Aula sobre alguns aspectos éticos no atendimento ao paciente com a síndrome pós parada cardiorrespiratória

1. ASPECTOS ÉTICOS DA SÍNDROME
PÓS-PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA
Prof. Me. Aroldo Gavioli

2. Aspectos éticos
Gravidade da lesão cerebral hipóxico-isquêmica.
pacientes após RCP bem-sucedida podem apresentar sequelas graves.
Comprometimento da consciência.
Estado vegetativo persistente.
Sobrevida limitada.
Necessidade de cuidados médicos prolongados e com alto custo financeiro ao sistema de saúde.

3. Aspectos éticos
As
intervenções
terapêuticas
melhoram o
prognóstico.
↑ sobrevida de pacientes com lesões
neurológicas ou comprometimento
cognitivo grave.
Importantes implicações sociais.
Debater sob a luz da legislação vigente, da
sensibilidade da sociedade, da comunidade
médica e da família envolvida

4. Distanásia
Avaliação do
prognostico
funcional
Identificar
lesão cerebral
irreversível
Determinar a
retirada ou não
de aplicação de
terapias de
suporte a vida.
Minimizando o
risco de
Distanásia.

5. Preditores de evolução
São controversos
• Fatores fisiológicos, patológicos e intervenções (como sepse,
choque, sedativos) podem influenciar a avaliação e levar a erros.
• Hipotermia, que altera a progressão do dano neurológico.
• Ferramentas diagnósticas: não tem a mesma acurácia nos
tratados com hipotermia, se aplicadas nas primeiras horas ou
durante sua manutenção.

6. Momento ideal de retirar o suporte
Diversos estudos
• Avaliado a correlação do exame neurológico ou de
exames complementares específicos no prognostico.
• Nenhum tem analisado a aplicação atual da avaliação
neurológica na prática clinica em relação a decisão de
retirar a terapia de suporte a vida.

7. Documentar testes prognósticos
Biomarcadores e
neuroimagem
Exame clinico
neurológico.
• Estudos
eletrofisiológicos.
• Após 72 horas da PCR.
Utilizar julgamento
clínico, baseado
nesses testes, para
decidir pela retirada
ou não do suporte a
vida, quando
apropriado

8. Obstáculos
Incerteza.
• Ausência de diagnostico definitivo
• No Brasil, a falta de normatização bem definida são os principais
motivos pelos quais a prática de Distanásia acaba se tornando
frequente no dia a dia das UTIs.
• A realidade da medicina é que, até mesmo nas melhores
circunstâncias, o diagnóstico e o prognóstico medico não são
absolutamente definidos, sendo, muitas vezes, impossível de se
prever o desfecho clinico.

9. Princípio da autonomia
Pacientes adultos com capacidade de tomar decisão tem o direito de recusar
qualquer terapia médica, incluindo terapias que mantêm a vida.
O respeito a autonomia do paciente é primordial quando se deve decidir pela
suspensão ou não da oferta de terapias de suporte a vida, desde que este tenha
capacidade de decidir e esteja apropriadamente informado sobre a situação.
Estando o paciente impossibilitado de decidir, e fundamental que a família seja
abordada e participe ativamente, com o objetivo de se tomar uma decisão em
conjunto.

10. Lei Estadual n. 10.241, aprovada pela Câmara Legislativa do
Estado de São Paulo em 1999.
Acesso a informação e a um
tratamento justo e humanizado.
Princípio da autonomia.
Direitos do paciente:
“VII – consentir ou recusar, de
forma livre, voluntaria e esclarecida,
com adequada informação,
procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos a serem nele realizados”;
“XXIII - recusar tratamentos
dolorosos ou extraordinários para
tentar prolongar a vida”;
“XXIV – optar pelo local de morte”.

11. O exercício da autonomia
• O paciente deve estar ciente de sua condição e informado sobre seu
diagnóstico, prognóstico, riscos e benefícios, e consequências das opções
terapêuticas disponíveis, incluindo a possibilidade de não realizar tratamento.
• Sobreviventes de PCR não tem essa oportunidade, em decorrência de um
evento inesperado, como evolução rápida e imprevisibilidade ou perda da
capacidade de decidir antes da PCR.
• Por isso, essa comunicação deve ocorrer o mais precocemente possível, antes
que uma situação de risco iminente esteja presente.

12. Decisão do paciente ou familiares
• A equipe tem a responsabilidade de oferecer alivio a dor ou ao sofrimento
que podem surgir como consequência dessa decisão
• a decisão de limitar ou retirar terapias de suporte a vida é justificável se o
paciente expressou previamente a opção por essa conduta.
• A equipe médica, o paciente ou seu substituto concordam que os objetivos
do tratamento não podem ser alcançados ou se o ônus da continuação do
tratamento para o paciente exceder qualquer beneficio.

13. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS APÓS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
• morte encefálica após PCR varia entre 8% e 16%.
• Esses pacientes podem ser candidatos a doação de órgãos.
• Estudos demonstram não haver diferença no prognóstico após o transplante
quando esses órgãos são obtidos apropriadamente de pacientes apos período
de PCR ou de doadores sem historia de PCR.
• O exato período de isquemia que causaria morte celular, é incerto, mas é
provável que essa duração seja maior que a previamente suspeitada.

14. Estudo retrospectivo avaliou o transplante cardíaco em pacientes que
receberam órgãos de doadores sobreviventes de PCR.
Entre 1991 e 2004.
38 pacientes
O tempo médio de
PCR foi de 15 ± 8
minutos.
A mortalidade em
30 dias foi de 2,6%
(1/38).
Não houve evidencia de que a sobrevida apos transplante cardíaco
tenha sido pior quando o doador do órgão sofreu um período de
PCR, se comparada a do grupo controle.228

15. Obrigado
Não importa quanto
vá durar – é infinito
agora.
Caio Fernando Abreu

16. Referências Bibliográficas
• AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para
RCP e ACE American Heart Association, 2010.
• CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória:
fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010.
• GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.