MICI

Cas cliniques sur les MICI
Laboratoire JANSSEN
Meknès, le 24 Octobre 2013
Pr EL ABKARI Mohammed

Patient âgé de 60 ans
Suivi depuis 2007 pour maladie de crohn iléo colique luminale
diagnostiquée suite à une poussée modérée.
Mise sous Mésalasine : Rémission puis traitement d’entretien
2008 poussée modérée:
 Augmentation des doses de la mésalazine à 3 g/j pendant 2 semaines
sans amélioration
 Corticothérapie orale 40 mg/j  Rémission clinique au bout de 3 sem,
puis dégression de la corticothérapie (une semaine après la rémission).
 À 20 mg: réapparition de diarrhées glairo sanglantes (3 à 4 selles/j)
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?
Pr EL ABKARI Mohammed Fès, le 24 Octobre 2013

Définition de la cortico dépendance:
 Incapacité de réduire les corticoïdes au dessous d’un
seuil de 10mg/jour de prédnisolone. (ou au dessous de
3mg/j de budesonide) durant les 3 mois suivant le
début des corticoïdes.
 Ou : Apparition d’une poussée dans les 3 mois suivant
l’arrêt des corticoïdes.
ECCO 2012

Il s’agit d’une cortico dépendance chez un patient
ayant une maladie de crohn iléo colique luminale
QU’EST CE QUE VOUS PROPOSEZ?
• Mésalazine
• Thiopurines
• Méthotrexate
• Anti TNF
• Chirurgie

Patients ayant une cortico dépendance doivent être
traités par:
-Thiopurine ou metothrexate avec ou sans anti TNF.
-La chirurgie doit être également considérée et discutée.
ECCO 2012

On a décidé de mettre le patient sous thiopurines:
par soucis de moyens on a opté pour la 6 mercapto
purines.
Quel bilan proposer en pré thérapeutique?

A l’interrogatoire, rechercher:
- des ATCD d’infections bactériennes, fongiques, virales: VHB, VHC, varicelle-zona,
herpes simplex.
- un risque de tuberculose latente ou active: contact avec des patients tuberculeux?
ATCD de traitement anti tuberculeux
- séjour ou voyage en zone tropicale
- ATCD de lupus
- grossesse évolutive
- Néoplasie récente
A l’examen physique, rechercher des foyers infectieux: dentaires, urinaires,
cutanés, ORL…
Biologie:
- NFS
- CRP
- Bilan hépatique
- EPP
- Créatinine et ionogramme
- sérologies: VZV, EBV, VHB: AgHBs, Ac anti HBC, Ac anti HBC, VHC, HIV
- Béta HCG si femme

Bilan pré immuno suppresseurs: normal
NB: Ac anti HBS négatifs
QUE FAIRE ?

Anti-TNF et vaccinations
Mise à jour des vaccinations au moment du diagnostic
Si vaccination par un vaccin vivant avant la mise en route du traitement anti-TNF :
un délai de 2 à 3 semaines doit être respecté
• Contre-indication : vaccins “vivants”
– BCG
– Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR)
– Varicelle
– Fièvre jaune
– Polio par voie buccale
• Vaccins autorisés : vaccins “inactivés”
– Hépatite A et B
– Pentacoq : Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche/Haemophilus influenzae b
– méningocoque
– Fièvre typhoide
– Poliomyélite par voie injectable
• Vaccins recommandés
– Grippe (/an)
– Anti-pneumocoque (/5ans)

Patient mis sous purinéthol 1.5mg/Kg/j, tout en
gardant la dose de 20 mg de corticoides.
Comment surveiller le patient?

 Réactions d’intolérance (éruptions, troubles digestifs, céphalées,
fièvre, myalgie, arthralgie,…)
 Pancréatite aiguë
 Altération des tests hépatiques de type cytolytique, cholestatique ou
mixte.
 Cytopénie
Surveillance biologique systématique: NFS + Bilan hépatique (
rapprochée durant les 4 premières semaines)

Au bout de 4 mois: sevrage des corticoïdes.
Quelle stratégie thérapeutique:
- Combien de temps garder l’IS?
- Quels sont les complications à long terme?

Risque de lymphome
Laurent Beaugerie et al, Lancet 2009;374:1617-25.

Risque de cancers cutanés non mélanocytaires
Peyrin –biroulet L et al ,J Crohn’s Colitis 2011;5:P15.

Mr S.Y, 19 ans
Depuis 3 ans : Maladie de Crohn iléal mis sous Pentasa ( dose d’attaque puis
traitement d’entretien)
2012 :
 Plusieurs Poussées modérées ayant nécessité le recours aux corticoïdes
 Recours à l’AZA à la dose de 2 MGJ
 Surveillance : Vomissements , Epigastralgies intenses
 Diagnostic d’une Pancréatite aigue

Poursuivre l’AZA ?
QUE FAIRE ?
Arrêt temporaire de l’AZA ?
Arrêt définitif de l’AZA et switcher vers la 6-MP?
Arrêt définitif de l’AZA et 6-MP et Passer aux Anti-TNF ?

QUANT ARRETER LES IS ?
• Comment arrêter les IS: On arrête !
• Quand arrêter ?
– Signes d’intolérance : Pancréatite aigue +++, ictére
– Hémato-toxicité sévère
– Rémission prolongée  4 ans ???
– Après 6 -12 mois d’association aux anti-TNF ???
– Survenu de cancer solide: Attendre 5 ans sans cancer résiduel et sans récidive
– Nécessité d’un vaccin vivant ( Fièvre jaune) :
• Arrêt 3 mois puis vaccin
• Reprise après 3 mois
– De façon transitoire en cas d‘infection sévère

• Décision : Anti-TNF
• Bilan pré-thérapeutique négatif
• Mais : Syndrome de Koenig
• Que faire ?

• Bilan lésionnel ( 2013):
• FOGD : Atteinte duodénale et jéjunale
• Iléo-coloscopie : Atteinte iléale sténosante
• Entéro-IRM: Atteinte grelique étendue avec sténose
grélique d’allure inflammatoire
• Que faire ?
• Corticoïdes ?
• Anti-TNF ?
• Chirurgie ?

Melle AM, âgée de 18ans, opérée il y a 9 mois pour péritonite appendiculaire
Clinique :
 À 3mois en post op: douleur de la fosse iliaque droite avec apparition d’une fistule ramenant du pus et des
secrétions digestives au niveau de la cicatrice de l’appendicectomie
 Défense de la FID, Fébrile ( 38°) , IMC : 14
 NFS: Hb=10 GB=12 300 PQ=450000, CRP=108, albuminémie à 22 g/l
Echo abdo: Epaississement digestif avec collection de la FID faisant 2,5 / 2 cm
Entéro scanner: Multiples fistules entéro-entériques, avec une collection au niveau
de la FIDTE faisant 3/3,5 cm

Coloscopie:
 Fistule anale : OE à 13h et OI à 12H,avec large fissure postérieur anale
 Ulcérations aphtoides éparpillées sur tout le colon avec
intervalle de muqueuse saine
 Iléon cathétérisé sur 5 cm: normal
Histologie: Aspect en faveur de MICI type Crohn.
FOGD: Gastrite antro fundique
CONCLUSION:
 Maladie de Crohn fistulisante ( Fistules entéro-entériques,
Entéro-cutanée , Ano-périnéale)
 Compliquée d’une collection pelvienne

QUELLES ATTITUDES PROPOSER stratégie
thérapeutique?
Nutrition ?
Antibiothérapie ?
Drainage radiologique?
Chirurgie? Laquelle?
Anti TNF alpha?
Immunosuppresseur?
Compléter par autres examens ?
Autres ?

Malade a été mise sous double antibiothérapie (IV) à base de ciprofloxacine
et métronidazole
Evolution: amélioration clinique (apyrexie) biologique ( CRP à 8) et
radiologique : disparition de la collection au contrôle échographique
IRM ano-périnéale : Trajet fistuleux avec OI à 15h et un trajet
intersphinctérien puis transphinctérien, l’OE est périnéal. Pas de collection
profonde.

Notre patiente a deux facteurs de risque de mauvaise réponse:
 Age jeune<40
 Lésions ano-périnéales
 Atteinte étendue
Et vu qu’elle présente de multiples fistules entéro-entérique et entéro-cutanées.
La chirurgie sera mutilitante.
Option du TOP DOWN (Anti TNF alpha après la mise en place de
séton)

L’Infliximab a l’AMM dans la maladie de
crohn. luminale et dans la frome fistulisante
L’Adalimumab a l’AMM uniquement dans la
maladie de crohn luminale.
ECCO 2012

Evolution après l’Infliximab:
 Malade a reçu sa S0,S2,et S6
 A partir de la deuxième perfusion la malade
a présenté une nette amélioration:
oPrise de poids de 8 kg
oTarissement de la fistule entéro cutanée

Mr F.R 26 ans
Opéré en 2011 : Appendicite aiguë , Dc de maladie de
crohn a été retenu en post op sur pièce opératoire
Mis sous Azathioprine 2,5mg par kg avec rémission
pendant 2 ans
2013: Défense de la FID avec masse rénitente a la
palpation TDM: collection de la FID avec épaississement de
la DAI et fistule grelique.
Echec du traitement ATB : Drainage chirurgicale en
urgence avec résection iléale par la suite

Quel traitement proposer en post
opératoire?
Reprendre l’AZA?
Anti-TNF ?
Les deux ?

IDENTITE ET ATCD
Mme MH, 40 ans
Suivie depuis 2007 pour RCH ayant fait 4 poussées
nécessitant une corticothérapie IV puis per os
Sous imurel (2mg/kg/j) depuis 2009
Plusieurs poussées sous azathioprine traitées par
corticoides sans arrêt imurel

Questions :
Est-ce que la prescription de l’imurel était
raisonable?
Est-ce que le maintien de l’imurel malgré les
poussées était une bonne décision?

La décision de démarrer l’imurel était une bonne
décision : forme chronique active
Cependant, le maintien de l’imurel pendant 4 ans
n’était pas justifié ( plusieurs poussées sous imurel
Echec de l’imurel)
Efficacité de l’azathioprine :
- observance du traitement, posologie adaptée
- macrocytose
- dosage des 6-TGN

PROBLEME ACTUEL
Grossesse de 20 SA mono-foetale évolutive (G4P3)
Depuis 15 jours : diarrhées glairo-sanglantes(12 S/J) associées à un
syndrome rectal, avec douleurs abdominales
CRP: 80, Hb:9
Endoscopie (RS) : Présence jusqu’à 30 cm de la MA d’une
muqueuse érythémateuse congestive exsudative fragile sans intervalle
de muqueuse saine et sans signes de gravité endoscopique
Anapath: aspect histologique en faveur d’une MICI. Pas de CMV
Dc: Colite aigue grave

Quel est votre diagnostic?
Et quelle stratégie thérapeutique?
 Corticoïdes injectables ou per os?
 Antibiothérapie? laquelle?
 Immunosuppresseur? lequel?
 Anti-TNF?
 Chirurgie?
 Autres?

PEC d’une colite aigue grave
Première intention: traitement médical intensif:
- corticothérapie IV( 1mg/kg/j d’équivalent de prédnisolone)
- Lavements au corticoïdes
- HBPM à doses préventives
- ATB( métronidazole++)
- Repos digestif
ECCO 2012

CAT devant une colite aigue grave
Deuxième intention:
- ciclosporine( 2mg/Kg/j, IV, 7j): en l’absence de
réponse clinique et biologique entre 3 et 7 jours
après le début de la cortico inj
- Infliximab(5 mg/kg/j, IV): S0, S2, S6 puis toutes
les 8 semaines.
- Bilan pré – thérapeutique !!!!
ECCO 2012

CAT devant une colite aigue grave
Troisième intention: chirurgie
Colectomie subtotale avec doubles stomies
(segmoidostomie et ileostomie): intervention de choix
ECCO 2012

EVOLUTION
La patiente a été mise sous corticoïdes IV
(40mg/j) avec lavements aux corticoïdes depuis le
début de la symptomatologie mais sans
amélioration ( cortico-résistance):
 le nombre de selles à 9 selles/j
 CRP à 60

Et que proposez-vous?
Ciclosporine?
Infliximab?
Chirurgie?
Autres ?

argumentaire
Ciclosporine:
- Utilisation possible au cours de la grossesse
- Pas de risque de malformations congénitales
- Pourtant: risque de prématurité et RCIU
Infliximab:
- Pas de risque malformatif
- prescription possible avant et durant les deux premiers semestres de
grossesse
- Si prescription au cours du troisième trimestre: risque d’immunodepression
chez le nouveau-né contre-indiquant une vaccination par des vaccins vivants
Management of IBD in pregnancy, JCC, 2012

Medicaments des MICI et grossesse
(JCC, 2012)
médicament Recommandation de l’Ecco
Amino salicylés Autorisé
Metronidazole Peut être autorisé
Quinolones Peut être autorisé
Anti-TNF Peut être autorisé
Natalizumab Peut être autorisé
Corticoides Autorisé
Cyclosporine Peut être autorisé
Azathioprine autorisé
Methotrexate Contre indiqué
Thalidomide et lenalidomide Contre-indiqué

un bilan pré immunosuppresseur (sérologies: B, C, syphilis, VIH; BK
crachats, IDR, ECBU)a été demandé dés l’admission de la
malade, et il est revenu négatif
Notre malade a été mise sous infliximab a dose de 5 mg/kg/j, avec
deux injection faites a S0 et S2 avec bonne amélioration clinique
et biologique

Mme A.K, 66 ans
1ère consultation en 1999: Diarrhée évoluant depuis 4 mois, Poids 59 Kg
Perdue de vue jusqu'en 2009: 2ème consultation
 Poids 45 kg
 Diarrhée glaireuse
 Coloscopie montrant un aspect évoquant un Crohn colique
 Histologie : Crohn
 Biologie: Syndrome inflammatoire: CRP à 27.9 VS à 10/25
Mise sous Pentasa 6 cp par jour + Corticoïdes 1mg/kg pendant 15j puis cure degressive
Rémission clinique : Pentasa 1.5 g/j

De 2011 – Avril 2013 : Arrêt du traitement à l’occasion d’un drame
familial
Avril 2013 :
 Nouvelle poussée modérée à sévère
 Syndrome inflammatoire
 Mise sous : Imurel 100 mg/ j + Salazo 6 cp/j
ETES-VOUS D’ACCORD ?

Moment d’introduction de l’Imurel ?
Place de la Mésalasine ?
Place de la Salazopyrine ?

A QUEL MOMENT ?
Plusieurs études :
 Etude « RAPID » du GETAID
 Registre pédiatrique « EPIMAD »
 Série américaine
 Recommandations ECCO
Introduction précoce des thiopurines:
 Réduction significative du taux de rechute
 Réduction significative du recours à la chirurgie
 Surtout si facteur de risque : âge < 40 ans, corticothérapie
d’emblée ou présence de lésions ano-périnéales

Place des 5-ASA

3 mois après l’introduction de l’Imurel :
 Rémission clinique : Pas de trouble du transit, Pas de syndrome inflammatoire
 Mais : Appariation de douleurs anales
 Examen procto : Fistule anale
 Mise sous Antibiothérapie sans amélioration

Bilan lésionnel ? Lequel ?
Chirurgie ? Laquelle?
Anti TNF alpha?
Immunosuppresseur?
Autres ?

Bilan lésionnel clinique
Douceur, avec explications…  souvent sans anesthésie
Marge anale: orifice(s) ext (parfois très à distance), palpation d’un
trajet en mine de crayon…
TR: palpation d’un OI (dépression du pecten, petite induration), intra-mural…
Anuscopie: pus (OI), ulcérations canalaires et rectales
Rectoscopie: lésions rectales, orifice secondaire…
Classification des lésions

Bilan lésionnel endoscopique
• Etat du Rectum, Colon, Iléon
• Sévérité de la maladie
• Statuer sur l’importance des lésions inflammatoires
• Autres lésions pouvant conditionner l’orientation
thérapeutique : Sténoses ++++

IRM-Anopérinéale
• Performante (> 90 %) et
reproductible
• Peut modifier l’approche
chirurgicale
dans 10 à 40 % des cas
ECCO Statement 9A (2010).
Pelvic MRI should be the
initial procedure because it is
accurate and non-invasive,
although it is not needed routinely
in simple fistulae.

Echographie endo-anale : une alternative à
l’IRM
Mais
• Moins performante à distance du canal anal
• Opérateur dépendant
• Sténose ? Douleurs ?
ECCO Statement 9C (2010). Anorectal ultrasound requires expertise, but can be equivalent to
pelvic MRI in completing examination under anaesthesia if rectal stenosis has been excluded.

Évaluation radiologique
Si suppuration
proche du canal anal
Si suppuration à distance

Évaluation radiologique

Quels éléments déterminants pour les choix
thérapeutiques ?
Les critères de gravité immédiats
Ceux qui exposent à des risques évolutifs défavorables à court terme
• Les ulcérations creusantes du canal anal ou du bas rectum
• Une inflammation sévère du canal anal ou du bas rectum
• Une suppuration complexe non drainée

Indications de la chirurgie
• Evacuer les abcès
Premier temps urgent et incontournable.
Objectif = Tout drainer en lésant à minima l’anus
Consensus chirurgical. Consensus ECCO 2006-2010.
• Drainer les fistules même en l’absence d’abcès
Consensus chirurgical (Whiteford. Dis Colon rectum, 2005 – Poritz. J Gastrointest surg, 2006)
Recommandation du consensus ECCO 2010 pour les fistules complexes
Objectif : stabiliser la maladie suppurative pour optimiser le traitement
médical
ECCO Statement 9H
Seton placement should be recommended [EL4,RGD] for complex fistulae.
The timing of removal depends on subsequent therapy

Critères de décision du traitement médical
« Consensus d’experts »
Le traitement médical peut débuter sans attendre, et doit
être proportionnel à l’atteinte inflammatoire ano-rectale :
Les anti-TNFs
- Toute suppuration drainée, associée à une atteinte
inflammatoire ano-rectale
- Une ano-rectite sévère ou ulcérée, même sans fistule associée
–Un immuno-suppresseur classique
- Une atteinte inflammatoire ano-rectale modérée non ulcérée
- Une fistule complexe drainée sans inflammation ano-rectale
• Ne pas négliger les antibiotiques associés à la chirurgie les
premières semaines

Biothérapies : Mises en garde
Pas de biothérapie sur fistules anales si pas de drainage
avec séton préalable
Dès que fistule drainée  biothérapie
Les biothérapies doivent alors assécher les fistules avant
obstruction
Ces biothérapies doivent être maintenues sur le long court

Mme AN , âgée de 52ans
RCH en pancolite connue depuis 30 ans : Pentasa
Aucun suivi ni traitement depuis 10 ans.
Depuis 12 mois : Rectorragies défécatoires avec syndrome
anémique.

Coloscopie: présence à 25 cm de la marge
anale d’un processus ulcéro-bourgeonant
circonférentiel sténosant infranchissable
Histologie : adénocarcinome colique bien
différencié et infiltrant

comment aurait du être le suivi de cette
patiente?

Risque cumulé après
7-10 ans d’évolution
augmente de 0.5%
à1% chaque année
Eaden JA et al, GUT 2001

Principaux facteurs de risque de CRC dans RCH
Facteurs majeurs Etendue de la maladie
Ancienneté maladie > 10 ans
Antécédent familial de CRC
cholangite sclérosante primitive
Facteurs mineurs ou
discutés
Age au diagnostic
Sévérité inflammation endoscopique et histologique
Pseudo-polypes
Hyperhomocystéinémie et carence en folates

ECCO 2012
Un suivi régulier par coloscopie pourrait être mené, car peut permettre
une détection plus précoce de cancer colorectal (CCR), avec une amélioration du
pronostic
Chez tous les patients atteints de colite ulcéreuse, indépendamment de l’activité
de la maladie, une coloscopie de dépistage pourrait être menée 6-8 ans après le
début des symptômes afin d'évaluer le profil de risque individuel du patient.
Le profil de risque individuel dicte l’intervalle de surveillance par coloscopie:
tous les 1-2 ans (risque élevé) et tous les 3-4 ans (faible risque) à partir de la
huitième année après la première manifestation à la fois au cours d’une pancolite
sur RCH ainsi que la colite gauche.

 Dépistage: protocole rigoureux
 4 biopsies par segment
anatomique ou par segment de 10
cm du caecum jusqu’au rectum.
 Tout aspect anormal de la
muqueuse colique doit faire
l’objet de biopsies
supplémentaires
 Pots séparés

Cancer -dysplasie
L'étude des pièces de colectomie pour cancer sur RCH montre qu'une
dysplasie associée n'est retrouvée que dans 70% des cas .
Des cancers pourraient donc se développer sans qu'une dysplasie ne soit
détectable.
Lorsqu'une colectomie est effectuée en raison de la découverte d'une
dysplasie de haut grade, un cancer est déjà présent dans 45 % des cas. Ce
pourcentage passe à 70% quand la dysplasie est associée à un aspect
coloscopique anormal .
RCH et cancer colo-rectal. Détection , prévention et traitement.
Hépato-Gastro. Volume 2, Numéro 3, 221-6, Mai - Juin 1995, Mini-revues

Ecco 2012
-La chimio-prévention par 5-ASA peut réduire l’incidence du cancer au cours
de la RCH et doit être envisagé chez tous les patients porteurs d’une RCH.
-5ASA:
» diminue le stress oxydatif
» effet pro-apoptotique
» diminue les erreurs de réplication de l’ADN

Mr HD, âgé de 59 ans, Tabagique chronique sevré il y a 10 ans.
Depuis à 2 ans: syndrome rectal avec diarrhées glairosanglantes.
Hb=9.8, CRP=18, Parasitologie des selles négative
Coloscopie : rectite congestive ulcérée jusqu’à 15 cm, le reste de la muqueuse jusqu’au
coecum est normales. Iléon cathétérisé sur 10cm : muqueuse d’aspect normale.
Histologie : aspect compatible avec une MICI type RCH

Consensus ECCO 2012
Dans les poussées de rectite minimes ou modérées ,il est préférable de
prescrire la mesalazine suppositoire de 1g par jour.
Les suppositoires peuvent être plus efficace au niveau du rectum et sont
mieux tolérés que les lavements.
En cas d’échec, la combinaison de la mesalazine suppo avec la mesalazine
orale ou aux topique de corticoïdes est plus efficace que chacun d’eux
seul.
La mesalazine orale seule est moins efficace.

Mesalazine suppo 1g/j pendant 1 mois.
Évolution : légère amélioration d’où l’association de la mesalazine
orale 3 g/j avec bonne amélioration.
Dose d’entretien : Votre Avis ?

Traitement d’entretien : Mesalasine per os
11 mois après: syndrome rectal avec émissions glairo-sanglantes
Que faire ?
 Associer les corticoïdes per os?
 Associer les corticoïdes locaux?
 Arrêter la mésalasine, et prescrire la corticothérapie orale? Locale? Les deux?
 Passer à la chirurgie?
 Introduire les immunosuppresseurs?
 Anti-TNF?
 Autres ?

QUEL SERA VOTRE DIAGNOSTIC?

Chez notre malade, on a associé les corticoïdes lavement pendant 1 mois
Pas d’amélioration
Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une amélioration nette ne
peuvent être obtenue après deux mois de traitement aminosalicylé local associé
éventuellement à un traitement aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un
stéroïde local.
MAIS+++:
- il faut s’assurer de l’observance thérapeutique , et de la tolérance
- éliminer une origine infectieuse (amibiase, clostridium), AINS, microrectie.

QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE?
Chirurgie?
Immunosuppresseurs?
Anti TNF?
Autres?
ECCO 2012
La rectite réfractaire peut nécessiter un traitement par
immunosuppresseurs ou par biothérapie.

02/2011: on a démarré l’azathioprine à dose de 2mg/kg
Evolution:
- rémission clinique , mais installation d’une thrombopénie à 91000 avec arrêt
définitif du traitement IS le mois 06/2012.
- 07/2012: poussée (diarrhée glairosanglantes à raison de 05 selles par jour): mis sous
lavement de corticoïdes.
- Endoscopie : rectite congestive

QUE PROPOSEZ VOUS DANS CE
ANTI-TNF?
Chirurgie?
Autres…
CAS ?

Infliximab
Les résultats de ACT I et II sont similaires
et positifs
La place de l’infliximab au cours du
traitement des rectites réfractaires mérite
donc d’être discutée

Méthotrexate
MTX : efficacité démontrée dans la maladie de crohn mais moins bien
établie dans la RCH
Ce traitement n’a malheureusement été testé que lors d’un seul essai
randomisé (Méthotrexate per os 12,5 mg/ semaine vs placebo) 1 « négatif »
Un essai ouvert et une série rétrospective (n’individualisant pas rectites)
font état d’une efficacité de l’ordre de 60 % 2
1 Oren R et al. Methotrexate in chronic active ulcerative colitis. Gastroenterology 1996;110:1416-21
2 Fraser AG,et al. The efficacy of methotrexate for maintaining remission in inflammatory bowel disease. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16:693-7

Ciclosporine
colites graves : efficace ++ 1
rectites réfractaires : bénéfice / risque non évalué
Toxicité potentielle de ce médicament, des lavements de
ciclosporine ont été testés dans la forme distale de RCH,
mais le seul essai randomisé contre placebo est resté
négatif 2
1 Loftus CG et al. Cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil in the treatment of inflammatory bowel
disease. Gastroenterol Clin North Am 2004;33:141-69.
2 Sandborn WJ et al. A placebo-controlled trial of cyclosporine enemas for mildly to moderately active left-sided
ulcerative colitis. Gastroenterology 1994:106:1429-35.

Chirurgie ?
la chirurgie reste une solution ultime possible
pour améliorer la qualité de vie
rarement appliquée dans cette localisation
 Résection du colon et rectum + anastomose iléo
anale?
 Résection du rectum et laisser une partie du
colon + anastomose colo anale?
Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74
Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5

Chirurgie
Indications… Pas de recommandation précises
dans la littérature
Quand :
forme grave, persistance de symptômes
invalidants et/ou microrectie
Comment :
 Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale
en cas de proctite ulcéreuse
 proctectomie ou coloproctectomie avec stomie
en cas de maladie de Crohn
Godeberge P. Prise en charge thérapeutique des proctites Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D70-D74
Brunel M et al. Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 1999;45:542-5

La lidocaïne (0,8 g/24 h) permet dans de larges essais ouverts une
rémission transitoire chez les malades atteints de RCH distale avec une
récidive secondaire, surtout dans les rectites.
amélioration clinique franche dans 2/3 des cas1
d'acides gras à chaîne courte : amélioration clinique 60 à 90 % par
lavement d’AGC dans des essais ouverts
dans les essais contrôlés, leur efficacité n'est pas supérieure au placebo2
1 Bjork S et al. Treatment of the mucosa with local anesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions 1992
2 Loeschke K et al. n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 1996

Notre patient?
On a mis notre patient sous infliximab à dose de 05mg/kg : en traitement d’attaque
à S0-S2-S6 puis en traitement d’entretien toutes les 8semaines avec bonne
évolution

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