normal
Exemplo:
• Na+ (130), K+ (5,0), Cl (90) e HCO3 (15)
• Explicação: (130 + 5,0) - (90 +15) = 30 = gap aniônico alto, junto a
uma gaso A mostrando acidose metabólica, o confirma.

56. Sessão prática
JS é um paciente de 29 anos com asma brônquica que demorou para dar entrada no pronto-socorro. Está cianótico, com murmúrio vesicular
acentuadamente reduzido. Apresenta sibilos e dispneia. Após administrar O2 e ficar no leito na posição semi-sentada, foi realizada uma gasometria
arterial, a qual revela:
pH = 7,29, pCO2 = 50, pO2 = 50, HCO3 = 24.
Os eletrólitos séricos mostram o seguinte: Na+ (145), K+ (4,0), Cl (110), e HCO3 (24).
"Qual o distúrbio ácido-base que a gaso A indica?
Será́ que esse paciente apresenta um gap aniônico normal?
Quais seriam suas próximas ações de enfermagem?"

60. REFERENCIAS
BRUNNER, L. S. et al. Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing. Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
TERRY, C. L.; WEAVER, A. Enfermagem em terapia intensiva DesMisTiFiCaDa: um guia de aprendizado. Porto
Alegre - RS: Artmed/Mc Graw Hill, 2013.